ACS抗栓治療平衡之道臨床獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)

Artofbalance:ClinicalBenefit&BleedingRiskinACSAntithromboticTherapyACS抗栓治療平衡之道：臨床獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)阜外醫(yī)院胡奉環(huán)ACS抗栓治療平衡之道臨床獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)第1頁伴隨ACS抗栓力度增強(qiáng)，

缺血事件↓，而出血并發(fā)癥↑ThrombHaemost.;103:1128-1135.ACS抗栓治療平衡之道臨床獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)第2頁P(yáng)CI術(shù)改進(jìn)ACS患者預(yù)后，

但與進(jìn)入通路相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)引發(fā)關(guān)注股動脈通路較橈動脈通路造成更高出血風(fēng)險(xiǎn)JollySS,etal.Lancet,;377:1409-20ACS抗栓治療平衡之道臨床獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)第3頁ACUITY研究中，對于ACS患者遠(yuǎn)期死亡作用再發(fā)MI：隨時(shí)間而減弱，30天已無顯著性大出血和輸血：存在連續(xù)影響，1年時(shí)仍具顯著性對ACS患者遠(yuǎn)期不良結(jié)局連續(xù)影響：大出血/輸血>>缺血EurHeartJ.;30:1457-1466.大出血0-1天

2-7天

8-30天

>31天0.512481632HR(95%CI)死亡P值<0.001<0.0010.0010.12<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.0016.7(3.1-14.7)8.1(4.6-14.1)6.4(3.7-10.9)3.1(2.1-4.5)71517315.5(2.7-11.0)5.8(3.5-9.7)5.6(3.5-8.8)2.4(1.7-3.3)918244217.6(10.8-28.7)8.2(5.0-13.6)2.9(1.6-5.3)1.4(0.9-2.1)21191225MI0-1天

2-7天

8-30天

>31天輸血0-1天

2-7天

8-30天

>31天HR(95%CI)ACS抗栓治療平衡之道臨床獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)第4頁小出血影響患者遠(yuǎn)期臨床結(jié)局和治療用藥小出血可造成1年時(shí)MACE發(fā)生危險(xiǎn)顯著增高小出血可造成抗血小板停藥率增加P=0.001P<0.001Circulation;119:987-995ACS抗栓治療平衡之道臨床獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)第5頁出血致死亡風(fēng)險(xiǎn)增加可能機(jī)制死亡EurHeartJ.Aug;32(15):1854-64ACS抗栓治療平衡之道臨床獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)第6頁出血認(rèn)知深化，

促進(jìn)抗栓治療從研究設(shè)計(jì)到理念演變研究設(shè)計(jì)：安全性指標(biāo)設(shè)定各種出血定義研究終點(diǎn)：關(guān)注出血與治療、臨床結(jié)局相關(guān)性研究設(shè)計(jì)：將出血發(fā)生率列入觀察研究終點(diǎn)：新復(fù)合終點(diǎn)（臨床凈獲益、臨床凈結(jié)局和四聯(lián)復(fù)合終點(diǎn)等）研究設(shè)計(jì)：側(cè)重觀察療效增加研究終點(diǎn)：復(fù)合缺血事件終點(diǎn)臨床研究設(shè)計(jì)更新治療理念變遷降低出血已成為抗血小板治療主要任務(wù)抗栓策略制訂基于缺血與出血危險(xiǎn)權(quán)衡意識到缺血和出血均可造成PCI、ACS、和STEMI死亡強(qiáng)調(diào)缺血事件相對危險(xiǎn)降低出血危害認(rèn)知不停深化ACS抗栓治療平衡之道臨床獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)第7頁ESC最新出臺NSTE-ACS指南

首次推薦CRUSADE出血評分CRUSADE出血評分計(jì)算器（可從/index.html取得）Circulation;119;1873-1882ACS抗栓治療平衡之道臨床獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)第8頁抗栓治療出血與缺血平衡嚴(yán)峻挑戰(zhàn)出血危險(xiǎn)評定標(biāo)準(zhǔn)化治療決議出血與缺血平衡上游預(yù)防出血

