護理體格檢查知識專家講座

護理體格檢查護理體格檢查知識專家講座第1頁課程內(nèi)容護理體檢前準備護理體檢內(nèi)容護理體檢后護理相關要求護理體格檢查知識專家講座第2頁

定義

護理體格檢驗

是護理人員利用自已感官或借助于傳統(tǒng)檢驗器具來了解機體健康情況一組最基本檢驗方法，其目標是搜集患者相關健康正確資料。

護理體格檢查知識專家講座第3頁基本方法：視診---眼觀觸診---手感叩診---1．直接２．間接聽診嗅診護理體格檢查知識專家講座第4頁體檢注意事項以病人為中心，關心體貼病人，預防交叉感染。儀表端莊，舉止大方，態(tài)度誠懇。站在檢驗者右側(cè)檢驗前先作自我介紹，并說明檢驗目標和要求，取得配合。全身檢驗力爭到達全方面、系統(tǒng)、規(guī)范、重點、正確。按一定次序進行。從頭至腳，如病情需要也可調(diào)整次序。注意相鄰部位比較。對病人配合表示感激。護理體格檢查知識專家講座第5頁一、護理體檢前準備護理人員本身準備

用物準備：治療車，治療盤，體溫計，血壓計，棉簽，手電筒，壓舌板，聽診器，叩診錘，鈍頭竹簽，彎盤，統(tǒng)計用紙，筆。環(huán)境準備：光線適宜、溫暖、平靜病人準備護理體格檢查知識專家講座第6頁二、護理體檢內(nèi)容護理體格檢查知識專家講座第7頁1、普通情況

生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、

體型：勻稱型、瘦長型、矮胖型

營養(yǎng)情況

意識狀態(tài)：嗜睡、意識含糊、譫忘、昏睡、昏迷

面容與表情：急性、慢性、貧血、肝病、腎病、苦笑等面容

體位：自主、被動、強迫

步態(tài)：蹣跚—佝僂??；醉酒—小腦病變慌張—震顫麻痹；剪刀---腦性癱瘓譫忘：意識含糊、定向喪失、感覺錯亂、躁動不安、言語雜亂。護理體格檢查知識專家講座第8頁2、皮膚：顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素從容溫度、濕度：彈性：檢驗部位（手背或上臂內(nèi)側(cè)）皮疹：壓瘡：皮下出血：小于2mm---瘀點；3-5mm---紫癜；大于5mm---瘀斑蜘蛛痣：水腫：護理體格檢查知識專家講座第9頁3、淺表淋巴結(jié)檢驗檢驗方法：視診、觸診（示、中、環(huán)三指并攏，其指腹放于被檢皮膚上進行滑動檢驗。檢驗次序：耳前—耳后—枕部—頜下—刻下—頸前—頸后—鎖骨上—腋窩—滑車上—腹股溝—腘窩等。注意：淋巴結(jié)數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動度、局部有沒有粘連護理體格檢查知識專家講座第10頁

眼眼瞼：有沒有浮腫；結(jié)膜：有沒有充血、蒼白、出血點；鞏膜：有沒有黃染；眼球：有沒有突出、下陷；瞳孔：形狀、大小、對光反射（包含直接對光反射和間接對光反射）。正常：3-4mm4、頭面部護理體格檢查知識專家講座第11頁口腔口唇：顏色、有沒有皰疹、口角糜爛或歪斜；口腔粘膜：注意顏色，有沒有出血點、潰瘍及真菌感染。牙齒：注意有沒有齲齒、殘根、缺齒和義齒；牙齦注意顏色，有沒有腫脹、溢膿、潰瘍及出血；舌：注意舌質(zhì)和舌苔；咽和扁桃體：注意顏色、對稱性、有沒有充血、腫脹、分泌物及扁桃體大小。腫大分3度：1度—不超出咽腭弓；2度—超出咽腭弓；3度—到達或超出咽后壁中線。護理體格檢查知識專家講座第12頁頸部：頸部外形與運動，頸部血管（包括頸靜脈怒張和頸動脈搏動），甲狀腺視診、觸診（1.雙手觸診法：2.單手觸診法），氣管位置。護理體格檢查知識專家講座第13頁

觸摸胸部慣用骨性標志：胸骨角、腹上角、肩胛下角、肋脊角等；胸廓外形（正常人胸廓兩側(cè)大致對稱，成人胸廓前后徑較左右徑短，二者百分比約為（1∶1.5）。5、胸部護理體格檢查知識專家講座第14頁護理體格檢查知識專家講座第15頁

