衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)：疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

第八講疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)衛(wèi)生管理學(xué)院課前思考:為何要投入大量的資源來治療和預(yù)防疾??？原因通常是：疾病給我們帶來了巨大的損失！這些損失包括什么？如何來衡量？國際上通常用疾病負(fù)擔(dān)來衡量疾病帶來的損失！！2目錄掌握疾病負(fù)擔(dān)的概念；疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的概念及其分類；災(zāi)難性衛(wèi)生支出的概念；熟悉疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)測(cè)算的方法和思路；了解疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究現(xiàn)狀；控制疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的措施。學(xué)習(xí)目標(biāo)第一節(jié)概述研究疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的意義疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及其分類疾病負(fù)擔(dān)231定義（掌握）疾病負(fù)擔(dān)（burdenofdisease）是是將早亡造成的損失與由于疾病、傷殘（失能）造成的健康損失結(jié)合起來考慮的疾病給個(gè)人、家庭、社會(huì)造成的總的損失。

一、疾病負(fù)擔(dān)789

第一階段：20世紀(jì)70年代認(rèn)為疾病負(fù)擔(dān)主要是疾病引起死亡所造成的損失。疾病負(fù)擔(dān)主要用死亡率來衡量，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括死亡率、死因順位、發(fā)病率等傳統(tǒng)指標(biāo)。第二階段：20世紀(jì)80年代這一階段認(rèn)為疾病負(fù)擔(dān)其實(shí)是疾病造成死亡而引起個(gè)體或人群壽命的減少，其代表性的評(píng)價(jià)指標(biāo)是潛在壽命損失年(potential

yearsoflifelost，PYLL)二、疾病負(fù)擔(dān)研究的進(jìn)展(分三個(gè)階段)10

第三階段：20世紀(jì)90年代這一階段認(rèn)為疾病負(fù)擔(dān)應(yīng)包括兩部分，由于疾病帶來的死亡而引起壽命減少和由于疾病造成殘疾所帶來的生活質(zhì)量降低。代表性評(píng)價(jià)指標(biāo)是世界銀行專家在1993年提出來的傷殘調(diào)整生命年(DisabilityAdjustedLifeYears，DALYs)。DALYs是第一個(gè)將死亡和傷殘兩方面損失都考慮在內(nèi)的、被各國廣泛接受的疾病負(fù)擔(dān)評(píng)價(jià)指標(biāo)。疾病負(fù)擔(dān)的內(nèi)容具體包含的內(nèi)容：經(jīng)濟(jì)損失生活質(zhì)量的惡化生命年的損失如果將其用貨幣的形式測(cè)量出來即為疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)11第一節(jié)概述研究疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的意義疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及其分類疾病負(fù)擔(dān)2311.疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的定義（掌握）疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)又稱疾病經(jīng)濟(jì)損失（economicburdenofdisease）或稱為疾病費(fèi)用、疾病成本（costofillness，COI），是指由于發(fā)病、傷殘（失能）以及過早死亡帶來的經(jīng)濟(jì)損失和資源消耗的總和。二、疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及其分類直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)2間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)3無形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)12.疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的分類指用于預(yù)防和治療疾病所直接消耗的經(jīng)濟(jì)資源。2.1直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（掌握）二、疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及其分類（續(xù)1）直接醫(yī)療負(fù)擔(dān)（directmedicalcosts）直接非醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（nonmedicaldirectcosts）即是購買衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用：如掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、診斷費(fèi)、治療費(fèi)、處置費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)（包括處方要求的藥品和自購藥）、康復(fù)費(fèi)、臨終關(guān)懷費(fèi)等治療疾病的費(fèi)用。即為了獲得利用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)會(huì)，治療疾病過程中支持性活動(dòng)的費(fèi)用以及疾病發(fā)生過程中產(chǎn)生的財(cái)產(chǎn)損失，如交通費(fèi)、膳食費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住宿費(fèi)、陪護(hù)人員費(fèi)用和財(cái)產(chǎn)損失費(fèi)等。指患病期間在衛(wèi)生保健部門所消耗的經(jīng)濟(jì)資源。指患病期間在非衛(wèi)生保健部門所消耗的經(jīng)濟(jì)資源。2.2間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（掌握）二、疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及其分類（續(xù)2）

