《山東省職業(yè)院校高職組護(hù)理技能賽項(xiàng)案例》

1.病歷摘要：患者李某，女，70歲。發(fā)熱，咳嗽、咳痰6天，加重2天入院?；颊呖赛S色

黏痰，量多，不易咳出，既往體健。查體：T38.5℃，P110次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。

呼吸音粗，右下肺聞及干濕性啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC13.9×109/L，N80%。胸部X線：右

下肺葉可見密度均勻的陰影。初步診斷：右下肺炎。入院后給予抗炎、化痰治療，患者目前

精神欠佳，睡眠差，多次提及擔(dān)心孫女在家中無人照顧，要求早日出院照顧孫女。

2.病歷摘要：患者王某，男，68歲?？人?、咳痰20多年，近半月無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、

呼吸困難，進(jìn)行性加重入院?；颊咻p微活動(dòng)即胸悶氣急，雙下肢輕度水腫，咳白粘痰，不易

咳出。查體：T37.2℃，P108次/分，R26次/分，BP130/90mmHg。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.35，

PaCO255mmHg，PaO259mmHg，SaO288%。胸部X線示：肺動(dòng)脈高壓，右心室肥大。肺功能檢查：

FEV1/FVC65%。入院后患者情緒不穩(wěn)，夜間失眠。初步診斷：右心功能不全，肺心病。

3.病歷摘要：患者孫某，女，52歲?？人浴⑿貝灇獯?個(gè)月，加重3日入院。昨日夜間患

者端坐呼吸，呈呼氣性呼吸困難，大汗淋漓，咳少量粉紅色泡沫痰。既往有“慢性支氣管炎”

病史12年。查體：T37.0℃，P118次/分，R26次/分，BP130/80mmHg。叩診過清音。胸部X

線：心影增加明顯；肺血管紋理增多，邊緣模糊，上肺野血管擴(kuò)張，下肺野血管變細(xì)；肺紋

理增粗，肺門密度增高，結(jié)構(gòu)模糊。動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H7.46，PaCO229.7mmHg，PaO266.0mmHg，

-

HCO321.0mmol/L，SaO288.8%。初步診斷：急性左心衰。給予吸氧，氨茶堿，氫化可的松，

鹽酸氨溴索，糾正電解質(zhì)紊亂等治療。患者情緒不穩(wěn)，煩躁，飲食不振，睡眠欠佳，仍有咳

嗽咳痰、氣喘。

4.病歷摘要：患者周某，男，73歲。1月前著涼后出現(xiàn)咳嗽，昨晚咯鮮紅色血約350ml入

院。既往有“支氣管擴(kuò)張”病史5年。查體：T37.0℃，P118次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。

右上肺聞及固定而持久的濕啰音。胸部X線：卷發(fā)樣陰影，軌道征。胸部CT：右上肺柱狀

擴(kuò)張。初步診斷：支氣管擴(kuò)張。給予吸氧、止血、抗感染等治療，仍有反復(fù)咯血。患者目前

情緒不穩(wěn)，夜間睡眠差，食欲不振，消瘦。

5.病歷摘要：患者張某，男，51歲。自覺右足背疼痛，行走不便1個(gè)月，昨日來院就診。

有“糖尿病”史10余年，偶爾自行服用降糖藥，未定期檢測(cè)血糖。查體：T36.6℃，P76

次/分，R18次/分，BP120/70mmHg；右足背輕度紅腫，疼痛明顯，無法下地行走，皮溫升

高，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿糖（+++），尿酮體15mmol/L，空腹血糖9.8mmol/L，

餐后2h血糖18.6mmol/L。初步診斷：糖尿病足。

6.病歷摘要：患者吳某，男，25歲。多飲、多尿、消瘦伴有頭暈、乏力2月余入院，體重

下降約5kg，偶有心慌，無發(fā)熱，手足麻木。查體：T36.6℃，P66次/分，R16次/分，

BP110/60mmHg；實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖22.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖24.6mmol/L，尿糖

（++++），甘油三酯10.81mmol/L，總膽固醇8.09mmol/L。初步診斷：糖尿病。現(xiàn)患者情緒

低落，夜間失眠，多次詢問醫(yī)護(hù)人員發(fā)病原因、治療過程、飲食、運(yùn)動(dòng)、預(yù)后等事宜。

7.病歷摘要：患者楊某，女，50歲。3月前始感疲乏無力，夜間失眠，怕熱多汗，食欲亢

進(jìn)。兩周后出現(xiàn)低熱，體重下降，突眼，診斷為“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”，經(jīng)藥物治療后好轉(zhuǎn)。

