特殊門診申請報(bào)告范文

特殊門診申請報(bào)告范文第1篇特殊門診申請報(bào)告范文第1篇門診特殊疾病管理制度

為了加強(qiáng)和規(guī)范門診部基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種和治療項(xiàng)目的管理，更好地保障參保人員的基本醫(yī)療，門診部根據(jù)《福建省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種和治療項(xiàng)目管理暫行辦法》(閩勞辦［1999］72號(hào))精神，制定了門診部的管理制度。

一、根據(jù)《福建省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種和治療項(xiàng)目管理暫行辦法》的規(guī)定執(zhí)行的特殊病種內(nèi)容執(zhí)行。

二、門診特殊病種和項(xiàng)目的診斷及確定，原則上由縣級(jí)以上(含縣級(jí))醫(yī)院的?？聘敝魅吾t(yī)師以上(含副主任醫(yī)師)的醫(yī)師做出，并由醫(yī)院出具診斷證明書，最后經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)。并填寫《醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種申報(bào)審批單》一式兩份，經(jīng)醫(yī)保辦公室登記、審核蓋章。由病人到所屬區(qū)、縣醫(yī)保中心辦理審批手續(xù)。醫(yī)保辦對(duì)其審批后的《醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種申報(bào)審批單》存檔。

三、當(dāng)參保人選擇我門診部為特殊病種治療定點(diǎn)門診時(shí)，接診醫(yī)師需確定患者的審批手續(xù)是否齊備，之后方可進(jìn)行治療，同時(shí)建立“特殊疾病”門診病歷，并參照醫(yī)保住院病人的管理辦法辦理交費(fèi)手續(xù)。

四、患者使用特殊病報(bào)銷范圍內(nèi)的藥品時(shí)，必須在門診部藥房領(lǐng)取，不得在藥店買藥。治療期間需使用特殊病報(bào)銷范圍外的藥品或治療時(shí)，應(yīng)交納現(xiàn)金。

五、有關(guān)科室應(yīng)設(shè)專人負(fù)責(zé)對(duì)門診特殊病人的治療和費(fèi)用管理，按期結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，由財(cái)務(wù)部門與醫(yī)保中心結(jié)算。

廈門思明濱南門診部

特殊門診申請報(bào)告范文第2篇門診特殊疾病辦理流程

一、辦理

2.初次辦理或再次辦理：參保人員根據(jù)自己的病情，選擇一家市醫(yī)保局定點(diǎn)的醫(yī)院作為本次辦理門診特殊疾病的治療醫(yī)院，到該院的門診醫(yī)療辦公室領(lǐng)取空白的《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診審批表》。

3.醫(yī)生根據(jù)病情，如實(shí)填寫病情診斷、治療項(xiàng)目、檢查項(xiàng)目、藥品名稱（含用法）、預(yù)計(jì)每月費(fèi)用及3個(gè)月的費(fèi)用總額，由該院醫(yī)保辦或醫(yī)務(wù)處或門診醫(yī)療辦公室進(jìn)行審批、簽署意見并蓋章。

4.中斷治療6個(gè)月（含）以上，如需繼續(xù)治療，參照初次辦理的程序（第1條）進(jìn)行辦理。

5.病人在住院期間，不能辦理門診特殊疾病。辦理特殊疾病期間如病情變化需要住院，可以根據(jù)病情選擇市醫(yī)保局定點(diǎn)的任何一家醫(yī)院住院治療，住院費(fèi)用按住院的相關(guān)程序予以報(bào)銷。

6.市醫(yī)保局就報(bào)銷范圍、有效時(shí)間范圍、方式等簽署審批意見。

7.肺結(jié)核病門診特殊疾病的相關(guān)手續(xù)直接在結(jié)核病?？漆t(yī)院辦理，市醫(yī)保局特殊疾病窗口不予受理。

二、治療

8.門診特殊疾病須使用統(tǒng)一印制的門診特殊疾病專用病歷和處方（由醫(yī)院提供），每張?zhí)幏降乃幜孔铋L不得超過15天。超時(shí)超量開藥或與病情不相符以及未按規(guī)定辦理產(chǎn)生的費(fèi)用等，統(tǒng)籌基金不予支付。

9.門診特殊疾病如在審批期內(nèi)確需更換治療和/或用藥方案，需辦理由相應(yīng)科室主管醫(yī)師填寫的《門診特殊疾病治療和用藥更改申請表》，并由科主任同意后加蓋醫(yī)院公章，然后與《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診審批表》的個(gè)人聯(lián)（紅聯(lián)）一起交市醫(yī)保局審核處審批，確定更改有效時(shí)間。若是增加疾病，還需符合《初次申辦門診特殊疾病辦理須知》的相關(guān)規(guī)定。

三、報(bào)銷所帶資料

10．（1）門診特殊疾病審批表；

（2）財(cái)政部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)專用票據(jù)；

（3）門診特殊疾病專用病歷處方，檢查、化驗(yàn)報(bào)告單，藥品和治療項(xiàng)目價(jià)格費(fèi)用清單；

（4）病員本人的成都市建行、農(nóng)行或工行活期儲(chǔ)蓄存折；

（5）社?？?、身份證，若是代辦人辦理，還需代辦人身份證；

（6）在門診特殊疾病期間，若又住院的，需一并帶上住院費(fèi)用明細(xì)清單。

四、報(bào)銷

11．費(fèi)用由個(gè)人先墊付，期滿之日起3個(gè)月內(nèi)前來報(bào)銷，逾期不予受理。

12．精神類疾病，符合精神疾病分類（CCMD—3）0—3類的，每6個(gè)月審批、報(bào)銷一次，報(bào)銷時(shí)不支付起付線。在報(bào)銷后，若需繼續(xù)

治療，需重新辦理申報(bào)和審批手續(xù)。

13．除上述第11條[精神疾病分類（CCMD—3）0—3類]之外的疾病，每3月報(bào)銷一次，報(bào)銷時(shí)要支付起付線。在報(bào)銷后，若需繼續(xù)治

