2023年ICU獲得性感染及抗菌藥物耐藥性流行病學(xué)及預(yù)防(全文)

2023年ICU獲得性感染及抗菌藥物耐藥性流行病學(xué)及預(yù)防（全文）雖然在大多數(shù)醫(yī)院中，重癥病房(intensivecareunits,ICU)的床位數(shù)不到總床位數(shù)的10%，但20%以上的醫(yī)院感染是在ICU獲得的。ICU獲得性感染可導(dǎo)致較高的并發(fā)癥發(fā)病率、死亡率和醫(yī)療費(fèi)用。感染和膿毒癥是非心臟病ICU患者死亡的首要原因，其治療花費(fèi)占ICU總費(fèi)用的40%。流行病學(xué)ICU內(nèi)感染的患病率—雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和重癥治療已取得進(jìn)步，但I(xiàn)CU中膿毒癥的發(fā)病率仍持續(xù)增加。在一項(xiàng)納入1265個(gè)ICU的國(guó)際性研究中，60%的ICU患者在調(diào)查時(shí)被認(rèn)為存在感染，且感染是死亡的強(qiáng)有力的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)(OR1.51，P<0.001)。一般而言，感染(尤其是耐藥病原體感染)的風(fēng)險(xiǎn)隨患者在ICU住院時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸增加。一些因素促進(jìn)了這些感染在ICU中高發(fā)而且相應(yīng)患者結(jié)局較差，包括：與院內(nèi)一般患者人群相比，ICU患者的慢性共存疾病更多且急性生理功能紊亂更嚴(yán)重，因此處于相對(duì)免疫抑制狀態(tài)。ICU患者留置導(dǎo)管的頻率很高，這為微生物侵入機(jī)體重要器官和部位提供了途徑。在使用和維護(hù)這些導(dǎo)管的過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員需要頻繁接觸患者，這導(dǎo)致使患者容易發(fā)生醫(yī)院病原體的定植和感染。此外，用于維護(hù)這些裝置的設(shè)備可能成為病原體的儲(chǔ)庫(kù)和載體，導(dǎo)致病原體在患者之間水平傳播。在ICU中分離出多重耐藥病原體的頻率越來(lái)越高，這些病原體如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus,MRSA)、耐萬(wàn)古霉素腸球菌(vancomycin-resistantenterococci,VRE)、鮑曼不動(dòng)桿菌(Acinetobacterbaumannii)、產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended-spectrumbeta-lactamase,ESBL)和/或碳青霉烯酶(carbapenemase,CRE)的腸桿菌科細(xì)菌、抗碳青霉烯銅綠假單孢菌。這些耐藥病原體引起的感染難以治療，可增加并發(fā)癥發(fā)病率、死亡率及醫(yī)療費(fèi)用。與醫(yī)院中的一般患者人群相比，ICU患者面臨著更高的選擇壓力和更高的定植壓力。雖然多數(shù)針對(duì)ICU相關(guān)感染的研究來(lái)自工業(yè)化國(guó)家，但發(fā)展中國(guó)家的感染率甚至可能更高，一項(xiàng)包含中美洲和南美洲、印度、摩洛哥及土耳其46家醫(yī)院的前瞻性多中心隊(duì)列監(jiān)測(cè)研究證明了這一點(diǎn)。該研究中的總體感染率為14.7%(或者每1000個(gè)ICU住院日有22.5例感染)。如下是與具體設(shè)備有關(guān)的感染率：VAP；每1000呼吸機(jī)治療日為24.1例(范圍為10.0-52.7例)，CRBSI；每1000導(dǎo)管使用日為12.5例(范圍為7.8-18.5例)，CAUTI；每1000導(dǎo)管使用日為8.9例(范圍為1.7-12.8例)。同一國(guó)際研究小組之后進(jìn)行的一項(xiàng)研究，報(bào)道從拉丁美洲、亞洲、非洲和歐洲98個(gè)ICU中得到的結(jié)果。雖然在發(fā)展中國(guó)家ICU中，導(dǎo)管的使用率與美國(guó)ICU報(bào)道的使用率十分接近，但前者ICU中設(shè)備相關(guān)醫(yī)院感染發(fā)生率顯著更高。