糖尿病和心血管危險控制專家講座

據(jù)我國1996年統(tǒng)計資料顯示，25～64歲人群中患病率為3.21%。北京、上海等達(dá)5%以上，而且還在繼續(xù)上升。糖尿病已成為世界范圍內(nèi)第五大死因前言糖尿病和心血管危險控制專家講座第1頁前言假如將糖耐量異常（IGT）統(tǒng)計在內(nèi)，則我國現(xiàn)有糖尿病患者6000萬以上，居世界第2位。糖尿病和心血管危險控制專家講座第2頁前言糖尿病和心血管危險控制專家講座第3頁糖尿病和心血管危險控制專家講座第4頁糖尿病和心血管危險控制專家講座第5頁糖尿病和心血管危險控制專家講座第6頁糖尿病和心血管危險控制專家講座第7頁糖尿病和心血管危險控制專家講座第8頁我國糖尿病患者中95%為2型。糖尿病許多潛在危險原因與心血管疾病危險原因相一致前言糖尿病和心血管危險控制專家講座第9頁前言

而且糖尿病合并高血壓和（或）血脂異常，則發(fā)生心血管事件危險最大。糖尿病患者心腦血管和外周血管并發(fā)癥為非糖尿病人群2～4倍。糖尿病和心血管危險控制專家講座第10頁糖尿病不但易引發(fā)微血管損害，如視網(wǎng)膜病變、腎病變、神經(jīng)病變等，也可造成大血管病變，包含冠心病、腦卒中、外周血管病等。

糖尿病心血管危險糖尿病和心血管危險控制專家講座第11頁糖尿病是心腦血管病一個主要危險原因

1.糖尿病與冠心病關(guān)系

65%糖尿病患者死于冠心病，糖尿病伴冠心病，病情易惡化，預(yù)后差。易發(fā)性無癥狀性心肌缺血，如沒有及時診療和處理，則可造成病情快速惡化，甚至死亡。

糖尿病和心血管危險控制專家講座第12頁糖尿病是心腦血管病一個主要危險原因2.糖尿病性心肌病

可能與以下原因相關(guān)：嚴(yán)重冠狀動脈粥樣硬化、長久高血壓、慢性高血糖、微血管疾病、心肌蛋白糖基化、自主神經(jīng)損害。糖尿病和心血管危險控制專家講座第13頁糖尿病是心腦血管病一個主要危險原因4.糖尿病性腦卒中

糖尿病患者腦卒中死亡率幾乎是非糖尿病者3倍。嚴(yán)重頸動脈粥樣硬化，因頸動脈栓塞造成不可逆腦組織損傷也多見。大于65歲糖尿病患者中大約13%有腦卒中病史，顯著高于非糖尿病人群。

糖尿病和心血管危險控制專家講座第14頁高血糖與心血管危險

心血管疾?。ü谛牟?、腦卒中、外周血管病）是引發(fā)2型糖尿病患者死亡最主要原因之一，糖尿病本身高血糖很可能是2型糖尿病患者心血管病危險增加主要原因。糖尿病和心血管危險控制專家講座第15頁1.心血管危險性增加血糖閾值

1979年國際協(xié)作組：血糖是心血管并發(fā)癥危險原因。Cautinho等：血糖象總膽固醇和血壓一樣，是一個連續(xù)心血管危險原因，不存在一個心血管危險增加血糖閾值。

高血糖與心血管危險

糖尿病和心血管危險控制專家講座第16頁2.高血糖增加心血管危險

1993年Unsitupa等首先匯報

2型糖尿病心血管病死亡率上升了3倍；高血糖是心血管死亡率衡定預(yù)測指標(biāo)。高血糖與心血管危險

糖尿病和心血管危險控制專家講座第17頁高血糖與心血管危險2.高血糖增加心血管危險

Wisconsin：糖化血紅蛋白每增加1%，造成增殖性視網(wǎng)膜病變增加70%，尿蛋白增加20%，冠心病事件增加10%～18%。------提醒高血糖對微血管并發(fā)癥危險性大于心血管疾病。糖尿病和心血管危險控制專家講座第18頁高血糖與心血管危險