療，需重新辦理申報(bào)和審批手續(xù)。

14．報(bào)銷在市醫(yī)保局基本醫(yī)療處辦理。門診特殊疾病的報(bào)銷政策與住院的報(bào)銷政策一致。每次報(bào)銷金額=（每3個(gè)月門診費(fèi)用總額—自

費(fèi)部分—自付部分—該院起付線）×[(年齡×)÷100]。

15．起付線標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)醫(yī)院：970元；二級(jí)醫(yī)院：580元；一級(jí)醫(yī)院：360元。

16．辦理特殊疾病期間若又住院的，其在住院期間產(chǎn)生了與特殊疾病門診相重復(fù)的費(fèi)用，在特殊疾病報(bào)銷時(shí)，統(tǒng)籌基金不予支付。

五、異地醫(yī)療

17．參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位在異地的分支機(jī)構(gòu)和異地安置的職工，符合本辦法規(guī)定的特殊疾病患者，到市醫(yī)保局審核處領(lǐng)取《成

都市異地分支機(jī)構(gòu)及退休安置人員特殊疾病門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記表》，在所在地選一家社保定點(diǎn)醫(yī)院。選定的醫(yī)院在《登記表》上簽章，并經(jīng)選定的醫(yī)院所屬的社保部門同意并簽章后，方可在所選擇的醫(yī)院就診。醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人先墊付，3（6）個(gè)月期滿后，到市醫(yī)保局審核處辦理相關(guān)報(bào)銷手續(xù)?！冻啥际谐擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診審批表》不需醫(yī)院簽章，報(bào)銷時(shí)在醫(yī)保局填寫，由醫(yī)保局直接審核報(bào)銷。

提示：請把本次醫(yī)保局審批并蓋章的特殊疾病門診審批表（紅色）復(fù)印一張，期滿后續(xù)辦特殊疾病門診審批業(yè)務(wù)時(shí)一起帶來，以便審批工作。

特殊門診申請報(bào)告范文第3篇尊敬的上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)：

我叫xx，現(xiàn)年62歲，家住xx鄉(xiāng)xx村xx組。本人于1985年至1987年任xx村村長，1988年至1992年任xx村支部書記，在任期間，我領(lǐng)導(dǎo)組織全體村民修筑了進(jìn)村公路；領(lǐng)導(dǎo)組織全體村民架設(shè)高壓電線進(jìn)村進(jìn)寨；組織全體村民擴(kuò)建池塘，解決了當(dāng)時(shí)頭等“三大難”的'交通問題Xx通電問題Xx農(nóng)田灌溉問題，為集體事業(yè)忘我工作，鞠躬盡瘁，深得組織的信任和群眾的擁戴。

然而，我不幸在1992年患坐骨神經(jīng)疾病，無情的病魔使我無法工作和勞動(dòng)，于當(dāng)年年底主動(dòng)辭職，全家老小的重?fù)?dān)就壓在妻子一個(gè)人身上。如今，我病情不見好轉(zhuǎn)還有加重趨勢，每年還得花上千元的藥控制病情；而已年過六旬的妻子年老多病，積勞成疾，已經(jīng)不能再下田地干活，喪失了基本的勞動(dòng)能力；不孝獨(dú)子常年在外省靠賣體力為生，生活過得風(fēng)餐露宿，對(duì)我二老生老病痛不管不問也無能力照顧。我兩個(gè)老人生活過得捉襟見肘，常常是有這頓,沒下頓,生活特別艱苦.現(xiàn)在連平時(shí)控制病情的藥都只好停了。

幸好，我聽說中央對(duì)特殊困難的農(nóng)民有政策照顧，可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草。于是，我特向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)申請低保，以度過目前的艱難時(shí)日。

我有理由相信偉大的中國_，相信偉大的政府會(huì)給我解決實(shí)際困難，解決我的生活危機(jī)，向我伸出援助之手！

申請人：xx

20xx年9月26日

特殊門診申請報(bào)告范文第4篇特殊門診辦理程序

到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取《特殊疾病門診審批表》→填寫本人申請欄后，根據(jù)自己病情選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫病情診斷、治療項(xiàng)目、檢查項(xiàng)目、藥品名稱（含用法）、預(yù)計(jì)每月費(fèi)用及3個(gè)月的費(fèi)用總額，由該醫(yī)院審批、簽署意見并蓋章→初次申請門診特殊疾病，須提供六個(gè)月內(nèi)二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查報(bào)告、診斷證明和《特殊疾病門診審批表》，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核→審核簽字滿三個(gè)月后帶上相關(guān)資料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

門診特殊疾病每3個(gè)月辦理一次審核，符合第一類病種的門診特殊疾病每6個(gè)月辦理一次審核。

報(bào)銷須提供以下資料：

1.《特殊疾病門診審批表》

2.《門診特殊疾病治療和用藥方案更改申請表》（須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）；

3.財(cái)政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的門診收費(fèi)專用票據(jù)

4.患者或家屬簽字認(rèn)可的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用清單、藥品處方、檢查報(bào)告；

5.審核期內(nèi)，參保人員如有住院，須提供住院費(fèi)用明細(xì)清單；

6.患者和代辦人身份證原件及復(fù)印件；

7.社會(huì)保險(xiǎn)卡或參保憑證；

8.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定銀行的儲(chǔ)蓄賬號(hào)（成都市范圍內(nèi)中國工商銀行、中國農(nóng)業(yè)銀行、中國建設(shè)銀行活期存折賬號(hào)復(fù)印件）。

特殊門診申請報(bào)告范文第5篇門診特殊疾病申報(bào)的通知

一、申報(bào)的特殊疾病種類：

老政策：16類特病病種包括：惡性腫瘤的放療、化療和鎮(zhèn)痛治療；腎功能衰竭病人的透析治療；腎臟、肝臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異治療；糖尿病1型、2型；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；高血壓病(1級(jí)高血壓中高危和很高危、2級(jí)高血壓、3級(jí)高血壓)；冠心??；風(fēng)濕性心瓣膜??；腦血管意外后遺癥(腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥）；支氣管哮喘、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟??；肝硬化(失代償期）；再生障礙性貧血；精神分裂癥、心境障礙(抑郁躁狂癥)、偏執(zhí)型精神障礙；結(jié)核?。谎巡?；重度前列腺增生。