3日前其子意外死亡悲痛欲絕，出現(xiàn)惡心、嘔吐，煩躁不安，心慌氣短，出大汗急診入院。

查體：T39.6℃，P142次/分，R30次/分，BP100/60mmHg?；颊呙鏌o表情，目光呆滯，

欲哭無淚，眼球突出，瞳孔正常，視力減退。甲狀腺對(duì)稱性腫大，質(zhì)軟，無結(jié)節(jié)、無壓痛，

有震顫和雜音。兩肺（－），心律齊，心尖部有收縮期II級(jí)雜音，第一心音增強(qiáng)，腹部（－），

神經(jīng)系統(tǒng)（－）。初步診斷：甲亢危象。

8.病歷摘要：患者吳某，女，60歲。口干、多飲、多食、消瘦10余年，確診為“糖尿病”。

因水腫、頭暈、氣促、四肢乏力2周入院。查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，

BP160/100mmHg，患者視物模糊，眼瞼、顏面浮腫，雙上肢輕度浮腫，雙下肢中度凹陷性浮

腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖21mmol/L，尿素氮24.51mmol/L，肌酐181.4μmol/L，鈉

130.2mmol/L，鈣1.74mmol/L,尿蛋白(+++)。初步診斷：糖尿病腎病。

9.病歷摘要：患者趙某，女，48歲?；肌疤悄虿　倍嗄?，一直注射胰島素治療，近半個(gè)月

因與家人不和，情緒不佳，拒絕使用胰島素；因納差、惡心嘔吐、多尿、意識(shí)不清入院。查

體：T36.8℃，P100次/分，R28次/分，BP90/60mmHg，患者皮膚干燥，雙眼球下凹，呼之

不應(yīng)，呈昏迷狀態(tài)，呼吸有爛蘋果味。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿糖（++++），尿酮體強(qiáng)陽性，血糖

21.5mmol/L，血?dú)夥治鰌H7.02。初步診斷：糖尿病酮癥酸中毒。

10．病歷摘要：患者陳女士，54歲。8小時(shí)前因勞累突發(fā)劇烈惡心嘔吐，嘔出咖啡色胃內(nèi)容

物約1200ml入院?；颊哂小案斡不辈∈?年。查體：T37.5℃，P120次/分，R22次/

分，Bp90/45mmHg；身高160cm，體重45kg；面色晦暗，四肢厥冷，眼瞼結(jié)膜及口唇蒼白，

鞏膜輕度黃染，皮膚瘙癢；腹部平軟，可見腹壁靜脈曲張，肝肋下未及，脾肋下3cm。實(shí)驗(yàn)

室檢查：RBC3.0×1012/L，WBC4.2×109/L，PLT80×109/L；大便隱血（+++）。經(jīng)B超檢查：

提示為肝硬化。初步診斷：肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血?；颊咭虼罅繃I血情緒緊張、

害怕。

11.病歷摘要：患者吳先生，56歲。因腹脹、乏力、尿少伴雙下肢浮腫2周入院?；肌案?/p>

硬化”已2年，時(shí)有乏力、納差，經(jīng)保肝、利尿?qū)ΠY治療，病情能控制，但時(shí)有反復(fù)。查體：

T37.1℃，P86次/分，R18次/分，BP95/60mmHg；腹部膨隆，可見腹壁靜脈曲張，移動(dòng)性

濁音陽性；肝肋下未及，脾肋下4cm；雙下肢凹陷性水腫。血常規(guī)：Hb90g/L，RBC3.1×1012/L，

WBC4.4×109/L，PLT60×109/L。B超檢查：提示肝硬化。

12.病歷摘要：患者陳先生，62歲。昨晚突發(fā)上腹痛，后排黑便3次入院?；颊摺拔笣儭?/p>

10年，近半年來疼痛無規(guī)律性，食欲減退、體重減輕，乏力。查體：T37.1℃，P86次/分，

R18次/分，BP100/60mmHg。身高172cm，體重54kg；貧血貌，消瘦；腹部平軟，劍突下

有輕壓痛，無反跳痛。大便隱血（++）；胃鏡檢查胃小彎潰瘍?；颊邠?dān)心病情加重，發(fā)生癌

變。

13.病歷摘要：患者繆某，女，86歲。1周前出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木，今日晨起出現(xiàn)左側(cè)口角流

涎，左下肢站立不穩(wěn)，言語不清入院。自訴頭痛，頭暈，視物模糊，渾身無力。既往有“高

血壓”、“糖尿病”史30余年。查體：T36.5℃，P96次/分，R24次/分，BP160/100mmHg。身

高155cm，體重76Kg。左側(cè)上肢肌力3級(jí)，左下肢肌力2級(jí)。CT檢查：提示基底動(dòng)脈雙側(cè)

腔梗。初步診斷：腦梗塞。

14.病歷摘要：患者朱某，女，40歲。尿頻、尿急、尿痛2天，今晨自感發(fā)熱，來院就診。

患者主訴小便時(shí)有疼痛和燒灼感，乏力，不想進(jìn)食，夜尿10余次，量約800ml。查體：T39℃，

P100次/分，R24次/分，BP120/70mmHg，精神萎靡。心肺正常，胸腹部無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：

尿液渾濁，尿中WBC（+++），RBC（+），WBC11.0×109/L，初步診斷：尿路感染。

15.病歷摘要：患者吳某，男，12歲。顏面部浮腫2周，晨起雙眼瞼水腫明顯入院?；颊?