ICU中常見(jiàn)的感染綜合征最常見(jiàn)、臨床上最重要的ICU獲得性感染都與ICU患者常使用的支持設(shè)備有關(guān)，包括CRBSI、VAP和CAUTI。導(dǎo)管相關(guān)泌尿道感染—泌尿道感染(urinarytractinfection,UTI)是最常見(jiàn)的醫(yī)院感染，占所有醫(yī)院感染的40%以上。雖然多數(shù)CAUTI不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡，也不會(huì)顯著增加醫(yī)療費(fèi)用，但頻繁感染的累積效應(yīng)可帶來(lái)巨大影響。在美國(guó)，CAUTI每年可引起900,000個(gè)額外住院日，導(dǎo)致7000多例死亡。CAUTI是醫(yī)院血流感染(即尿源性膿毒癥)的第二最常見(jiàn)原因，其歸因死亡率為15%-25%。美國(guó)醫(yī)療照顧保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃服務(wù)中心(CentersforMedicareandMedicaidServices,CMS)不會(huì)為醫(yī)院報(bào)銷治療CAUTI的費(fèi)用，這進(jìn)一步增加了美國(guó)醫(yī)院治療此類感染產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。除真正的感染外，無(wú)癥狀性細(xì)菌尿經(jīng)常導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室檢查顯著增多，以及在未確診感染的情況下不恰當(dāng)?shù)厥褂每咕幬?。研究發(fā)現(xiàn)，不恰當(dāng)?shù)刂委煙o(wú)癥狀性菌尿可導(dǎo)致不良臨床結(jié)局。插管患者的泌尿道也可成為多藥耐藥菌的儲(chǔ)庫(kù)，可導(dǎo)致感染或無(wú)癥狀性細(xì)菌尿。CAUTI相關(guān)內(nèi)容詳見(jiàn)其他專題。在對(duì)患者進(jìn)行疑似感染的診斷性檢查時(shí)，如果懷疑為非尿源性感染，則應(yīng)避免常規(guī)尿培養(yǎng)。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎—呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)指機(jī)械性通氣患者在氣管插管后48小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間發(fā)生的肺組織感染。醫(yī)院內(nèi)肺炎是第二常見(jiàn)的醫(yī)院獲得性感染(hospital-acquiredinfection,HAI)，常在氣管內(nèi)插管和機(jī)械性通氣患者中發(fā)生。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)的血流感染—危重患者由于需進(jìn)行血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)和靜脈內(nèi)治療，經(jīng)常使用動(dòng)脈導(dǎo)管和中心靜脈導(dǎo)管。在ICU中，與這些導(dǎo)管有關(guān)的血流感染十分常見(jiàn)，可引起嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡。此外，美國(guó)CMS在2008年10月不再為醫(yī)院報(bào)銷CRBSI的治療費(fèi)用，這加重了此類感染對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。耐藥微生物的患病率—從ICU中獲得的細(xì)菌性病原體發(fā)生耐藥的幾率已迅速增加。比較1999年和2006-2007年美國(guó)CDC國(guó)家醫(yī)療保健安全網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)(NationalHealthcareSafetyNetworkSystem,NHSN)報(bào)告發(fā)現(xiàn)，美國(guó)ICU多重耐藥病原體的檢出率上升：VRE(對(duì)于腸球菌分離株，患病率從24.7%增加至33.3%)，MRSA(對(duì)于金黃色葡萄球菌分離株，患病率從53.5%增加至56.2%)，耐亞胺培南或耐氟喹諾酮類的銅綠假單胞菌(對(duì)于銅綠假單胞菌分離株，該患病率分別從16.4%增加至25.3%和從23.0%增加至30.7%)。