圍術(shù)期超聲容量評估

圍術(shù)期超聲容量評估【摘要】目的探討容量復蘇重癥患者后期容量變化規(guī)律及肺部超聲的價值。方法前瞻性臨床觀察，入組2015年1月至2015年6月中山大學附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科休克、大手術(shù)等需要容量復蘇的患者40例，從入ICU起動態(tài)觀察心肺超聲，連續(xù)7天，監(jiān)測肺超聲B線陽性切面數(shù)變化以觀察肺水變化趨勢，監(jiān)測左室射血分數(shù)（EF）以觀察左心收縮功能，測定血NT-proBNP水平早期評估是否心衰，同時記錄復蘇期間CVP、血清肌酐、液體平衡情況。結(jié)果：40例患者存活35例，死亡5例。共進行床旁心肺超聲監(jiān)測359次，存活患者肺超聲B線陽性切面數(shù)在12（30）h達高峰，隨后開始下降，39±34h后下降到零。肺超聲B線最高陽性切面數(shù)3（4），B線陽性切面高峰值越高，復蘇后期需要的脫水量越多，脫水時間越長。死亡患者液體正平衡量大，肺超聲B線陽性切面數(shù)較存活組明顯增多(7（8）vs3（4）,p<0.01)，且病程期間肺部B線陽性切面數(shù)無下降趨勢。存活患者與死亡患者收入ICU時左室EF值分別為69.2±11.0%與44.5±3.5%，EF值越低，B線最高陽性切面數(shù)越高。與超聲B線陽性切面高峰時間（12（30）h）相比，NT-proBNP達到高峰的時間（44±35h）較遲，臨床上開始脫水治療的時間同樣較B線陽性切面高峰時間延遲（48.9±27.0h）。結(jié)論休克、大手術(shù)等需要容量復蘇患者在復蘇后期存在容量超負荷，肺超聲動態(tài)監(jiān)測B線變化較NT-proBNP及CVP更為敏感精確反映容量變化。【關鍵詞】容量復蘇；肺超聲；血流動力學；后期目標導向液體管理休克、大手術(shù)、嚴重創(chuàng)傷患者因失血失液、容量血管擴張與毛細血管滲漏導致有效循環(huán)容量減少，血流動力學不穩(wěn)定，需要早期充分容量治療維持有效循環(huán)容量以保證器官組織灌注。但在擴容治療的同時，原發(fā)創(chuàng)傷以及缺血再灌注損傷導致毛細血管滲漏與液體第三間隙轉(zhuǎn)移，有效循環(huán)容量不足的同時伴有大量液體組織間隙潴留。當病情逐漸恢復，容量血管開始回縮，毛細血管滲漏改善使第三間隙液體回吸收，有效循環(huán)血容量逐漸增加，循環(huán)容量超負荷（Fluidoverloading），嚴重者引起心衰、肺水腫以及肝腎等其它臟器水腫。最新研究顯示：容量復蘇后期循環(huán)容量過負荷嚴重影響患者轉(zhuǎn)歸，甚至導致病情再一次加重，Cordemans等把復蘇后期循環(huán)容量超負荷帶來的傷害稱之為第三次打擊，繼發(fā)于第一次創(chuàng)傷休克的原始打擊，以及創(chuàng)傷后炎癥因子大量釋放與缺血再灌注的第二次打擊。相對于第一次與第二次打擊，第三次打擊相對隱逸，有必要加強監(jiān)測以及進行復蘇后期目標導向脫水治療（LateGoalDirectedFluidRemoval，LGDFR）ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Bouchard,2009#72"1-5]。2013年，Vincent等人提出了休克容量復蘇的階段性概念，分為Salvage、Optimization、Stabilization、De-escalation四期，在休克早期積極容量復蘇糾正低灌注（Salvage），并通過滴定式容量管理達到容量最佳狀態(tài)（Optimization），然后維持患者穩(wěn)定（Stabilization），待病情好轉(zhuǎn)后，逐步降低支持并脫水治療減輕過多的循環(huán)容量（De-escalation）ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>Vincent</Author><Year>2013</Year><RecNum>24</RecNum><DisplayText><styleface="superscript">[6]</style></DisplayText><record><rec-number>24</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="sef029p9craewvev293pztd6efvaw9p2edr2">24</key><keyapp="ENWeb"db-id="">0</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>Vincent,J.L.</author><author>DeBacker,D.</author></authors></contributors><titles><title>Circulatoryshock</title><secondary-title>NEnglJMed</secondary-title><alt-title>TheNewEnglandjournalofmedicine</alt-title></titles><periodical><full-title>NEnglJMed</full-title><abbr-1>TheNewEnglandjournalofmedicine</abbr-1></periodical><alt-periodical><full-title>NEnglJMed</full-title><abbr-1>TheNewEnglandjournalofmedicine</abbr-1></alt-periodical><pages>1726-34</pages><volume>369</volume><number>18</number><keywords><keyword>CardiotonicAgents/therapeuticuse</keyword><keyword>CardiovascularAgents/*therapeuticuse</keyword><keyword>Diagnosis,Differential</keyword><keyword>*FluidTherapy</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>LacticAcid/blood</keyword><keyword>Shock/diagnosis/drugtherapy/*therapy</keyword><keyword>VasoconstrictorAgents/therapeuticuse</keyword><keyword>VasodilatorAgents/therapeuticuse</keyword></keywords><dates><year>2013</year><pub-dates><date>Oct31</date></pub-dates></dates><isbn>1533-4406(Electronic) 