月前感冒、發(fā)熱、咽痛，治療后癥狀消失。查體：T37.8℃，P90次/分，R20次/分，BP130/90mmhg，

精神差、乏力、納差。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿（++），紅細(xì)胞（+++），白細(xì)胞0-3/Hp，尿蛋白（+）。

初步診斷：急性腎小球腎炎?；颊呷朐汉笥捎诃h(huán)境改變不易入睡，入睡后易醒。

16.病歷摘要：患者趙某，女，57歲。因淋雨受涼“感冒”鼻塞，流涕，咳嗽2天，今起

突感畏寒，發(fā)熱，咳嗽加劇，伴有胸悶胸痛入院。查體：T40℃，P108次/分，R24次/

分，BP90/60mmHg,神志清楚，痛苦面容。心律齊，左下肺呼吸音減弱，可聞及濕啰音。實(shí)

驗(yàn)室檢查：WBC20×109／L，N86%，胸部X線：左肺下葉炎性浸潤(rùn)。初步診斷：左下肺炎。

17.病歷摘要：患者徐某，男，68歲。晚餐后感到胸部不適，惡心，嘔吐，心前區(qū)壓榨樣

疼痛，伴大汗，煩躁不安，口含硝酸甘油不能緩解急診入院?；颊咧髟V心前區(qū)有壓迫感伴疼

痛，稍微床上活動(dòng)即感氣短，腹脹，已有3日未解大便，不敢用力排便，非常害怕再次出現(xiàn)

“心梗”。既往“冠心病”病史3年。查體：T38℃，P88次／分，R22次/分，BP90/56mmHg，

ECG示V1—V5ST段弓背樣抬高。初步診斷：廣泛前壁心肌梗死。

18.病歷摘要：患者孫某，男，35歲。頭暈、乏力2月，鼻出血2周入院。既往刷牙后牙齦

出血，四肢皮膚經(jīng)常出現(xiàn)散在出血點(diǎn)。1日前排柏油樣便4次，量約500g。查體：T37.5℃，

P100次/分，R20次/分，BP90/60mmHg。神志清楚，貧血貌，皮下多處瘀斑。實(shí)驗(yàn)室檢查：

Hb74g/L，RBC3.0×1012/L，WBC2.64×109/L，PLT33×109/L。骨髓像提示再生障礙性貧血。

初步診斷：再生障礙性貧血。入院后，患者未下床活動(dòng)，如廁后即感疲乏無力，情緒低落，

擔(dān)心疾病預(yù)后不佳。

19.病歷摘要：患者鄭某，男，72歲。今晨起床時(shí)突感左側(cè)肢體乏力，口角歪向右側(cè)，大小

便失禁急診入院。既往“高血壓”病史30年，“心臟病”病史8年并植入心臟起搏器。查體：

T36.7℃，P80次/分，R20次/分，BP160/90mmHg。神志清楚，精神差，左側(cè)鼻唇溝變淺，

飲水嗆咳，吞咽困難；左側(cè)肢體肌力Ⅱ級(jí)，右側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，左側(cè)軀體感覺減退，左側(cè)巴

氏征（+）。CT檢查：右側(cè)額顳葉、基底節(jié)區(qū)梗死。初步診斷：腦梗死。

20.病歷摘要：患者何某，男，49歲。今晨嘔血2次，量約8ooml入院。入院后嘔吐3次，

為咖啡色胃內(nèi)容物，每次量約600ml，伴頭暈、心慌、乏力、出冷汗、口干。既往“胃潰瘍”

病史12年。查體：T36.8℃，P112次／分，R23次／分，BP90／56mmHg。神志清楚、精神緊

張。心肺正常，腹部平軟，有壓痛，無反跳痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC3.3×1012／L，Hb90g／L，

PLT118×109／L，大便隱血試驗(yàn)（+++）。初步診斷：上消化道出血，胃潰瘍。

21.病歷摘要：患者鄭某，男，70歲，2h前與人爭(zhēng)執(zhí)后突發(fā)頭痛，并伴有惡心嘔吐，右側(cè)