新政策：增加了4類特殊病種，即類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森病、骨髓增殖性疾病和肌萎縮側(cè)索硬化癥。

二、申報(bào)門診特殊疾病的參保人員應(yīng)如實(shí)填寫《重慶市基本醫(yī)療市級(jí)統(tǒng)籌特殊疾病申報(bào)表》上的所有內(nèi)容，并準(zhǔn)備兩張1寸近照（一張貼在申報(bào)表上、一張用于分中心做特病證），經(jīng)單位簽字蓋章后由單位或本人將申報(bào)表、身份證復(fù)印件及照片交參保單位所在區(qū)醫(yī)保中心。每月申報(bào)特病時(shí)間為1—20日。

三、申報(bào)人員可以通過登錄市醫(yī)保中心網(wǎng)站撥打各分中心電話或者直接到單位或分中心了解檢查醫(yī)院的地址及檢查日期，并在檢查當(dāng)日8：30準(zhǔn)時(shí)到達(dá)指定醫(yī)院。

四、申報(bào)人員在檢查當(dāng)日應(yīng)帶上與申請?zhí)夭〔》N相關(guān)的原始門診病歷（自發(fā)病之日起2年含2年內(nèi)的病歷資料）、住院病歷復(fù)印件（須單位蓋章）、檢查資料的原件和原片（如CT、MRI、冠狀動(dòng)脈造影），以及身份證原件、醫(yī)保證。

五、申報(bào)糖尿病、肝硬化（失代償）的參保人員需空腹前往醫(yī)院進(jìn)行檢查（自備早餐）。

六、請自帶檢查所需的費(fèi)用。對(duì)檢查所發(fā)生的費(fèi)用先由病人墊付，符合特病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的檢查費(fèi)用納入門診支付范圍，不符合特病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的檢查費(fèi)用由申報(bào)人員自己承擔(dān)。特病申報(bào)人員來院檢查所發(fā)生的與特病檢查無關(guān)的費(fèi)用（如交通費(fèi)等）由申報(bào)人員本人承擔(dān)。

七、申報(bào)人員于檢查后10個(gè)工作日，自行前往檢查醫(yī)院醫(yī)保辦咨詢檢查結(jié)果、領(lǐng)取檢查報(bào)告。申報(bào)合格的人員于檢查后的15個(gè)工作日，憑身份證、醫(yī)保證到申報(bào)特病的區(qū)分中心領(lǐng)取《重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療證》。

特殊門診申請報(bào)告范文第6篇特殊疾病辦理程序及辦法：參保居民憑二級(jí)（含二級(jí)）以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明（肺結(jié)核病必須經(jīng)區(qū)級(jí)及以上疾控中心結(jié)核病防治所診斷證明）并附上相關(guān)的化驗(yàn)檢查報(bào)告、居民醫(yī)?？?、兩張1寸照片到戶口所在地鎮(zhèn)街居民醫(yī)保辦就可申辦特殊疾病手續(xù)。

納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌基金門診醫(yī)療費(fèi)用支付范圍的特殊疾病和特殊治療（以下簡稱特殊疾病）類別是：

1．惡性腫瘤的放療、化療和鎮(zhèn)痛治療；

2．腎功能衰竭病人的透析治療；

3．腎臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異治療；

4．糖尿病1型、2型；

5．系統(tǒng)性紅斑狼瘡；

6．高血壓?。?級(jí)高血壓中高危和很高危、2級(jí)高血壓、3級(jí)高血壓）；

7．冠心??；

8．風(fēng)濕性心瓣膜??；

9．腦血管意外后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥）；

10．支氣管哮喘、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病；

11．肝硬化（失代償期）；

12．再生障礙性貧血；

13．精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、偏執(zhí)性精神障礙；

14．結(jié)核病。

現(xiàn)增加血友病渝勞社辦發(fā)〔2006〕185號(hào)

重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌

特殊疾病診斷準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

一、惡性腫瘤

準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

（一）組織學(xué)檢查：穿刺、鉗取、切取或切除后，制成病理切片的組織病理學(xué)診斷，包括血液病的骨髓穿刺檢查等；

（二）細(xì)胞學(xué)診斷：根據(jù)各項(xiàng)脫落細(xì)胞學(xué)檢查和（或）穿刺細(xì)胞學(xué)檢查而作出的診斷，包括白血病的外周血片檢查；

（三）影像學(xué)檢查：在臨床符合腫瘤診斷的基礎(chǔ)上，結(jié)合具有一定特異性的物理、化學(xué)檢查的陽性結(jié)果而作出的診斷。如單憑影像學(xué)診斷，須經(jīng)三級(jí)醫(yī)院副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）的醫(yī)師做出，并在診斷證明書注明“影像學(xué)診斷”。

（四）惡性腫瘤病人經(jīng)治療生存五年以上需繼續(xù)進(jìn)行放化療和鎮(zhèn)痛治療者，應(yīng)重新復(fù)查上述指標(biāo)。

二、腎功能衰竭病人的門診透析治療指征

（一）腹膜透析指征：

1．急性腎功能衰竭：非高分解代謝型；

2．慢性腎功能衰竭：血肌酐在707μml/L(8mg/dl)或Ccr

（二）血液透析指征：

1．急性腎功能衰竭：①明顯水鈉潴留、心力衰竭、急性肺水腫跡象時(shí)；②高鉀血癥，血鉀達(dá)以上或心電圖疑有高血鉀圖形；③無尿2天或少尿2天以上；④高分解代謝狀態(tài)即有嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染等病因，每日血尿素氮升高6mmol/L（20mg/dl）或每日血肌酐升高＞μmol/L（2mg/dl）每日血鉀升高1-2mmol/l或血碳酸氫鹽降低＞2mmol/L；⑤血尿素氮＞50mg/dl；⑥少尿2天。并伴有下列任何一項(xiàng)者：A、體液潴留，如眼結(jié)膜水腫，胸腔積液，心臟奔馬律或中心靜脈壓高于正常；B、持續(xù)嘔吐或煩躁，嗜睡等尿毒癥癥狀；C、血肌酐442μmol/L（5mg/dl）以上；D、血清鉀以上。