0028-4793(Linking)</isbn><accession-num>24171518</accession-num><urls><related-urls><url>/pubmed/24171518</url></related-urls></urls><electronic-resource-num>10.1056/NEJMra1208943</electronic-resource-num></record></Cite></EndNote>[\o"Vincent,2013#24"6]。然而，目前關于容量復蘇的監(jiān)測，大多數(shù)研究仍局限于關注早期容量復蘇的起點及終點，當患者病情逐漸穩(wěn)定進入恢復階段，血流動力學有創(chuàng)監(jiān)測逐漸撤除，容量監(jiān)測往往被忽視，對于何時應開始容量控制以及如何進行精確脫水治療，缺乏研究。近年來重癥超聲對血流動力學監(jiān)測逐漸進入ICU，因為其無創(chuàng)、床旁、可重復性的特點，超聲對容量復蘇后期的血流動力學監(jiān)測有著更多的優(yōu)勢ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Volpicelli,2012#185"7,\o"Via,2014#119"8]。而肺超聲B線作為反應肺水腫情況的指標已被研究所確認ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Volpicelli,2012#185"7,\o"楊學忠,2013#98"9-14]。本研究通過床旁肺部超聲動態(tài)監(jiān)測重癥患者容量復蘇后期床邊肺超聲B線變化，并對比血清腦鈉肽（NT-proBNP）等指標，探討容量復蘇后期目標導向液體管理的策略。材料與方法研究對象：40名手術(shù)、休克患者。入選標準：年齡18-80歲，滿足下列情況之一：=1\*GB3①大手術(shù)術(shù)中液體入量超過出量2000ml。=2\*GB3②低血容量性休克或感染性休克。排除標準：重癥肺炎、肺纖維化與無法獲得良好肺部超聲圖像者。研究方法：前瞻性臨床觀察?；颊呷胱CU后1-7天每日早晚2次心肺超聲監(jiān)測（8-10a.m.和8-10p.m.），同時每日一次抽血測定血NT-proBNP、血清肌酐變化，并記錄患者CVP與每日液體平衡。超聲監(jiān)測方法：超聲監(jiān)測使用SonoSite公司便攜式超聲機M-Turbo&SSeries，相控陣探頭（1-5MHz）。B線為從胸膜線發(fā)出延伸到遠端不衰減隨呼吸變化的放射狀條束（P-D2-S1,圖1）。根據(jù)2012年肺超聲指南推薦，肺水觀察選擇前胸壁與側(cè)胸壁8切面，一個肋間隙切面出現(xiàn)3根以上B線則認為該切面為陽性切面（B-D2-S2,LevelA）ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Volpicelli,2012#185"7]；同時參考其他文獻ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Noble,2009#107"13,\o"Enghard,2015#152"15]，本研究選擇前胸壁與側(cè)胸壁（雙側(cè)鎖骨中線、腋前線及腋中線2-5肋間）共18個垂直肋骨切面觀察B線，記錄B線陽性肺切面數(shù)，同時超聲測量心臟左室長軸EF值。圖1：B線，從胸膜線發(fā)出延伸到遠端不衰減的放射狀條束。倫理及統(tǒng)計：研究經(jīng)中山大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準（倫理號：倫審[2015]29號），并獲得患者或家屬簽署知情同意書。本研究使用Excel及SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量正態(tài)資料以均數(shù)±標準差表示，非正態(tài)資料以M(QR)表示，正態(tài)計量資料對比使用T檢驗，非正態(tài)計量資料對比使用非參數(shù)檢驗，相關性使用一般線性回歸分析，變化趨勢使用最小二乘法進行線性或曲線回歸。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)果1一般資料：共收集患者40例，其中男性26例，女性14例；年齡18~85歲，平均56±18歲；APACHEII評分15±8.5分。最終存活35例，死亡5例。詳見表1。27例為術(shù)中液體平衡超過2000ml的術(shù)后患者，其中擇期手術(shù)19例，急診手術(shù)8例。擇期手術(shù)患者APACHEII評分13±7.5分，其中胃腸道手術(shù)11例，骨科手術(shù)4例，肝膽、血管、耳鼻喉手術(shù)各1例，死亡2例，1例因肝功能衰竭死亡，1例因感染無法控制死亡。急診手術(shù)患者APACHEII評分10±3.7分，其中胃腸道手術(shù)7例，骨科手術(shù)1例，全部存活。13例為休克患者，最終存活10例，死亡3例。其中9例為感染性休克，1例為嚴重下肢缺血再灌注損傷分布性休克，3例為低血容量性休克。10例分布性休克患者APACHEII評分26±8.2分，死亡3例，死因為感染無法控制；3例低血容量性休克患者APACHEII評分10±4.3分，全部存活。