肢體活動(dòng)障礙。急診入院后出現(xiàn)意識(shí)不清、大小便失禁。“高血壓”病史20年。體格檢查：

T36℃，P60次/分，R12次/分，Bp200/104mmHg，昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍，

右側(cè)鼻唇溝變淺，右側(cè)肢體癱瘓，病理征陽性。初步診斷：腦出血。

22.病歷摘要：患者王某，女性，28歲，工人。因“頭暈、乏力伴面色蒼白半年余，癥狀

加重1月”收住入院。起病以來無發(fā)熱、牙齦出血或皮下出血等。患者6個(gè)月前不全流產(chǎn)，

以后月經(jīng)不正常，每隔20～22日行經(jīng)一次，每次持續(xù)10日左右，月經(jīng)量多。平素喜素食，

嗜濃茶。查體：T36.6℃，P95次/分，R20次/分，BP90/70mmHg；慢性病容，瞼結(jié)膜蒼白，

鞏膜無黃染；皮膚干燥，無光澤，無特殊皮疹、出血點(diǎn)及紫癜等；全身淺表淋巴結(jié)無腫大;

心肺正常；腹部平軟。血象：RBC2.9×1012/L，Hb82g/L，血細(xì)胞比容26%，RC2%；WBC4.2×

109/L，分類正常；PLT200×109/L。鐵代謝的生化檢查：血鐵清7.83μmol/L，血清總鐵結(jié)

合力68.83μmol/L，血清鐵蛋白10μg/L。初步診斷：缺鐵性貧血。

23.病歷摘要：患者周某，女，82歲。因腹部劇痛，惡心、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物5次，量不

詳，伴頭暈乏力3天入院。既往“胃潰瘍”病史3年。目前，患者仍然腹部疼痛劇烈，精神

差，未進(jìn)食，無大便，無排氣，小便濃縮。查體：T36.7℃，P92次/分，R20次/分，BP126/82mmHg。

表情緊張；心肺正常，上腹部壓痛明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC13.26×109/L、N92.5%、血鈉

111mmol/L、血氯65.5mmol/L、血糖7.07mmol/L。胃鏡檢查：球部前壁見1.0×1.0cm白

苔潰瘍，周圍粘膜充血、水腫。初步診斷：上消化道出血，胃潰瘍。

24.病歷摘要：患者仝某，女，11歲。因間斷喘息4個(gè)月，加重1天入院。4個(gè)月前無明顯

誘因出現(xiàn)喘息，初起較輕，無活動(dòng)受限。3個(gè)月前喘息加重，伴睡眠時(shí)呼吸困難。1天前喘

息嚴(yán)重，不能平臥，大汗。大小便無異常。查體：T37.6℃，P120次/分，R26次/分，

BP120/80mmHg?；颊呔癫睿嬍巢?，乏力，面色灰暗，口唇紫紺，呼吸困難，三凹征明顯，

雙肺呼吸音低，聞及明顯哮鳴音。心、腹及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。X線胸片無異常。初步診

斷：支氣管哮喘。

25.病歷摘要：患者王某，男，28歲。因左側(cè)胸痛、發(fā)熱2個(gè)月，加重5天入院。2個(gè)月前

無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)胸部隱痛，時(shí)有發(fā)熱，體溫最高38.0℃，干咳。查體：T37.8℃，P90

次/分，R20次/分，BP100/70mmHg。神志清楚，精神差，消瘦，乏力。左下肺呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、

語顫增強(qiáng)，叩診呈濁音，呼吸音減弱，聞及濕性啰音。X線檢查：左肺野均勻性密度增高的

片狀陰影。初步診斷：左下肺炎。

26.病歷摘要：患者胡某，男，48歲。因突發(fā)劇烈頭痛、頭暈伴視力模糊2小時(shí)入院。既

往“高血壓”病史5年，間斷服用復(fù)方降壓片、心痛定，血壓控制在130～150/90～ll0mmHg。

3天前熬夜時(shí)出現(xiàn)頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，自服“心痛定”后稍緩解，未去醫(yī)院診治。

