臨床兒童便血常見原因及兒童消化道出血應急治療

臨床兒童便血常見原因及兒童消化道出血應急治療兒童便血常見原因1.新生兒期1）新生兒壞死性小腸結腸炎（NEC）：是新生兒嚴重的胃腸道疾病，臨床上以腹脹、嘔吐、腹瀉、便血，可出現(xiàn)休克及多器官功能衰竭，腹部X線檢查以腸壁積氣為特征[2]。2）牛奶蛋白過敏（CMPA）：是一種由牛奶蛋白引起的異常免疫反應，是新生兒最常見的新生兒食物過敏性疾病，臨床表現(xiàn)多樣且無特異性，多以便血起病，也有嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀[3]。3）凝血功能異常疾?。盒律鷥撼錾鷷r一般都存在維生素K的相對缺乏[5]。①

維生素K缺乏癥（VKD）：是指因維生素K缺乏影響凝血因子合成，造成凝血酶原復合物生成減低并出現(xiàn)自發(fā)性出血，具有潛在致命風險。②

維生素K缺乏性出血（VKDB）：是維生素K缺乏所導致的出血，是引起新生兒、嬰兒出血癥的主要原因。早發(fā)型（出生24小時），常見的出血部位為顱腦、胃腸道、胸腔和腹腔；經(jīng)典型（出生后1～7天），最常見出血部位為胃腸道和臍部，顱內出血少見；晚發(fā)型（出生后8天～6月）：常見癥狀包括嘔吐、囟門膨出、皮膚、黏膜蒼白，食欲降低，癲癇發(fā)作和鼻孔、黏膜或臍部出血。顱內出血為50%。4）腸道畸形：①

先天性巨結腸（HSCR）：是一種常見的腸神經(jīng)元發(fā)育異常疾病。常見癥狀為：新生兒腸梗阻、頑固性便秘以及反復發(fā)作的小腸結腸炎；新生兒腸梗阻包括胎便排出延遲、膽汁性嘔吐以及喂養(yǎng)困難等；先天性巨結腸相關性小腸結腸炎（HAEC），最常見的癥狀包括腹脹、發(fā)熱和腹瀉，此外可能合并嘔吐、血便、嗜睡、稀便或便秘等非特異性的臨床表現(xiàn)。②

先天性腸旋轉不良：是指胚胎期腸道以腸系膜上動脈為軸心的旋轉運動不完全或異常，使腸管位置發(fā)生變異和腸系膜的附著不全而引起的腸梗阻。臨床以嘔吐、便血、腹脹為首發(fā)癥狀。2.

嬰幼兒、學齡前期、學齡兒童1）腸道感染性疾?。喝缟抽T菌、大腸埃希菌、細菌性痢疾、彎曲菌、阿米巴痢疾等感染性腹瀉病，多以腹瀉、便血、發(fā)熱、嘔吐、腹痛等臨床表現(xiàn)。2）腸套疊：是嬰幼兒最常見的急腹癥，多見于4個月～2歲小兒，多數(shù)為回腸結腸型腸套疊；未累及回盲部及結腸而僅發(fā)生在小腸部位的套疊稱為小腸套疊。大腸套疊臨床多表現(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、果醬樣血便、腹部包塊等典型癥狀；小腸套疊癥狀多不典型，可表現(xiàn)為腹痛、嘔吐，極少出現(xiàn)血便、腹部包塊。依靠超聲檢查[6]。3）結直腸息肉：是兒童下消化道出血較為常見的病因。臨床表現(xiàn)多種多樣，以無痛性便血最為常見，便血多發(fā)生在排便結束時，不與糞便混淆，也可為便后滴血。嬰兒期發(fā)病較罕見，可表現(xiàn)為便血、腹瀉；年長兒可表現(xiàn)為便血、腹痛、腹瀉、肛周腫物脫出、便秘，伴有貧血、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥等，少數(shù)表現(xiàn)為腸套疊、腸梗阻等。電子結腸鏡檢查為兒童結直腸息肉最重要的檢查方法[7]。4）胃食管反流所致消化性食管炎：是嬰兒最常見上消化道的出血原因。胃食管反流（GER）是指胃內容物反流到食管，甚至口咽部，分為功能性GER和病理性GER。功能性GER：常見于6月齡以下嬰兒，表現(xiàn)溢乳為主，多發(fā)生在餐后，睡眠時較少發(fā)生，生長發(fā)育不受影響，隨年齡增長癥狀減輕，通常不需治療。病理性GER：反流頻發(fā)，且持續(xù)時間長，多發(fā)生于臥位、睡眠及空腹時。兒童GER的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，并隨年齡不同而異，可分為典型癥狀與非典型癥狀。典型癥狀嬰幼兒以反流、嘔吐為主，部分嬰兒還可表現(xiàn)為溢乳、反芻或吐泡沫；較大兒童可表現(xiàn)為胃灼熱、胸痛；部分表現(xiàn)為腹痛、反酸、噯氣、反胃等。當食管炎癥嚴重，發(fā)生糜爛或潰瘍時，可出現(xiàn)嘔血或黑便癥狀。非典型癥狀有拒食、吞咽困難、生長發(fā)育遲緩、慢性咳嗽、喘息、咽喉炎、中耳炎等[9]。5）消化道潰瘍：常見于胃和十二指腸。各年齡兒童均可發(fā)病，以學齡兒童多見。常以腹痛為最常見癥狀。胃潰瘍疼痛為餐后半小時，十二指腸潰瘍?yōu)樯细雇矗归g痛及饑餓痛，進食后緩解。可有噯氣、反酸、惡心及嘔吐等癥狀，有時以消化道出血為首發(fā)癥狀。6）炎癥性腸病（IBD）：是指原因不明的一組非特異性慢性胃腸道炎癥性疾病，以腹痛、腹瀉、便血和體重減輕等癥狀持續(xù)4周以上或6個月內類似癥狀反復發(fā)作2次以上，臨床上應高度懷疑IBD。7）腸道畸形：①