2．慢性腎功能衰竭：①Ccr5-10ml/min開始透析，糖尿病患者可提早至15ml/min；②出現(xiàn)水潴留、心力衰竭或尿毒癥性心包炎；③有難以控制的高血壓和高磷血癥，臨床及X線檢查發(fā)現(xiàn)軟組織鈣化。

三．腎臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植后的抗排異治療

準(zhǔn)入范圍：

進(jìn)行腎臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植術(shù)后，需門診長期進(jìn)行抗排異治療。

四．糖尿病1型、糖尿病2型

準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

有糖尿病癥狀+具備以下任何一項(xiàng)者：

1．一日中任何時(shí)候血糖≥者

2．空腹血糖≥者

3．空腹血糖＜，但OGTT(口服75g葡萄糖耐量試驗(yàn)2小時(shí)血糖)≥mmoL/L者

五、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

符合美國風(fēng)濕病學(xué)（ARA）診斷標(biāo)準(zhǔn)，并有1個(gè)或1個(gè)以上臟器損害的中、重度病人。

附ARA診斷標(biāo)準(zhǔn)：

（一）顴頰部紅斑；

（二）盤狀狼瘡；

（三）光敏感；

（四）口腔潰瘍；

（五）非侵蝕性關(guān)節(jié)炎；

（六）蛋白尿（＞）或尿細(xì)胞管型；

（七）癲癇發(fā)作或精神??；

（八）胸膜炎或心包炎；

（九）溶血性貧血或白細(xì)胞減少（

（十）抗ds－DNA抗體或抗Sm抗體或LE細(xì)胞或_血清反應(yīng)假陽性；

（十一）熒光抗核抗體陽性。

符合上述標(biāo)準(zhǔn)中的4項(xiàng)以上（含4項(xiàng)）方可診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

六、高血壓病

準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：1999年WHO/ISH總結(jié)的高血壓臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（一）具有二級(jí)醫(yī)院兩年以上相關(guān)病史記載、血壓測量和治療記錄;

（二）1級(jí)高血壓中高危和很高危、2級(jí)高血壓、3級(jí)高血壓患者。

按危險(xiǎn)分層,量化估計(jì)預(yù)后

其他危險(xiǎn)因素和病史1級(jí)SBP140-159mmHg或DBP90-99mmHg2級(jí)SBP160-179mmHg或DBP100-109mmHg3級(jí)SBP≥180mmHg或DBP≥110mmHg

1、無其他危險(xiǎn)因素

2、1-2個(gè)危險(xiǎn)因素

3、≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病

4、并存情況低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危

低危組：高血壓水平1級(jí)，年齡男性

中危組：高血壓水平2級(jí)或1-2級(jí)并有1-2個(gè)危險(xiǎn)因素。

高危組：高血壓水平1級(jí)或2級(jí)，兼有3種或更多的危險(xiǎn)因素，兼患靶器官損傷或糖尿病者，或高血壓水平3級(jí)但無其他危險(xiǎn)因素。

很高危組：高血壓水平3級(jí)同時(shí)有1種以上危險(xiǎn)因素或靶器官損害、糖尿病，或高血壓水平1-3級(jí)兼有臨床相關(guān)病變。

附：影響預(yù)后的因素

心血管疾病的危險(xiǎn)因素靶器官損害并存的臨床情況

1.用于危險(xiǎn)性分層的危險(xiǎn)因素收縮壓和舒張壓的水平（1-3級(jí)）男性>55歲女性>65歲吸煙總膽固醇>(220mg/dl)糖尿病早發(fā)心血管疾病家族史(發(fā)病年齡男＜55歲,女＜65歲）2.加重預(yù)后的其他危險(xiǎn)因素高密度脂蛋白膽固醇降低低密度脂蛋白膽固醇升高糖尿病伴微白蛋白尿葡萄糖耐量減低肥胖以靜息為主的生活方式血漿纖維蛋白原增高左心室肥厚(心電圖.超聲心動(dòng)圖或X線)蛋白尿和(或)血漿肌酐濃度輕度升高106-177mmol/L()超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣斑塊(頸、髂、股或主動(dòng)脈)視網(wǎng)膜普遍或灶性動(dòng)脈狹窄腦血管疾病缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）心臟疾病心肌梗死心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病腎功能衰竭（血肌酐濃度﹥177mmol/L或）血管疾病癥狀性動(dòng)脈疾病夾層動(dòng)脈瘤重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視神經(jīng)乳頭水腫

七、冠心病

準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

具有心絞痛的臨床表現(xiàn)，有靜息性缺血性心電圖改變或動(dòng)態(tài)心電圖改變有缺血，或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性，有多種危險(xiǎn)因素存在。且必須具備以下四條之一者。

1．以往冠狀動(dòng)脈造（顯）影陽性，狹窄≥50%；

2．有明確急性心肌梗塞病史；

3．超聲心動(dòng)圖有典型節(jié)段性改變或核素掃描證實(shí)有相關(guān)出血；

4．有心臟增大，心力衰竭和心律失常，且冠狀動(dòng)脈造影陽性，狹窄≥50%。

八、風(fēng)濕性心瓣膜病

必須具備超聲心動(dòng)圖（彩多）的標(biāo)準(zhǔn)：有風(fēng)心病特異性瓣膜改變。可見二尖瓣病變或二尖瓣病變合并主動(dòng)脈瓣病變；由于瓣膜交界處融合、粘連，瓣膜增厚、變硬、鈣化，使瓣膜狹窄、關(guān)閉不全，或狹窄伴關(guān)閉不全；可見心房或心室肥大。