查體：T37.1℃，P92次/分，R20次/分，BP240/140mmHg。神志清楚，煩躁不安，視物不清。

心肺正常；腹部平軟。初步診斷：高血壓危象。

27.病歷摘要：患者趙某，女，45歲。咳喘1周、不能平臥半天入院。1年前安靜時(shí)自覺胸

悶氣短，心悸，活動(dòng)后加重，夜間不能平臥。近1個(gè)月來上述癥狀加重，并出現(xiàn)尿少和雙下

肢嚴(yán)重水腫。一周前因感冒，心慌氣短加重。15歲時(shí)曾患“風(fēng)濕熱”。查體：T37.1℃，P98

次/分，R28次/分，BP130/84mmHg，神志清楚，二尖瓣面容，呼吸急促；心率快、律齊，心

前區(qū)聞及收縮期三級(jí)雜音、舒張期雜音；兩肺呼吸音粗糙，兩肺底聞及細(xì)小濕啰音。腹膨隆，

肝臟沖擊觸診右肋下2cm，質(zhì)軟，表面光滑，移動(dòng)性濁音陽性。B超：大量腹水。初步診斷：

右心衰竭，風(fēng)濕性心臟病。

28.病歷摘要：患者李某，男，69歲，二尖瓣瓣膜置換術(shù)后第6天，神志清楚，面罩吸氧。

晨起主訴夜間傷口疼痛，未休息好，稍有憋氣。午飯后患者突然煩躁不安，極度呼吸困難，

伴大汗，咳粉紅色泡沫痰，極度緊張。查體：T37.6℃，P98次/分，R24次/分，BP128/84mmHg。

聽診：雙肺哮鳴音及濕啰音。初步診斷：急性左心衰竭。

29.病歷摘要：患者孟某，男性，65歲。主訴“心前區(qū)痛一周，加重二天”。一周前開始在

騎車上坡時(shí)感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，兩天來走路快時(shí)亦有類似情況發(fā)作，

每次持續(xù)3～5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，門診就醫(yī)。既往有“高血壓”病史5年，吸煙

十幾年，1包/天，其父有“高血壓”病史。查體：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，BP180/100mmHg，

一般情況好，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染；肺部正常；心律齊，無雜音；腹平

軟，肝脾未觸及，下肢無浮腫。初步診斷:心絞痛、高血壓。

30.病歷摘要：患者談某，男，26歲。因反復(fù)發(fā)作性意識(shí)障礙、肢體抽搐２年而入院。今

晨值班護(hù)士查房時(shí)，患者突然高喊一聲，跌倒在地，呼之不應(yīng)，兩眼上翻，眼球固定，喉部

痙攣，四肢呈持續(xù)性陣攣收縮，口吐白沫，口唇、皮膚發(fā)紺。查體：T36.5℃，P122次/分，

R28次/分，BP140/100mmHg；雙側(cè)瞳孔等大等圓。初步診斷：癲癇?；颊咔逍押笞栽V“因

自行停藥導(dǎo)致病情加重”，擔(dān)心再次發(fā)病。

31.病歷摘要：患者夏某，男，21歲。1個(gè)月前患“感冒”后時(shí)有咳嗽、胸部不適，今日上

午突發(fā)左側(cè)胸痛、呼吸急促急診入院?；颊咛弁措S呼吸運(yùn)動(dòng)加重，患側(cè)臥位時(shí)減輕，伴明顯

胸悶。患者情緒不穩(wěn)，夜間失眠。查體：T37.1℃，P114次/分，R20次/分，BP126/78mmHg。

左側(cè)胸部隆起，語顫減弱，氣管向右側(cè)移位，心濁音界消失，左肺呼吸音減弱，未聞及干濕

性啰音。胸部X線：左側(cè)透亮度增強(qiáng)，肺紋理消失，肺壓縮50%。初步診斷：左側(cè)氣胸。

32.病歷摘要：患者王先生，32歲。左上腹痛伴惡心、嘔吐12小時(shí)急診入院?；颊咦蛲盹?/p>

酒后，出現(xiàn)左上腹隱痛，2小時(shí)后疼痛加劇，呈持續(xù)性刀割樣，并向左腰背部放射，伴惡心，

嘔吐，吐后疼痛無緩解。查體：T39.2℃，P106次/分，R30次/分，BP96/68mmHg；精神萎靡，

表情痛苦；腹肌緊張，全腹明顯壓痛和反跳痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC11.6×109/L，N84%；血

淀粉酶850U/L，尿淀粉酶1830U/L。初步診斷：急性胰腺炎?；颊叩谝淮紊。榫w緊張、

害怕，擔(dān)心預(yù)后。

33.病歷摘要：患者韓某，男，65歲。右下腹時(shí)有疼痛、排便習(xí)慣改變，體重下降已3月。

近一周上述癥狀明顯加重，特別是疼痛持續(xù)不減，經(jīng)服藥后仍不緩解而入院。患者發(fā)病以來

精神萎靡，情緒低落，頭暈、乏力，腹脹、腹痛，排粘液膿血便每日5-6次，每次約600g。

3年前行“結(jié)腸息肉”手術(shù)。查體：T36.7℃，P84次/分，R18次/分，BP140/90mmHg。心

肺正常，右下腹壓痛明顯，無反跳痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb60g/L，腸鏡檢查：升結(jié)腸占位性病