發(fā)生出血對策ACS抗栓治療平衡之道臨床獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)第9頁出血類型GUSTOTIMII期TIMIII期REPLACE-2OASIS5ESSENCECURESTEEPLEACUITYHORIZONSPLATO顱內(nèi)出血﹢++++++++眼內(nèi)出血---++++++腹膜后大出血---+++++-出血造成血流動力學(xué)異常+----++-+心臟壓塞-++-----+出血需手術(shù)-----+++﹢穿刺部位血腫>5cm-------+-輸血，單位≥1≥1≥1≥2≥2≥2≥1≥1≥4Hgb降低但無顯著出血，g/dl-≥5≥3≥3≥3-≥3≥3≥5Hgb降低伴顯著出血，g/dl---≥4-≥5-≥4-不一樣研究，大/嚴(yán)重出血定義存在差異EUROPCRRoxanaMehranpresentedACS抗栓治療平衡之道臨床獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)第10頁出血定義多樣性易混同抗栓安全性評定治療組ACUITY大出血發(fā)生率TIMI大出血發(fā)生率肝素+GPI5.7%1.9%比伐盧定+GPI5.3%1.7%比伐盧定單用3%0.9%同一研究中，大出血發(fā)生率即存在較大差異(從0.9%-5.7%)AmJCardiol;104[suppl]:9C–15C不一樣研究，大出血發(fā)生率差異>9%(范圍<1%～10%)EurHeartJ.;28:1193-1204.ACS抗栓治療平衡之道臨床獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)第11頁Circulation;123:2736–2747.年7月BARC出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會公布出血定義標(biāo)準(zhǔn)用于心血管臨床試驗(yàn)ACS抗栓治療平衡之道臨床獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)第12頁ACS患者出血風(fēng)險(xiǎn)評定數(shù)據(jù)采集和匯報(bào)內(nèi)容需要采集數(shù)據(jù)和匯報(bào)內(nèi)容包含：患者出血連續(xù)時(shí)間、部位、相關(guān)治療、癥狀表現(xiàn)、嚴(yán)重程度、結(jié)局StegPGetal.EuropeanHeartJournal.;doi:10.1093/eurheartj/ehr204ACS抗栓治療平衡之道臨床獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)第13頁制訂治療決議應(yīng)綜合考慮出血相關(guān)危險(xiǎn)原因EurHeartJ.;24:1815-1823.高齡、腎功效不全顯著增高出血危險(xiǎn)變量校正OR95%CIP值年紀(jì)(每遞增10歲)1.281.21-1.37<0.0001女性1.431.23-1.66<0.0001腎功效不全史1.481.19–1.840.0004出血史2.831.94–4.13<0.0001平均動脈壓(每遞減20mmHg)1.111.04-1.190.0016老年患者和腎功效不全等特殊人群臨床治療尤其應(yīng)重視出血與缺血平衡ACS抗栓治療平衡之道臨床獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)第14頁防止出血風(fēng)險(xiǎn)策略(BAS)

（BleedingAvoidanceStrategy）PCI預(yù)防出血策略藥物手術(shù)操作技術(shù)

低劑量肝素

依諾肝素

磺達(dá)肝癸鈉比伐盧定

短期GPI

魚精蛋白逆轉(zhuǎn)血管閉合裝置早期拔除鞘管

較小鞘管尺寸橈動脈通路熒光鏡導(dǎo)引通路超聲導(dǎo)引通路安全區(qū)切開動脈JAmCollCardiol;58:1–10ACS抗栓治療平衡之道臨床獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)第15頁新研究引發(fā)藥品選擇與出血風(fēng)險(xiǎn)權(quán)衡爭鳴TRITON-TIMI38PLATOCURRENT-OASISWiviottSD,etal.NEnglJMed,;357:-15WallentinL,etal.NEnglJMed,:361:1045-57MehtaSR,etal.Lancet,:376:1233-43ACS抗栓治療平衡之道臨床獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)第16頁年紀(jì)對氯吡格雷療效和安全性無顯著影響按年紀(jì)對STEMI患者進(jìn)行亞組分析：

療效：氯吡格雷75mg/日顯著降低老年患者嚴(yán)重血管事件發(fā)生危險(xiǎn)（16.2%vs19.3%ASA單用,P=0.004)。

安全性：高出血風(fēng)險(xiǎn)老年AMI患者大出血事件0.84%vs.撫慰劑組0.72%（p=0.48）。JACC.;1:369-78.Lancet;366:1607-21.0.150.100.050.0010020030040012.6%8.8%P=0.002

N=2658波立維+ASA*撫慰劑+ASA*累積事件發(fā)生率31%RRR隨訪時(shí)間（天）不考慮年紀(jì)，波立維治療使全部接收PCI治療NSTEACS患者終點(diǎn)事件相對危險(xiǎn)降低達(dá)31%。PCI-NEJM;345:494ACS抗栓治療平衡之道臨床獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)第17頁ACS合并CKD患者，

氯吡格雷可降低心血管事件發(fā)生危險(xiǎn)CURE研究超出1/4患者入選時(shí)eGFR受損（<60ml/min），依據(jù)腎功效將入選NSTE-ACS患者分為低、中和高三組，氯吡格雷治療使腎功效不全患者有不一樣程度獲益：EurJCardiovascPrefRehabil.,14:312-318依據(jù)eGFR分層：低<64ml/min，中64-81.2ml/min，高>81.3ml/min低eGFR：RR=0.74(95%CI:0.60-0.93，P<0.05)中eGFR：RR=0.68(95%CI:0.56-0.84，P<0.05)高eGFR：RR=0.89(95%CI:0.76-1.05)ACS抗栓治療平衡之道臨床獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)第18頁ACS合并CKD患者