疾病間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（indirecteconomicburden）來源于發(fā)病，由失能和早亡所帶來的時(shí)間的損失，從而導(dǎo)致有效勞動(dòng)生產(chǎn)力損失，包括早亡成本（mortalitycosts），因病休工、休學(xué)的成本（morbiditycosts）和家人陪護(hù)的成本（informalcarecosts）等。2.3無形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（掌握）二、疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及其分類（續(xù)3）無形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（intangibleeconomicburden）也叫無形成本，是指患者及其親友因疾病或失能給家庭和本人造成的痛苦、焦慮與不便所帶來的生活質(zhì)量的下降，及其他相關(guān)成本的花費(fèi)。疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)無形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)直接醫(yī)療負(fù)擔(dān)直接非醫(yī)療負(fù)擔(dān)掛號(hào)費(fèi)檢查費(fèi)診斷費(fèi)治療費(fèi)處置費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)藥品費(fèi)康復(fù)費(fèi)臨終關(guān)懷費(fèi)……交通費(fèi)膳食費(fèi)營養(yǎng)費(fèi)住宿費(fèi)財(cái)產(chǎn)損失費(fèi)陪護(hù)人員費(fèi)用……早亡成本家人陪護(hù)成本因病休工休學(xué)成本……痛苦、焦慮、不便造成生活質(zhì)量下降其他相關(guān)成本二、疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及其分類（續(xù)4）3.不同角度下的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究?jī)?nèi)容二、疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及其分類（續(xù)5）社會(huì)整體疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)家庭疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)從社會(huì)角度出發(fā)點(diǎn)，需要關(guān)注疾病所引起的社會(huì)經(jīng)濟(jì)損失和給人群帶來的經(jīng)濟(jì)消耗，研究?jī)?nèi)容應(yīng)包括所有的直接、間接、無形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。國際上對(duì)家庭疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究，已將家庭現(xiàn)金支付的醫(yī)藥費(fèi)用和家庭消費(fèi)性支出結(jié)合起來進(jìn)行分析，并用災(zāi)難性衛(wèi)生支出這個(gè)指標(biāo)來反應(yīng)家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大小。災(zāi)難性衛(wèi)生支出（catastrophichealthexpenditure）是指一定時(shí)期內(nèi)，家庭的自付醫(yī)藥費(fèi)用超出家庭承受能力，導(dǎo)致嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)和生活水平的下降，進(jìn)而陷入破產(chǎn)、貧困。（掌握）其他研究角度☉保險(xiǎn)方☉醫(yī)療機(jī)構(gòu)☉患者角度練習(xí)以下屬于直接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的是（）

A．因疾病傷殘或過早死亡損失工作時(shí)間而造成的損失

B．因疾病傷殘導(dǎo)致個(gè)人生活能力降低而造成的損失

C．因疾病傷殘導(dǎo)致個(gè)人工作能力降低而造成的損失

D．病人的陪護(hù)人員損失的工作時(shí)間

E．病人就醫(yī)所花費(fèi)的交通費(fèi)用以下屬于間接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的是（）

A病人在醫(yī)院就診和住院的費(fèi)用

B在藥店購買藥品所花費(fèi)的費(fèi)用

C因疾病、傷殘等損失工作時(shí)間造成的損失

D病人的額外營養(yǎng)費(fèi)

E政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入

xx年我國疾病與損傷經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

疾病疾病總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)(億元)間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)(億元)費(fèi)用(億元)占總負(fù)擔(dān)(%)全部疾病總計(jì)12099.72100.006590.405419.32感染、產(chǎn)科和圍產(chǎn)1707.6014.221168.17539.42慢性病8580.5471.454847.733732.81損傷和中毒1549.0812.90537.091011.99

疾病合計(jì)門診費(fèi)用

(億元)住院費(fèi)用(億元)

購藥費(fèi)用(億元)

其他直接費(fèi)用(億元)費(fèi)用(億元)占總直接(%)全部疾病總計(jì)6590.40

100.00

3610.70

2227.00

446.86

305.84

感染、產(chǎn)科和圍產(chǎn)疾病1168.17

17.73

740.89

285.28

87.7954.21慢性病4847.73

73.56

2602.24

1708.63

311.90

224.97損傷和中毒

537.098.15

225.72

248.33

38.11

24.92XX年我國疾病與損傷直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)xx年我國疾病與損傷間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

疾病間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)合計(jì)15~64歲

短期失能(億元)15~64歲長(zhǎng)期失能(億元)15~64歲早死

(億元)門診和住院間接費(fèi)用(億元)費(fèi)用

(億元)占總間接(%)全部疾病總計(jì)5419.32

100.00

1397.58

1200.25

2153.22

668.27

感染、產(chǎn)科和圍產(chǎn)疾病539.42

9.95

251.1668.51

102.03117.72慢性病3732.8168.88

975.29

1067.41

1205.41484.83

損傷和中毒1011.99

18.67143.40

21.98

780.9965.61

1.有利于了解疾病對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)帶來的影響2.有利于幫助決策者確定重點(diǎn)衛(wèi)生問題3.有利于了解各類疾病對(duì)患者及其家庭帶來的影響4.有利于對(duì)各類干預(yù)措施和衛(wèi)生項(xiàng)目進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)三、研究疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的意義--了解5.有利于為醫(yī)療保險(xiǎn)方提供信息第二節(jié)疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)測(cè)算家庭疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)測(cè)算社會(huì)整體疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)測(cè)算211.疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)測(cè)算的思路（熟悉）一、社會(huì)整體疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)測(cè)算