變。診斷：結(jié)腸癌。

34.病歷摘要：患者趙某，女，47歲。3天前進(jìn)食油膩食物出現(xiàn)右上腹疼痛難忍急診入院。

發(fā)病以來惡心、嘔吐，右上腹陣發(fā)性、刀割樣絞痛并向右肩部放射。既往“膽結(jié)石”病史8

年。查體：T38.2℃，P72次/分，R16次/分，BP110/60mmHg。神志清楚，痛苦面容，右上腹

壓痛、反跳痛、肌緊張。Murphy征陽性。B超檢查：膽囊結(jié)石，膽囊炎。擬于今日下午在全

麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)?；颊咔榫w不穩(wěn)，對(duì)微創(chuàng)手術(shù)不了解，擔(dān)心手術(shù)效果，無法入睡。

35.病歷摘要：患者顧某，女，42歲，教師。3天前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，伴惡心、嘔吐入

院。發(fā)病時(shí)持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重，嘔吐隔夜宿食，每天3-4次，每次約500g，3天以來未

排便、排氣，1個(gè)月內(nèi)體重下降5kg，精神緊張。既往行“子宮肌瘤”切除術(shù)后2年。查體：

T37.1℃，P84次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。心肺正常，腹部見腸型及逆蠕動(dòng)波。實(shí)驗(yàn)

室檢查：RBC3.4×1012/L，WBC12×109/L，Hb86g/L。腹部X線：可見液氣平面。初步診斷：

腸梗阻。給予一級(jí)護(hù)理，禁食、水，持續(xù)胃腸減壓?；颊邠?dān)心影響教學(xué)工作。

36.病歷摘要：患者焦某，男，77歲?；颊咄话l(fā)下腹部疼痛伴右側(cè)腹股溝可復(fù)性腫塊1日

入院。7年前患者發(fā)現(xiàn)左腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊，直徑2-3cm,質(zhì)軟，近來常因大便干結(jié)用力排

便時(shí)腫塊突起引起疼痛不能忍受。查體：T36.8℃，P100次/分，R18次/分，BP132/86mmHg。

心肺正常，腹平軟。初步診斷：左腹股溝斜疝。準(zhǔn)備擇期手術(shù)，患者對(duì)疝氣修補(bǔ)術(shù)不了解，

非常擔(dān)心手術(shù)效果及疾病預(yù)后。

37.病歷摘要：患者王某，男，36歲，現(xiàn)任某公司副總經(jīng)理。因轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛伴惡心2

天入院。查體：T38.5℃，P86次／分，R18次／分，BP132／86mmhg。心肺正常，右下腹麥

氏點(diǎn)壓痛反跳痛明顯，伴局部腹肌緊張。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC13.9×109/L,N82%。診斷：闌

尾炎。擬在硬膜外麻醉下行“闌尾切除術(shù)”?；颊邔?duì)病情不以為然，擔(dān)心手術(shù)影響工作，不

愿接受手術(shù)治療。

38.病歷摘要：患者彭某，男，49歲。近1月以來活動(dòng)后下肢沉重、乏力，伴雙下肢腫脹入

院。10年前發(fā)現(xiàn)雙下肢小腿內(nèi)側(cè)靜脈迂曲、擴(kuò)張，呈“蚯蚓狀”改變，久站后酸脹疼痛明

顯，平臥后可消失，無特殊不適。查體：T36.2℃，P64次/分，R18次/分，BP135/80mmHg。

左小腿外側(cè)見3cm×3cm皮膚損傷，伴有瘙癢和少量滲液。遵醫(yī)囑給予抬高雙下肢。初步診

斷：雙下肢靜脈曲張?；颊叨啻尉芙^“穿彈力襪”的建議。

39.病歷摘要：患者吳某，男，31歲。1個(gè)月來右下腹疼痛逐漸加重，右側(cè)腹股溝腫物經(jīng)常

滑入陰囊，尚可回納；近2日回納困難而入院?；颊?年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)一

腫物，約1×1×2cm，質(zhì)韌，表面光滑，未進(jìn)入陰囊，活動(dòng)及站立時(shí)明顯，咳嗽時(shí)可增大，

平臥后消失，局部無明顯不適。查體：T36.1℃，P72次/分，R19次/分，BP122/78mmHg?，F(xiàn)