UKPDS：對冠心病作用，心血管危險原因依次為：高LDL-C、低HDL-C和糖化血紅蛋白增加。2.高血糖增加心血管危險

糖尿病和心血管危險控制專家講座第19頁高血糖與心血管危險2.高血糖增加心血管危險Markku：高空腹血糖可預(yù)測冠心病事件，高空腹血糖和糖化血紅蛋白能夠預(yù)測致命和非致命性腦卒中。糖尿病和心血管危險控制專家講座第20頁3.控制血糖降低心血管危險作用

DCCT（1993年）：胰島素強化治療1型糖尿病可降低微血管并發(fā)癥，但不能顯著降低心血管事件發(fā)生率。

高血糖與心血管危險

糖尿病和心血管危險控制專家講座第21頁UKPDS：DM強化治療對心血管疾病療效有限（未達(dá)顯著性差異），降低血糖對預(yù)防糖尿病并發(fā)癥是有益。糖尿病合并高血壓患者，嚴(yán)格有效地控制血壓比單純控制血糖，更能顯著降低心血管事件發(fā)生。3.控制血糖降低心血管危險作用

高血糖與心血管危險

糖尿病和心血管危險控制專家講座第22頁在非糖尿病血糖范圍（〉6.1mmol/L）內(nèi)，已對心血管危險產(chǎn)生影響；在糖尿病患者中，高血糖以指數(shù)方式連續(xù)施加影響。3.控制血糖降低心血管危險作用

高血糖與心血管危險

糖尿病和心血管危險控制專家講座第23頁高血糖與心血管危險3.控制血糖降低心血管危險作用主動控制高血糖可延緩微血管并發(fā)癥，也預(yù)防大血管并發(fā)癥（盡管作用很有限）。糖尿病和心血管危險控制專家講座第24頁高血糖與心血管危險3.控制血糖降低心血管危險作用除了控制血糖外，控制其它心血管病危險原因，如血壓、血脂等，可有效地降低糖尿病心血管危險性。糖尿病和心血管危險控制專家講座第25頁糖尿病心血管危險原因1.高胰島素血癥和胰島素抵抗2.高血壓3.血脂異常4.肥胖5.吸煙6.高血糖7.微量蛋白尿8.高纖維蛋白原血癥、凝血和纖溶系統(tǒng)異常糖尿病和心血管危險控制專家講座第26頁糖尿病心血管危險原因

1.高胰島素血癥和胰島素抵抗

高胰島素血癥是冠心病一個獨立危險原因。胰島素可加速動脈粥樣硬化斑塊形成及減慢其降解。糖尿病和心血管危險控制專家講座第27頁糖尿病心血管危險原因1.高胰島素血癥和胰島素抵抗幾乎全部2型糖尿病都有胰島素抵抗。胰島素抵抗可引發(fā)一系列代謝紊亂，如高血糖、高血壓、血脂異常等。糖尿病和心血管危險控制專家講座第28頁2.高血壓

高血壓是公認(rèn)致動脈粥樣硬化危險原因。2型糖尿病約40%患高血壓，糖尿病合并高血壓加速了大動脈粥樣硬化，伴高血壓糖尿病總死亡率是不伴高血壓糖尿病人群4～5倍。糖尿病心血管危險原因

糖尿病和心血管危險控制專家講座第29頁3.血脂異常

2型糖尿病常伴高TG、高VLDL、高TC和低HDL血癥。而血脂異常作為動脈粥樣硬化致病原因已被證實，作為冠心病和缺血性腦卒中危險原因已被逐步重視。糖尿病心血管危險原因

糖尿病和心血管危險控制專家講座第30頁糖尿病心血管危險原因4.肥胖

肥胖（BMI=體重KG/身高M2>25%）者多有胰島素抵抗，并常伴有糖尿病、血脂異常、動脈粥樣硬化、高血壓等，是糖尿病、心血管疾病發(fā)病獨立危險原因。糖尿病和心血管危險控制專家講座第31頁糖尿病心血管危險原因4.肥胖西方國家2型糖尿病患者90%都肥胖或超重，肥胖人群中糖尿病發(fā)病率是體重正常者2.9倍糖尿病和心血管危險控制專家講座第32頁糖尿病心血管危險原因5.吸煙