梅克爾憩室（MD）：是最常見的先天性消化道畸形，其形成是由卵黃管的退化不全所致，常發(fā)生于回腸末端的對系膜緣，屬于真性憩室，其內常含有異位組織，最常見的是胃黏膜，其次為胰腺組織。MD最常見的并發(fā)癥為消化道出血，其次為腸梗阻，其他并發(fā)癥如梅克爾憩室炎、腸穿孔也時有發(fā)生。消化道出血是由憩室內異位胃黏膜分泌胃酸和胃蛋白酶侵蝕憩室所致，發(fā)作無規(guī)律性，突發(fā)突止，無年齡、性別差異，每次持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天不等，臨床表現(xiàn)為便血，其便血特點為果醬樣或暗紅色血便，多不伴明顯腹痛。腸梗阻亦為MD常見并發(fā)癥，可由憩室索帶壓迫、腸套疊或腸扭轉引起機械性腸梗阻，亦可由憩室炎致粘連性腸梗阻。臨床多以腹痛、嘔吐、腹脹、便血為主訴就診，反復發(fā)生腸套疊的患兒需高度警惕MD。核素掃描簡單、易行且無創(chuàng)，對憩室內存在異位胃黏膜病例診斷的敏感性及特異性高[10]。②

腸重復畸形：小兒消化道重復畸形是一種相對少見的胚胎發(fā)育性疾病，可發(fā)生于消化道任何部位，但回盲部極為少見。通常無癥狀，常因腸梗阻、消化道出血或腹膜炎等并發(fā)癥就診，需手術治療。同位素異位胃黏膜檢查對明確診斷有優(yōu)勢。8）肛裂：是兒童便血最常見的原因之一，小兒肛裂出血通常為鮮紅色，通常血液不與大便混合，而附在大便表面或擦拭紙上可見鮮紅色血絲，肛門檢查時肛周皮膚可見裂縫。臨床上排便時哭鬧或劇烈疼痛是小兒肛裂的典型癥狀。9）痔瘡：兒童痔瘡的發(fā)病率低，表現(xiàn)為排便、咳嗽或哭鬧時在小兒肛門口可見一紫紅色的結節(jié)，結節(jié)開始不痛，兒童感到肛門部瘙癢或異物感，經(jīng)常用手抓肛門。排便時肛門口的紫色結節(jié)增大，并可見鮮血便，可滴血，一般無痛苦。10）血管病變：血管畸形、血管瘤和血管炎等可引起消化道出血引起便血。11）其他全身性疾?。喝邕^敏性紫癜、溶血尿毒綜合征、結締組織疾病、孤立性直腸潰瘍綜合征、血友病等病因也可引起消化道出血引起便血。兒童消化道出血應急治療治療原則：評估并穩(wěn)定生命體征；恢復和維持血容量及機體正常氧供（輸血及血制品治療）；確定出血的來源和部位；終止消化道出血。1.藥物治療是消化道出血的一線療法，應針對不同病因選用不同藥物。1）維生素K：新生兒期預防性使用維生素K可明顯減少新生兒出血性疾病的發(fā)生。若考慮消化道出血與維生素K缺乏有關，即使未獲得凝血功能結果，也可經(jīng)驗性腸外使用維生素K，劑量為新生兒及嬰兒1～2mg/次，兒童5～10mg/次。如存在凝血功能障礙，還需給予新鮮冷凍血漿。2）抑酸劑：黏膜出血是兒童上消化道出血最常見的原因，也可導致部分下消化道出血。2.1）質子泵抑制劑：活動性出血：①奧美拉唑：1mg/（kg?d），每日1次靜脈注射，有效劑量范圍0.2～3.5mg/（kg?d）。②泮托拉唑：兒童<40kg用0.5～1.0mg/（kg?d），每日1次靜脈注射；40kg用20～40mg/d，每日1次（最大劑量40mg/d）?？诜盟庮A防再出血：①蘭索拉唑：1.0～1.5mg/（kg?次），每日1次或每日2次，最大劑量30mg/d每日2次；②奧美拉唑：1.0～1.5mg/（kg?次），每日1次或每日2次，最大劑量20mg/d，每日2次。2.2）H2受體拮抗劑：活動性出血：雷尼替丁：1mg/kg持續(xù)輸注后以2～4mg/（kg?d）負荷，再以3～5mg/（kg?d）每6～8小時1次靜注，最大劑量為50mg/次，每6～8小時1次。兒童用藥療程尚不明確，超過2周靜脈使用雷尼替丁會產(chǎn)生快速耐藥性。口服用藥預防再出血：①雷尼替?。?～3mg/（kg?次），每日2次或每日3次，最大劑量300mg/d；②法莫替?。?.5mg/（kg?次），每日2次，最大劑量40mg/d。腎功能損害患者必須調整口服劑量。3）血管活性藥物：生長抑素類似物、垂體后葉素、生長抑素、β-受體