肺和胸膜視診呼吸運動類型（呼吸運動經(jīng)過膈和肋間肌收縮和松弛完成。正常女性呼吸以肋間肌運動為主，為胸式呼吸；男性和兒童呼吸以膈肌運動為主，為腹式呼吸。實際上兩種呼吸運動不一樣程度同時存在。）呼吸頻率，正常：16-18次節(jié)律：潮式、間停、抑制性、嘆氣樣等深度護理體格檢查知識專家講座第16頁

觸診

語音震顫。

檢驗方法：檢驗者將雙手掌尺側(cè)緣置于兩側(cè)胸壁對稱部位，囑患者用同等強度重復發(fā)出“yi”長音，自上而下，先前胸后背部比較兩側(cè)對應部位語音震顫異同。注意有沒有增減或減弱。叩診用間接叩診法自上而下叩擊病人胸部，邊叩邊作左右或上下對比。聽診

聽診內(nèi)容：正常呼吸音、異常呼吸音、羅音、語音共振、胸膜摩擦音；聽診次序：自上而下，從前胸到側(cè)胸再到背部，同時上下、左右對稱部位進行對比。護理體格檢查知識專家講座第17頁

視診（1）心前區(qū)外形，心尖搏動：正常心尖搏動，異常心尖搏動；（2）有沒有頸靜脈怒張，頸靜脈搏動，足背靜脈搏動；（3）心外表現(xiàn)：紫紺、氣急、咳粉紅色泡沫痰、水腫等；（4）如是導管術(shù)后，要檢驗穿刺部位：有沒有紅、腫、疼痛、熱等。6、心血管系統(tǒng)檢驗

護理體格檢查知識專家講座第18頁

聽診（1）聽診部位、方法（2）聽診內(nèi)容（匯報心率）聽診次序

從心尖區(qū)開始至肺動脈瓣區(qū)，再依次為主動脈瓣區(qū)、主動脈第二聽診區(qū)和三尖瓣區(qū)。（聽診15秒）

心臟聽診內(nèi)容：心率、心律、心音、心臟雜音及心包摩擦音。護理體格檢查知識專家講座第19頁心臟瓣膜聽診區(qū)二尖瓣區(qū)M：正常位于心尖部，即左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。肺動脈瓣區(qū)P：在胸骨左緣第2肋間。主動脈瓣區(qū)A：在胸骨右緣第2肋間。主動脈瓣第二聽診區(qū)E：在胸骨左緣第3、4肋間。三尖瓣區(qū)T：在胸骨下端左緣或右緣。護理體格檢查知識專家講座第20頁

血管

視診

肝頸靜脈回流征：當右心功效不全或心包積液、心包縮窄時，壓迫患者右上腹腫大肝臟，可見頸靜脈愈加充盈，稱之。毛細血管搏動征：用手指輕壓評定對象指甲末端或玻片輕壓評定對象口唇粘膜，可發(fā)覺局部有隨心動周期發(fā)生有規(guī)律紅白交替現(xiàn)象，稱之。見于主動脈瓣關閉不全。護理體格檢查知識專家講座第21頁

聽診(周圍血管征)槍擊音：將聽診器胸件放在外周較大動脈（股動脈）表面，聽到與心跳一致短促如射槍聲音，稱之。見于主動脈瓣關閉不全。杜魯氏（Duroziez）雙重音：將聽診器胸件適當加壓，可在股動脈或肱動脈處聽到收縮期和舒張期雙吹風樣雜音，稱之.見于主動脈瓣關閉不全。（2選一）護理體格檢查知識專家講座第22頁腹部分區(qū)（九分法）由兩條水平線和垂直線將腹部分為9個區(qū)。7、消化道系統(tǒng)檢驗護理體格檢查知識專家講座第23頁

視診

腹部外形、呼吸運動、腹壁靜脈、胃腸型及蠕動波、腹壁皮膚。門靜脈高壓時腹壁淺靜脈血流分布和方向下腔靜脈梗阻時腹壁淺靜脈血流分布方向護理體格檢查知識專家講座第24頁

聽診腸鳴音（聽半分種，匯報每分種腸鳴音次數(shù)）

（正常腸鳴音大約4-5次/分鐘，腸鳴音達10次/每分鐘以上，但音調(diào)不尤其高亢，稱腸鳴音活躍，（胃腸炎）如次數(shù)增多且腸鳴音響亮、高亢甚至叮當聲或金屬音，稱腸鳴音亢進。（機械性腸梗阻））叩診腹部叩診音、移動性濁音、肝區(qū)叩擊痛、腎區(qū)叩擊痛。移動性濁音叩診方法：檢驗者自腹正中部臍水平向?qū)ο笞髠?cè)叩診濁音時，板指固定不動，讓評定對象右側(cè)臥位，再次叩診，如為鼓音，為移動性濁音；一樣方法，叩診左側(cè)。護理體格檢查知識專家講座第25頁

