護(hù)理不良事件隱患事件范文

護(hù)理不良事件隱患事件范文第1篇護(hù)理不良事件隱患事件范文第1篇1）在護(hù)理活動(dòng)中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。

2）各護(hù)理單元有防范處理護(hù)理不良事件的預(yù)案，預(yù)防其發(fā)生。

3）各護(hù)理單元應(yīng)建立護(hù)理不良事件登記本，及時(shí)據(jù)實(shí)登記。

4）發(fā)生護(hù)理不良事件后，要及時(shí)評(píng)估事件發(fā)生后的影響，如實(shí)上報(bào)，并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。

5）發(fā)生護(hù)理不良事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

6）發(fā)生護(hù)理不良事件后的報(bào)告時(shí)間：當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告值班醫(yī)師、科護(hù)士長(zhǎng)、區(qū)護(hù)士長(zhǎng)和科領(lǐng)導(dǎo)。由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)當(dāng)日?qǐng)?bào)科護(hù)士長(zhǎng)，科護(hù)士長(zhǎng)報(bào)護(hù)理部，并交書面報(bào)表。

7）各科室應(yīng)認(rèn)真填寫“護(hù)理不良事件報(bào)告單”，由本人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果，及本人對(duì)不良事件的認(rèn)識(shí)和建議。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)負(fù)責(zé)組織對(duì)缺陷、事件發(fā)生的過程及時(shí)調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，對(duì)發(fā)生缺陷進(jìn)行調(diào)查，分析整個(gè)管理制度、工作流程及層級(jí)管理方面存在的問題，確定事件的真實(shí)原因并提出改進(jìn)意見或方案。護(hù)土長(zhǎng)將討論結(jié)果和改進(jìn)意見或方案呈交科護(hù)士長(zhǎng)，科護(hù)士長(zhǎng)要將處理意見或方案提出建設(shè)性意見，并在1周內(nèi)連報(bào)表報(bào)送護(hù)理部。不論是院外帶入壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡，一旦發(fā)現(xiàn)，均需填寫《壓瘡報(bào)告單》。

8）對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件，組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)事件進(jìn)行討論，提交處理意見；缺陷造成不良影響時(shí)，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。

9）發(fā)生不良事件后，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)作認(rèn)真的分析，確定根本原因，及時(shí)制訂改進(jìn)措施，并且跟蹤改進(jìn)措施落實(shí)情況，定期對(duì)病區(qū)的護(hù)理安全情況分析研討，對(duì)工作中的薄弱環(huán)節(jié)制定相關(guān)的防范措施。

10）發(fā)生護(hù)理不良事件的科室或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴(yán)重程度給予處理。

11）護(hù)理事故的管理參照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》執(zhí)行。

護(hù)理不良事件隱患事件范文第2篇重癥醫(yī)學(xué)科成立于20xx年6月15日。在這半年里，我科的工作只能算是走上正軌，時(shí)有不良事件發(fā)生，有嚴(yán)重差錯(cuò)1例，一般差錯(cuò)共計(jì)94例，未對(duì)病人造成嚴(yán)重不良后果。現(xiàn)總結(jié)如下：

一、不良事件的類型

1、氣管切開插管拔管1例，已上報(bào)護(hù)理部。

2、管道記錄錯(cuò)誤1例，交接班未記錄1例。

3、呼吸機(jī)濕化瓶未放無菌水1例。

4、臨時(shí)醫(yī)囑未填執(zhí)行時(shí)間23例。

5、鎮(zhèn)靜評(píng)分未評(píng)2例。

6、未查對(duì)醫(yī)囑14例。

7、cvc插管深度未記錄1例。

8、胃管插管深度未記錄1例。

9、危重病人搶救未記錄4例。

10、有過期無菌包1例。

11、未書面交班1例。

12、體溫單填寫不完善13例。

13、交接班護(hù)理記錄未作皮膚評(píng)估3例。

14、護(hù)理記錄完畢，護(hù)士未簽名6例。

15、護(hù)理記錄無效果評(píng)價(jià)2例。

16、臨時(shí)醫(yī)囑給藥后無記錄或已記錄但無時(shí)間或記錄時(shí)間與執(zhí)行時(shí)間不相符8例。

17、輸血后未執(zhí)行二人簽名2例。

18、未按醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖2例。

19、費(fèi)用上機(jī)不完善3例。

20、管道無標(biāo)識(shí)5例。

二、原因分析

1、年輕護(hù)士較多，不能獨(dú)立完成本職工作，

2、對(duì)icu的工作性質(zhì)未完全掌握，未深刻理解icu護(hù)理的內(nèi)涵及意義，護(hù)理病人時(shí)抓不到重點(diǎn)。

3、護(hù)士安全意識(shí)不強(qiáng)，缺乏慎獨(dú)精神。

4、核心制度落實(shí)較差，特別是值班、交接班制度。

5、質(zhì)量控制員監(jiān)督力不夠。

6、護(hù)士普遍缺乏溝通技巧，宣教力度不夠。

7、護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)，工作職責(zé)不明確。

8、護(hù)士工作較粗心，不注意細(xì)節(jié)。

9、護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)能力較差且缺乏學(xué)習(xí)技巧。

10、護(hù)士對(duì)專科護(hù)理掌握較差，特別是護(hù)理記錄和特殊項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)及特殊監(jiān)測(cè)管道的管理。

11、護(hù)士普遍理論知識(shí)較差，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的病情變化，不能發(fā)現(xiàn)安全隱患。

三、討論

1、病人較煩躁，情緒不穩(wěn)定，護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)，未做好解釋及宣教工作，患者趁護(hù)士護(hù)理其它病人時(shí)拔出氣管切開插管。

2、床旁交接班不仔細(xì)，內(nèi)容不完整，管道交接不詳細(xì)，引流管名稱記錄錯(cuò)誤或未記錄，置管深度未作交接，未交接多少時(shí)間測(cè)血糖一次，接班后的護(hù)士也未查看醫(yī)囑，導(dǎo)致未按醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖。

3、少部分護(hù)士對(duì)呼吸機(jī)使用及管道的護(hù)理掌握較差。

4、由于我科的臨時(shí)醫(yī)囑已記錄在護(hù)理記錄上，這時(shí)與以前在科室的不同之處，所以就容易忘記在電腦上填執(zhí)行時(shí)間。

5、個(gè)別護(hù)士對(duì)鎮(zhèn)靜評(píng)分未掌握，接班時(shí)評(píng)估莫疑兩可，想咨詢醫(yī)生后再評(píng)估記錄。但后來就忘記補(bǔ)評(píng)和記錄。

6、各個(gè)班次都有忘記查對(duì)醫(yī)囑或查對(duì)后未作登記并視為未查對(duì)醫(yī)囑。

7、由于危重病人搶救是用另外一個(gè)本子作記錄，與護(hù)理記錄分開寫，所以部分護(hù)士搶救危重病人后未想起還要加外用本子作記錄登記。

8、處置班未認(rèn)真清點(diǎn)無菌包，有過期包存在。

9、個(gè)別護(hù)士晚班忘記作書面交班。

10、護(hù)理記錄書寫不認(rèn)真、完整、客觀、真實(shí)，體溫單常漏項(xiàng)或未畫，未及時(shí)簽名，突發(fā)病情處理后記錄無效果評(píng)價(jià)，交接班后記錄無皮膚評(píng)估。

11、由于我科年輕護(hù)士居多，未進(jìn)行icu相關(guān)進(jìn)修學(xué)習(xí)護(hù)士也多，護(hù)理病人時(shí)難做到責(zé)任管床，都是高年資護(hù)士帶低年資護(hù)士。習(xí)慣于一人操作一人記錄，導(dǎo)致臨時(shí)醫(yī)囑在處理、查對(duì)、執(zhí)行、記錄等過程出現(xiàn)的問題較多，且多樣化。

護(hù)理不良事件隱患事件范文第3篇幼兒園突發(fā)公共衛(wèi)生事件的內(nèi)容包括：重大傳染病清、中毒事件、污染事故、免疫接種事故，以及其他重大疑難和不明原因的健康危害事件。

突發(fā)事件檢測(cè)

突發(fā)事件報(bào)告

1、嚴(yán)格執(zhí)行幼兒園重大公共衛(wèi)生報(bào)告程序，幼兒園一旦發(fā)生集體性食物中毒、甲類傳染病病例、乙類傳染病暴發(fā)、醫(yī)院感染爆發(fā)以及其他突發(fā)衛(wèi)生事件時(shí)，相關(guān)知情教師應(yīng)在第一時(shí)間向幼兒園突發(fā)公共衛(wèi)生事件領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告，幼兒園突發(fā)公共衛(wèi)生事件領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)用書面形式向管理中心報(bào)告，并同時(shí)向鎮(zhèn)防疫站報(bào)告，根據(jù)授權(quán)向疾病預(yù)防控制中心報(bào)告。

2、任何部門和個(gè)人不得隱瞞、緩報(bào)、謊報(bào)突發(fā)事件。

3、在幼兒園傳染病暴發(fā)、流行期間，對(duì)疫情實(shí)行日?qǐng)?bào)高制度和零報(bào)告制度，并確保信息暢通。

護(hù)理不良事件隱患事件范文第4篇一、20xx年護(hù)理不良事件匯總

護(hù)理不良事件發(fā)目健康教育不到位工作不認(rèn)真造成漏記或記錯(cuò)醫(yī)囑查對(duì)不認(rèn)真違背操作規(guī)程燙傷自殺傾向次數(shù)比率護(hù)理不良事件發(fā)生項(xiàng)目次數(shù)比率812%觀察巡視不及時(shí)查對(duì)不認(rèn)真跌傷用藥錯(cuò)誤標(biāo)本采集錯(cuò)誤全年共發(fā)生護(hù)理不良事件68起，來源于全院各個(gè)臨床科室。

二、發(fā)生護(hù)理不良事件主要原因

1、查對(duì)制度落實(shí)不到位：因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，如給病人進(jìn)行治療時(shí)只喊床號(hào)，不喊姓名，更換液體時(shí)未做到床號(hào)、瓶簽、輸液卡、三對(duì)照，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。

2、不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑：表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行醫(yī)囑，錯(cuò)抄或漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對(duì)病人造成影響。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括給藥時(shí)間拖后或提前、錯(cuò)服、漏服、多服藥，有的做過敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。

3、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和違反護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，如：靜脈注射藥液外滲引起局部組織紅腫、熱痛、直徑大于2CM；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮而影響手術(shù)及檢查者；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。工作隨意性太強(qiáng)，隨意簡(jiǎn)化流程，如病人出院或轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床時(shí)未及時(shí)拆銷床頭卡、治療卡，到下一位病人來時(shí)又只喊床號(hào)未喊姓名就很容易張冠李戴將前一位病人的治療用在新病人身上。

4、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度：沒有嚴(yán)格按照分級(jí)護(hù)理制度對(duì)病人觀察和巡視，沒有認(rèn)真落實(shí)病人交接班制度，健康教育沒有告知清楚，對(duì)有可能發(fā)生的不良后果無預(yù)見性，如：不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時(shí)造成褥瘡。

5、由于低年資護(hù)士較多，工作經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)一些專科知識(shí)、基本常識(shí)、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查對(duì)制度落實(shí)不認(rèn)真，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷而導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。

6、護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生：由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

7、護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)力度不大，對(duì)一些經(jīng)常犯的錯(cuò)誤重視程度不夠，如：非搶救病人時(shí)護(hù)士不能執(zhí)行口頭遺囑，我們的護(hù)理人員雖然都知道，但在實(shí)際工作中還是有隨便執(zhí)行口頭醫(yī)囑的現(xiàn)象，所以護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)經(jīng)常提醒，警鐘長(zhǎng)鳴。