表1：患者一般情況存活患者死亡患者例數(shù)355年齡54.8±18.563±12.3APACHEII13.6±7.525.2±8.8呼吸機使用時間（h）30±52138±110ICU停留時間（h）63±62151±98入選原因擇期手術(shù)192急診手術(shù)80分布性休克73低血容量性休克302肺部超聲觀察：40例患者共進行了359次床旁心肺超聲監(jiān)測。2.1存活患者肺部B線情況B線從入ICU后開始升高，12（30）h達高峰，最高陽性切面數(shù)量為3（4）（表2）。B線達峰時間越晚，最高陽性切面值越高（R2=0.23，p<0.05），ICU停留時間越長（R2=0.40，p<0.01）（圖2A）。B線達到最高峰后立即開始下降，39.4±33.7h后下降為零。B線開始下降的時間12（30）h早于臨床脫水開始的時間（45.6±27.0h）。B線最高陽性切面數(shù)越高，復蘇后期需要脫水的總量越多（R2=0.20，p<0.05）（圖2C），陽性切面下降為零的時間越長（圖2B）（R2=0.44，p<0.01），ICU停留時間越長（R2=0.18，p<0.01，圖2B）。35例存活患者27例使用利尿劑脫水（呋塞米或托拉塞米），B線達峰時間越晚，使用利尿劑越多（R2=0.52，p<0.05，圖2D）；但B線陽性切面值與利尿劑累計劑量的相關性較低（R2=0.13，p<0.05）。表2：存活患者B線總體情況最高陽性切面數(shù)達峰時間（h）B線陽性切面數(shù)下降至零所用時間（h）均值±標準差3.5±2.822±2639±34中位數(shù)（四分位數(shù)間距）3（4）12（30）36（48）ICU停留時間（h）最高陽性切面B線下降時間（h）ICU停留時間（h）最高陽性切面達鋒時間（h）DCBAICU停留時間（h）最高陽性切面B線下降時間（h）ICU停留時間（h）最高陽性切面達鋒時間（h）DCBA.圖2：A).B線最高陽性切面數(shù)與達峰時間正相關，達鋒時間與ICU停留時間呈正相關，R2分別為0.23、0.40，均p<0.05。B).最高陽性切面數(shù)與陽性切面下降為0所需時間呈正相關，R2=0.44，p<0.01，最高陽性切面數(shù)與ICU停留時間呈正相關R2=0.18，p<0.01，最高陽性切面越高相對應B線下降所需時間越長。C).B線最高陽性切面數(shù)與復蘇后期總脫水量呈正相關，R2=0.20，p<0.05，最高陽性切面越高相對應脫水量越多。D).存活患者B線達峰時間與利尿劑的使用總量呈正相關，R2=0.52，p<0.05。最高陽性切面達鋒時間（h）EF（%）最高陽性切面達鋒時間（h）EF（%）圖4：患者收入ICU時測得EF值與B線最高陽性切面數(shù)及B線達峰時間進行回歸。兩者R2分別為0.23、0.30，p<0.05。2.2死亡患者肺部B線情況：死亡患者B線最高陽性切面數(shù)7（8）高于存活患者3（4）（p<0.01）。B線達峰時間死亡患者96（108）h高于存活患者12（30）h（p<0.05），死亡患者的總液體平衡量（2768±6755ml）較存活患者（1900±4002ml）多，但無統(tǒng)計學差異（p=0.07）（表3）。3心功能：40例患者中24例進行了EF測量，存活患者69.2±11.%，死亡患者44.5±3.5%。患者收入ICU時EF值越低，則B線最高陽性切面數(shù)越高（R2=0.23，p<0.05），B線達峰時間越晚，（圖4）。EF值>50%者其B線最高陽性切面數(shù)為2（3）達峰時間是12（33）h，EF<50%者最高陽性切面為15（6）達峰時間是24（78）h。4對比其他容量監(jiān)測指標存活患者NT-proBNP于入住ICU后44±35h達高峰，較B線達峰時間明顯延遲（12（30）h，p<0.05）。NT-proBNP高值6019±18295，NT-proBNP高峰時間點與臨床治療脫水開始時間相近（45.6±27.0h）?；颊逤VP數(shù)值與B線陽性切面數(shù)相關性低（R2=0.1）。5腎功能：依照KIDGO的AKI診斷指南ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>Khwaja</Author><Year>2012</Year><RecNum>225</RecNum><DisplayText><styleface="superscript">[16]</style></DisplayText><record><rec-number>225</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="sef029p9craewvev293pztd6efvaw9p2edr2">225</key><keyapp="ENWeb"db-id="">0</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>Khwaja,A.</author></authors></contributors><auth-address>SheffieldKidneyInstitute,NorthernGeneralHospital,Sheffield,UK.</auth-address><titles><title>KDIGOclinicalpracticeguidelinesforacutekidneyinjury</title><secondary-title>NephronClinPract</secondary-title><alt-title>Nephron.Clinicalpractice</alt-title></titles><periodical><full-title>NephronClinPract</full-title><abbr-1>Nephron.Clinicalpractice</abbr-1></periodical><alt-periodical><full-title>NephronClinPract</full-title><abbr-1>Nephron.Clinicalpractice</abbr-1></alt-periodical><pages>c179-84</pages><volume>120</volume><number>4</number><keywords><keyword>AcuteKidneyInjury/*therapy</keyword><keyword>CriticalCare/methods/*standards</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>Nephrology/methods/*standards</keyword><keyword>*QualityAssurance,HealthCare</keyword><keyword>UnitedStates</keyword></keywords><dates><year>2012</year></dates><isbn>1660-2110(Electronic) 