觸診腹壁擔心度、壓痛、反跳痛、腹部腫塊、肝臟觸診、脾臟觸診、膽囊觸診及膀胱觸診。

肝臟觸診：單手觸診法：檢驗者將右手置于右鎖骨中線上預計肝下緣下方，4指并攏，掌指關節(jié)伸直，示指與中指指端指向肋緣或示指前端橈側(cè)與肋緣平行，與患者呼吸運動緊密配合進行觸診?；颊呱詈粑鼤r，腹壁隆起，觸診手隨腹壁抬起，并以指端向前上迎觸隨膈肌下移肝臟。如此重復進行，自下而上逐步觸向肋緣，直到觸及肝肋緣為止。以一樣方法于前正中線上觸診肝左葉。護理體格檢查知識專家講座第26頁

雙手觸診法：檢驗者右手位置同單手法，同時將左手手掌置于患者右腰部，將肝臟向上托起，拇指置于右季肋部，限制右下胸擴張，以增加膈肌下移幅度，進而使吸氣時下移肝臟更易被觸及。雙手觸診法護理體格檢查知識專家講座第27頁8、神經(jīng)系統(tǒng)檢驗

感覺功效檢驗1、淺感覺檢驗：包含皮膚及粘膜痛覺、溫度及觸覺。2、深感覺檢驗：是測度深部組織感覺，如關節(jié)覺。護理體格檢查知識專家講座第28頁運動功效檢驗：有沒有運動失調(diào)、平衡功效。

1）隨意運動與肌力：有沒有偏癱、截癱、運動障礙面癱等。障礙、面癱等

肌力：0~5級

0級：完全癱瘓

Ⅰ級：僅見肌肉收縮，無肢體運動

Ⅱ級：肢體可平行移動，但不能抬起

Ⅲ級：肢體能抬離平面，但不能拮抗阻力

Ⅳ級：能拮抗阻力運動，但肌力有不一樣程度減弱

Ⅴ級：正常肌力

2）肌張力：是指靜息狀態(tài)下肌肉擔心度。

3）不隨意運動：震顫、舞蹈樣運動、手足徐動

4）共濟失調(diào)：指鼻試驗、指指試驗等護理體格檢查知識專家講座第29頁神經(jīng)反射檢驗：淺反射、深反射、病理反射及腦膜刺激癥

1）淺反射：刺激皮膚或粘膜引發(fā)反應稱為淺反射。角膜反射：檢驗時囑被檢驗者向內(nèi)上方注視，檢驗者用細棉簽由角膜外緣輕觸病人角膜。腹壁反射：檢驗時囑病人仰臥，兩下肢稍屈以使腹壁放松，然后用鈍頭竹簽按上、中、下三個部位輕劃腹壁皮膚。

護理體格檢查知識專家講座第30頁2）深反射肱二頭肌反射：檢驗者以左手扶托患者屈曲肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后用叩診錘叩擊拇指。正常反應為肱二頭肌收縮，前壁快速屈。膝腱反射：坐位檢驗時，小腿完全松弛，自然下垂。臥位時，檢驗者用左手在腘窩處托起兩下肢，使髖、膝關節(jié)稍屈，然后用右手持叩診錘叩擊髕骨下方股四頭肌肌腱。正常反應為小腿伸展。護理體格檢查知識專家講座第31頁肱二頭肌反射膝腱反射護理體格檢查知識專家講座第32頁2）病理反射巴彬斯基征：囑評定對象仰臥，髖及膝關節(jié)伸直。檢驗者手持評定者踝部，用棉簽桿由后向前劃足底外側(cè)，由后向前至小趾跖關節(jié)處再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。正常為足跖屈曲，即陰性。陽性反應為拇趾緩緩背伸，其它四趾呈扇形展開。奧本海姆征：檢驗者用拇指及示指沿評定對象脛骨前緣用力由上向下滑壓。陽性反應同巴彬斯基征。

護理體格檢查知識專家講座第33頁（3）腦膜刺激征頸項強直

囑評定對象仰臥，以手托扶被檢驗者枕部作被動屈頸動作以測試頸肌抵抗力。

克匿格氏征

囑評定對象仰臥，先將一側(cè)髖關節(jié)屈成直角，膝關節(jié)也在近乎直角狀態(tài)，再用手抬高患者小腿，正常人膝關節(jié)可伸達135℃以上。陽性表現(xiàn)為伸膝受限并伴有疼痛與屈肌痙攣。護理體格檢查知識專家講座第34頁

布魯金斯基征

囑評定對象仰臥，下肢自然伸直，檢驗者一手托患者枕部，一手置于評定對象胸前，然后使其頭部前屈。陽性表現(xiàn)為兩側(cè)膝關節(jié)和髖關節(jié)