8、護(hù)理部督導(dǎo)力度不大，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群疏于管理，科室對(duì)新上崗護(hù)士培訓(xùn)不到位，在專科知識(shí)未掌握牢固的情況下急于安排單獨(dú)值班。

三、預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生措施

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士先對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真檢查，對(duì)有疑問的醫(yī)囑,查明問清后方可處理。發(fā)放口服藥要讓家屬簽字，執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須嚴(yán)格遵守“三查八對(duì)”制度，確保醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確無誤?？剖覒?yīng)組織全體護(hù)理人員學(xué)

習(xí)細(xì)化查對(duì)制度執(zhí)行流程。因?yàn)橹挥腥巳苏莆樟肆鞒?、?biāo)準(zhǔn)，才可能正確的執(zhí)行。

2、嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，對(duì)躁動(dòng)病人科室應(yīng)酌情應(yīng)用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生意外。

3、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)管理，提高護(hù)理人員對(duì)急救藥品、器械管理重要性的認(rèn)識(shí)，急救物品要專人管理，定期檢查維修、保養(yǎng)，保證功能良好，使搶救物品保持最佳備用狀態(tài)。

4、各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

5、學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的`法律問題，了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。

6、提高護(hù)士安全防范意識(shí)，對(duì)一些特殊用藥一定要有安全警示，可用紅筆做標(biāo)示加以提醒，認(rèn)真落實(shí)操作前、中、后的查對(duì)。

7、護(hù)理部及科室加強(qiáng)對(duì)新上崗人員的培訓(xùn)，科室重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)本科疾病的常規(guī)培訓(xùn)，制訂?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不定時(shí)抽查護(hù)士對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握。

護(hù)理不良事件隱患事件范文第5篇第一條為加強(qiáng)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作，根據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)管理辦法(試行)》、《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作指南(試行)》，結(jié)合我省實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條本實(shí)施細(xì)則適用于四川省行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)、使用單位、醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)技術(shù)機(jī)構(gòu)、食品藥品監(jiān)督管理部門和其他有關(guān)主管部門。

第三條鼓勵(lì)公民、法人和其他相關(guān)社會(huì)組織報(bào)告醫(yī)療器械不良事件。

第四條四川省食品藥品監(jiān)督管理局負(fù)責(zé)全省醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作，并履行以下主要職責(zé)：

(一)組織推動(dòng)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)和使用單位醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作的開展,并會(huì)同省衛(wèi)生廳組織推動(dòng)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作的開展;

(二)會(huì)同省衛(wèi)生廳組織對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)發(fā)生的突發(fā)、群發(fā)的嚴(yán)重傷害或死亡不良事件進(jìn)行調(diào)查和處理;

(三)負(fù)責(zé)組織檢查本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作開展情況;

(四)通報(bào)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)情況和再評(píng)價(jià)結(jié)果;

(五)根據(jù)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)結(jié)果,依法采取相應(yīng)管理措施。

第五條市(州)級(jí)食品藥品監(jiān)督管理局負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)的管理工作,并履行以下主要職責(zé):

(一)組織檢查本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)和使用單位醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作的開展情況,并會(huì)同同級(jí)衛(wèi)生主管部門組織檢查本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作的開展;

(二)會(huì)同同級(jí)衛(wèi)生主管部門對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)發(fā)生的突發(fā)、群發(fā)的嚴(yán)重傷害或死亡不良事件進(jìn)行調(diào)查、確認(rèn)和上報(bào)。

第六條縣(區(qū))級(jí)食品藥品監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)的管理工作,并履行以下主要職責(zé):

(一)組織推動(dòng)本行政區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)和使用單位醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作的開展,并會(huì)同同級(jí)衛(wèi)生主管部門組織推動(dòng)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作的開展;

(二)會(huì)同同級(jí)衛(wèi)生主管部門組織對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)發(fā)生的突發(fā)、群發(fā)的嚴(yán)重傷害或死亡不良事件進(jìn)行調(diào)查、確認(rèn)和上報(bào)。

第七條四川省衛(wèi)生廳和各級(jí)衛(wèi)生主管部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中與實(shí)施醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)有關(guān)的管理工作,并履行以下主要職責(zé):

(一)組織檢查本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作的開展情況;

(二)對(duì)與醫(yī)療器械相關(guān)的醫(yī)療技術(shù)和行為進(jìn)行監(jiān)督檢查,并依法對(duì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果的醫(yī)療技術(shù)和行為采取相應(yīng)的管理措施;

(三)協(xié)調(diào)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中發(fā)生的醫(yī)療器械不良事件的調(diào)查;

(四)對(duì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果的醫(yī)療器械不良事件依法采取相應(yīng)管理措施。

第八條各級(jí)食品藥品監(jiān)督管理部門和衛(wèi)生主管部門應(yīng)聯(lián)合成立醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作協(xié)調(diào)小組,以加強(qiáng)食品藥品監(jiān)督管理部門和衛(wèi)生主管部門之間的密切配合、協(xié)調(diào)統(tǒng)一。醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組組成人員應(yīng)由同級(jí)食品藥品監(jiān)督管理部門、衛(wèi)生主管部門和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)組成,并履行以下主要職責(zé):

(一)組織落實(shí)上級(jí)食品藥品監(jiān)督管理部門、衛(wèi)生主管部門有關(guān)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作任務(wù);

(二)協(xié)調(diào)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)管理工作重要事宜;

(三)定期組織召開協(xié)調(diào)工作會(huì)議。

第九條四川省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心承擔(dān)全省醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)技術(shù)工作,并履行以下主要職責(zé):

(一)負(fù)責(zé)全省醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)信息的收集、調(diào)查、分析、評(píng)價(jià)、報(bào)告和反饋工作;

(二)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)食品藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)上市的境內(nèi)第一類、第二類醫(yī)療器械再評(píng)價(jià)的有關(guān)技術(shù)工作;

(三)負(fù)責(zé)對(duì)市(州)、縣級(jí)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)技術(shù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。

(四)按照《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作指南(試行)》的相關(guān)要求建立監(jiān)測(cè)制度和程序。

第十條市(州)級(jí)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)技術(shù)機(jī)構(gòu)具體承擔(dān)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)的技術(shù)工作,并履行以下主要職責(zé):

(一)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)信息的收集、調(diào)查、核實(shí)、分析、評(píng)價(jià)、報(bào)告和反饋工作;

(二)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)食品藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)上市的境內(nèi)第一類醫(yī)療器械再評(píng)價(jià)的有關(guān)技術(shù)工作;

(三)負(fù)責(zé)對(duì)縣級(jí)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)技術(shù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。

(四)按照《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作指南(試行)》的相關(guān)要求建立監(jiān)測(cè)制度和程序。

第十一條縣級(jí)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)技術(shù)機(jī)構(gòu)承辦本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)的技術(shù)工作,負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)信息的收集、核實(shí)、報(bào)告和反饋工作。

第十二條醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)是醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)的責(zé)任主體，對(duì)其獲準(zhǔn)上市的醫(yī)療器械承擔(dān)不良事件監(jiān)測(cè)與再評(píng)價(jià)工作，履行以下主要職責(zé)：

(一)醫(yī)療器械安全有效的第一責(zé)任人;

(二)醫(yī)療器械不良事件的報(bào)告主體之一;

(三)按照《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作指南(試行)》的相關(guān)要求建立醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)管理制度和工作程序，并將其納入建立的醫(yī)療器械質(zhì)量管理體系之中。

(四)積極組織宣貫醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)相關(guān)法規(guī)和技術(shù)指南;

(五)指定機(jī)構(gòu)并配備具有醫(yī)學(xué)、醫(yī)療器械相關(guān)專業(yè)背景的專(兼)職人員負(fù)責(zé)本企業(yè)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作;

(六)應(yīng)建立便捷、有效(電話、傳真、書面、網(wǎng)絡(luò)反饋等形式)的收集渠道，以方便用戶提供醫(yī)療器械不良事件報(bào)告;第三類植入類的醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)在產(chǎn)品說明書中注明報(bào)告收集的方法和途徑，并在產(chǎn)品銷售的同時(shí)，將報(bào)告信息系統(tǒng)告知用戶;必要時(shí)，還應(yīng)對(duì)用戶進(jìn)行報(bào)告信息系統(tǒng)的技術(shù)培訓(xùn);

(七)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)注冊(cè)為國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)醫(yī)療器械用戶，保證該系統(tǒng)正常運(yùn)行，并遵循可疑即報(bào)的原則，通過該系統(tǒng)上報(bào)醫(yī)療器械不良事件相關(guān)報(bào)告;

主動(dòng)發(fā)現(xiàn)、收集、調(diào)查、分析和控制所生產(chǎn)醫(yī)療器械發(fā)生的所有可疑不良事件，按時(shí)報(bào)告導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致嚴(yán)重傷害或死亡的不良事件;

醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)所收集上報(bào)的醫(yī)療器械不良事件信息作為產(chǎn)品上市后安全性評(píng)價(jià)的重要依據(jù);

(八)建立并保存醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)記錄，形成檔案;

(九)第一類醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)建立年度醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)情況總結(jié)備查制度，在每年1月底前對(duì)上一年度的醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行總結(jié)，并保存?zhèn)洳?

第二類、第三類醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)建立年度醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)情況總結(jié)報(bào)告制度，在每年1月底前對(duì)上一年度醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行匯總分析，并填寫《醫(yī)療器械不良事件年度匯總報(bào)告表》，向四川省藥品不良反應(yīng)中心報(bào)告(報(bào)告要求見附件3);

第二類、第三類的醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)建立已上市產(chǎn)品的安全性分析報(bào)告制度，對(duì)其產(chǎn)品進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并上報(bào)四川省食品藥品監(jiān)督管理局及四川省藥品不良反應(yīng)中心;

(十)積極主動(dòng)配合監(jiān)管部門對(duì)干預(yù)“事件”的處理，并無條件提供相應(yīng)資料;

(十一)其他相關(guān)職責(zé)。

第十三條醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)是醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)的責(zé)任單位，承擔(dān)本企業(yè)所經(jīng)營(yíng)醫(yī)療器械產(chǎn)品的不良事件監(jiān)測(cè)工作，履行以下主要職責(zé)：

(一)醫(yī)療器械不良事件的報(bào)告主體之一;

(二)醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)應(yīng)注冊(cè)為國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)醫(yī)療器械用戶，保證該系統(tǒng)正常運(yùn)行，并遵循可疑即報(bào)的原則，通過該系統(tǒng)上報(bào)醫(yī)療器械不良事件相關(guān)報(bào)告。

主動(dòng)發(fā)現(xiàn)、收集、報(bào)告和控制經(jīng)營(yíng)的醫(yī)療器械發(fā)生的所有可疑不良事件，按時(shí)報(bào)告導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致嚴(yán)重傷害或死亡的不良事件;

(三)按照《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作指南(試行)》的相關(guān)要求建立監(jiān)測(cè)制度和程序。

(四)指定機(jī)構(gòu)并配備專(兼)職人員負(fù)責(zé)本企業(yè)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作;

(五)積極組織宣貫醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)相關(guān)法規(guī)和技術(shù)指南;

(六)建立并保存經(jīng)營(yíng)的醫(yī)療器械發(fā)生不良事件監(jiān)測(cè)記錄，形成檔案;

(七)主動(dòng)配合醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)收集其產(chǎn)品發(fā)生的所有可疑醫(yī)療器械不良事件;

(八)積極主動(dòng)配合監(jiān)管部門對(duì)干預(yù)“事件”的處理;

