快速康復(fù)外科新理念課件

快速康復(fù)外科

---新理念與我們的實踐南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普通外科研究所李幼生快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)結(jié)直腸癌手術(shù)住院時間變遷快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)影響術(shù)后病恢復(fù)的因素疼痛應(yīng)邀反應(yīng)/器官功能不全惡心、嘔吐、術(shù)后腸梗阻低氧血癥、睡眠障礙

疲勞固定、饑餓引流/鼻胃管、限制活動手術(shù)延遲恢復(fù)快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)新技術(shù)的發(fā)展促進(jìn)外科的革命止痛新方法減輕手術(shù)應(yīng)邀微創(chuàng)技術(shù)廣泛應(yīng)用代謝與營養(yǎng)支持合理的抗生素新的診斷技術(shù)阻斷或減少應(yīng)激減少術(shù)后并發(fā)癥縮短住院時間加速病人康復(fù)快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)

Fast-tracksurgery

WilmoreDW,KehletH.ManagementofpatientsinfasttracksurgeryBMJ.2001;322(7284):473-6快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)FastTrackSurgeryAnewmethodofapplicationofpreexistingproceduresinpre-intraandpostsurgicalphasepre-writtenandcarriedoutinamulti-disciplinarywayinordertoobtainarapidrecoveryafteroperation.

采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)Fast-tracksurgeryFast-trackrehabilitationOptimizedsurgeryenhancedrecoveryaftersurgery:ERASenhanced-recoveryprogrammesmultimodalrehabilitationprogram中文：加速康復(fù)外科治療快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)FTS臨床應(yīng)用現(xiàn)狀術(shù)后住院時間結(jié)腸切除2－4天乳腺部分切除1天膽囊切除胃底折疊術(shù)>80%daysurg.>90%daysurg.髖關(guān)節(jié)置換3－4天前列腺切除1－2天肺葉切除1－2天始自心臟手術(shù)已在許多擇期手術(shù)中取得成功其中以結(jié)腸切除手術(shù)最為成功快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)快速康復(fù)外科的主要措施術(shù)前：風(fēng)險評估術(shù)前告知器官功能調(diào)整至最佳戒煙酒不徹夜禁食，術(shù)前10h流質(zhì)飲食，2h口服葡萄糖水不腸道準(zhǔn)備術(shù)中：使用胸段硬膜外麻醉術(shù)中保溫控制性輸液微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用術(shù)后：繼續(xù)液體治療留置硬膜外導(dǎo)管止痛，少用鴉片類鎮(zhèn)痛藥不常規(guī)留置鼻胃管減壓術(shù)后不放置或早期拔除腹腔引流管及導(dǎo)尿管早期飲水與進(jìn)食及下床活動每日制定治療與護(hù)理計劃，明確出院標(biāo)準(zhǔn)快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)營養(yǎng)不良對FTS的影響nutritionalriskscore(NRS)NRS>=3，術(shù)后并發(fā)癥明顯增加，應(yīng)自FTS中剔除HübnerM,etal.DigSurg2010快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)術(shù)前“常規(guī)”術(shù)前12小時禁食禁水糖耐量受損胰島素抵抗生理損傷和應(yīng)激狀態(tài)意外創(chuàng)傷燒傷膿毒血癥擇期手術(shù)過早禁食禁水加重低血糖增加術(shù)中術(shù)后補液快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)新理念術(shù)前1天晚上進(jìn)食清流質(zhì)，術(shù)前2小時給予口服或靜注10%糖類液體200~400ml不增加術(shù)中反流、誤吸及術(shù)后并發(fā)癥減輕術(shù)后胰島素敏感性下降減輕手術(shù)帶來的應(yīng)激反應(yīng)快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)

Mechanicalbowelpreparation術(shù)前腸道準(zhǔn)備已有百年的歷史通過機械的方法清除腸內(nèi)容物能夠降低結(jié)腸手術(shù)并發(fā)癥和死亡率Oneofthemostimportantfactorswithinthecontrolofthesurgeon,thataffecttheoutcomeofacolonicoperation,isthedegreeofemptinessofthebowels