1660-2110(Linking)</isbn><accession-num>22890468</accession-num><urls><related-urls><url>/pubmed/22890468</url></related-urls></urls><electronic-resource-num>10.1159/000339789</electronic-resource-num></record></Cite></EndNote>[\o"Khwaja,2012#225"16]，35例存活患者中10例發(fā)生了AKI，血清肌酐（？±？），AKIⅠ級5例、Ⅱ級2例、Ⅲ級3例，5例死亡患者全部出現(xiàn)AKI，血清肌酐（？±？），其中Ⅱ例2級、Ⅲ例3級。在35例存活患者中，25例患者血清肌酐呈現(xiàn)先升高后下降的趨勢，血清肌酐在1（1）天到達高峰（？±？）。7例患者血清肌酐在入ICU時達高峰（？±？），之后逐漸下降。其余3例患者血清肌酐無明顯變化（？±？）。討論勿容置疑，有效循環(huán)血量不足的患者需要及時充分的容量復蘇以維持循環(huán)穩(wěn)定，早期目標導向性容量復蘇（EGDT）能有效地提高患者生存率ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Rivers,2001#137"5]。但目前越來越多的研究顯示：過量液體負荷（Fluidoverloading）同樣會使患者的預后更差ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Bouchard,2009#72"1,\o"Boyd,2011#30"2,\o"Teixeira,2013#186"17-19]，2012年，Cordemans提出容量復蘇后期目標導向液體清除（LateGoalDirectedFluidRemoval，LGDFR）的概念ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Vincent,2013#24"6,\o"Cordemans,2012#22"20]，2014年，MalbrainADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>Malbrain</Author><Year>2014</Year><RecNum>205</RecNum><DisplayText><styleface="superscript">[19]</style></DisplayText><record><rec-number>205</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="sef029p9craewvev293pztd6efvaw9p2edr2">205</key><keyapp="ENWeb"db-id="">0</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>Malbrain,M.L.</author><author>Marik,P.E.</author><author>Witters,I.</author><author>Cordemans,C.</author><author>Kirkpatrick,A.W.</author><author>Roberts,D.J.</author><author>VanRegenmortel,N.</author></authors></contributors><auth-address>manu.malbrain@skynet.be.</auth-address><titles><title>Fluidoverload,de-resuscitation,andoutcomesincriticallyillorinjuredpatients:asystematicreviewwithsuggestionsforclinicalpractice</title><secondary-title>AnaesthesiolIntensiveTher</secondary-title><alt-title>Anaesthesiologyintensivetherapy</alt-title></titles><periodical><full-title>AnaesthesiolIntensiveTher</full-title><abbr-1>Anaesthesiologyintensivetherapy</abbr-1></periodical><alt-periodical><full-title>AnaesthesiolIntensiveTher</full-title><abbr-1>Anaesthesiologyintensivetherapy</abbr-1></alt-periodical><pages>361-80</pages><volume>46</volume><number>5</number><keywords><keyword>CriticalIllness/*therapy</keyword><keyword>FluidTherapy/adverseeffects/*methods</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>Resuscitation/adverseeffects/*methods</keyword><keyword>TreatmentOutcome</keyword><keyword>WoundsandInjuries/*therapy</keyword></keywords><dates><year>2014</year><pub-dates><date>Nov-Dec</date></pub-dates></dates><isbn>1731-2515(Electronic) 