(九)其他相關(guān)職責(zé)。

第十四條醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是發(fā)現(xiàn)和收集醫(yī)療器械不良事件的主要場(chǎng)所，是醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作的責(zé)任單位，承擔(dān)所使用醫(yī)療器械的不良事件監(jiān)測(cè)工作，履行以下主要職責(zé)：

(一)醫(yī)療器械不良事件的報(bào)告主體之一;

(二)醫(yī)療器械使用單位應(yīng)注冊(cè)為國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)醫(yī)療器械用戶，保證該系統(tǒng)正常運(yùn)行，并遵循可疑即報(bào)的原則，通過該系統(tǒng)上報(bào)醫(yī)療器械不良事件相關(guān)報(bào)告。

主動(dòng)發(fā)現(xiàn)、收集、分析、報(bào)告和控制所使用的醫(yī)療器械發(fā)生的所有不良事件，并主動(dòng)告知醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè);

按時(shí)報(bào)告所用的醫(yī)療器械發(fā)生的導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致嚴(yán)重傷害或死亡的不良事件，積極主動(dòng)配合監(jiān)管部門、醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)對(duì)干預(yù)“事件”的處理。

(三)按照《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作指南(試行)》的相關(guān)要求建立監(jiān)測(cè)制度和程序。

(四)指定機(jī)構(gòu)并配備具有醫(yī)療器械相關(guān)專業(yè)背景的專(兼)職人員負(fù)責(zé)本單位醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作，并向臨床醫(yī)師反饋信息;同時(shí)應(yīng)在各醫(yī)療器械使用科室確定1名醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)聯(lián)絡(luò)員。

(五)在單位內(nèi)積極組織宣貫培訓(xùn)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)相關(guān)法規(guī)和技術(shù)指南;

(六)建立并保存醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)記錄，并形成檔案。記錄應(yīng)當(dāng)保存至醫(yī)療器械標(biāo)明的使用期后2年，但是記錄保存期限應(yīng)當(dāng)不少于5年。記錄包括：《可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告表》，醫(yī)療器械不良事件發(fā)現(xiàn)、收集、報(bào)告和控制過程中的有關(guān)文件記錄等。

(七)對(duì)使用的高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療器械建立并履行可追溯制度;

(八)將醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作納入本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量考核體系;

(九)其他相關(guān)職責(zé)。

第十五條醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)應(yīng)當(dāng)報(bào)告涉及其生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)的產(chǎn)品所發(fā)生的導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致嚴(yán)重傷害或死亡的醫(yī)療器械不良事件。

醫(yī)療器械使用單位應(yīng)當(dāng)報(bào)告涉及其使用的醫(yī)療器械所發(fā)生的導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致嚴(yán)重傷害或死亡的醫(yī)療器械不良事件。

第十六條醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)和使用單位發(fā)現(xiàn)或者知悉應(yīng)報(bào)告的醫(yī)療器械不良事件后,應(yīng)當(dāng)填寫《可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告表》(附件1)向所在地縣級(jí)以上(包括縣級(jí),下同)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)技術(shù)機(jī)構(gòu)報(bào)告。其中,導(dǎo)致死亡的事件于發(fā)現(xiàn)或者知悉之日起5個(gè)工作日內(nèi)報(bào)告,導(dǎo)致嚴(yán)重傷害、可能導(dǎo)致嚴(yán)重傷害或死亡的事件于發(fā)現(xiàn)或者知悉之日起15個(gè)工作日內(nèi)報(bào)告。

醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)和使用單位在向所在地縣級(jí)以上醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)技術(shù)機(jī)構(gòu)報(bào)告的同時(shí),應(yīng)當(dāng)告知相關(guān)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)。

醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)和使用單位認(rèn)為必要時(shí),可以越級(jí)報(bào)告,但是應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知被越過的醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)技術(shù)機(jī)構(gòu)。

第十七條個(gè)人發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致嚴(yán)重傷害或死亡的醫(yī)療器械不良事件,可以向所在地縣級(jí)以上醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)技術(shù)機(jī)構(gòu)或者食品藥品監(jiān)督管理部門報(bào)告。

縣級(jí)以上食品藥品監(jiān)督管理部門收到個(gè)人報(bào)告的醫(yī)療器械不良事件報(bào)告后,應(yīng)當(dāng)及時(shí)向同級(jí)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)技術(shù)機(jī)構(gòu)通報(bào)。

第十八條四川省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心收到不良事件報(bào)告后,應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知相關(guān)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)所在地的省級(jí)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)技術(shù)機(jī)構(gòu);接到其他省級(jí)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)技術(shù)機(jī)構(gòu)關(guān)于四川省醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)相關(guān)不良事件的通知時(shí),應(yīng)當(dāng)督促醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行不良事件的記錄、調(diào)查、分析、評(píng)價(jià)、處理、報(bào)告工作。

第十九條醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)在首次報(bào)告后的20個(gè)工作日內(nèi),填寫《醫(yī)療器械不良事件補(bǔ)充報(bào)告表》(附件2),向首次報(bào)告的縣級(jí)以上醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)技術(shù)機(jī)構(gòu)報(bào)告。

出現(xiàn)首次報(bào)告和前款規(guī)定的補(bǔ)充報(bào)告以外的情況或者醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)采取進(jìn)一步措施時(shí),醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向首次報(bào)告的縣級(jí)以上醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)技術(shù)機(jī)構(gòu)提交相關(guān)補(bǔ)充信息。

為了保護(hù)公眾的安全和健康,或者為了澄清醫(yī)療器械不良事件報(bào)告中的特定問題,縣級(jí)以上醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)技術(shù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)書面通知醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)提交相關(guān)補(bǔ)充信息;書面通知中應(yīng)當(dāng)載明提交補(bǔ)充信息的具體要求、理由和時(shí)限。

第二十條市(州)、縣(區(qū))級(jí)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)技術(shù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療器械不良事件報(bào)告進(jìn)行調(diào)查、核實(shí),并按照以下規(guī)定報(bào)告:

(一)收到導(dǎo)致死亡事件的首次報(bào)告后,應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告市(州)、縣(區(qū))級(jí)食品藥品監(jiān)督管理局和上一級(jí)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)機(jī)構(gòu),同時(shí)報(bào)同級(jí)衛(wèi)生主管部門;

(二)收到導(dǎo)致死亡事件的首次報(bào)告后,于2個(gè)工作日內(nèi)在《可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告表》上填寫初步分析意見,報(bào)送市(州)、縣(區(qū))級(jí)食品藥品監(jiān)督管理局和上一級(jí)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)機(jī)構(gòu),同時(shí)抄送同級(jí)衛(wèi)生主管部門;收到導(dǎo)致死亡事件的補(bǔ)充報(bào)告和相關(guān)補(bǔ)充信息后,于5個(gè)工作日內(nèi)在《醫(yī)療器械不良事件補(bǔ)充報(bào)告表》上填寫分析評(píng)價(jià)意見或者形成補(bǔ)充意見,報(bào)送市(州)、縣(區(qū))級(jí)食品藥品監(jiān)督管理局和上一級(jí)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)機(jī)構(gòu),同時(shí)抄送同級(jí)衛(wèi)生主管部門;

(三)收到導(dǎo)致嚴(yán)重傷害事件、可能導(dǎo)致嚴(yán)重傷害或死亡事件的首次報(bào)告后,于5個(gè)工作日內(nèi)在《醫(yī)療器械不良事件報(bào)告表》上填寫初步分析意見,報(bào)上一級(jí)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)機(jī)構(gòu);收到嚴(yán)重傷害事件、可能導(dǎo)致嚴(yán)重傷害或死亡事件的補(bǔ)充報(bào)告和相關(guān)補(bǔ)充信息后,于10個(gè)工作日內(nèi)在《醫(yī)療器械不良事件補(bǔ)充報(bào)告表》上填寫分析評(píng)價(jià)意見或者形成補(bǔ)充意見,報(bào)送上一級(jí)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)機(jī)構(gòu);

第二十一條四川省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療器械不良事件報(bào)告進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)、分析、評(píng)價(jià),并按照以下規(guī)定報(bào)告:

(一)收到導(dǎo)致死亡事件的首次報(bào)告后,應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告四川省食品藥品監(jiān)督管理局和國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心,同時(shí)報(bào)四川省衛(wèi)生廳;

(二)收到導(dǎo)致死亡事件的首次報(bào)告后,于5個(gè)工作日內(nèi)在《可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告表》上填寫初步分析意見,報(bào)送四川省食品藥品監(jiān)督管理局和國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心,同時(shí)抄送四川省衛(wèi)生廳;收到導(dǎo)致死亡事件的補(bǔ)充報(bào)告和相關(guān)補(bǔ)充信息后,于15個(gè)工作日內(nèi)在《醫(yī)療器械不良事件補(bǔ)充報(bào)告表》上填寫分析評(píng)價(jià)意見或者形成補(bǔ)充意見,報(bào)送四川省食品藥品監(jiān)督管理局和國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心,同時(shí)抄送四川省衛(wèi)生廳;

(三)收到導(dǎo)致嚴(yán)重傷害事件、可能導(dǎo)致嚴(yán)重傷害或死亡事件的首次報(bào)告后,于15個(gè)工作日內(nèi)在《醫(yī)療器械不良事件報(bào)告表》上填寫初步分析意見,報(bào)國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心;收到嚴(yán)重傷害事件、可能導(dǎo)致嚴(yán)重傷害或死亡事件的補(bǔ)充報(bào)告和相關(guān)補(bǔ)充信息后,于20個(gè)工作日內(nèi)在《醫(yī)療器械不良事件補(bǔ)充報(bào)告表》上填寫分析評(píng)價(jià)意見或者形成補(bǔ)充意見,報(bào)送國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心;

(四)對(duì)收到的導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致嚴(yán)重傷害或死亡事件報(bào)告,應(yīng)當(dāng)進(jìn)行匯總并提出分析評(píng)價(jià)意見,每季度報(bào)送四川省食品藥品監(jiān)督管理局和國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心,并抄送四川省衛(wèi)生廳;

(五)收到第二類、第三類醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)年度匯總報(bào)告后,于30個(gè)工作日內(nèi)提出分析評(píng)價(jià)意見,報(bào)送國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心;于每年2月底前進(jìn)行匯總并提出分析評(píng)價(jià)意見,報(bào)四川省食品藥品監(jiān)督管理局。

第二十二條醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)技術(shù)機(jī)構(gòu)在調(diào)查、核實(shí)、分析、評(píng)價(jià)不良事件報(bào)告時(shí),需要組織專家論證或者委托醫(yī)療器械檢測(cè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)的,應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告有關(guān)工作進(jìn)展情況。

醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)技術(shù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提出關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)意見,分析事件發(fā)生的可能原因。

第二十三條醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)和使用單位發(fā)現(xiàn)突發(fā)群發(fā)的醫(yī)療器械不良事件,應(yīng)當(dāng)立即向四川省食品藥品監(jiān)督管理局、四川省衛(wèi)生廳和四川省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心報(bào)告,并在24小時(shí)內(nèi)填寫并報(bào)送《可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告表》。

醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)和使用單位認(rèn)為必要時(shí),可以越級(jí)報(bào)告,但是應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知被越過的食品藥品監(jiān)督管理部門、衛(wèi)生主管部門和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)技術(shù)機(jī)構(gòu)。

第二十四條縣級(jí)以上食品藥品監(jiān)督管理部門獲知發(fā)生突發(fā)群發(fā)的醫(yī)療器械不良事件后,按照《四川省藥品和醫(yī)療器械突發(fā)性群體不良事件應(yīng)急預(yù)案(試行)》組織實(shí)施。