非糖尿病人群中吸煙是公認(rèn)大血管病危險原因，可使該人群死亡率增加20%，而在糖尿病人群中這種危險急劇增加至120%。

糖尿病和心血管危險控制專家講座第33頁糖尿病心血管危險原因

6.高血糖

冠心病發(fā)生與OGTT2小時后血糖水平相關(guān)。大慶市：OGTT2小時血糖升高5mmol/L以上者中，冠心病相對危險為1.97，與平均動脈壓升高20mmHg所組成危險性相當(dāng)。

糖尿病和心血管危險控制專家講座第34頁糖尿病心血管危險原因

7.微量血蛋白尿

微量血蛋白尿可預(yù)測2型糖尿病和心腦血管病發(fā)生。微量血蛋白尿者死亡率比未發(fā)生微量血蛋白尿者高40倍，而其中50%在終末期糖尿病腎病發(fā)生前已死于心腦血管病。糖尿病和心血管危險控制專家講座第35頁糖尿病心血管危險原因8.高纖維蛋白原血癥、凝血和纖溶系統(tǒng)異常

2型糖尿病凝血系統(tǒng)活性增加，纖溶系統(tǒng)活性下降，這有利于血栓形成。亦參加粥樣斑塊破裂后心肌梗塞發(fā)病，并使心梗后溶栓治療效果欠佳，PTCA術(shù)后易于再狹窄。其作為大血管病危險原因主要性僅次于高血壓。糖尿病和心血管危險控制專家講座第36頁糖尿病心血管危險臨床評定因為糖尿病患者常缺乏經(jīng)典心血管病癥狀，易發(fā)生漏診和誤診，所以及時發(fā)覺臨床和亞臨床心血管病表現(xiàn)及心血管危險原因，將有利于降低病死率，改進預(yù)后。糖尿病和心血管危險控制專家講座第37頁糖尿病心血管危險臨床評定

1.首先評價主要危險原因,主要包含：①吸煙；②高血壓史；③血脂水平；④尿白蛋白檢驗；⑤高血糖史及血糖水平；⑥體重及體重指數(shù)；⑦體力活動和體育活動；⑧心血管疾病及糖尿病家族史。糖尿病和心血管危險控制專家講座第38頁糖尿病心血管危險臨床評定2.器械檢驗動態(tài)心電圖可發(fā)覺無癥狀性心肌缺血。超聲心動圖及放射性心肌顯像如發(fā)覺左室室壁運動異常，可提醒糖尿病性心肌病。糖尿病和心血管危險控制專家講座第39頁糖尿病心血管危險臨床評定3.自主神經(jīng)功效檢驗

如:

休息時心率（坐位）高于100次/分；握拳時舒張壓過分反應(yīng)；體位性低血壓；心率變異性減小。糖尿病和心血管危險控制專家講座第40頁糖尿病心血管危險臨床評定4.亞臨床心血管病檢測

癥狀：跛行、胸痛、勞力性呼吸困難；體征：頸動脈雜音；試驗室檢驗：微量白蛋白尿；心電圖：心肌肥厚；頸動脈超聲：頸動脈粥樣硬化。糖尿病和心血管危險控制專家講座第41頁心血管危險原因聯(lián)合干預(yù)治療

美國6個隨訪結(jié)果表明，含有1項危險原因時冠心病相對危險為9%，2項時為25%，3項時為77%，4項時高達(dá)143%，---即患冠心病相對危險增加了16倍。

獨立危險原因含有危險疊加作用：糖尿病和心血管危險控制專家講座第42頁心血管危險原因聯(lián)合干預(yù)治療

4年后該人群與對照組相比，平均運動耐量增加20%，體重下降4%，LDL-C降低22%；冠狀動脈造影顯示冠脈病變進展顯著減慢，心血管事件，包含死亡、非致死性心梗、需PTCA或CABG治療者顯著降低（p=0.05）。SCRIP試驗：采取多項危險原因聯(lián)合干預(yù)辦法