耐碳青霉烯類的鮑曼不動(dòng)桿菌(對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌分離株，患病率從11%增加至30%)。耐第三代頭孢菌素類的腸桿菌，主要是產(chǎn)ESBL細(xì)菌：肺炎克雷伯桿菌(Klebsiellapneumoniae)分離株的檢出率從10.4%增至25%，大腸埃希菌(Escherichiacoli)分離株檢出率從3.9%增加至9%。耐碳青霉烯的腸桿菌(對(duì)于肺炎克雷伯桿菌，患病率從0增加至8%；對(duì)于大腸埃希菌，患病率從0增加至3%)。革蘭陰性菌中出現(xiàn)的廣譜耐藥性特別令人擔(dān)心，因?yàn)橹委熯x擇很少，有時(shí)根本找不到有效的抗菌藥物。在ICU感染中，另外2種常見(jiàn)重要病原體是艱難梭菌(Clostridioidesdifficile)和假絲酵母菌(Candida)。病原體不是“傳統(tǒng)”的多重耐藥微生物(multidrug-resistantorganism,MDRO)，但與MDRO感染的危險(xiǎn)因素相似，因此感染人群也相似。感染耐藥病原體的危險(xiǎn)因素—某些特征通過(guò)促進(jìn)選擇壓力升高(導(dǎo)致出現(xiàn)MDRO)和/或促進(jìn)定植壓力升高(導(dǎo)致無(wú)法控制此類微生物)，而使ICU中感染多重耐藥病原體的風(fēng)險(xiǎn)增加。具體而言，ICU中感染耐藥病原體的危險(xiǎn)因素包括：年齡較大，缺乏功能獨(dú)立性和/或認(rèn)知能力下降，存在基礎(chǔ)共存疾病(如，糖尿病、腎衰竭、惡性腫瘤、免疫抑制)，以及急性疾病的嚴(yán)重程度較高，收入ICU前曾長(zhǎng)時(shí)間住院，包括跨機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移(尤其是來(lái)自療養(yǎng)院)，頻繁出入醫(yī)療機(jī)構(gòu)(如，血液透析室、日間門(mén)診)，頻繁接觸同時(shí)照護(hù)多位患者的醫(yī)務(wù)人員，病原體可通過(guò)此類醫(yī)務(wù)人員的手在患者之間傳播。共用設(shè)備和被污染的環(huán)境也可成為病原體的儲(chǔ)庫(kù)和/或載體，導(dǎo)致ICU獲得性感染。有留置設(shè)備(如，中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、氣管內(nèi)導(dǎo)管)，這些設(shè)備繞開(kāi)了宿主的自然防御機(jī)制，成為病原體侵入機(jī)體的門(mén)戶。近期手術(shù)或其他侵入性操作。進(jìn)入ICU前接受過(guò)抗菌治療，這產(chǎn)生了促進(jìn)多藥耐藥菌出現(xiàn)的選擇壓力。幾項(xiàng)研究通過(guò)不同方法證實(shí)既往使用抗菌藥物與感染耐藥微生物有關(guān)。數(shù)項(xiàng)病例對(duì)照研究一致發(fā)現(xiàn)，使用抗菌藥物與出現(xiàn)對(duì)同類或不同類抗菌藥物耐藥有關(guān)。例如，接受氟喹諾酮類藥物與出現(xiàn)耐哌拉西林銅綠假單胞菌有關(guān)。一項(xiàng)針對(duì)VAP患者的研究發(fā)現(xiàn)，那些感染耐哌拉西林銅綠假單胞菌菌株的患者更可能在發(fā)生肺炎前接受過(guò)氟喹諾酮類藥物治療(OR4.6，95%CI1.7-12.7)。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，使用過(guò)抗菌藥物是感染廣泛耐藥革蘭陰性病原體最有力的單一預(yù)測(cè)指標(biāo)。使用某些抗菌藥物與出現(xiàn)耐藥性有關(guān)這一觀點(diǎn)得到了數(shù)項(xiàng)研究的支持，這些研究包括在某一特定機(jī)構(gòu)更常使用不同抗菌藥物時(shí)，按縱向時(shí)間序列分析測(cè)定耐藥性發(fā)生率的研究，以及證實(shí)通過(guò)實(shí)施抗菌藥物使用管理計(jì)劃和多種策略以盡量減少濫用抗菌藥物從而減少多重耐藥病原體的研究。