Chung,1979快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)術(shù)前“常規(guī)”結(jié)直腸手術(shù)前口服瀉藥和灌腸等機械性腸道準(zhǔn)備提倡避免嚴(yán)格的機械性腸道準(zhǔn)備增加術(shù)中術(shù)后補液量增加術(shù)后腹腔感染增加術(shù)后吻合口瘺機械性腸道準(zhǔn)備病人不適腸道菌群易位電解質(zhì)失衡酸堿失衡丟失液體過多快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)吻合口瘺

6.2%vs3.2%p=0.003死亡率1%vs0.6%P>0.05腹膜炎5.7%vs2.5%p=0.05再手術(shù)率4.0%vs2.2%P>0.052006快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)切口感染7.4%vs5.4%p=0.07腹腔外感染并發(fā)癥8.3%vs9.4%P>0.05腹腔外非感染并發(fā)癥16.8%vs16.1%P>0.05手術(shù)部位感染9.8%vs8.3%P>0.05快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)結(jié)論機械性腸道準(zhǔn)備并不能降低結(jié)直腸擇期吻合口瘺發(fā)生率，但也不增吻合口瘺和腹部并發(fā)癥發(fā)生率不常規(guī)推薦術(shù)前腸道準(zhǔn)備快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)Prophylacticantibiotics靜脈應(yīng)用抗生素應(yīng)在皮膚切開前30min給予保證手術(shù)時組織中藥物濃度保持在高峰多數(shù)手術(shù)單次劑量，手術(shù)較長（>3h）時補加一個劑量術(shù)后應(yīng)用二個劑量的抗生素快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)OptimizationofAnesthesia麻醉藥物選擇：起效快、作用短的揮發(fā)性麻醉劑（地氟烷、七氟醚）芬太尼肌松劑快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)麻醉方法選擇區(qū)域麻醉技術(shù)（周圍神經(jīng)阻斷、硬膜外止痛法），術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用24-72h優(yōu)點：改善肺功能減少心血管需求減少腸梗阻更好的止痛減少內(nèi)分泌與代謝對手術(shù)創(chuàng)傷的反映快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)聯(lián)合硬膜外麻醉+術(shù)后止痛快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)區(qū)域麻醉/止痛降低術(shù)后并發(fā)癥

并發(fā)癥降低（與全麻比較）肺部感染30%呼吸抑制40%肺栓塞50%心肌梗塞30%其他栓塞并發(fā)癥40%腸梗阻2Days失血及需要輸血20–30%腎衰30%腦部并發(fā)癥Noeffect其他感染并發(fā)癥Noeffect快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)硬膜外麻醉對腸運動功能的影響

結(jié)腸切除、吻合術(shù)病人與正常志愿者比較術(shù)后硬膜外麻醉（布比卡因0.25%，嗎啡0.05ng/ml），4ml/h不放置鼻胃管，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)及下床活動西沙比利，20mg,magnesia,1g，次/12hDTPA測定腸運動功能快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)48h糞便中排泄顯影劑分別是57%(對照組)、53%(實驗組)快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)術(shù)后鎮(zhèn)痛對疼痛與代謝的影響快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)分組術(shù)后第1天術(shù)后第2-4天術(shù)后第5-7天A凱紛100mg+曲馬多0.1mg帕瑞昔布40mgivbid無B凱紛100mg+曲馬多0.1mg帕瑞昔布40mgivbid塞來昔布0.2mgpobidC凱紛100mg+曲馬多0.1mg曲馬多0.1mg無D凱紛100mg+曲馬多0.1mg曲馬多0.1mg塞來昔布0.2mgpobid鎮(zhèn)痛方案快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)術(shù)中體溫維護(hù)的重要性低溫對機體的影響環(huán)境溫度過低保溫措施不當(dāng)手術(shù)時間>2h內(nèi)臟或傷口暴露大量輸入低溫液體或血液失血和休克導(dǎo)致組織灌注不足和產(chǎn)熱不足低體溫刺激腎上腺激素和兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放促進(jìn)機體產(chǎn)生能量以產(chǎn)熱加劇氧消耗和機體缺氧刺激周圍血管收縮,增加循環(huán)阻力,造成組織缺氧影響凝血機制,導(dǎo)致凝血功能障礙誘發(fā)心律失常切口感染快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)術(shù)中體溫的維護(hù)復(fù)溫時增加機體的應(yīng)邀影響機體凝血和白細(xì)胞功能（每降低1°C，功能下降10%）心律失常（室性心動過速、顫房）傷口感染率增加2-3倍快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)低溫病人需要手術(shù)處理比例增加損傷控制性剖腹術(shù)比例增加血液制品、VIIa因子使用量增加死亡率增加預(yù)防低溫能夠提高手術(shù)病人生存率快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)‘致死三角’