第二十五條醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)技術(shù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)報(bào)告醫(yī)療器械不良事件的單位或者個(gè)人反饋相關(guān)信息。

第二十六條醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療器械產(chǎn)品的技術(shù)結(jié)構(gòu)、質(zhì)量體系等要求設(shè)定醫(yī)療器械再評(píng)價(jià)啟動(dòng)條件、評(píng)價(jià)程序和方法。

醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)及時(shí)分析其產(chǎn)品的不良事件情況，開展醫(yī)療器械再評(píng)價(jià)。

醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)通過產(chǎn)品設(shè)計(jì)回顧性研究、質(zhì)量體系自查結(jié)果、產(chǎn)品階段性風(fēng)險(xiǎn)分析和有關(guān)醫(yī)療器械安全風(fēng)險(xiǎn)研究文獻(xiàn)等獲悉其醫(yī)療器械存在安全隱患的,應(yīng)當(dāng)開展醫(yī)療器械再評(píng)價(jià)。

第二十七條醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)在開展醫(yī)療器械再評(píng)價(jià)的過程中,應(yīng)當(dāng)根據(jù)產(chǎn)品上市后獲知和掌握的產(chǎn)品安全有效信息和使用經(jīng)驗(yàn),對(duì)原醫(yī)療器械注冊(cè)資料中的安全風(fēng)險(xiǎn)分析報(bào)告、產(chǎn)品技術(shù)報(bào)告、適用的產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)及說明、臨床試驗(yàn)報(bào)告、標(biāo)簽、說明書等技術(shù)數(shù)據(jù)和內(nèi)容進(jìn)行重新評(píng)價(jià)。

第二十八條醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)制定再評(píng)價(jià)方案,并將再評(píng)價(jià)方案、實(shí)施進(jìn)展情況和再評(píng)價(jià)結(jié)果按照以下規(guī)定報(bào)告:

(一)境內(nèi)第三類醫(yī)療器械和境外醫(yī)療器械的生產(chǎn)企業(yè),向國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局和四川省食品藥品監(jiān)督管理局報(bào)告;境內(nèi)第一類和第二類醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè),按級(jí)向所在行政區(qū)域食品藥品監(jiān)督管理部門報(bào)告;

(二)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)在再評(píng)價(jià)方案開始實(shí)施前和結(jié)束后30個(gè)工作日內(nèi)分別提交再評(píng)價(jià)方案和再評(píng)價(jià)結(jié)果報(bào)告;

(三)再評(píng)價(jià)方案實(shí)施期限超過1年的,醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)報(bào)告年度進(jìn)展情況。

第二十九條醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)根據(jù)開展再評(píng)價(jià)的結(jié)論,必要時(shí)應(yīng)當(dāng)依據(jù)醫(yī)療器械注冊(cè)相關(guān)規(guī)定履行注冊(cè)手續(xù)。

醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)根據(jù)再評(píng)價(jià)結(jié)論申請(qǐng)注銷醫(yī)療器械注冊(cè)證書的,原注冊(cè)審批部門應(yīng)當(dāng)在辦理完成后30個(gè)工作日內(nèi)將情況逐級(jí)上報(bào)至國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局。

第三十條四川省食品藥品監(jiān)督管理局負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)的再評(píng)價(jià)工作,必要時(shí)組織開展醫(yī)療器械再評(píng)價(jià)。

四川省食品藥品監(jiān)督管理局可以對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)批準(zhǔn)上市的第一類、第二類醫(yī)療器械組織開展再評(píng)價(jià)。

第三十一條對(duì)已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重傷害或死亡不良事件,且對(duì)公眾安全和健康產(chǎn)生威脅的醫(yī)療器械,四川省食品藥品監(jiān)督管理局應(yīng)當(dāng)會(huì)同四川省衛(wèi)生廳直接組織醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)技術(shù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)、使用單位和相關(guān)技術(shù)機(jī)構(gòu)、科研機(jī)構(gòu)、有關(guān)專家開展再評(píng)價(jià)工作。

第三十二條四川省食品藥品監(jiān)督管理局組織開展醫(yī)療器械再評(píng)價(jià)時(shí),由四川省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心制定再評(píng)價(jià)方案,組織實(shí)施,并形成再評(píng)價(jià)報(bào)告。

根據(jù)再評(píng)價(jià)結(jié)論,原醫(yī)療器械注冊(cè)審批部門可以責(zé)令生產(chǎn)企業(yè)修改醫(yī)療器械標(biāo)簽、說明書等事項(xiàng);對(duì)不能保證安全有效的醫(yī)療器械,原注冊(cè)審批部門可以作出撤銷醫(yī)療器械注冊(cè)證書的決定。

第三十三條食品藥品監(jiān)督管理部門作出撤銷醫(yī)療器械注冊(cè)證書決定之前,應(yīng)當(dāng)告知醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)享有申請(qǐng)聽證的權(quán)利。

第三十四條在按照本實(shí)施細(xì)則報(bào)告醫(yī)療器械不良事件后,醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)和使用單位應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)和主管部門對(duì)報(bào)告事件進(jìn)行調(diào)查,提供相關(guān)資料并采取必要的控制措施。

第三十五條根據(jù)醫(yī)療器械不良事件的危害程度,醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)必要時(shí)應(yīng)當(dāng)采取警示、檢查、修理、重新標(biāo)簽、修改說明書、軟件升級(jí)、替換、收回、銷毀等控制措施。

第三十六條針對(duì)所發(fā)生的醫(yī)療器械不良事件,生產(chǎn)企業(yè)采取的控制措施可能不足以有效防范有關(guān)醫(yī)療器械對(duì)公眾安全和健康產(chǎn)生的威脅,四川省食品藥品監(jiān)督管理局可以對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)食品藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)上市的境內(nèi)第一類、第二類醫(yī)療器械,采取發(fā)出警示、公告、暫停銷售、暫停使用、責(zé)令召回等措施。

出現(xiàn)突發(fā)、群發(fā)的醫(yī)療器械不良事件時(shí),四川省食品藥品監(jiān)督管理局按照《四川省藥品和醫(yī)療器械突發(fā)性群體不良事件應(yīng)急預(yù)案(試行)》組織實(shí)施。

第三十七條四川省食品藥品監(jiān)督管理局定期通報(bào)或?qū)ｍ?xiàng)通報(bào)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)結(jié)果,公布對(duì)有關(guān)醫(yī)療器械采取的控制措施。

第三十八條本實(shí)施細(xì)則下列用語的含義是:

醫(yī)療器械不良事件,是指獲準(zhǔn)上市的質(zhì)量合格的醫(yī)療器械在正常使用情況下發(fā)生的,導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致人體傷害的各種有害事件。

醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè),是指對(duì)醫(yī)療器械不良事件的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、評(píng)價(jià)和控制的過程。

醫(yī)療器械再評(píng)價(jià),是指對(duì)獲準(zhǔn)上市的醫(yī)療器械的安全性、有效性進(jìn)行重新評(píng)價(jià),并實(shí)施相應(yīng)措施的過程。

嚴(yán)重傷害,是指有下列情況之一者:

(一)危及生命;

(二)導(dǎo)致機(jī)體功能的永久性傷害或者機(jī)體結(jié)構(gòu)的永久性損傷;

(三)必須采取醫(yī)療措施才能避免上述永久性傷害或者損傷。

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),是指依照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的規(guī)定,取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他隸屬于衛(wèi)生主管部門的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

第三十九條產(chǎn)品既在中國(guó)境內(nèi)上市銷售也在境外上市銷售的醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè),應(yīng)當(dāng)將其相關(guān)產(chǎn)品在境外發(fā)生的導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致嚴(yán)重傷害或死亡的醫(yī)療器械不良事件以及采取的控制措施自發(fā)現(xiàn)之日起15日內(nèi)向國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心和國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局報(bào)告。

第四十條進(jìn)行臨床試驗(yàn)的醫(yī)療器械發(fā)生的導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致人體傷害的各種有害事件,應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)規(guī)定》和國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局的相關(guān)要求報(bào)告。

第四十一條本實(shí)施細(xì)則關(guān)于醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)的相應(yīng)規(guī)定,適用于境外醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)在四川省內(nèi)的代理人。包括境外醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)在四川省內(nèi)的代表機(jī)構(gòu)或在四川省內(nèi)指定的企業(yè)法人單位。

臺(tái)灣、香港、澳門地區(qū)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)參照境外醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)執(zhí)行。

第四十二條醫(yī)療器械不良事件報(bào)告的內(nèi)容和統(tǒng)計(jì)資料是加強(qiáng)醫(yī)療器械監(jiān)督管理,指導(dǎo)開展醫(yī)療器械再評(píng)價(jià)工作的依據(jù),不作為醫(yī)療糾紛、醫(yī)療訴訟和處理醫(yī)療器械質(zhì)量事故的依據(jù)。

對(duì)屬于醫(yī)療事故或者醫(yī)療器械質(zhì)量問題的,應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)法規(guī)的要求另行處理。

第四十三條食品藥品監(jiān)督管理部門及其有關(guān)工作人員在醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)管理工作中違反規(guī)定、延誤不良事件報(bào)告、未采取有效措施控制嚴(yán)重醫(yī)療器械不良事件重復(fù)發(fā)生并造成嚴(yán)重后果的,依照有關(guān)規(guī)定給予行政處分。

第四十四條本實(shí)施細(xì)則由四川省食品藥品監(jiān)督管理局會(huì)同四川省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)解釋。

第四十五條本實(shí)施細(xì)則自發(fā)布之日30日后起施行。

護(hù)理不良事件隱患事件范文第6篇未進(jìn)一步增強(qiáng)護(hù)理人員安全意識(shí)，消除安全隱患，提高服務(wù)質(zhì)量，降低和防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)療安全?，F(xiàn)就將本年度不良事件原因進(jìn)行分析，提出持續(xù)改進(jìn)措施，使廣大護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到落實(shí)護(hù)理規(guī)范、制度的重要性，增強(qiáng)防范意識(shí)，確保患者安全，使我院護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。要求全院護(hù)理人員從不良事件中汲取深刻的教訓(xùn)，做到舉一反三，避免類似事件的再次發(fā)生。具體總結(jié)工作如下：

一、總體不良事件發(fā)生情況：

（一）本季度共有護(hù)理不良事件40例，其中壓瘡3例、跌倒1例、

漏用藥3例、投訴3例、輸液反應(yīng)1例、輸血反應(yīng)4例、銳器傷1例、管道脫落6例、錯(cuò)用藥5例、其他12例。

（二）20xx年各科室護(hù)理不良事件上報(bào)情況：

內(nèi)一科：內(nèi)二科：內(nèi)三科：外一科：外二科：外三科：婦產(chǎn)科：兒科：急診兒科：手術(shù)室：供應(yīng)室：ICU：血透室：

二、護(hù)理不良事件原因分析：

1、護(hù)士健康教育宣教欠全面，患者或家屬文化層次參差不齊，對(duì)護(hù)理人員健康教育內(nèi)容理解不全，掌握不牢，甚至根本不重視健康教育內(nèi)容，抱著僥幸心理。

2、護(hù)理人員巡視不到位，未嚴(yán)格執(zhí)行交接班。

3、環(huán)節(jié)因素：地面凹凸不平（地板膠與地板膠銜接處）。

4、病人及陪護(hù)家屬缺乏引流管護(hù)理常識(shí)，對(duì)留置管道的目的及重要性不重視。病人的依從性缺乏、情緒不穩(wěn)定，劇烈咳嗽導(dǎo)致胃管和十二指腸營(yíng)養(yǎng)管咳出部分后，患者自覺不適后拔出。