1642-5758(Linking)</isbn><accession-num>25432556</accession-num><urls><related-urls><url>/pubmed/25432556</url></related-urls></urls><electronic-resource-num>10.5603/AIT.2014.0060</electronic-resource-num></record></Cite></EndNote>[\o"Malbrain,2014#205"19]在Vincent關于休克容量管理SOSD分期的基礎上提出重癥容量管理ROSE（Resuscitation、Optimization、Stabilization、Evacuation）方案，認為第一期容量復蘇（Resuscitation）應該在1小時內(nèi)爭分奪秒完成，第二期容量滴定式優(yōu)化管理（Optimization）應該在數(shù)小時至1天內(nèi)完成，而第三期的容量維持（Stabilization）通常為數(shù)日，最后進入第四期的脫水治療即后期液體清除（Evacuation）。然而，無論是容量復蘇后期目標導向液體清除、SOSD分期策略、還是ROSE液體管理方案，對于后期目標導向性液體清除何時開始、何時結(jié)束、以及脫水量的把握均缺乏具體的研究數(shù)據(jù)。本研究針對復蘇后期目標導向容量管理，通過觀察容量復蘇患者容量平衡、肺超聲B線變化、血NT-proBNP動態(tài)變化以及左心射血分數(shù)在LGDFR階段的規(guī)律，為復蘇后期液體管理提供新的線索。本研究發(fā)現(xiàn)：在原發(fā)病有效控制的前提下，肺超聲B線值增高在入ICU后12-36小時左右達到高峰，與Malbrain提出的復蘇后數(shù)日進入后期液體清除期相比ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>Malbrain</Author><Year>2014</Year><RecNum>205</RecNum><DisplayText><styleface="superscript">[19]</style></DisplayText><record><rec-number>205</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="sef029p9craewvev293pztd6efvaw9p2edr2">205</key><keyapp="ENWeb"db-id="">0</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>Malbrain,M.L.</author><author>Marik,P.E.</author><author>Witters,I.</author><author>Cordemans,C.</author><author>Kirkpatrick,A.W.</author><author>Roberts,D.J.</author><author>VanRegenmortel,N.</author></authors></contributors><auth-address>manu.malbrain@skynet.be.</auth-address><titles><title>Fluidoverload,de-resuscitation,andoutcomesincriticallyillorinjuredpatients:asystematicreviewwithsuggestionsforclinicalpractice</title><secondary-title>AnaesthesiolIntensiveTher</secondary-title><alt-title>Anaesthesiologyintensivetherapy</alt-title></titles><periodical><full-title>AnaesthesiolIntensiveTher</full-title><abbr-1>Anaesthesiologyintensivetherapy</abbr-1></periodical><alt-periodical><full-title>AnaesthesiolIntensiveTher</full-title><abbr-1>Anaesthesiologyintensivetherapy</abbr-1></alt-periodical><pages>361-80</pages><volume>46</volume><number>5</number><keywords><keyword>CriticalIllness/*therapy</keyword><keyword>FluidTherapy/adverseeffects/*methods</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>Resuscitation/adverseeffects/*methods</keyword><keyword>TreatmentOutcome</keyword><keyword>WoundsandInjuries/*therapy</keyword></keywords><dates><year>2014</year><pub-dates><date>Nov-Dec</date></pub-dates></dates><isbn>1731-2515(Electronic) 1642-5758(Linking)</isbn><accession-num>25432556</accession-num><urls><related-urls><url>/pubmed/25432556</url></related-urls></urls><electronic-resource-num>10.5603/AIT.2014.0060</electronic-resource-num></record></Cite></EndNote>[\o"Malbrain,2014#205"19]，本研究的存活患者更早進入脫水期，可能的原因是創(chuàng)傷及大手術(shù)后復蘇患者病情相對較輕，穩(wěn)定與恢復較快。