該類方法主要是使用國際疾病分類編碼(ICD)，從衛(wèi)生服務(wù)利用、失能、早亡等方面的資料中測(cè)算由于某種疾病所造成的成本或經(jīng)濟(jì)損失。疾病別法圖1.疾病別法測(cè)算某種疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)思路1.疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)測(cè)算的思路（熟悉）一、社會(huì)整體疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)測(cè)算測(cè)算思路不需要限定危險(xiǎn)因素的特定疾病類別，而直接收集其直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)水平和間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)水平，然后與危險(xiǎn)因素的非暴露人群疾病負(fù)擔(dān)水平進(jìn)行比較，得到超額經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，即為某危險(xiǎn)因素引起的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。完全結(jié)果法這種方法避免了疾病別法可能納入疾病種類不全而低估了危險(xiǎn)因素暴露帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的缺陷。圖2.完全結(jié)果法測(cè)算歸因于某種危險(xiǎn)行為的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)思路2.疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)測(cè)算相關(guān)指標(biāo)（熟悉）一、社會(huì)整體疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)測(cè)算疾病流行病負(fù)擔(dān)疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)疾病流行病負(fù)擔(dān)疾病指標(biāo)傷殘/失能指標(biāo)時(shí)間損失指標(biāo)生命質(zhì)量指標(biāo)死亡指標(biāo)衛(wèi)生服務(wù)利用指標(biāo)發(fā)病率患病率潛在減壽年數(shù)兩周患病持續(xù)天數(shù)病殘率死亡率病死率兩周患病休工休學(xué)天數(shù)病休誤工時(shí)間醫(yī)院病床占用日傷殘（失能）調(diào)整生命年質(zhì)量調(diào)整生命年預(yù)防保健服務(wù)利用指標(biāo)住院服務(wù)利用指標(biāo)門診服務(wù)利用指標(biāo)失能權(quán)重生命質(zhì)量指標(biāo)（熟悉）一、社會(huì)整體疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)測(cè)算

疾病的結(jié)局一般較難用前述的單一指標(biāo)反應(yīng)，目前在衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)膊〗Y(jié)局綜合評(píng)價(jià)的常用指標(biāo)有：1、質(zhì)量調(diào)整生命年(QALY)：是綜合反應(yīng)生命時(shí)間長(zhǎng)短和生命質(zhì)量(全面考慮了健康的生理、心理和社會(huì)適應(yīng)三個(gè)維度)好壞的最常用的一個(gè)指標(biāo)，即將一個(gè)人的實(shí)際生存年數(shù)換算成相當(dāng)于完全健康的人生存了幾年。質(zhì)量調(diào)整生命年(QALY)＝

其中n——功能狀態(tài)數(shù)

wi——效用值作為權(quán)重

yi——各種狀態(tài)下的生存年數(shù)練習(xí)：求此人健康生活了多少年？一、社會(huì)整體疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)測(cè)算生命質(zhì)量指標(biāo)（熟悉）生命質(zhì)量指標(biāo)（熟悉）一、社會(huì)整體疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)測(cè)算

2、失能調(diào)整生命年（DALY)：是指由于發(fā)病、失能和早亡所損失的全部健康生命年，包括早亡所致生命年損失(yearsoflifelost，YLLs)和傷殘所致生命年損失(yearslivedwithdisability，YLDs)。失能調(diào)整生命年（DALY)=YLLs+YLDsYLLs:死亡損失健康生命年

YLDs:傷殘損失健康生命年衛(wèi)生服務(wù)利用指標(biāo)（熟悉）一、社會(huì)整體疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)測(cè)算

衛(wèi)生服務(wù)利用是指實(shí)際發(fā)生的衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量，指標(biāo)分為門診服務(wù)利用、住院服務(wù)利用和預(yù)防保健服務(wù)利用等。