腹股溝區(qū)腫物，約2×2×2cm。擬在硬膜外麻醉下行“疝氣修補(bǔ)術(shù)”?；颊邠?dān)心手術(shù)影響生

育，不愿意接受手術(shù)，夜不能寐。

40.病歷摘要：患者夏某，女，54歲。因寒戰(zhàn)、發(fā)熱（體溫最高可達(dá)41℃）12小時(shí)急診入

院。3個(gè)月前行膽囊癌切除術(shù)，術(shù)后食欲差，進(jìn)食、進(jìn)水少，體重下降7kg；每日尿量500-600ml，

皮膚干燥，瘙癢。查體：T39.1℃，P120次/分，R28次/分，BP90/60mmHg；皮膚鞏膜黃染。

MRI檢查：提示膽結(jié)石無信號(hào)，膽管局限性狹窄。初步診斷：膽囊癌術(shù)后、膽道梗阻?；颊?/p>

目前臥床，雙下肢活動(dòng)無力，未下床活動(dòng)。

41.病歷摘要：患者馬某，男，40歲。突發(fā)劇烈腹痛，并向會(huì)陰部放射約1小時(shí)入院。半年

來偶有排尿不暢，未引起重視。查體：T36.3℃，P80次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。腎

區(qū)叩擊痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿紅細(xì)胞（+++）。腹部X線平片：右側(cè)輸尿管結(jié)石。入院后煩躁不

安，難以入睡。

42.病歷摘要：患者鄭某，男性，34歲。因血尿、腰部疼痛、腰部腫塊逐漸增大1個(gè)月入院。

有“糖尿病”2年。查體：T36.3℃，P80次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。X線平片可見

腎外形增大、不規(guī)則，伴有鈣化影。診斷：左腎癌?；颊哂诮袢丈衔?時(shí)在硬膜外麻醉下行

左腎切除術(shù)，下午1時(shí)返回病房。目前，患者留置尿管，持續(xù)膀胱沖洗，尿袋中沖洗液為鮮

紅色。傷口部位加壓包扎，敷料有少許血性滲出液。護(hù)士查房時(shí)，患者自訴傷口疼痛難忍，

口干，擔(dān)心手術(shù)傷口預(yù)后，擔(dān)心進(jìn)一步化療效果。

43.病歷摘要：患者徐某，女性，25歲。在下班回家途中，被一載重汽車撞到，腹部被擠

在載重汽車車輪與一磚墻之間，皮膚多處擦傷、滲血，救出后，呻吟不止，排醬油色尿液1

次被急送醫(yī)院。查體：T36℃、P115次/分、R24次/分、BP80/50mmHg，煩躁不安，面色蒼

白，極度緊張，左腎區(qū)飽滿腫脹，壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張。實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC3.0×10

12/L，血紅蛋白39g/L；尿液檢查：鏡下血尿。CT示腎臟血腫。初步診斷：左側(cè)腎損傷。

44.病歷摘要：患者丁某，男，49歲。5天前出現(xiàn)臍周隱痛，乏力、納差，未引起重視；昨

日起疼痛轉(zhuǎn)移到右下腹，伴發(fā)熱急診入院。查體：T39.8℃，P110次/分，R22次/分，BP120/80

mmHg。神志清楚，表情緊張，右下腹壓痛及反跳痛明顯，腹肌緊張，腸鳴音亢進(jìn)。實(shí)驗(yàn)室檢

查：WBC17×109∕L、N82%。腹部X線：氣液平面。初步診斷：化膿性闌尾炎。

45.病歷摘要：患者王某，男，60歲?；丶彝局杏鲕嚨?，髖部劇痛、雙下肢不能站立3小

時(shí)來院就診。查體：T36℃,P116次/分，R24次/分，BP86/50mmHg?；颊呱裰厩宄?，面色蒼

白，表情淡漠；雙髖部壓痛，皮下瘀斑，雙下肢活動(dòng)受限；膀胱充盈，排尿困難。X線檢查：

骨盆骨折。初步診斷：骨盆骨折。

46.病歷摘要：患者趙某，女，46歲。工作時(shí)從2米高處墜落，臀部著地，即感腰部疼痛，

雙下肢不能活動(dòng)6小時(shí)來院就診。查體：T36.7?C,P96次/分，R22次/分，BP116/70mmHg。

患者神志清楚，痛苦貌，表情緊張；受傷后未排尿，下腹部膨隆，膀胱高度充盈，難以忍受；

腰部腫脹、后突畸形、皮膚無破損；雙下肢活動(dòng)障礙，感覺消失，遠(yuǎn)端血液循環(huán)正常。CT

檢查：腰5骶1骨折，初步診斷：腰椎、骶椎骨折。

47.病歷摘要：患者賈某，女，23歲。因頭痛、鼻腔出血12小時(shí)入院?；颊吲郎綍r(shí)不慎跌

落，頭部著地，鼻腔流出大量血液，用餐巾紙堵住鼻腔，查體：T38.5℃,P90次/分，R20

次/分,BP110/70mmHg。意識(shí)清楚，表情緊張，嗅覺喪失，鼻腔有血性分泌物，鼻根部、眼

眶周圍紅腫伴有壓痛，四肢活動(dòng)正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：漏液葡萄糖含量1.9mmol/L。CT檢查：