我們也發(fā)現(xiàn)：在心功能欠佳或死亡的患者中，肺水達到高峰的時間較晚，肺水更為嚴重。因此，對待不同病情、不同病因的患者，容量管理的時間并不一致，應遵循個體化管理，而超聲肺水監(jiān)測能敏感、準確反映機體容量負荷的動態(tài)變化，有利于指導更加個體化與精準的容量管理。本研究證實：肺部超聲B線監(jiān)測能敏感且準確判斷容量復蘇后期重癥患者肺水的增加及清除。重癥超聲近年來發(fā)展迅速，肺部超聲已從超聲盲區(qū)發(fā)展為檢測氣胸、胸水、肺炎、肺水腫、ARDS、肺栓塞的有效工具，其效果已超越床旁X線片ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Volpicelli,2012#185"7]。1997年Daniel發(fā)現(xiàn)肺超聲彗尾征與肺水相關ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Lichtenstein,1997#97"11]，2004年Jambrik和Monti等人證實彗尾數(shù)量（comet）與X線片肺水腫呈線性關系ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Jambrik,2004#84"12]，之后，超聲檢測血管外肺水被更多研究驗證ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Baldi,2013#101"10,\o"Gargani,2011#106"21-24]，至2012年，肺超聲的肺水檢測已形成指南與規(guī)范ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Volpicelli,2012#185"7]，輕微的靜水壓升高就可以出現(xiàn)B線的改變。Bataille等學者ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>Bataille</Author><Year>2014</Year><RecNum>38</RecNum><DisplayText><styleface="superscript">[25]</style></DisplayText><record><rec-number>38</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="sef029p9craewvev293pztd6efvaw9p2edr2">38</key><keyapp="ENWeb"db-id="">0</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>Bataille,B.</author><author>Rao,G.</author><author>Cocquet,P.</author><author>Mora,M.</author><author>Masson,B.</author><author>Ginot,J.</author><author>Silva,S.</author><author>Moussot,P.E.</author></authors></contributors><auth-address>ServicedeReanimationPolyvalente,CentreHospitalierdeNarbonne,BdDrLacroix,11100,Narbonne,France,b_bataille2@yahoo.fr.</auth-address><titles><title>AccuracyofultrasoundB-linesscoreandE/Earatiotoestimateextravascularlungwateranditsvariationsinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome</title><secondary-title>JClinMonitComput</secondary-title><alt-title>Journalofclinicalmonitoringandcomputing</alt-title></titles><periodical><full-title>JClinMonitComput</full-title><abbr-1>Journalofclinicalmonitoringandcomputing</abbr-1></periodical><alt-periodical><full-title>JClinMonitComput</full-title><abbr-1>Journalofclinicalmonitoringandcomputing</abbr-1></alt-periodical><dates><year>2014</year><pub-dates><date>May13</date></pub-dates></dates><isbn>1573-2614(Electronic) 1387-1307(Linking)</isbn><accession-num>24819560</accession-num><urls><related-urls><url>/pubmed/24819560</url></related-urls></urls><electronic-resource-num>10.1007/s10877-014-9582-6</electronic-resource-num></record></Cite></EndNote>[\o"Bataille,2014#38"25]對26名ARDS患者共73次熱稀釋法和肺超聲測量4個切面（雙側(cè)鎖骨中線第二肋間及腋中線第四肋間）發(fā)現(xiàn)，超聲B線總數(shù)大于6可以預測熱稀釋法血管外肺水（EVLW）大于10ml/kg，B線總數(shù)大于10可預測EVLW大于15ml/kg，兩者有著良好的相關關系。NobleADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Noble,2009#107"13]對45名使用血液透析的患者血透前及血透后進行肺超聲檢查，B線的變化情況與脫水量明顯相關而且及時準確。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)肺部超聲B線上升較NT-proBNP的上升明顯提前。NT-proBNP增高與心室細胞的拉伸、心室內(nèi)壓力增高及循環(huán)容量過多相關ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Wiese,2000#219"26-28]，NT-proBNP在心衰診療中的意義已達成普遍共識ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>deLemos</Author><Year>2003</Year><RecNum>213</RecNum><DisplayText><styleface="superscript">[29]</style></DisplayText><record><rec-number>213</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="sef029p9craewvev293pztd6efvaw9p2edr2">213</key><keyapp="ENWeb"db-id="">0</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>deLemos,JamesA.</author><author>McGuire,DarrenK.</author><author>Drazner,MarkH.</author></authors></contributors><titles><title>B-typenatriureticpeptideincardiovasculardisease</title><secondary-title>TheLancet</secondary-title></titles><periodical><full-title>TheLancet</full-title></periodical><pages>316-322</pages><volume>362</volume><number>9380</number><dates><year>2003</year></dates><isbn>01406736</isbn><urls></urls><electronic-resource-num>10.1016/s0140-6736(03)13976-1</electronic-resource-num></record></Cite></EndNote>[\o"deLemos,2003#213"29]。Friese也提出BNP可以作為指導創(chuàng)傷病人容量復蘇的一個指標，用以預示容量過多ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Friese,2007#220"30]。然而，容量過負荷時NT-proBNP的升高由心室細胞過度牽拉引起，其發(fā)生時容量已嚴重超負荷甚至心功能衰竭，對重癥患者BNP預測循環(huán)容量不準確ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Takahashi,2013#171"31]。相對于NT-proBNP，我們發(fā)現(xiàn)肺超聲B線對容量更為敏感與準確。肺部超聲B線與中心靜脈壓相比，二者相關性不佳，既往研究也顯示，中心靜脈壓不能準確地反映患者的容量狀態(tài)ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Shippy,1984#227"32,\o"Marik,2008#226"33]。本研究有部分患者早期使用PiCCO、漂浮導管等有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測，肺超聲B線與PiCCO有良好相關性，但當患者病情趨于穩(wěn)定恢復，進入液體復蘇后期，有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測基本已經(jīng)撤除，此時，肺部超聲更能發(fā)揮其無創(chuàng)、簡便與經(jīng)濟的優(yōu)勢，更好指導容量管理。近年來的研究表明，有效清除容量過負荷有利于患者預后ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"NationalHeart,2006#32"3,\o"Vaara,2012#210"34]。2012年Cordemans發(fā)現(xiàn)通過PEEP、使用白蛋白及呋塞米脫水治療，能降低腹內(nèi)壓及血管外肺水，最終改善患者預后ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>Cordemans</Author><Year>2012</Year><RecNum>23</RecNum><DisplayText><styleface="superscript">[35]</style></DisplayText><record><rec-number>23</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="sef029p9craewvev293pztd6efvaw9p2edr2">23</key><keyapp="ENWeb"db-id="">0</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>Cordemans,C