感染多重耐藥病原體的結(jié)局—感染多藥耐藥病原體可增加死亡率、住院時(shí)間和住院費(fèi)用。感染多藥耐藥微生物的患者通常存在慢性或急性疾病，并存在因基礎(chǔ)嚴(yán)重和復(fù)雜內(nèi)科疾病而死亡的風(fēng)險(xiǎn)。然而，多個(gè)與治療多藥耐藥菌感染時(shí)難以選擇抗菌藥物有關(guān)的獨(dú)立因素易導(dǎo)致患者結(jié)局不良。這些因素包括：多藥耐藥病原體與敏感微生物相比，經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療更常對(duì)前者無(wú)效。因此，在治療多重耐藥微生物時(shí)，開(kāi)始恰當(dāng)、有效抗菌藥物治療的時(shí)間經(jīng)常延遲。這種延遲是嚴(yán)重膿毒癥病例死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，因此也是耐藥病原體感染相關(guān)死亡率增加的原因之一。例如，一項(xiàng)針對(duì)膿毒性休克患者的研究發(fā)現(xiàn)，在感染后6小時(shí)內(nèi)，恰當(dāng)治療的啟動(dòng)每延遲1小時(shí)，則患者的生存率平均下降7.6%。由于存在抗菌藥物耐藥性,經(jīng)常無(wú)法使用最佳的“一線”抗菌藥物，而必須選擇“二線”藥物，但二線藥物的殺菌活性較差且藥物代謝動(dòng)力學(xué)和/或藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)特性欠佳。當(dāng)需使用“二線”抗菌藥物治療耐藥微生物時(shí)，有時(shí)可導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良結(jié)局。例如，由于抗葡萄球菌的青霉素(如，萘夫西林)和第一代頭孢菌素類藥物(如，頭孢唑啉)對(duì)MRSA沒(méi)有活性，通常使用萬(wàn)古霉素治療MRSA感染。然而，萬(wàn)古霉素的殺菌活性不強(qiáng)，其導(dǎo)致腎功不全的風(fēng)險(xiǎn)高于β-內(nèi)酰胺類藥物。幾項(xiàng)臨床研究表明，用于治療甲氧西林敏感性金黃色葡萄球菌感染時(shí)，萬(wàn)古霉素不如β-內(nèi)酰胺類藥物。某些MDRO感染的預(yù)后不良還與病原體的毒力特征相關(guān)，但該觀點(diǎn)一直存在爭(zhēng)議。預(yù)防預(yù)防ICU中出現(xiàn)和傳播多重耐藥菌策略可分為兩大類：嘗試改善抗菌治療有效性和使用情況的策略(降低選擇壓力)；感染控制措施(降低定植壓力)。雙管齊下最為有效?？刂瓶咕幬锏氖褂谩贗CU等特定科室實(shí)施抗菌藥物管理計(jì)劃可以全面減少耐藥菌株的感染，這通常需要臨床醫(yī)生、感染病專家和藥劑師的參與。該計(jì)劃包括促進(jìn)抗菌藥物的安全有效應(yīng)用，評(píng)估和指導(dǎo)用藥決策，以及通過(guò)宣教改善抗菌藥物的應(yīng)用。部分研究顯示，ICU的抗菌藥物管理計(jì)劃很有效，減少了耐藥菌感染。例如，一項(xiàng)研究分析了美國(guó)兩家ICU實(shí)施綜合抗菌藥物管理計(jì)劃的效果，發(fā)現(xiàn)某些多重耐藥革蘭陰性桿菌(包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、產(chǎn)ESBL腸桿菌)相關(guān)HAI比例從2001年的37.4%降至2008年的8.5%。以上MDRO相關(guān)HAI的發(fā)生率每年下降0.78例/1000患者日。另一項(xiàng)研究分析了澳大利亞墨爾本某ICU實(shí)施抗菌藥物管理計(jì)劃的效果，7年間從臨床培養(yǎng)標(biāo)本中共分離出2838株革蘭陰性桿菌。該研究同樣發(fā)現(xiàn)，實(shí)施管理期間銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南和慶大霉素的敏感性相比之前顯著增加(分別是：18.3%/年，P=0.009；11.6%/年，P=0.02)。腸桿菌屬對(duì)慶大霉素和環(huán)丙沙星敏感的發(fā)生率也出現(xiàn)了改善。有人擔(dān)心抗菌藥物管理可能導(dǎo)致合理抗菌藥物治療的啟用不及時(shí)，從而導(dǎo)致MDRO和廣泛耐藥病原體相關(guān)感染的不良臨床結(jié)局。