九、腦血管意外后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥）

準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

急性起病或亞急性起病，經(jīng)CT、MRI或CSF檢查確診的腦梗死、腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血，臨床表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺失（如肢體癱瘓、感覺障礙、顱神經(jīng)障礙、失語等），或全腦彌漫性神經(jīng)功能障礙（如昏迷）。經(jīng)臨床治療一月后仍遺留以下癥狀和體征：

1．意識(shí)障礙Glasgow（GCS）昏迷量表評(píng)定＜8分。

2．運(yùn)動(dòng)障礙中樞性肢癱①肌力：Ⅲ級(jí)肌力及其以下。②肌張力：Ashworth痙攣量表評(píng)定>1級(jí)；③平衡功能：Fugl-Meyery平衡量表評(píng)定＜14分或Berg平衡量表評(píng)定＜44分；④體感誘發(fā)電位和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位異常。

3．語言障礙及吞咽障礙①北京醫(yī)科大學(xué)漢語失語成套測驗(yàn)（ABC）和北京醫(yī)院漢語失語癥檢查法評(píng)分

4．認(rèn)知障礙①簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)

十、支氣管哮喘、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病

（一）支氣管哮喘

準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1．癥狀：反復(fù)發(fā)作性喘息、咳嗽、呼吸困難、胸悶。

特殊門診申請報(bào)告范文第7篇門診特殊疾病管理制度

一、門診特殊疾病范圍

（一）原發(fā)性高血壓2級(jí)以上（含2級(jí)）；

（二）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（支架置入術(shù)后一年內(nèi)用藥患者除外）；

（三）腦血管病恢復(fù)期；

（四）慢性腎小球腎炎及腎病綜合癥；

（五）慢性再生障礙性貧血；

（六）糖尿病及糖尿病伴并發(fā)癥；

（七）肝硬化失代償期；

（八）慢性肺源性心臟??；

（九）精神疾病；

（十）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；

（十一）帕金森綜合癥；

（十二）惡性腫瘤晚期；

（十三）多耐藥肺結(jié)核；

（十四）慢性活動(dòng)性肝炎（慢性丙型肝炎使用聚乙二醇干擾素α-2a注射液治療除外）；

（十五）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；（十六）甲狀腺功能亢進(jìn)；（十七）甲狀腺功能減退。

二、門診特殊病的審核審批程序

所患上述疾病的各參保人員在所在單位或社區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦人員處領(lǐng)取并填寫咸陽市醫(yī)療保險(xiǎn)門診疾病申請鑒定表，后由單位或社區(qū)統(tǒng)一上報(bào)咸陽市醫(yī)保中心，由市醫(yī)保中心統(tǒng)一安排審核鑒定。審批通過人員可持本人醫(yī)?？ǎT診特殊病手冊，審批通過的申請鑒定表到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。從鑒定之日次月起滿12個(gè)月后將所有資料（門診病歷、處方、有效票據(jù)）交于所在單位或社保經(jīng)辦人員。由咸陽市醫(yī)保中心統(tǒng)一安排報(bào)銷。

三、門診特殊病病人在我店購藥時(shí)的幾個(gè)管理要點(diǎn)：

1、患者首次在我店購藥時(shí)需持患者本人醫(yī)保卡、門診特殊病病人手冊、本人申請通過的鑒定表，來本店辦理登記并建立檔案。店內(nèi)負(fù)責(zé)人應(yīng)認(rèn)真向患者交代相關(guān)醫(yī)保政策。

2、接待醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真閱讀門診特殊病手冊，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)醫(yī)保政策，認(rèn)真書寫門診病歷、門診處方。每次處方用藥量不超過1周。

3、店內(nèi)負(fù)責(zé)人每月給患者提供現(xiàn)金購藥的有效發(fā)票。

4、患者在就醫(yī)過程中遇到任何的困難或問題請及時(shí)與醫(yī)保辦聯(lián)系，我們將竭誠為患者服務(wù)。

特殊門診申請報(bào)告范文第8篇專注社保代理12年

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門診特殊疾病報(bào)銷

門診特殊病種是指包括冠心病等22種的一種疾病種類。包括冠心病、高血壓三期、糖尿病、肝硬化、精神病、惡性腫瘤、腎透析、腎移植術(shù)后、帕金森病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乳腺癌（內(nèi)分泌治療）、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒙孕牧λソ?、慢性腎功能不全、癲癇、膀胱腫瘤（灌注治療）、丙型肝炎、肝移植術(shù)后、造血干細(xì)胞移植術(shù)后、前列腺癌（內(nèi)分泌治療）等21種疾病。

報(bào)銷所需資料：

1、門診特殊疾病申請表（或家庭病床申請表）

2、財(cái)政、稅務(wù)制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)專用票據(jù)（加蓋醫(yī)院財(cái)務(wù)章）

3、醫(yī)院處方

4、醫(yī)院檢查、化驗(yàn)報(bào)告單

5、醫(yī)院藥品和治療項(xiàng)目價(jià)格清單

6、門診特殊疾病在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院辦理，在審核期間住院的提供《門診特殊疾病統(tǒng)籌支付結(jié)算表》和門診特殊疾病費(fèi)用明細(xì)清單；

7、參保人員身份證原件及復(fù)印件、社?？ㄒ约捌湓诔啥际泄ば?、農(nóng)行或建行任一活期存折或本人簽字的卡（原件及復(fù)印件）；

注意：

1、委托他人辦理須提供參保人員和代辦人的身份證原件及復(fù)印件。

2、區(qū)（市）縣參保人員須按參保關(guān)系所在的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定提供相應(yīng)的活期儲(chǔ)蓄賬號(hào)。