5、輸血反應(yīng)詳見輸血科分析報(bào)告（附后）。

6、輸液反應(yīng)詳見藥事管理委員會(huì)分析報(bào)告（附后）。

7、護(hù)理人員職業(yè)暴露詳見醫(yī)院感染管理科分析報(bào)告（附后）。

三、改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)?？浦R(shí)健康宣教，告知病人插管胃管和十二指腸營(yíng)養(yǎng)管有一定不適，讓病人及家屬認(rèn)識(shí)到留置管道的目的及重要性，爭(zhēng)取其主動(dòng)配合，當(dāng)出現(xiàn)意外情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)人員。

2、護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格交接班。評(píng)估留置胃管和十二指腸營(yíng)養(yǎng)管存在和潛在的安全風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)患者出現(xiàn)咳嗽不止、煩躁不按時(shí)，及時(shí)看護(hù)，適當(dāng)約束，耐心解釋。

3、科室護(hù)士長(zhǎng)定期檢查病房?jī)?nèi)安全設(shè)施，對(duì)存在的隱患及時(shí)反饋，及時(shí)維護(hù)。

4、護(hù)理人員在患者入院時(shí)詳細(xì)交代住院須知，告知患者住院期間不允許私自外出等注意事項(xiàng)，及時(shí)簽訂《住院病人梨園責(zé)任書》，以免耽誤治療、突發(fā)病情變化等嚴(yán)重后果。

5、加強(qiáng)安全護(hù)理學(xué)習(xí)：從思想和法律教育入手，讓每位護(hù)士重視安全護(hù)理，提高責(zé)任心。對(duì)每例護(hù)理不良事件認(rèn)真分析可能的原因和存在、潛在的隱患，找出改正對(duì)策，不斷改進(jìn)護(hù)理服務(wù)。

護(hù)理不良事件隱患事件范文第7篇1、切實(shí)加強(qiáng)對(duì)幼兒園衛(wèi)生工作的領(lǐng)導(dǎo)和管理。經(jīng)常對(duì)幼兒園食堂、校園環(huán)境、教學(xué)設(shè)施等進(jìn)行檢查，盡早發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)消除安全隱患。

2、加強(qiáng)幼兒園衛(wèi)生投入，切實(shí)改善幼兒園衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和條件。

3、采取有效措施，強(qiáng)化幼兒園衛(wèi)生規(guī)范化管理。

食品管理人員嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定，持有效健康證、培訓(xùn)證上崗，對(duì)患有“五類病”的人員應(yīng)立即調(diào)離工作崗位。

購(gòu)銷和使用的食品應(yīng)當(dāng)定點(diǎn)采購(gòu)并按照規(guī)定驗(yàn)收，嚴(yán)禁向幼兒出售變質(zhì)食品和“三無”產(chǎn)品；食品加工過程和儲(chǔ)存必須生熟分開；餐具必須采用高溫消毒或藥物消毒，并采取嚴(yán)格的保潔措施。

食品及其原料儲(chǔ)存和食品制作間必須具備完善的安全措施，并落實(shí)專人保管責(zé)任制，強(qiáng)化安全防范措施。

加強(qiáng)廁所衛(wèi)生管理，做好廁所的無害化處理，防止污染環(huán)境和水源。

大力開展愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，重點(diǎn)做好食堂衛(wèi)生、教室衛(wèi)生、廁所衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生，為幼兒提供一個(gè)安全衛(wèi)生的學(xué)習(xí)和生活環(huán)境。

切實(shí)履行職責(zé)，做好計(jì)劃免疫的宣傳工作，配合xxx門完成計(jì)劃免疫任務(wù)。

4、加強(qiáng)健康教育，提高師生的防病抗病能力

按照教育部的要求，落實(shí)好健康教育課，普及公共衛(wèi)生知識(shí)，引導(dǎo)幼兒樹立良好的衛(wèi)生意識(shí)，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣和生活方式。

進(jìn)行食品衛(wèi)生知識(shí)和防治食物中毒的專題教育，增強(qiáng)幼兒識(shí)別腐敗變質(zhì)食品、“三無”產(chǎn)品、劣質(zhì)食品的能力，教育幼兒不買無照、無證商販的各類食品。

認(rèn)真組織師生開展體育鍛煉，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，提供合理營(yíng)養(yǎng)，不斷增強(qiáng)體質(zhì)。

護(hù)理不良事件隱患事件范文第8篇【關(guān)鍵詞】不良事件安全管理

護(hù)理不良事件是指由于人為因素造成的非正常的護(hù)理差錯(cuò)或事故。作為護(hù)理人員從內(nèi)心來說都不希望有事故發(fā)生，就護(hù)理不良事件的本質(zhì)屬性看，也是具有可防性和可控性的。只要了解和掌握不良事件發(fā)生的原因，就能有效減少和預(yù)防不良護(hù)理事件的發(fā)生。我院從2012年起成立了護(hù)理不良事件安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組，采用非處罰性主動(dòng)報(bào)告的方式予以管理。根據(jù)我院通報(bào)的2012年～2013年的153例護(hù)理不良事件，筆者進(jìn)行了分析，并有針對(duì)性地提出了防范措施?，F(xiàn)將具體內(nèi)容報(bào)告如下：

一、資料與方法

1.資料來源

源自于我院護(hù)理不良事件安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)的2012年、2013年護(hù)理不良事件分類統(tǒng)計(jì)表，2012年～2013年各護(hù)理部累計(jì)發(fā)生護(hù)理不良事件153例。

2.方法

采用回顧性總結(jié)分析方法，分類統(tǒng)計(jì)護(hù)理不良事件的類別，計(jì)算百分率，分析護(hù)理不良事件發(fā)生的原因。

3.分類結(jié)果

（1）按類型分類：153例護(hù)理不良事件中，患者自行調(diào)節(jié)輸液速度27例，占比；護(hù)患交流障礙，告知不足25例，占比；護(hù)理記錄缺陷（缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、與醫(yī)療記錄不一致）21例，占比；交接班清點(diǎn)物品時(shí)只簽字，不清點(diǎn)19例，占比；配液后無簽名、日期、時(shí)間13例，占比；遺漏醫(yī)囑或執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)（給藥時(shí)間拖后或提前超過2小時(shí)者）12例，占比；給藥對(duì)象識(shí)別錯(cuò)誤（輸或換錯(cuò)液）8例，占比；給藥劑量或方式錯(cuò)誤、鎮(zhèn)靜藥服藥到口6例，占比；跌倒6例，占比；墜床5例，占比；泄漏患者隱私4例，占比；配液時(shí)將配液時(shí)間寫錯(cuò)，與實(shí)際時(shí)間不符4例，占比；靜脈液體外滲外漏-多巴胺2例，占比；在急癥搶救時(shí)發(fā)生設(shè)備問題為1例，占比。

（2）按時(shí)間分類：星期一發(fā)生16起，占比；星期二發(fā)生17起，占比；星期三發(fā)生33起，占比；星期四發(fā)生29起，占比；星期五發(fā)生21起，占比；星期六發(fā)生25起，占比；星期日發(fā)生12起，占比。

（3）按班次分類：上午班（8：00～15：00）24起，占比；下午班（15：00～20：00）42起，占比；夜班（20：00～8：00）87起，占比。

（4）按護(hù)理人員分類：涉及165名護(hù)士，其中，實(shí)習(xí)護(hù)士11名，占比，護(hù)士109名，占比，護(hù)師33名，占比20%；副主管護(hù)師12名，占比。除11名實(shí)習(xí)護(hù)士外，154名護(hù)士工作年限：5年以下（含5年）有87名，占比；6年至10年有40名，占比；11年至15年有17名，占比；16年至20年有6名，占比；20年以上有4名，占比。

二、發(fā)生護(hù)理不良事件的原因

1.主觀原因

（1）護(hù)理安全防范意識(shí)薄弱。未能正確認(rèn)識(shí)到護(hù)理工作的高風(fēng)險(xiǎn)屬性，有著一定的僥幸心理，操作規(guī)范落實(shí)不到位，觀察也不夠仔細(xì)，對(duì)于醫(yī)囑未嚴(yán)格有效的執(zhí)行。

（2）責(zé)任心有所缺失。個(gè)別護(hù)理人員存在值夜班睡覺的現(xiàn)象，有的巡視病房不及時(shí)，有的工作時(shí)思想不集中，不能做到愛崗敬業(yè)，影響到護(hù)理工作效果。

（3）存在消極倦怠心理。護(hù)理工作容不得有一絲松懈，長(zhǎng)期的高壓狀態(tài)造成護(hù)士始終保持精神高度緊張，過分應(yīng)激易引發(fā)崩潰心理，致使護(hù)士處于亞健康狀態(tài)。

2.客觀原因

（1）年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。新上崗護(hù)士對(duì)于護(hù)理業(yè)務(wù)掌握不精通，而科室因?yàn)槿肆o張急于安排單獨(dú)操作。一些年輕護(hù)士經(jīng)驗(yàn)缺乏，對(duì)部分藥物在不同途徑的治療目的和效果不能完全了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)加以判斷并做出迅速反應(yīng)，進(jìn)而造成事故發(fā)生。

（2）人員短缺致使護(hù)理工作任務(wù)繁重。護(hù)士人手緊張，有的還承擔(dān)著其他工作。護(hù)士單位時(shí)間內(nèi)常規(guī)處置過多，在嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度及操作規(guī)范方面有一定難度，易造成不良事件發(fā)生。

（3）監(jiān)管存在盲區(qū)和死角。護(hù)理部定期督導(dǎo)力度不夠。護(hù)士長(zhǎng)精力主要用于日常事務(wù)工作，不能仔細(xì)檢查環(huán)節(jié)質(zhì)量，事前控制不到位，沒有把不良事件消滅在萌芽狀態(tài)。

三、防范護(hù)理不良事件的幾點(diǎn)建議

1.嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理工作相關(guān)規(guī)章制度。嚴(yán)格遵守醫(yī)囑“三查七對(duì)”制度，有疑問的必須問清查明后再行實(shí)施。實(shí)行分級(jí)護(hù)理，根據(jù)患者病情變化，分別采取加防護(hù)欄、應(yīng)用安全約束帶或床檔、懸掛安全警示卡等不同護(hù)理措施，提醒護(hù)理人員時(shí)刻保持警醒，避免意外發(fā)生。

2.加大護(hù)理安全教育力度。護(hù)理部要加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的安全教育，定期組織分析護(hù)理不良事件案例，引導(dǎo)護(hù)士從中汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。對(duì)于護(hù)理過程中易疏忽的環(huán)節(jié)和藥物，一定要逐個(gè)環(huán)節(jié)、逐個(gè)藥物落實(shí)安全警示措施，形成人人重視護(hù)理安全，有效預(yù)防不良事件的良好氛圍。

3.加強(qiáng)對(duì)年輕護(hù)理人員特別是新上崗護(hù)士的培訓(xùn)?？茖W(xué)制定護(hù)理人員培訓(xùn)規(guī)劃，突出培訓(xùn)業(yè)務(wù)知識(shí)的專業(yè)性，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)各科室所負(fù)責(zé)的?？萍膊∽o(hù)理方面知識(shí)的常規(guī)培訓(xùn)，定期開展護(hù)理技能比賽，激發(fā)護(hù)士主動(dòng)掌握相關(guān)知識(shí)的熱情和積極性。

4.維護(hù)好護(hù)理人員的身心健康。護(hù)理人員作息時(shí)間安排要做到科學(xué)合理，適度充實(shí)一線護(hù)理人員力量，降低勞動(dòng)強(qiáng)度，減輕緊張和焦慮。要每年組織1～2次的健康體檢。根據(jù)需要不定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行心理疏導(dǎo)，提高抗壓能力，引導(dǎo)護(hù)士以積極樂觀的心態(tài)從事護(hù)理工作。