但一篇納入5項(xiàng)研究的meta分析發(fā)現(xiàn)，在ICU實(shí)施抗菌藥物管理計(jì)劃未增加死亡率(匯總RR1.03，95%CI0.93-1.14)，所以臨床醫(yī)生可以放心，尚無(wú)明確證據(jù)表明在ICU實(shí)施抗菌藥物管理計(jì)劃會(huì)無(wú)意中增加死亡率。在臨床實(shí)踐中會(huì)為了遏制耐藥性出現(xiàn)而通過(guò)改變經(jīng)驗(yàn)性治療方案來(lái)輪換抗菌藥物處方，但研究發(fā)現(xiàn)這種策略沒(méi)有用處。感染控制措施—可預(yù)防出現(xiàn)多重耐藥微生物且不改變抗菌藥物使用(影響選擇壓力)的策略主要包括感染控制措施(影響定植壓力和患者間傳播)。目前已通過(guò)小心采用這些措施遏制耐藥微生物的暴發(fā)。對(duì)于所有ICU患者，應(yīng)常規(guī)實(shí)施如下方案以減少感染：保持用手衛(wèi)生、每日使用氯己定擦浴和執(zhí)行針對(duì)設(shè)備的策略。為針對(duì)性地減少M(fèi)RSA，可鼻內(nèi)應(yīng)用莫匹羅星。對(duì)以下患者需要采取接觸防護(hù)措施：感染或定植耐藥微生物的患者、傷口引流無(wú)法以包扎處理的患者，以及腹瀉患者。監(jiān)測(cè)耐藥微生物對(duì)識(shí)別和控制耐藥性的傳播率和流行率也很重要。加強(qiáng)環(huán)境清潔的管理、監(jiān)測(cè)和步驟是另一種已確定可控制ICU中多重耐藥微生物傳播的措施。目前已有其他新型技術(shù)。采取上述許多預(yù)防措施以及嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和規(guī)定，也可有效預(yù)防嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2型(severeacuterespiratorysystemcoronavirus2,SARS-CoV-2)在ICU中的傳播。手衛(wèi)生—嚴(yán)格保持良好的用手衛(wèi)生是不可替代的。在清潔手部細(xì)菌方面，基于酒精的洗手液比傳統(tǒng)的肥皂和水更有效；此外，前者無(wú)需水池和毛巾，且酒精泡沫對(duì)手部的腐蝕并不強(qiáng)于標(biāo)準(zhǔn)的抗菌肥皂和水。酒精凝膠/泡沫不適用于明顯污染手部，也不適用于照護(hù)艱難梭菌或其他產(chǎn)芽孢菌感染患者的醫(yī)護(hù)人員，因?yàn)榫凭菽⒉荒軠缁钇D難梭菌的毒素，也不能殺死芽孢。接觸防護(hù)措施、集中照顧和配備專門(mén)的醫(yī)護(hù)人員—進(jìn)入病房時(shí)穿戴防護(hù)服和手套，離開(kāi)病房前脫下或在離開(kāi)但仍靠近患者所處密閉環(huán)境的情況下在離開(kāi)后盡快脫下，可減少多重耐藥菌的傳播，包括MRSA、VRE、耐碳青霉烯類和產(chǎn)ESBL的革蘭陰性微生物。在護(hù)理具有耐藥菌感染或定植病史或存在耐藥菌感染或定植的ICU患者時(shí)，應(yīng)常規(guī)采用這些防護(hù)措施是否對(duì)所有ICU患者(無(wú)論是否存在細(xì)菌定植史)均采取全面接觸防護(hù)措施尚存爭(zhēng)議。雖然在感染暴發(fā)的情況下或者在耐藥菌定植或感染發(fā)生率較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，常規(guī)采用全面接觸防護(hù)措施可能是合理做法，但尚無(wú)有力的科學(xué)證據(jù)支持。一些觀察性研究表明，采用全面接觸防護(hù)措施可降低耐藥微生物的傳播率。然而，一項(xiàng)大型組群隨機(jī)試驗(yàn)并未證實(shí)普遍采用接觸防護(hù)措施可得到具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的獲益。該試驗(yàn)將20個(gè)內(nèi)科和外科ICU隨機(jī)分為兩組：一組在接觸所有患者時(shí)均穿戴手術(shù)衣和手套，稱為干預(yù)組；另一組只在接觸已知存在耐藥菌感染或定植的患者時(shí)才穿戴手術(shù)衣和手套，即采用標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理方式，稱為對(duì)照組。