嚴(yán)格來講，患病后只有利用了衛(wèi)生服務(wù)才會(huì)產(chǎn)生直接醫(yī)療負(fù)擔(dān)。門診服務(wù)利用住院服務(wù)利用預(yù)防保健利用兩周就診率、兩周就診人次數(shù)等住院率、住院天數(shù)等計(jì)劃免疫、婦幼保健、康復(fù)、健康體檢、慢性病防制等利用指標(biāo)數(shù)據(jù)收集的方法（熟悉）一、社會(huì)整體疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)測(cè)算確定疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的調(diào)查范圍調(diào)查期限、調(diào)查樣本某地疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)總值的計(jì)算樣本人群衛(wèi)生部門費(fèi)用調(diào)查樣本人群非衛(wèi)生部門費(fèi)用調(diào)查問卷調(diào)查查閱衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的病案記錄國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)圖4.疾病經(jīng)濟(jì)分擔(dān)測(cè)算步驟測(cè)算時(shí)注意事項(xiàng)（熟悉）一、社會(huì)整體疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)測(cè)算某年疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的現(xiàn)值=

其中：Bt是疾病第t年的負(fù)擔(dān)

i為貼現(xiàn)率

t為時(shí)間（年）

1/（1+i）t為貼現(xiàn)系數(shù)研究目的：利用廣州市病例的各種相關(guān)費(fèi)用和健康損失的調(diào)查數(shù)據(jù),進(jìn)行較全面的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究,探討對(duì)SARS廣州市社會(huì)衛(wèi)生資源的消耗和經(jīng)濟(jì)影響。調(diào)查對(duì)象與數(shù)據(jù)收集方法：通過廣州市收治醫(yī)院的病案系統(tǒng)，收集2003年1059例確診病例的住院資料，包括病例的基本資料、住院期間的各種醫(yī)療費(fèi)用，出入院診斷等;通過入戶問卷調(diào)查,收集339例確診病例的流行病學(xué)資料，包括病例的醫(yī)院以外的醫(yī)療花費(fèi)、誤工時(shí)間、出院休息時(shí)間等；案例--廣州市SARS病例經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究引自華南預(yù)防醫(yī)學(xué)，2006，32（4）；作者廣東省廣州市疾病預(yù)防控制中心王建華等。研究方法直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：SARS的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)＝住院的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)＋門診的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)＋病人自行購買藥品的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：間接負(fù)擔(dān)＝死亡病例的DALYs值損失＋存活病例誤工經(jīng)濟(jì)損失，通過人力資本法折算成經(jīng)濟(jì)指標(biāo)案例--廣州市SARS病例經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究研究結(jié)果案例--廣州市SARS病例經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究研究結(jié)果案例--廣州市SARS病例經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究研究結(jié)果案例--廣州市SARS病例經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究研究結(jié)果案例--廣州市SARS病例經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究復(fù)習(xí)：災(zāi)難性衛(wèi)生支出的概念是指一定時(shí)期內(nèi)，家庭的自付醫(yī)藥費(fèi)用超出家庭承受能力，導(dǎo)致嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)和生活水平的下降，進(jìn)而陷入破產(chǎn)、貧困。

災(zāi)難性衛(wèi)生支出的計(jì)算需要兩個(gè)重要的指標(biāo)：

分子：家庭醫(yī)療衛(wèi)生自付費(fèi)用（OOP,設(shè)為T）分母：家庭經(jīng)濟(jì)情況(設(shè)為x)，常用家庭收入、總支出或消費(fèi)等指標(biāo)反映

衡量標(biāo)準(zhǔn)：⊙若分母為總的家庭支出，一般研究認(rèn)為10%為臨界值⊙若分母為支付能力，一般研究認(rèn)為40%為臨界值1.家庭疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)—災(zāi)難性衛(wèi)生支出測(cè)算（掌握）二、家庭疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)測(cè)算注：三個(gè)指標(biāo)都有缺陷一種解決的方法是將總支出用“可支配支出”或者“支付能力”<家庭支出扣除食品支出的部分:x-f(x)>來代替。

2.災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生頻率和強(qiáng)度測(cè)算（熟悉）二、家庭疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)測(cè)算2.1災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生頻率災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生頻率為發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭數(shù)量與接受調(diào)查的家庭總數(shù)之比。其中N——調(diào)查家庭數(shù)量

E——當(dāng)Ti/xi>z，E=1；當(dāng)Ti/xi<z，E=02.2災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生強(qiáng)度用發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭的T/x，或T/[x-f(x)]與標(biāo)準(zhǔn)z的差值合計(jì)除以調(diào)查家庭數(shù)量，反映災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生的嚴(yán)重程度。Oi=Ei((Ti/xi)-z)。其中N——調(diào)查家庭數(shù)量

2.災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生頻率和強(qiáng)度測(cè)算（熟悉）二、家庭疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)測(cè)算2.3平均超支水平(meanpositiveovershoot，MPO)平均超支水平為災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生強(qiáng)度與發(fā)生頻率之比。

標(biāo)準(zhǔn)比例（z）（%）5.0010.0015.0025.0040.00以總支出為