5.建立健全護(hù)理安全管理機(jī)制。根據(jù)護(hù)理不良事件后果，區(qū)別執(zhí)行護(hù)理不良事件自愿上報(bào)無懲罰性措施，鼓勵(lì)科室主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件。護(hù)理不良事件安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組要建立巡查機(jī)制，各科室內(nèi)部也要對(duì)應(yīng)成立相關(guān)組織并建章立制，定期開展護(hù)理安全檢查，變護(hù)理不良事件年通報(bào)為月通報(bào)，并有針對(duì)性地加以整改。

參考文獻(xiàn)：

護(hù)理不良事件隱患事件范文第9篇關(guān)鍵詞：PDCA管理模式護(hù)理不良事件應(yīng)用管理

中圖分類號(hào)：C93-0文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

護(hù)理不良事件是指與護(hù)理相關(guān)的傷害，即在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、壓瘡、墜床或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件[1]。護(hù)理不良事件共分四級(jí)。護(hù)理不良事件給患者的身心造成了不同程度的損害，具體表現(xiàn)為延長(zhǎng)治療時(shí)間甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。為充分體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的內(nèi)涵，減少差錯(cuò)、事故此類命名給護(hù)理人員造成的心理負(fù)擔(dān)與壓力，科學(xué)合理對(duì)待護(hù)理缺陷，現(xiàn)以護(hù)理不良事件來進(jìn)行表述[2]。PDCA為管理學(xué)中常用的方法，即依據(jù)計(jì)劃、執(zhí)行、檢查以及處理四個(gè)階段實(shí)施循環(huán)管理。有研究顯示，將PDCA管理模式應(yīng)用于醫(yī)院的護(hù)理安全管理，有助于減少護(hù)理不良事件的發(fā)生[4]。為進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量，溧陽市中醫(yī)醫(yī)院自2016年1月開始將PDCA管理模式應(yīng)用于不良事件的管理中，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)將結(jié)果綜述如下。

1.資料與方法

一般資料

回顧性分析2016年1月-2016年12月溧陽市中醫(yī)醫(yī)院上報(bào)的42例o理不良事件，應(yīng)用PDCA管理模式，通過計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理四個(gè)階段，對(duì)護(hù)理不良事件進(jìn)行科學(xué)精細(xì)管理和動(dòng)態(tài)監(jiān)管，統(tǒng)計(jì)比較實(shí)施前后對(duì)護(hù)理不良事件發(fā)生率的影響。醫(yī)院共有護(hù)士長(zhǎng)17人，年齡24-41歲，平均（±）歲。開展PDCA管理模式期間，護(hù)士長(zhǎng)人員未發(fā)生較大的變動(dòng)，2016年總護(hù)理人次18768次，護(hù)理不良事件42例，不良事件發(fā)生率為‰。

方法

針對(duì)護(hù)理不良事件建立了以護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士構(gòu)成的三級(jí)質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)體系，按四個(gè)階段八個(gè)步驟對(duì)不良事件實(shí)施PDCA管理模式。四個(gè)階段分別為計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理。八個(gè)步驟為：充分了解事件經(jīng)過；找出問題所在；分析問題，列出各種主次因素；針對(duì)各種因素，逐一制定防范措施；執(zhí)行制定的防范措施；檢查防范措施落實(shí)的效果；對(duì)有效的措施標(biāo)準(zhǔn)化；將未解決的問題轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)中。

計(jì)劃

護(hù)理部針對(duì)不良事件組織召開護(hù)理討論會(huì)，將護(hù)理不良事件經(jīng)過還原，查找不良事件發(fā)生的各種因素，針對(duì)各種因素制定相應(yīng)的防范改進(jìn)措施。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)護(hù)士的人文素養(yǎng)、專業(yè)技能、慎獨(dú)精神及責(zé)任心等基本素質(zhì)是決定護(hù)理質(zhì)量的主要因素，護(hù)理質(zhì)量在一定程度上是護(hù)士基本素質(zhì)的體現(xiàn)。然而護(hù)士的基本素質(zhì)與護(hù)理管理的科學(xué)性與有效性直接相關(guān)。

實(shí)施

第一，改變以往“重形式、重結(jié)果，輕落實(shí)、輕過程”護(hù)理管理模式。第二，針對(duì)每個(gè)事件從節(jié)點(diǎn)、制度、流程等方面落實(shí)具有可操作性的改進(jìn)措施，并監(jiān)管其具體實(shí)施。實(shí)施前與護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行有效的溝通，確保改進(jìn)措施落地有聲。第三，組織全院護(hù)士對(duì)當(dāng)月事件具體整改措施的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)與考核，并按照計(jì)劃完成改進(jìn)內(nèi)容。第四，制定應(yīng)急預(yù)案，對(duì)于突發(fā)意外事件，按應(yīng)急預(yù)案的流程實(shí)施，并定期組織演練，使臨床護(hù)士熟練掌握，在實(shí)際工作中能及時(shí)正確地應(yīng)對(duì)突發(fā)事件，減輕突發(fā)事件造成的不良后果。

檢查

對(duì)實(shí)施護(hù)理安全防范措施的效果進(jìn)行重點(diǎn)檢查：一是系統(tǒng)缺陷檢查。每周對(duì)現(xiàn)有護(hù)理安全管理制度的落實(shí)過程進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)跟蹤檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有制度在臨床執(zhí)行過程中存在的不足之處。二是個(gè)體檢查。重點(diǎn)督查對(duì)象為新入院三年內(nèi)護(hù)士或轉(zhuǎn)科三月內(nèi)的護(hù)士，主要檢查內(nèi)容為對(duì)各項(xiàng)安全管理制度的落實(shí)及臨床?？浦R(shí)和技能的掌握情況。

處理

處理階段是PDCA循環(huán)的關(guān)鍵階段，是對(duì)PDCA管理工作的總結(jié)與反思，將未解決的問題納入下一輪的PDCA循環(huán)中，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。當(dāng)月護(hù)理部對(duì)各個(gè)病區(qū)上月上報(bào)的護(hù)理不良事件的整改情況進(jìn)行跟蹤，對(duì)未整改的事件進(jìn)行分析、查找原因，提出糾正和預(yù)防措施。同時(shí)每季度對(duì)不良事件進(jìn)行全院范圍內(nèi)的匯總、分析，并組織召開護(hù)理管理部門的會(huì)議，分析其原因，對(duì)一些長(zhǎng)期得不到解決的問題從實(shí)施、流程及制度等方面進(jìn)行分析，找到問題所在的關(guān)鍵并進(jìn)行有效的處理[2]。

評(píng)價(jià)方法

采用醫(yī)院護(hù)理部自行設(shè)計(jì)的護(hù)理不良事件表單，匯總護(hù)理不良事件分類及分級(jí)情況，統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，樣本間比較采用χ2檢驗(yàn)。P

2.結(jié)果

護(hù)理不良事件隱患事件范文第10篇護(hù)理部核實(shí)各科室上報(bào)的材料后，由醫(yī)院護(hù)理不良事件管理委員會(huì)進(jìn)行分析、定性評(píng)級(jí)，提出改進(jìn)措施并及時(shí)反饋科室。凡經(jīng)評(píng)議后屬于護(hù)理過失事件的應(yīng)根據(jù)事件對(duì)患者的危害程度定級(jí)。

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件根據(jù)情況另行評(píng)定。定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下

Ⅶ級(jí):事件在執(zhí)行前被制止。

Ⅵ級(jí):事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。

Ⅴ級(jí):輕微傷害，生命體征無改變，須進(jìn)行臨床觀察及輕微處理。

Ⅳ級(jí):中度傷害，部分生命體征有改變，須進(jìn)一步臨床觀察及簡(jiǎn)單處理。

Ⅲ級(jí):重度傷害，生命體征明顯改變，須提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理。

Ⅱ級(jí):永久性功能喪失。

Ⅰ級(jí):死亡。

護(hù)理不良事件隱患事件范文第11篇一、完善防范機(jī)制，落實(shí)防范責(zé)任

二、事件預(yù)防

1、建立嚴(yán)格的門衛(wèi)制度，確保24小時(shí)有人值班。

2、學(xué)校聘請(qǐng)的保安應(yīng)接受專門培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力，增加責(zé)任意識(shí)。

3、來人來訪必須查驗(yàn)登記，執(zhí)行好登記制度。

4、學(xué)校報(bào)警、監(jiān)控設(shè)備應(yīng)時(shí)刻處于正常運(yùn)行狀態(tài)。

5、學(xué)生進(jìn)校后一般不得中途離校，確有需要，應(yīng)出具出門證明。

6、學(xué)生不得攜帶管制刀具等違禁物品進(jìn)校。

7、如發(fā)現(xiàn)不良分子襲擾，應(yīng)立即制止、制服，并撥打“110”報(bào)警。

8、如遇恐怖事件，要盡力穩(wěn)住局勢(shì)，迅速疏散師生，并立即向公安機(jī)關(guān)和教育部門報(bào)案。

9、加強(qiáng)平時(shí)的`安全教育，定期組織應(yīng)急疏散、救護(hù)演練。

三、事件應(yīng)急處置程序

外來暴力侵害事故：若外來人員強(qiáng)行闖入校園，學(xué)校門衛(wèi)或保安人員不得放行，向其發(fā)出警告，并應(yīng)盡力將其驅(qū)逐。對(duì)不聽勸拒者或遇突發(fā)不良分子襲擊、行兇等暴力侵害時(shí)，迅速與校領(lǐng)導(dǎo)取得聯(lián)系并拉響警報(bào)鈴，同時(shí)立即啟動(dòng)如下應(yīng)急程序：

1、學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)立即報(bào)警110請(qǐng)求援助。

2、校長(zhǎng)指揮護(hù)校隊(duì)立即趕到出事地點(diǎn)，應(yīng)首先采取有效措施全力制止、制服，使之停止侵害行為，及時(shí)控制事態(tài)、保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)為xxx門勘察取證提供方便。同時(shí)，安全專干xx組織教師安撫保護(hù)好學(xué)生，作好疏散撤離準(zhǔn)備，并視實(shí)際情況將學(xué)生緊急疏散撤離至安全區(qū)域。同時(shí)，學(xué)校應(yīng)及時(shí)向教育局報(bào)告情況。

3、總務(wù)處負(fù)責(zé)聯(lián)系xx職工醫(yī)院，請(qǐng)求“120”支援。一名學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)總務(wù)后勤人員負(fù)責(zé)勸散圍觀群眾，分散堵塞進(jìn)入校門通道的車輛。一名值日教師佩帶標(biāo)志，負(fù)責(zé)到路口引路接“110”、“120”車輛。

4、校醫(yī)老師對(duì)受傷師生及時(shí)緊急止血、初步救治、護(hù)理。

5、一名學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)政教處或教導(dǎo)處積極配合xxx門做好調(diào)查取證工作。采取有效措施，做好善后處置工作。

護(hù)理不良事件隱患事件范文第12篇1、建立嚴(yán)格的門衛(wèi)制度，確保24小時(shí)有人值班。

2、學(xué)校聘請(qǐng)的保安應(yīng)接受專門培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力，增加責(zé)任意識(shí)。