門診特殊疾病報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：

專注社保代理12年

1、起付標(biāo)準(zhǔn)（“門檻費(fèi)”）城鎮(zhèn)職工：800元城鄉(xiāng)居民：500元

一個(gè)自然年度內(nèi)，第一類疾病無起付線，第二、三類疾病兩次起付線且不逐次降低，第四類疾病一次起付線。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)每個(gè)濕性年齡相關(guān)性黃斑變性患者支付期限不超過2年，單眼支付康柏西普眼用注射液用藥不超過5支（含第5支）支付期限連續(xù)計(jì)算，如參保人員在支付期限內(nèi)中斷治療，支付期限不延長。

酪氨酸激酶_藥品費(fèi)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，報(bào)銷比例為75%，大病互助、城鄉(xiāng)大病和老補(bǔ)充不能報(bào)銷。統(tǒng)籌基金對(duì)酪氨酸激酶_藥品費(fèi)最高支付限額為6萬元，同時(shí)患兩個(gè)病種的最高支付限額仍為6萬元。

2、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷公式：

（一個(gè)治療期內(nèi)門特費(fèi)用總額-全自費(fèi)-起付標(biāo)準(zhǔn)-個(gè)人首先自付部分）*報(bào)銷比例報(bào)銷比例：（1）基本醫(yī)保

城鎮(zhèn)職工：85%，年滿50歲增加2%，年滿60歲增加4%（例60歲為89%），年滿70歲增加6%，年滿80歲增加8%，同理遞增，不超過100%。

城鄉(xiāng)居民：低檔次繳費(fèi)和學(xué)生兒童：50%；高檔次繳費(fèi)：65%（2）補(bǔ)充保險(xiǎn)：

低檔：{一次性醫(yī)療費(fèi)用總額-全自費(fèi)-起付標(biāo)準(zhǔn)-基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付金額}*38%-本年度超大病支付線金額

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高檔：{一次性醫(yī)療費(fèi)用總額-全自費(fèi)-起付標(biāo)準(zhǔn)-基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付金額}*77%-本年度超大病支付線金額

特殊門診申請報(bào)告范文第9篇尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

你好！

我是xx市xx街xx社區(qū)居民xx，借住父母家。我父親由于脊椎折斷、并患有糖尿病，退休的薪金還不夠吃藥藥費(fèi)的開銷，糖尿病已到嚴(yán)重時(shí)期，不能進(jìn)食，四肢浮腫，隨時(shí)都有危險(xiǎn)。母親患有嚴(yán)重的心臟病，加之年歲以高不能操勞。同時(shí)家庭收入僅靠老父親的微薄退休金來維持全家生活?，F(xiàn)在生活舉步維艱。我本人由于長期失業(yè)，沒有固定的經(jīng)濟(jì)來源。一直靠政府的低保補(bǔ)助維持生活，我的妻子也沒有工作，只能在照顧父母的空余時(shí)間打打零工貼補(bǔ)家用。今年春節(jié)我又添了一個(gè)女兒，但遺憾的是沒有母乳吃，只能靠昂貴的奶粉供養(yǎng)，這一切在我的生活中都無疑是雪上加霜。這真是“屋漏偏遭連夜雨，船遲又遇打頭風(fēng)”。在萬般無奈的情況下，希望政府伸出援助友愛之手拉我們?nèi)乙话眩貞┱埨щy補(bǔ)助以度過目前的艱難時(shí)日。我深信政府會(huì)給我們解決實(shí)際困難，解決我們的生活危機(jī)，向我們伸出援助之手！我們?nèi)移诖募岩?。此致敬禮！申請人：xx200x年xx月xx日寫明家庭情況包括：收入情況、支出情況、住房情況等

如下是一個(gè)下崗職工在縣政府官網(wǎng)咨詢“有大病如何申請困難補(bǔ)助”的民政局的回復(fù)：

根據(jù)我縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助文件規(guī)定，低保對(duì)象可申請醫(yī)療救助。

一、救助標(biāo)準(zhǔn)為：按個(gè)人自付部分的30%給予救助。

二、申請和審批程序：

1、個(gè)人提出書面申請，填寫《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請表》，并提供本人戶口，身份證及相關(guān)證件，并提交醫(yī)院正式醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)，疾病證明等相關(guān)資料；

2、送交居委會(huì)評(píng)議；

3、街道辦審核；

4、縣民政部門審批。

申請人：

時(shí)間：

特殊門診申請報(bào)告范文第10篇重大疾病申請書

重大疾病申請書一：重大疾病救助申請書范本

尊敬的民政局領(lǐng)導(dǎo)：

我叫xxx，現(xiàn)年x歲，是xx鎮(zhèn)xx村第x組村民。我家有x口人，婆母、丈夫、我和兒子。我于xx年x月患了嚴(yán)重的乳腺方面的疾病，先后在xx、xx等城市就醫(yī)，現(xiàn)已經(jīng)花去醫(yī)療費(fèi)xx多元。目前仍在化療之中，化療一次得花五千元。丈夫xxx，身小力薄，在建筑隊(duì)打工，靠給人家提泥掙一點(diǎn)力氣錢。婆母今年已經(jīng)八十歲了，身體也不好，患有胃病，也是經(jīng)常吃藥。我的兒子xx于xxxx年x月考入了高中，上了一段時(shí)間后因交不起學(xué)費(fèi)而輟學(xué)在家。就這樣，我家現(xiàn)在僅靠x畝薄地和丈夫出賣勞動(dòng)力得到的收入維持生活，特別是我還要繼續(xù)化療，需要大量的錢。眼下我已經(jīng)向親戚朋友、街坊鄰居借債三萬六千元。下一步該咋辦?錢從哪兒來?我真是不敢想象。近段以來，我是以淚洗面，飯吃不下，覺睡不著。在十分困難的情況下，我想到了黨，想到了政府，想到了民政局。在此，我大著膽子向民政局提出申請：請求組織上的資助，以幫我繼續(xù)看病。我不勝受恩感激，我扶老攜幼向組織上致謝。