使用氯吡格雷安全性ACS合并CKD患者出血危險(xiǎn)較腎功效正?；颊咴龈?，與既往研究結(jié)果一致，主要是造成小出血發(fā)生危險(xiǎn)增高（eGFR各分層組均增高）出血類型eGFR:<64ml/mineGFR:64-81.2ml/mineGFR:>81.3ml/min撫慰劑氯吡格雷RR（95%CI）撫慰劑氯吡格雷RR（95%CI）撫慰劑氯吡格雷RR（95%CI）危及生命大出血小出血2.5%1.7%2.4%2.3%2.3%5.2%0.89(0.60-1.31)1.37(0.89-2.12)1.50(1.21-1.86)*1.6%0.7%2.5%2%1.3%4.8%1.23(0.78-1.93)1.78(0.95-3.34)1.61(1.27-2.06)1.2%0.6%2.3%2%1.2%5.2%1.65(1.01-2.7)*2.05(1.03-4.07)*2.26(1.56-2.61)*RR:相對危險(xiǎn)CI：置信區(qū)間*P<0.05EurJCardiovascPrefRehabil.,14:312-318ACS抗栓治療平衡之道臨床獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)第19頁ACS合并CKD患者，

應(yīng)用氯吡格雷不增加出血風(fēng)險(xiǎn)CREDO亞組分析結(jié)果提醒：腎功效降低ACS患者，應(yīng)用波立維治療出血風(fēng)險(xiǎn)并無升高基于肌酐去除率對患者進(jìn)行分層1年時(shí)大出血相對危險(xiǎn)RR(95%CI)大出血小出血大或小出血輸血GRF≥90ml/min0.20.40.60.81.01.21.41.61.82.02.22.42.62.83.0GRF60-90ml/min大出血小出血大或小出血輸血大出血小出血大或小出血輸血GRF<60ml/min1.168(0.741-1.841)0.929(0.498-1.732)1.235(1.010-1.511)1.233(0.980-1.551)1.595(0.970-2.621)1.579(0.883-2.825)1.310(1.058-1.622)1.241(0.965-1.595)1.124(0.511-2.476)0.546(0.250-1.189)1.081(0.822-1.420)1.265(0.890-1.798)氯吡格雷更加好撫慰劑更加好AmHeartJ.;155:687-93ACS抗栓治療平衡之道臨床獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)第20頁

普拉格雷未給年紀(jì)>75歲患者帶來顯著凈獲益Prasugrel顯著降低主要終點(diǎn)事件率，不過對有腦血管疾病患者，Prasugrel顯著有害（HR=1.54,p=0.04).對年紀(jì)>75歲、體重<60kg患者，Prasugrel治療沒有帶來凈獲益。危險(xiǎn)比WiviottSDetalNEJM357:,Prasugrel更優(yōu)氯吡格雷更優(yōu)

累計(jì)≥60kg＜60kg＜75歲≥75歲否是0.512有卒中/TIA病史年紀(jì)體重危險(xiǎn)(%)+54-16-1-16+3-14-13Pint=0.006Pint=0.18Pint=0.36＜75歲≥75歲＜60kg＜75歲≥75歲≥60kg＜60kg＜75歲≥75歲累計(jì)≥60kg＜60kg＜75歲≥75歲*全因死亡、MI、卒中和非CABG相關(guān)TIMI嚴(yán)重出血復(fù)合終點(diǎn)ACS抗栓治療平衡之道臨床獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)第21頁指南和權(quán)威機(jī)構(gòu)反抗栓藥品決議

基于出血與缺血風(fēng)險(xiǎn)權(quán)衡因ACS行PCI植入支架(BMS或DES)患者應(yīng)予普拉格雷10mg/日最少12個(gè)月(IB)。假如出血所致死亡危險(xiǎn)超出抗血小板治療帶來預(yù)期療效，應(yīng)考慮盡早停藥（IC）擬PCISTEMI患者，存在既往卒中和TIA病史者不推薦普拉格雷作為雙聯(lián)抗血小板治療方案。（IIIC）年STEMI和PCI合并更新鑒于高出血風(fēng)險(xiǎn)對普拉格雷適應(yīng)癥和禁忌癥均給出明確推薦FDA對普拉格雷出血危險(xiǎn)給出黑框警示ACS抗栓治療平衡之道臨床獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)第22頁替格瑞洛增加出血風(fēng)險(xiǎn)Ticagrelor有增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)趨勢（0.3%vs氯吡格雷0.2%,P=0.06)，其中致死性顱內(nèi)出血發(fā)生率顯著高于氯吡格雷(0.1%vs0.01%,P=0.02）Ticagrelor組非CABG相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)顯著升高(4.5%vs3.8%,P=0.03)FDA對替格瑞洛出血危險(xiǎn)給出黑框警示ACS抗栓治療平衡之道臨床獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)第23頁特殊情況出血風(fēng)險(xiǎn)管理發(fā)生小出血不需改變現(xiàn)有的治療（I,C）發(fā)生大出血時(shí)，需要中斷或中和抗血小板和抗凝治療，除非出血可以通過其他止血措施控制（I,C）輸血可使臨床結(jié)局惡化，所以需要個(gè)體化考慮輸血治療措施。在血流動力學(xué)穩(wěn)定、沒有明顯出血癥狀、血球壓積>25%、血紅蛋白計(jì)數(shù)>8g/dL的患者可以考慮使用（I,C）EurHeartJ.Aug;32(15):1854-64ESC血栓工作組對出血管理策略ACS抗栓治療平衡之道臨床獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)第24頁支架患者圍手術(shù)期