3、來人來訪必須查驗(yàn)登記，執(zhí)行好登記制度。

4、學(xué)校報(bào)警、監(jiān)控設(shè)備應(yīng)時(shí)刻處于正常運(yùn)行狀態(tài)。

5、學(xué)生進(jìn)校后一般不得中途離校，確有需要，應(yīng)出具出門證明。

6、學(xué)生不得攜帶管制刀具等違禁物品進(jìn)校。

7、如發(fā)現(xiàn)不良分子襲擾，應(yīng)立即制止、制服，并撥打“110”報(bào)警。

8、如遇恐怖事件，要盡力穩(wěn)住局勢(shì)，迅速疏散師生，并立即向公安機(jī)關(guān)和教育部門報(bào)案。

9、加強(qiáng)平時(shí)的安全教育，定期組織應(yīng)急疏散、救護(hù)演練。

護(hù)理不良事件隱患事件范文第13篇1、基本原則

(1)迅速。突發(fā)事件發(fā)生后，各文博單位應(yīng)同時(shí)多級(jí)多頭上報(bào)，其中向市xxx報(bào)告的時(shí)間不得晚于知道突發(fā)事件發(fā)生后40分鐘。市xxx接報(bào)信息并核準(zhǔn)后，應(yīng)立即向市政府和國(guó)家xxx報(bào)告，時(shí)間最遲不得晚于知道事件發(fā)生后40分鐘。

(2)真實(shí)。報(bào)送信息應(yīng)盡可能客觀實(shí)際，真實(shí)準(zhǔn)確。

(3)全面。力求多側(cè)面、多角度地提供信息。要防止片面性，避免斷章取義，更不能對(duì)上報(bào)信息層層截留、級(jí)級(jí)過濾。

2、報(bào)送內(nèi)容

(1)事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)和現(xiàn)場(chǎng)情況。

(2)事件的簡(jiǎn)要經(jīng)過、文物受損及人員傷亡情況。

(3)事件原因分析。

(4)事件發(fā)生后采取的措施、效果及下一步方案。

(5)其他需要報(bào)告的.事項(xiàng)。

3、報(bào)送形式

突發(fā)事件信息可用電話口頭初報(bào)，隨后報(bào)送書面報(bào)告，必要時(shí)和有條件的應(yīng)附音像資料。

護(hù)理不良事件隱患事件范文第14篇生活方式（Lifestyle）是指人們長(zhǎng)期受一定社會(huì)文化、經(jīng)濟(jì)、風(fēng)俗、家庭影響而形成的一系列的生活習(xí)慣、生活制度和生活意識(shí)?！吧罘绞绞怯蓚€(gè)人和社會(huì)群體、整個(gè)社會(huì)的性質(zhì)和經(jīng)濟(jì)條件以及自然地理?xiàng)l件所決定的個(gè)人社會(huì)群體和整個(gè)社會(huì)的方式和特點(diǎn)?！笨梢詫⑸罘绞嚼斫鉃椴煌A層人群在其生活圈、文化圈內(nèi)所表現(xiàn)出的行為方式。

不良生活方式（UnhealthyLifestyle）會(huì)造成人體諸多疾病，目前社會(huì)中大多數(shù)體現(xiàn)為亞健康，體質(zhì)下降，從而易生病，甚至引起癌癥等嚴(yán)重疾病，不良的生活習(xí)慣會(huì)導(dǎo)致不良的生活關(guān)系，甚至不良的社會(huì)關(guān)系，給家庭和社會(huì)帶來潛在的隱患。

常見不良生活方式

方式1：極度缺乏體育鍛煉

在932名被調(diào)查者中，只有96人每周都固定時(shí)間鍛煉，68%的人選擇了“幾乎不鍛煉”。這極易造成疲勞、昏眩等現(xiàn)象，引發(fā)肥胖和心腦血管疾病。

方式2：有病不求醫(yī)。

調(diào)查顯示，將近一半的人在有病時(shí)自己買藥解決，有1/3的人則根本不理會(huì)任何表面的“小毛病”。

許多上班一族的疾病被拖延，錯(cuò)過了最佳的治療時(shí)間，一些疾病被藥物表面緩解作用掩蓋而積累成大病。

方式3：缺乏主動(dòng)體檢。

實(shí)驗(yàn)統(tǒng)計(jì)表明，932人中，有219人從來不體檢。

方式4：不吃早餐。

隨著工作節(jié)奏加快，吃上符合營(yíng)養(yǎng)要求的早餐已經(jīng)成為辦公室白領(lǐng)的奢求。被調(diào)查者中，只有219人是有規(guī)律、按照營(yíng)養(yǎng)要求吃早餐的。不吃早餐或者胡亂塞幾口成為普遍現(xiàn)象。

方式5：與家人缺少交流。

有超過41%的辦公室人群很少和家人交流，即使家人主動(dòng)關(guān)心，32%的人也常抱以應(yīng)付的態(tài)度。在缺乏交流、疏導(dǎo)和宣泄的情況下，辦公室人群的精神壓力與日俱增。

方式6：長(zhǎng)時(shí)間處在空調(diào)環(huán)境中。

在上班時(shí)，超過7成的人一年四季除了外出辦事外，幾乎常年窩在空調(diào)房中?！皽厥胰恕钡淖陨砑◇w調(diào)節(jié)和抗病能力下降。

不良生活方式猶如病毒，需要我們結(jié)合自身的實(shí)際情況，用科學(xué)的態(tài)度、堅(jiān)強(qiáng)的意志、清醒的頭腦和正確的方法，擺脫它們的干擾，避免其對(duì)自己的危害。我們自己也應(yīng)該不斷探索更多的解決辦法，適合自己的就是最好的，只要信念堅(jiān)定就一定會(huì)成功！

護(hù)理不良事件隱患事件范文第15篇急性白血病為血液系統(tǒng)惡性病，發(fā)生于所有年齡組，像其他腫瘤一樣，年齡大于50歲發(fā)病率明顯增高。成人患者主要是二種類型，急性淋巴細(xì)胞性白血病或急性髓細(xì)胞性白血病，而兒童主要為急性淋巴細(xì)胞性白血病【1】?；熓羌毙园籽∽钪饕畛Ｓ玫闹委煼椒ā?】。國(guó)內(nèi)許多護(hù)理人員在實(shí)際工作中總結(jié)了不少護(hù)理體會(huì)，如范菁、張輝【3】，張樹風(fēng)【4】，吳紅梅【5】等。高安麗則著重總結(jié)了老年白血病化療后骨髓抑制的護(hù)理【6】，彭素近【7】、秦社靈【8】分別總結(jié)了20例、76例小兒急性白血病化療期間的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。馬愛武，單秀梅強(qiáng)調(diào)急性白血病治療期的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，包括鼓勵(lì)患者進(jìn)食和靜脈營(yíng)養(yǎng)支持【9】?？傊?，科學(xué)的護(hù)理方法可以避免或減少化療中出現(xiàn)的并發(fā)癥和副作用，減輕患者的痛苦，提高患者對(duì)治療的依從性。

護(hù)理不良事件隱患事件范文第16篇尊敬的護(hù)理部主任、護(hù)長(zhǎng)：

你們好，我叫xx，是xx科的工作人員，現(xiàn)就xx月xx日，這一事件做出檢討。

此事給我的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)有：

1、具備良好的思想道德素質(zhì)、科學(xué)文化素質(zhì)、專業(yè)素質(zhì)、心理素質(zhì)。具有崇高的道德品質(zhì)，較高的慎獨(dú)修養(yǎng)，正確的道德行為才能正視現(xiàn)實(shí)，面向未來，忠于職守，救死扶傷。工作性質(zhì)要求我們必須掌握護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)與基本技能，需要有專業(yè)知識(shí)，才能具有敏銳的綜合分析能力及錯(cuò)誤洞察能力，勇于創(chuàng)新進(jìn)取。健康的心理、樂觀、開朗、情緒穩(wěn)定才能雜繁忙的工作中做到忙而不亂，有條不紊的處理事情。同時(shí)要求較強(qiáng)的適應(yīng)能力，良好的耐力及自我控制能力，靈活敏捷、相互尊重，團(tuán)結(jié)協(xié)作才能使工作順利進(jìn)行。

2、強(qiáng)化法制觀念，嚴(yán)格遵守規(guī)章制度。醫(yī)院和科室的各項(xiàng)徽章制度是長(zhǎng)期醫(yī)療時(shí)間的科學(xué)總結(jié)和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。因此，我們思想上要重視護(hù)理質(zhì)量，強(qiáng)化法制觀念，護(hù)理道德觀念、服務(wù)觀念，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理規(guī)章制度、操作規(guī)程和崗位責(zé)任制度。防止護(hù)理差錯(cuò)，保證醫(yī)療安全，提高護(hù)理質(zhì)量。

3、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高護(hù)理及護(hù)理專業(yè)知識(shí)還有業(yè)務(wù)技術(shù)水平。護(hù)士是專門職業(yè)的從事者。擁有專門知識(shí)特殊技能，對(duì)護(hù)理知識(shí)及相關(guān)藥物使用都要掌握，實(shí)事求是，提高自己對(duì)專業(yè)知識(shí)的認(rèn)識(shí)，加深理解。增強(qiáng)自己專業(yè)信心，促進(jìn)自己在專業(yè)上的成長(zhǎng)和發(fā)展。

4、專心致志，全力投入工作。護(hù)理工作需要我們專心致志的，全力的投入，才能保證護(hù)患安全。重視自律，作為護(hù)士在進(jìn)行任何一項(xiàng)護(hù)理操作前都要按要求做到“三查七對(duì)’以及查對(duì)的方法要正確。操作前、中、后查對(duì)。查對(duì)床號(hào)、姓名、藥物名稱、濃度、劑量、用法、用藥時(shí)間。過程要認(rèn)真負(fù)責(zé)，思想集中，一絲不茍，忙而不亂，來不得半點(diǎn)馬虎，一絲的馬虎大意都隱藏著巨大的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。在嚴(yán)格執(zhí)行”三查七對(duì)“的同時(shí)不能憑主觀印象，遇到不明白或者不肯定的問題應(yīng)及時(shí)請(qǐng)教、匯報(bào)，防止差錯(cuò)，杜絕。

5、明確服務(wù)對(duì)象，體會(huì)工作責(zé)任的重要性。護(hù)士工作的對(duì)象是只有一次生命的人，診視生命。尊重患者的生命權(quán)是我們護(hù)士的職責(zé)，所以護(hù)理工作首先考慮的應(yīng)該是患者的生命安全，同時(shí)要提高責(zé)任心。因?yàn)樨?zé)任心是我們護(hù)士對(duì)患者負(fù)責(zé)的一種自覺心理，是重要的心理素質(zhì)，也是執(zhí)行規(guī)章制度，防止差錯(cuò)的重要保證。

6、重視和加強(qiáng)心理素質(zhì)的理論學(xué)習(xí)和培養(yǎng)。加強(qiáng)心理學(xué)理論學(xué)習(xí)，培養(yǎng)過硬的心理素質(zhì)，能運(yùn)用心理學(xué)的知識(shí)科學(xué)進(jìn)行心理自我調(diào)節(jié)，從而在繁忙而瑣碎的工作中避免因注意力分散、思維定勢(shì)、粗心大意、過分相信自己，憑”想當(dāng)然“辦事所導(dǎo)致的差錯(cuò)事故。

經(jīng)歷過此此事情后的打算：

我以積極的思想態(tài)度和行動(dòng)去承認(rèn)自己在工作中的錯(cuò)誤。對(duì)于這件事情的發(fā)生最主要的原因是自己對(duì)藥物的認(rèn)識(shí)膚淺和位能按照要求執(zhí)行、”三查七對(duì)“，造成病人的`損失和影響了醫(yī)院和科室的聲譽(yù)。然而最重要也最慶幸是沒有對(duì)患者人身和生命造成安全事故，還有挽回的余地。為此，我深刻的反省自己和譴責(zé)自己不負(fù)責(zé)任的態(tài)度和行為，并告戒自己要吸取教訓(xùn)。同時(shí)也希望其他醫(yī)護(hù)人員從我這件事情中吸取教訓(xùn)，鞭策自己在以后的工作中更加認(rèn)真負(fù)責(zé)。