>重大疾病申請書二：重大疾病補(bǔ)助申請書>>（179字）

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

我叫***，家住*****(你的情況)。因家庭****(說你的困難)，已于**年**月被批準(zhǔn)為低保戶。

幾天前我感到身體不適，去醫(yī)院檢查，診斷為高血壓、等病癥。由于家庭經(jīng)濟(jì)條件所限，低保金只能維持生活，不能進(jìn)行相應(yīng)的治療，而我(寫寫你對(duì)你的家庭的重要性，如果不能及時(shí)治療，延誤病情對(duì)家庭的后果等困難)，特向國家申請醫(yī)療救助金。

申請人：***

(日期)

>重大疾病申請書三：重大疾病補(bǔ)助申請書>>（341字）

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

我叫**，家中5口人。現(xiàn)住農(nóng)村。房屋是20XX年住房改革時(shí)購買的公有住房。住房面積為平方米。我家收入只有207元，家中生活困難，特申請低保。我的家庭情況是：我本人，20XX年生，慢性氣管炎哮喘病，長年有病。曾在建筑陶瓷廠上班，于20XX年病退。工廠給生活費(fèi)207元，再無其它收入。

妻子，王秀芝，20XX年生，沒有參加過工作，沒有任何收入。兒子，唐明軍，20XX年生，先天性呆傻，無工作無收入。我還有一女兒叫唐明鳳，20XX年生。現(xiàn)已出嫁。住河北小區(qū)X樓X門X室。在唐山第九瓷廠上班，月工資451元。其夫，是同廠的下崗工人。廠子開下崗生活費(fèi)251元。她有一個(gè)女兒，2周。她家生活也很困難，不能給我生活費(fèi)用。

請求政府根據(jù)《農(nóng)村低?！方o予我最低生活保障。

申請人：***

特殊門診申請報(bào)告范文第11篇2015年度門診特殊疾病（長期慢性?。┽t(yī)療待遇申報(bào)須知

2015年度長期慢性病申報(bào)工作即將開始，為確保長期慢性病申報(bào)管理工作按照公開、公平、公正的原則順利進(jìn)行，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、慢性病病種范圍：凡患下列疾病在六個(gè)月以上，且參保期滿六個(gè)月的參保職工，均可申報(bào)享受慢性病門診醫(yī)療待遇。慢性骨髓炎；慢性阻塞性肺疾?。ㄖ匕Y）；慢性活動(dòng)性肝炎；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；慢性腎炎；腎小管酸中毒；慢性再生障礙性貧血；帕金氏病；糖尿?。ê喜⑿?、腎病變之一者）；高血壓?。ㄓ行哪X腎并發(fā)癥之一者）；潰瘍性結(jié)腸炎；慢性心力衰竭；強(qiáng)直性脊柱炎（AS）；骨與關(guān)節(jié)結(jié)核；重癥銀屑??；腦血管病門診治療；克隆氏病；骨髓增生異常綜合癥；高血壓?。á蚱谝陨希宦匀苎载氀?；慢性血小板減少性紫癜；慢性胰腺炎；炎癥性腸炎；慢性阻塞性肺疾病；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；糖尿病；泛發(fā)性皮炎；肺心??；甲狀腺功能亢進(jìn)??；支氣管哮喘（慢性持續(xù)期中度以上）；肺結(jié)核；癲癇；泛發(fā)性濕疹；白癜風(fēng)。

二、申報(bào)登記時(shí)間:申請人于8月1日至8月31日到所在縣區(qū)醫(yī)保辦進(jìn)行申報(bào)并進(jìn)行初審，經(jīng)公示對(duì)群眾無異議且符合申報(bào)條件的，縣區(qū)醫(yī)保辦經(jīng)辦人于9月1日至9月18日帶相關(guān)資料到市醫(yī)保處進(jìn)行復(fù)審。

三、申報(bào)時(shí)需提供的材料:

1.《門診特殊疾病申請鑒定表》一份(申請鑒定表需按表格要求詳細(xì)填寫)。

2.門診病歷原件、住院病歷復(fù)印件（必須有住院病歷復(fù)印件）。

3.二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院診斷證明書〔近期（一月內(nèi)）〕。

4.各種檢查檢驗(yàn)報(bào)告單。〔遠(yuǎn)期、近期（一月內(nèi)）〕。

5.醫(yī)保證復(fù)印件、一寸免冠近照一張。

6.皮膚病需帶患病部位照片。

四、注意事項(xiàng):

1.各縣區(qū)醫(yī)保辦一定要做好初審工作，嚴(yán)格把關(guān)，不得將慢性病病種范圍外及不全的慢性病申報(bào)人員資料報(bào)送市醫(yī)保處。

2.上年度已經(jīng)享受長期慢性病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員，今年不再受理申報(bào)和進(jìn)行鑒定。

3.請將個(gè)人的申報(bào)材料按以下順序進(jìn)行整理裝訂：①《門診特殊疾病申請鑒定表》；②病歷（住院病歷復(fù)印件、門診病歷原件）；③診斷證明書（近期）；④檢查化驗(yàn)報(bào)告單（遠(yuǎn)期、近期）；⑤皮膚病患病部位照片。

年8月31日為參保人員報(bào)送申報(bào)資料時(shí)間的截止時(shí)間，過期不再受理申報(bào)登記，請各參保人員一定要按規(guī)定時(shí)間報(bào)送。

5.各縣(區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一收集所屬參保人員的申報(bào)材料，并按上述時(shí)間及要求報(bào)市醫(yī)保處，逾期不予受理。

6對(duì)于因各種惡性腫瘤、腎透析、器官移植后服抗排異藥物、肝硬化失代償期及精神分裂癥需要門診治療的或者不再申報(bào)門診特殊疾病，按特殊檢查、特殊治療申報(bào)審批程序由各縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。

特殊門診申請報(bào)告范文第12篇xxx縣民政局：

我叫xxx，男，漢族，現(xiàn)年xx歲，患鼻咽癌骨轉(zhuǎn)移，多年來一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。一直在川北醫(yī)學(xué)院住院放化療，由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi)，只能出院回家通過農(nóng)村簡單的中藥治療。放化療已用去治療費(fèi)10萬多元，對(duì)于一個(gè)農(nóng)村家庭來說無疑是一個(gè)天文數(shù)字，已是負(fù)債累累，加上年邁的父親患有直腸癌，孩子還在讀書，鑒于我家庭的特殊困難情況，特懇請民政局給予醫(yī)療救助！