在實(shí)施干預(yù)前的3個(gè)月基線期及之后的10個(gè)月研究期內(nèi)，該研究共對(duì)26,180例患者進(jìn)行了隨訪。穿戴手術(shù)衣和手套的依從性很高，為80%-86%。主要復(fù)合終點(diǎn)為與基線值相比MRSA或VRE感染降低的程度，該研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，干預(yù)組中該指標(biāo)降低的程度并不更大(在干預(yù)組中，從21.4例/1000患者日降至16.9例/1000患者日；在對(duì)照組中，從19.0例/1000患者日降至16.3例/1000患者日)。雖然干預(yù)組中MRSA感染率的降低比對(duì)照組高2.98例/1000患者日(95%CI0.38-5.58)；然而，干預(yù)組中MRSA感染率的基線值高于對(duì)照組，因此研究結(jié)束時(shí)兩組的感染率相當(dāng)。目前尚未就這些措施對(duì)其他耐藥微生物傳播的影響進(jìn)行評(píng)估。這項(xiàng)試驗(yàn)顯示，普遍穿戴防護(hù)服和手套使醫(yī)護(hù)員訪視的次數(shù)平均減少了1次/患者，但并未增加患者不良事件。這與之前觀察性研究的結(jié)果不同，之前的研究報(bào)道，采取普遍接觸防護(hù)措施帶來(lái)了不利影響，例如跌倒、褥瘡及患者對(duì)治療不滿意的幾率增加，而且有記錄的護(hù)理安全性降低。目前尚不清楚接觸隔離防護(hù)措施的長(zhǎng)期后果。另一項(xiàng)多中心研究觀察醫(yī)護(hù)人員的接觸隔離措施；隨著接觸隔離的患者比例升高，醫(yī)護(hù)人員對(duì)相關(guān)預(yù)防措施的依從性下降。研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員依從性的臨界點(diǎn)，即約40%的患者接受接觸隔離時(shí)，醫(yī)護(hù)人員會(huì)不依從接觸隔離防護(hù)措施。在照護(hù)傷口引流而不能以包扎處理的患者時(shí)，應(yīng)始終穿戴好手術(shù)衣和手套。而且，務(wù)必在離開(kāi)病房之前或者離開(kāi)病房后立即脫下手術(shù)衣和手套。還有一種可能有用控制措施，區(qū)域性集中照顧攜帶相同MORO的患者并為他們安排專門(mén)的護(hù)理人員。一次耐碳青霉烯類腸桿菌暴發(fā)中，只有在實(shí)行專人集中照顧之后才將此次暴發(fā)控制住。但應(yīng)避免在單個(gè)病房照護(hù)攜帶多種不同類型MDRO的患者，因?yàn)閷?dǎo)致耐藥的基因可在不同種之間傳播。去定植/患者擦浴—我們建議對(duì)所有ICU患者每日用氯己定擦浴。多項(xiàng)研究證實(shí)，每日使用廣譜消毒劑葡萄糖酸氯己定(chlorhexidinegluconate,CHG)擦浴，可有效減少I(mǎi)CU患者的耐藥菌相關(guān)HAI(即，血流感染、UTI、手術(shù)部位感染和VAP)和定植。盡管其中一些研究存在局限性，但鑒于該措施可能有益、不良反應(yīng)少和相對(duì)容易實(shí)施，我們?nèi)酝扑]該措施。如果確實(shí)擔(dān)心MRSA，可聯(lián)合使用鼻內(nèi)莫匹羅星。使用氯己定濕巾或氯己定浸泡過(guò)的毛巾用力擦拭患者下頜線以下的全部體表和皮褶，面部除外。大多數(shù)評(píng)估氯己定擦浴的大型試驗(yàn)都是使用氯己定濕巾。尚不確定用氯己定溶液浸泡過(guò)的毛巾擦浴是否同樣有效，但這可能比使用成品濕巾更可及，也更便宜。如果使用氯己定浸泡過(guò)的毛巾，則浸泡時(shí)不宜加水過(guò)多，以保持有效的CHG濃度(約4%)，注意不要打濕導(dǎo)管敷料，否則可能增加導(dǎo)管出口感染發(fā)生率。目前已證實(shí)可重復(fù)使用的浴盆是多重耐藥微生物的儲(chǔ)庫(kù)，但尚不清楚在臨床環(huán)境下其在傳播此類病原體中的作用。雖然關(guān)于氯己定擦浴的研究結(jié)果略有差異，但基本上都支持該措施有效。一篇meta分析納入了針對(duì)ICU患者的2項(xiàng)對(duì)照試驗(yàn)和10項(xiàng)觀察性研究，發(fā)現(xiàn)與使用肥皂水擦浴或不擦浴相比，每日使用氯己定擦浴減少了醫(yī)療相關(guān)血流感染(OR0.44，95%CI0.33-0.59)。