45創(chuàng)傷病人數(shù)=382快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)術(shù)中保溫

陳**,女，42歲，成人巨結(jié)腸伴便秘，二年前行剖腹探查?？焖倏祻?fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)手術(shù)方式：改良Duhamel,小腸粘連松解手術(shù)時間：3h40min術(shù)中輸液：林格液：1000ml代血漿（萬文）：1500ml血液制品：2000ml抗生素：200ml其他：10ml合計：4700ml快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)體溫及酸堿變化5h后體溫37.542℃

pH值正常腹腔出血停止

處理：加溫（42℃

）碳酸氫鈉：200ml手術(shù)結(jié)束時：

體溫：32.8℃pH:7.32,BE-18mmol/L腹腔引流管引流血性液體

快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)Topreserveintraoperativenormothermia復(fù)溫時增加機體的應(yīng)邀影響機體凝血和白細(xì)胞功能心律失常（室性心動過速、顫房）傷口感染率增加2-3倍快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)

保持術(shù)中及術(shù)后早期體溫的優(yōu)點：

---減少傷口感染

---降低術(shù)中輸血量

---術(shù)后死于心臟并發(fā)癥減少

---降低分解代謝快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)Preventionperioperativehypothermia

減少再分布

皮膚保溫液體加溫及氣道加熱加入圖片快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)MinimizingRedistribution

預(yù)加溫（Pre-Warming

）藥物心痛定術(shù)前12h口服20mg麻醉后1h中心體溫降低1.7℃麻醉后1h中心體溫降低0.8℃快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)CutaneousWarming皮膚丟失熱量占90%被動絕緣（PassiveInsulation）主動皮膚加溫（ActiveCutaneousHeating）循環(huán)水加溫（Circulating-water）

Forced-air

Electricblankets)

Radiantheating

Hot-waterbottles快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)FluidWarmingandAirwayHeating

FluidWarmingAirwayHeatingandHumidification

室溫1L晶體，使體溫降低0.25°C理論上給呼吸的氣體加溫可以直接加溫中心溫度，優(yōu)于皮膚加溫快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)NasogastricIntubation

EBM首次排便首次進(jìn)流質(zhì)術(shù)后并發(fā)癥快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)EEN是時尚還是證據(jù)1980s開始嘗試EEN1992年首次臨床證實EEN是安全的

“Starvingthegut”isnolongerastandardofpracticeinthecriticallyillorinjuredpatient,orevenindiseasestatessuchaspancreatitisEEN成為一種時尚快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)傳統(tǒng)治療：腸道休息鼻胃管減壓

問題：延緩胃腸道恢復(fù)至正常功能延長住院時間沒有減少感染及吻合口裂開并發(fā)癥快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)FST營養(yǎng)管理EEN麻醉前3-4hrs清流病人清醒后給予液體或食物術(shù)后無需NGT其他促進(jìn)FST的方法早期活動

非鴉片類藥物

微創(chuàng)外科理由內(nèi)臟分泌與吸收~7L液體/d與飲食無關(guān)，所以禁食預(yù)防吻合口瘺是基于錯誤的假說眾多已有營養(yǎng)不良的患者

術(shù)后并發(fā)癥增加新的麻醉劑使惡心/嘔吐不再是一個重要問題部分研究證實EEN能夠降低機體對手術(shù)與創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點減少并發(fā)癥吻合口裂開傷口感染肺炎腹腔膿腫抑制肌肉丟失和疲勞縮短住院時間降低死亡率快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)EEN與傳統(tǒng)術(shù)后管理比較

OslandE,etalJPEN2011EEN定義：術(shù)后24h開始口服或經(jīng)NG、NJ管給予EN傳統(tǒng)管理：腸蠕動恢復(fù)后進(jìn)食免疫EN不包括在內(nèi)快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)并發(fā)癥（惡心嘔吐除外）快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)死亡率快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)吻合口裂開快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)NG再插入快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)結(jié)論GI手術(shù)后早期腸內(nèi)管飼是安全的，應(yīng)成為標(biāo)準(zhǔn)的臨床營養(yǎng)支持管理一部分快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)GI腫瘤患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)