顱底線性骨折。初步診斷：顱底骨折伴腦脊液漏。

48.病歷摘要：患者董某，男，27歲。2小時(shí)前因工作不慎被電鋸鋸斷右手示指(食指)來院

就診。查體：T37.1℃，P100次/分，R20次/分，BP106/62mmHg。神志清楚，表情緊張，痛

苦面容。右食指完全離斷，傷口敷料加壓包扎，輕度污染，創(chuàng)面有少量滲血；離體手指用清

潔布包裹，殘端較整齊；疼痛評(píng)分（VAS）8分。擬行斷肢再植術(shù)。但患者心灰意冷，覺得

再植術(shù)后手指功能也不能恢復(fù)，拒絕手術(shù)。初步診斷為：右示指（食指）離斷傷。

49.病歷摘要：患者董某，男，26歲。因打架斗毆被刺傷右胸疼痛難忍1小時(shí)入院。查體：

T36.5℃，P104次/分，R28次/分，BP90/58mmHg。意識(shí)清楚，表情緊張，煩躁不安，呼吸急

促，口唇紫紺；氣管向左側(cè)移位，右側(cè)前胸壁有一2cm×2cm創(chuàng)口，創(chuàng)口有活動(dòng)性出血，傷

口可聽到“嘶嘶”聲。右側(cè)胸部叩診呈鼓音，右肺呼吸音較左側(cè)明顯減弱；心率快、律齊。

X線：右側(cè)血?dú)庑?，肺壓縮60%。初步診斷：右側(cè)血?dú)庑亍?/p>

50.病歷摘要：患者孫某，男，16歲。因突發(fā)胸悶兩天來院就診，胸片示“右側(cè)氣胸，肺

壓縮約40%”，收治入院。在全身麻醉下行“胸腔鏡下右肺大皰切除術(shù)”，術(shù)中放置右側(cè)胸腔

閉式引流，置入刻度為13cm，手術(shù)順利。術(shù)后1天，傷口疼痛明顯，不能翻身。查體：T38.1℃，

P90次/分，R20次/分，BP128/86mmHg，氣管居中，右上胸部叩診鼓音，兩肺呼吸音清，右

側(cè)稍低。實(shí)驗(yàn)室檢查示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.5×109/L。X線檢查示：右肺大皰術(shù)后改變，右側(cè)

氣胸。

51.病歷摘要：患者錢某，男，59歲。因“支氣管肺癌”在全身麻醉下行左肺切除術(shù)。術(shù)

后第4天，患者主訴傷口疼痛，有痰，不敢咳嗽。在護(hù)士攙扶下能下床活動(dòng)3～5分鐘。查

體：T37.9℃，P108次/分，R27次/分，BP132/87mmHg。意識(shí)清，右肺呼吸音粗，有明顯痰

鳴音，胸廓擴(kuò)張度小，左肺呼吸音無。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC10.51×109/L，RBC3.28×1012/L，

Hb99g/L。

52.病歷摘要：患者藍(lán)某，女，70歲，外傷致右胸部疼痛5小時(shí)入院。查體：T36.4℃，P98

次/分，R20次/分，BP150/90mmHg，神志清楚，表情痛苦；右胸部腫脹，表面有散在瘀斑及

淺表皮損，壓痛明顯，胸廓擠壓試驗(yàn)陽性，呼吸音正常；心率快，律齊。X線：兩肺紋理增

多，右側(cè)2～4肋多發(fā)性骨折。給予消炎止痛、降血壓等對(duì)癥治療，骨折處使用固定帶固定。

患者情緒不穩(wěn)，煩躁，右胸疼痛明顯，食欲不振，睡眠欠佳。初步診斷：右胸多發(fā)性肋骨骨

折。

53.病歷摘要：患者安某，男，34歲。因頭部外傷18小時(shí)入院。傷后神志不清，持續(xù)約3

小時(shí)后蘇醒，主訴頭痛。2小時(shí)前，患者再次神志不清，煩躁不安，頻繁嘔吐，呈噴射狀。

查體：T36.4℃，P64次/分，R12次/分，BP130/88mmHg?；颊呱罨杳?，呼之不應(yīng)，右側(cè)瞳孔

散大，對(duì)光反射消失，心肺正常，左側(cè)下肢病理征陽性。CT：顱蓋骨折，顱骨內(nèi)板下方見梭

形高密度影。初步診斷：硬膜外血腫。

54.病歷摘要：患者應(yīng)某，男，17歲。左側(cè)間斷性劇烈頭痛、伴嘔吐1周入院