糖尿病和心血管危險控制專家講座第43頁心血管危險原因聯(lián)合干預(yù)治療Steno2研究--T2DM多原因干預(yù)治療：行為改變：飲食運動控制體重戒煙控制血糖：合理選擇治療方案控制血脂：他丁類貝特類控制血壓：ACEI利尿劑鈣拮抗劑B阻劑 -----4年治療，微血管病變危險原因

下降50%-70%糖尿病和心血管危險控制專家講座第44頁糖尿病和心血管危險控制專家講座第45頁糖尿病和心血管危險控制專家講座第46頁糖尿病患者心血管危險一級預(yù)防應(yīng)及早針對心血管危險原因進行一級預(yù)防，如戒煙、控制血壓、增加體力活動、減輕體重、調(diào)脂治療等。心血管危險原因聯(lián)合干預(yù)治療糖尿病和心血管危險控制專家講座第47頁糖尿病患者心血管危險綜合治療辦法心血管危險原因聯(lián)合干預(yù)治療美國心臟病協(xié)會于1999年發(fā)表了關(guān)于降低糖尿病患者心血管病危險指南糖尿病和心血管危險控制專家講座第48頁1.吸煙

目標(biāo):：完全戒煙

主動勉勵患者和家人戒煙糖尿病患者心血管危險綜合治療辦法糖尿病和心血管危險控制專家講座第49頁SBP>135mmHg和(或)DBP>85mmHg患者,首先調(diào)整生活方式；在3個月內(nèi)SBP≥140mmHg和(或)DBP≥90mmHg,或者首次SBP>160mmHg和(或)DBP≥100mmHg,則使用降壓藥，應(yīng)考慮個體化。2.控制血壓目標(biāo)血壓≤135/85mmHg糖尿病患者心血管危險綜合治療辦法糖尿病和心血管危險控制專家講座第50頁糖尿病患者心血管危險綜合治療辦法3.控制血脂(調(diào)脂治療新概念--脂質(zhì)三角及LDL/HDL)

LDL/HDL比值越高就越易患冠心?。弧?時，發(fā)病率很低。初級目標(biāo):LDL≤100mg/dl,二級目標(biāo):HDL>35mg/dl，TG<200mg/dl糖尿病和心血管危險控制專家講座第51頁糖尿病患者心血管危險綜合治療辦法調(diào)整食譜,如空腹時LDL>130mg/dl,服用他汀類;同時TG在200mg/dl以上,則考慮聯(lián)適用藥,加用貝特類。LDL<100mg/dl則無須藥品治療；HDL<35mg/dl，主要采取控制體重、增加體力活動和戒煙等辦法。糖尿病和心血管危險控制專家講座第52頁

目標(biāo)：FBG4.4--6.1mmol/LPBG4.4--7.4mmol/L 糖化血紅蛋白≤6.2%。強調(diào)：PBG控制，PBG與HBA1C顯著正相關(guān)，而HBA1C與死亡率顯著正相關(guān)。4.控制血糖糖尿病患者心血管危險綜合治療辦法

糖尿病和心血管危險控制專家講座第53頁第一步降低體重和鍛煉；第二步依據(jù)適應(yīng)癥選擇口服降糖藥和/或胰島素治療。糖尿病和心血管危險控制專家講座第54頁評定危險性最好作運動測驗，以指導(dǎo)運動方式和運動量。可能話，除每次30分鐘中等強度活動外，應(yīng)增加日常生活中體力活動，最好到達(dá)每七天5～6小時活動。但對中-高?；颊?，則應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)監(jiān)督下實施鍛煉計劃。

糖尿病患者心血管危險綜合治療辦法

最低目標(biāo)：每七天3～4次，每次30分鐘。5.體力活動糖尿病和心血管危險控制專家講座第55頁6.控制體重

對于BM