經(jīng)歷過這次”蛋白_事件后，使我深刻的認(rèn)識(shí)到一個(gè)人的成長(zhǎng)是需要磨練、挫折和付出代價(jià)的，那樣的成長(zhǎng)經(jīng)歷才夠刻骨銘心，才能永遠(yuǎn)吸取教訓(xùn)，對(duì)自己警鐘長(zhǎng)鳴，才能在以后的工作中嚴(yán)格要求自己，才能比別人進(jìn)步的更快。同時(shí)，也認(rèn)識(shí)到一個(gè)人的成長(zhǎng)，除了要總結(jié)經(jīng)驗(yàn)更重要的還是要吸取教訓(xùn)。在平常的工作中，領(lǐng)導(dǎo)和老師們對(duì)我們聲聲強(qiáng)調(diào)、提醒和督導(dǎo)那是對(duì)我們下一代何等的關(guān)心與愛護(hù)。此刻回想起來，我更加深刻的認(rèn)識(shí)和懂得領(lǐng)導(dǎo)和老師對(duì)我們的培養(yǎng)是那么的包含心血和厚望重托，培養(yǎng)一代有一代有道德、有思想、有素質(zhì)、工作認(rèn)真負(fù)責(zé)、臨亂不亂、出變不驚、高業(yè)務(wù)素質(zhì)、有主人翁精神的接班人并不是那么容易得來的。

現(xiàn)在我所學(xué)的都是老師們手把手、言傳身教、勞心費(fèi)神、包含心血的精心培養(yǎng)的結(jié)果，我十分的感謝領(lǐng)導(dǎo)和老師們對(duì)我栽培與教導(dǎo)。早已把自己當(dāng)成這個(gè)溫馨、處處充滿關(guān)愛與鼓勵(lì)的大家庭中的一分子的我，當(dāng)然希望可以留在我們這個(gè)大家庭中繼續(xù)共同奮斗，共同前進(jìn)。同時(shí)更加希望可以在護(hù)理部的指導(dǎo)下、在科室護(hù)士長(zhǎng)和科室各位老師的繼續(xù)培養(yǎng)下為醫(yī)院還有科室事業(yè)的發(fā)展，人類護(hù)理事業(yè)的發(fā)展做出自己應(yīng)有的貢獻(xiàn)，實(shí)現(xiàn)自己的價(jià)值。

如果我離開了這個(gè)大家庭，我也不會(huì)委靡不振，在其他的工作單位我同樣努力工作和虛心學(xué)習(xí)，同時(shí)也珍惜在這里學(xué)到的本領(lǐng)和做人道理，珍惜這段時(shí)間我們共同相處產(chǎn)生的感情。感謝你們，是你們?cè)谖业娜松聵I(yè)的開始階段教會(huì)了我、培養(yǎng)了我。

做人就要做一個(gè)堅(jiān)強(qiáng)的人，自信的人、勇于承擔(dān)責(zé)任和承認(rèn)錯(cuò)誤并且吸取教訓(xùn)虛心學(xué)習(xí)的人。人生事業(yè)的路程才剛剛起程，在哪里跌倒就在那里爬起，在人生之路繼續(xù)頑強(qiáng)拼搏與自強(qiáng)不息，成功的一天總會(huì)到來。

護(hù)理不良事件隱患事件范文第17篇本研究選取我院自1999年1月至20xx年12月共收治的急性白血病化療患者49例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組25例與對(duì)照組24例。兩組病例入院時(shí)情況、年齡、性別、化療方案差異無顯著性，具有可比性。所有病例均符合急性白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)｛張之南。血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)［S］。第2版。北京：科學(xué)出版社，1998：168.｝。實(shí)驗(yàn)組根據(jù)化療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制、規(guī)律、臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)歸實(shí)施健康教育及自我護(hù)理行為指導(dǎo)，填寫調(diào)查問卷，進(jìn)行合理化個(gè)性化護(hù)理；對(duì)照組為常規(guī)護(hù)理。

護(hù)理不良事件隱患事件范文第18篇20xx年我科共發(fā)生護(hù)理不良事件10例，發(fā)生的主要原因是由于護(hù)理人員在工作中責(zé)任心不強(qiáng)、不嚴(yán)格遵守規(guī)章制度、查對(duì)制度流于形式、違反操作規(guī)程、巡視病房不及時(shí)、溝通不良、疏于個(gè)人防護(hù)等而發(fā)生的。護(hù)理不良事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情，造成了護(hù)患矛盾產(chǎn)生，雖未給患者造成嚴(yán)重不良后果，但也影響了醫(yī)院的護(hù)理安全。

一、發(fā)生不良事件的原因

1、查對(duì)制度落實(shí)不到位：不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度在不良事件中占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，在給病人輸液時(shí)未能將液體瓶上的`標(biāo)簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液?jiǎn)握J(rèn)真核對(duì)，個(gè)別護(hù)士憑主觀判斷。

2、巡視病房不及時(shí)，未能按照級(jí)別護(hù)理要求巡視病房，個(gè)別護(hù)士在值班時(shí)睡覺，甚至夜班如無新入院病人，很少進(jìn)病房。同時(shí)責(zé)任護(hù)士在進(jìn)行宣教時(shí)，對(duì)導(dǎo)管滑脫的注意事項(xiàng)未告知患者或家屬，導(dǎo)致患者在不注意的情況下造成管路滑脫。意識(shí)不清的患者自行拔除導(dǎo)尿管。

3、違反操作規(guī)程，個(gè)別護(hù)士簡(jiǎn)化流程，存在懶惰心理，工作隨意性太強(qiáng)，導(dǎo)致抽取血標(biāo)本量不足，造成病人二次痛苦。

4、未嚴(yán)格執(zhí)行“三查、七對(duì)”制度，在進(jìn)行配藥前未仔細(xì)核對(duì)液體質(zhì)量、有效期，工作粗心大意，導(dǎo)致病人已配液體過期未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

5、溝通不良，由于工作忙未能及時(shí)與患者溝通，導(dǎo)致因未及時(shí)治療而造成患者的不滿。

6、護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)管力度不夠，特別是重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段的管理。

二、預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生的措施

1、護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)核心制度，特別是查對(duì)制度，必須做到人人熟練掌握，同時(shí)在日常工作中加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，只有人人掌握了流程、標(biāo)準(zhǔn)，才可能正確的執(zhí)行。

2、嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，按照級(jí)別護(hù)理巡視病房，對(duì)高?；颊哌M(jìn)行評(píng)估，采取安全防護(hù)措施，如床欄、約束帶等，同時(shí)告知家屬留陪侍人，必要時(shí)懸掛安全警示標(biāo)識(shí)。

3、組織學(xué)習(xí)各種操作流程，教育護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心，不能隨意間簡(jiǎn)化流程，不能存在懶惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的發(fā)生。

4、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)管力度，在人員充足的情況下，盡量施行夜班雙崗制，這樣就可以減少因夜班工作時(shí)間太長(zhǎng)而造成的一些不良事件，同時(shí)也保證了護(hù)士能有充沛的精力投入到護(hù)理工作當(dāng)中去。同時(shí)加大健康教育的宣傳力度，對(duì)有可能發(fā)生的護(hù)理不良事件要有預(yù)見性，將隱患消除在萌芽狀態(tài)。并加強(qiáng)與患者之間、醫(yī)生之間的溝通，多說一句話、多走幾步路也許就能減少很多不良事件的發(fā)生。

5、對(duì)全年發(fā)生的不良事件，組織全科人員進(jìn)行分析討論，提出整改措施，并檢查落實(shí)情況，以杜絕類似事件的發(fā)生，將不良事件發(fā)生率降到最低。

護(hù)理不良事件隱患事件范文第19篇1、建立嚴(yán)格的門衛(wèi)制度，確保24小時(shí)有人值班。

2、學(xué)校聘請(qǐng)的保安應(yīng)接受專門培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力，增加責(zé)任意識(shí)。

3、來人來訪必需查驗(yàn)登記，執(zhí)行好登記制度。

4、學(xué)校報(bào)警、監(jiān)控設(shè)備應(yīng)時(shí)刻處于正常運(yùn)行狀態(tài)。

5、學(xué)生進(jìn)校后一般不得中途離校，確有需要，應(yīng)出具出門證明。

6、學(xué)生不得攜帶管制刀具等違禁物品進(jìn)校。

7、如發(fā)現(xiàn)不良分子襲擾，應(yīng)立即制止、制服，并撥打“110”報(bào)警。

8、如遇恐怖事件，要盡力穩(wěn)住局勢(shì)，迅速疏散師生，并立即向公安機(jī)關(guān)和教育部門報(bào)案。

9、加強(qiáng)平時(shí)的平安教育，定期組織應(yīng)急疏散、救護(hù)演練。

護(hù)理不良事件隱患事件范文第20篇1、預(yù)防為主、常備不懈

宣傳普及突發(fā)公共衛(wèi)生事件防治知識(shí)，提高全體師生員工的防范意識(shí)和校園公共衛(wèi)生水平，加強(qiáng)日常檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)病例及時(shí)采取有效的預(yù)防與控制措施，迅速切斷傳播途徑，控制疫情的傳播和蔓延。

2、依法管理、統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)

嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預(yù)防、疫情報(bào)告、控制和救治工作實(shí)行依法管理。在縣教委、衛(wèi)生局的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，成立幼兒園突發(fā)公共衛(wèi)生事件防治領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)園內(nèi)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的防治工作。

3、快速反應(yīng)、運(yùn)轉(zhuǎn)高效

建立預(yù)警和醫(yī)療救治快速反應(yīng)機(jī)制，強(qiáng)化人力、物力、財(cái)力的儲(chǔ)備，增強(qiáng)應(yīng)急處理能力，做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療。

護(hù)理不良事件隱患事件范文第21篇由于低年資護(hù)士較多，工作經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)一些專科知識(shí)、基本常識(shí)、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉。造成病情觀察不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位；臥床患者翻身不及時(shí)造成壓瘡；違反手術(shù)安全查對(duì)制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，讓家屬給患者鼻飼造成窒息。

靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給患者熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

護(hù)理不良事件隱患事件范文第22篇一、護(hù)理不良事件主要成因分析

1．查對(duì)制度不嚴(yán)：因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度，而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，只喊床號(hào)，不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對(duì)藥品劑量查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)用法查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)濃度查對(duì)不嚴(yán)等。

2．不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑：表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對(duì)病人造成影響。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗(yàn)或做過敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。

3．藥品管理混亂：表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。

4．不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程：不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，表現(xiàn)在不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時(shí)造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對(duì)制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時(shí)忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

5.護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時(shí)巡視病房，對(duì)病人不負(fù)責(zé)，工作時(shí)思想不集中，而造成嚴(yán)重后果；另外，護(hù)士由于年輕經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。

6.護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生:由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

二、護(hù)理不良事件的'改進(jìn)措施

1．嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對(duì)制度。

2．嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，密切觀察病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動(dòng)態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生以外。

3．加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時(shí)檢查，使用時(shí)做好時(shí)間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，及時(shí)調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊(cè)，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。

4．定時(shí)檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。

5．各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

6．嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。

7．定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，保證病人安全。

8．嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，并逐級(jí)上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。

9．提高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保證。

10．學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工