敬禮！

申請人：xxx

申請時(shí)間：xx年x月x日

特殊門診申請報(bào)告范文第13篇天彭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心關(guān)于門診特殊疾病業(yè)務(wù)管理辦法

第一條（目的依據(jù)）

為保障我中心參保人員基本醫(yī)療，規(guī)范我中心基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病業(yè)務(wù)管理，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（以下簡稱《辦法》）、《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》）的規(guī)定結(jié)合2016年《成都市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）服務(wù)協(xié)議》及我中心的實(shí)際情況，制定本辦法。

第二條（業(yè)務(wù)范圍）

門診特殊疾病指患病后需長期治療，在病情穩(wěn)定的情況下，治療可以在門診進(jìn)行，且醫(yī)療費(fèi)用較高的疾病。按病種分為四類，根據(jù)2016年【門特服務(wù)協(xié)議】的規(guī)定，我中心可開展門診特殊疾病治療業(yè)務(wù)的病種有：

1、原發(fā)性高血壓

2、糖尿病

3、心臟?。L(fēng)心病、高心病、冠心病、肺心?。?/p>

4、腦血管意外后遺癥共計(jì)四種第二類門診特殊疾病。第三條（起付標(biāo)準(zhǔn)）

（一）我中心城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為160元，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為100；

（二）年滿100周歲以上的參保人員不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)；

（三）一個(gè)自然年度內(nèi)，第二類病種計(jì)算兩次起付標(biāo)準(zhǔn)，不再逐次降低。

第四條（申辦程序）

門診特殊疾病申辦實(shí)行歸口管理，由經(jīng)授權(quán)的（附件2:天彭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診特殊疾病業(yè)務(wù)管理人員一覽表）相關(guān)醫(yī)生負(fù)責(zé)門診特殊疾病的申請并負(fù)責(zé)治療方案和隨訪方案的確定。

（一）初次申辦。

初次申請門診特殊疾病，須提供二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院（限本專科）的《門診特殊疾病認(rèn)定申請表》。凡初診符合門診特殊疾病申請條件的患者，由患者主治醫(yī)師對(duì)病人身份證和醫(yī)?？ㄟM(jìn)行身份核實(shí)并簽字確認(rèn)，根據(jù)門診特殊疾病相關(guān)材料（檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單、診斷證明書、門診病歷或出院證等）制訂治療及隨訪方案，并經(jīng)授權(quán)復(fù)審專家組責(zé)任人復(fù)審?fù)夂笸暾蛴　堕T診特殊疾病審批表》（即治療方案），醫(yī)?？茖徍怂猩陥?bào)資料并簽章后備案存檔。

（二）復(fù)診

對(duì)已經(jīng)申辦門診特殊疾病的復(fù)診病人，由主治醫(yī)師擬定治療方案，需調(diào)整治療方案的申請經(jīng)授權(quán)復(fù)審專家組責(zé)任人復(fù)審；未-23案。因其他原因需新增申辦人或發(fā)生申辦人員變更，需由醫(yī)生本人提出書面申請、責(zé)任人審簽同意、醫(yī)務(wù)科復(fù)審授權(quán)。

（五）醫(yī)?？曝?fù)責(zé)本院門診特殊疾病管理的登記備案及執(zhí)行情況的監(jiān)督，及時(shí)協(xié)調(diào)與上級(jí)醫(yī)保部門的關(guān)系，收集反饋意見并定期向醫(yī)務(wù)科提供書面情況匯總，由醫(yī)務(wù)科根據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

第八條（診治管理）

（一）診治方案管理

1、城職、城居：嚴(yán)格按照成勞社辦【2008】467號(hào)《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法》的通知精神進(jìn)行門診特殊疾病的相關(guān)檢查和開藥。處方用量最長不超過15天，治療同一種疾病的用藥不超過3種等。

（二）處方管理

2、門診特殊疾病用藥必須單獨(dú)開具處方。

3、醫(yī)生在填寫門診特殊疾病治療計(jì)劃和開具用藥處方時(shí)，必須規(guī)范書寫，使用藥品通用名。

（三）隨訪管理

1、原則上慢性疾病由門特醫(yī)師進(jìn)行隨訪管理，并對(duì)治療方案進(jìn)行修訂。

2、隨訪過程中應(yīng)及時(shí)完善相關(guān)隨訪檢查項(xiàng)目，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行認(rèn)真分析，根據(jù)病情和治療效果及時(shí)調(diào)整治療方案。對(duì)門診調(diào)整治療方案有困難或風(fēng)險(xiǎn)的病人應(yīng)建議住院治療。

3、門診醫(yī)師有權(quán)對(duì)病情穩(wěn)定的特殊疾病患者進(jìn)行隨訪觀察，并根據(jù)已確定的治療檢查方案開具門診特殊疾病處方和檢查申請。對(duì)病情不穩(wěn)定的患者應(yīng)及時(shí)請相關(guān)?？茣?huì)診調(diào)整方案或收住入院進(jìn)一步治療。

第九條（違規(guī)處罰）

對(duì)違反《基本醫(yī)療協(xié)議》和本管理制度，造成不良影響或后果的醫(yī)生和責(zé)任人，將按照《協(xié)議》相關(guān)條款和《天彭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保工作管理辦法》及省、市“門診特殊疾病管理”相關(guān)規(guī)定處理。對(duì)因違反診療原則或診療操作規(guī)范導(dǎo)致病人投訴者，按天彭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相關(guān)管理制度處理。

第十條（解釋機(jī)關(guān)）

本管理辦法最終解釋權(quán)歸醫(yī)?？?。

我中心四種二類疾病的診療范圍還應(yīng)符合以下條件：

（一）原發(fā)性高血壓

1、抗高血壓藥物治療；

2、高血壓伴發(fā)靶器官損害及