與早期靜脈化療

---我們的實踐

目標(biāo)量實際量術(shù)后24h:自腸造口滴NS或GS，20ml/h200ml術(shù)后48h:自腸造口滴腸內(nèi)營養(yǎng)，20ml/h200ml術(shù)后72h:自腸造口滴腸內(nèi)營養(yǎng)500mlPOD4以后1500mlPOD7:靜脈化療快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)結(jié)果胃癌、結(jié)腸癌106例：化療時間：8±0.2（7-12）d結(jié)果：所有患者均完成首次化療并發(fā)癥：2例切口裂開，無吻合口瘺快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)

為了快速康復(fù)不能犧牲治療為代價快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)男，13歲2010-05-14因卡車碾壓腹部致“創(chuàng)傷性休克、腹部開放傷、腹壁大面積缺損”入X醫(yī)附院急診行“剖腹探查、腹壁壞死組織清創(chuàng)、左髂外動脈取栓術(shù)、左髂外靜脈人工血管置換術(shù)”05-17急診行“左大腿清創(chuàng)，左小腿筋膜減壓術(shù)05-23出現(xiàn)左髂外動脈破裂出血，考慮血栓，予以床邊行“左髂外動脈取栓術(shù)+人工血管置換術(shù)”2010-06-1轉(zhuǎn)入我科何為早期腸內(nèi)營養(yǎng)12h/24h/48h/?快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)Perioperativefluidbalance非限制性術(shù)中及術(shù)后液體療法，液體超出2-3L：并發(fā)癥增加心臟并發(fā)癥增加肺炎及呼吸衰竭尿潴留腸功能恢復(fù)緩慢，腸梗阻組織氧合減少，影響傷口/吻合口愈合凝血功能增加快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)限制性液體治療在結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用病人總數(shù)141例，隨機、雙盲對照研究限制輸液vs常規(guī)輸液術(shù)中限制液量硬膜外麻醉無液體負(fù)荷沒有第三間隙丟失液的標(biāo)準(zhǔn)替代物失血替代物---HES1:1術(shù)后引流失液量可以用HES術(shù)后根據(jù)體重計算補液量術(shù)后優(yōu)先考慮經(jīng)口補液BrandstrupB,etal:AnnSurg,2003快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)結(jié)直腸手術(shù)限制性液體治療

升補充液體經(jīng)口補充液體靜脈補充0.9%的鹽水靜脈補充5%葡萄糖靜脈補充

HAES6%靜脈補充其他或非特異性液體術(shù)后期Day1Day2Day3Day4Day5Day67,06,05,04,03,02,01,00RSRSRSRSRSRSRS**R=限量組S=標(biāo)準(zhǔn)組生理鹽水快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)公斤體重變化情況術(shù)后Day1Day2Day3Day4Day5Day67,06,05,04,03,02,01,00RSRSRSRSRSRSRS******R=

限量組S=

標(biāo)準(zhǔn)組限制性液體治療快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)靜脈補液和體重增加的相關(guān)并發(fā)癥n=51n=48n=42n=40n=52n=43并發(fā)癥發(fā)生率（%）1009080706050403020100<3.5L3.5-5.5L>5.5L<0.5kg0.5-2.5>2.5kgn=40n=52n=43輸入液體量增加體重限制性液體治療快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)Goal-directedfluidtherapy用晶體液補充不顯性丟失（功能性細(xì)胞外液的丟失）通常為1500-2000ml含營養(yǎng)液含給藥液體用膠體液補充血漿容量的丟失關(guān)注動態(tài)的容量變化過程小量均分滴注，滿足維持足夠的心排血量所需要的血容量充分評估容量輸注后的循環(huán)反應(yīng)快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)南京軍區(qū)總醫(yī)院的研究結(jié)果2011快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)2011并發(fā)癥、死亡率與再入院率觀察至術(shù)后30天ERASconventionalP死亡率：0.4%1.3%>0.05快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)

ERASconventionalP并發(fā)癥：28.5%56.8%<0.0001快速康復(fù)外科---新理念與我們的實踐(會議資料)

ERASconventional