同樣地，一項(xiàng)后來(lái)的試驗(yàn)納入了超過(guò)7000例ICU和骨髓移植病房中的患者，發(fā)現(xiàn)氯己定使醫(yī)院獲得性血流感染發(fā)生率下降了28%(4.8vs6.6例/1000患者日)。其中，凝固酶陰性葡萄球菌和真菌血流感染的降幅最大。部分研究顯示氯己定擦浴有減少革蘭陰性菌感染的趨勢(shì)，但目前還需要檢驗(yàn)效能更充足的對(duì)照研究，以更好地闡明氯己定擦浴對(duì)特定病原體感染的影響。目前也在危重癥兒科患者中對(duì)氯己定擦浴的作用進(jìn)行了研究。一項(xiàng)大型試驗(yàn)納入了超過(guò)6000例大于2月齡的兒科重癥病房(pediatricintensivecareunit,PICU)患兒，意向性治療分析顯示，每日氯己定擦浴組相比標(biāo)準(zhǔn)擦浴組的菌血癥發(fā)生率下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(3.5vs4.9/1000日)。在符合方案分析的人群中，接受氯己定擦浴的患者中菌血癥的發(fā)生率較低(3.3例事件/1000日vs4.9例事件/1000日，校正RR0.64，95%CI0.42-0.98)。一項(xiàng)整群隨機(jī)交叉研究納入了9340例ICU成人患者，發(fā)現(xiàn)每日氯己定擦浴未降低醫(yī)療護(hù)理相關(guān)感染的發(fā)生率，但該研究中事件數(shù)非常少，所以不足以檢出這種差異，因此可推廣性有限。一篇Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了該試驗(yàn)和另外7項(xiàng)試驗(yàn)，共納入超過(guò)24,000例患者，發(fā)現(xiàn)氯己定擦浴減少了醫(yī)院感染(率差為1.70例/1000患者日，95%CI0.12-3.29)和死亡(OR0.87，95%CI0.76-0.99)，但認(rèn)為該證據(jù)的質(zhì)量非常低。常規(guī)使用氯己定擦浴和一日2次莫匹羅星去定植，可以減少I(mǎi)CU中的MRSA相關(guān)血流感染。一項(xiàng)納入超過(guò)74,000例患者的大型多中心試驗(yàn)顯示，常規(guī)用氯己定和一日2次鼻內(nèi)莫匹羅星去定植減少了臨床培養(yǎng)的MRSA陽(yáng)性結(jié)果和總體血流感染(與基線相比，HR分別為0.63和0.56)，改善程度優(yōu)于篩查隔離(HR分別為0.92和0.99)和針對(duì)攜帶者的去定植(HR分別為0.75和0.78)。預(yù)防1例MRSA感染和1例血流感染所需去定植的患者數(shù)分別為181例和54例。然而，去定植同時(shí)使用了氯己定和莫匹羅星，因此該研究中的臨床效果不一定完全歸因于氯己定。雖然美國(guó)醫(yī)療保健研究與質(zhì)量管理署的指南推薦常規(guī)用氯己定和莫匹羅星去定植，但我們尚不清楚這是否比單用氯己定更有效，因此不推薦常規(guī)使用該策略，但推薦用于針對(duì)性減少金黃色葡萄球菌定植和/或感染。文獻(xiàn)報(bào)告的氯己定擦浴相關(guān)不良反應(yīng)非常少，主要為輕度皮膚反應(yīng)，而且該措施相對(duì)便宜。然而，需要注意氯己定耐藥的出現(xiàn)。一項(xiàng)為期4年、納入兩家擁有15張床位的ICU的研究發(fā)現(xiàn)：采取以氯己定為基礎(chǔ)的體表抗菌方案使MRSA的傳播減少了70%，但未減少攜帶qacA/B基因(質(zhì)粒攜帶基因，編碼多藥物外排泵，可導(dǎo)致氯己定耐藥)的菌株的傳播。在皮膚、腸道和環(huán)境中的微生物(包括金黃色葡萄球菌)中，也產(chǎn)生了對(duì)三氯生(某些抗菌肥皂中的原料)的耐藥性。消化道和口咽部去污染—消化道和口咽去污可減少相應(yīng)部位的微生物定植，有學(xué)者建議用該方法來(lái)減少危重癥患者的感染?，F(xiàn)已證實(shí)，在荷蘭這個(gè)基線抗菌藥物耐藥水平較低的國(guó)家，ICU患者接受選擇性口咽部去污染(selectiveoropharyngealdecontamination,SOD)和選擇性消化道去污染(selectivedigestivedecontamination,SDD)的處理，使死亡率輕度降低。但這些干預(yù)措施尚未在荷蘭以外地區(qū)取得廣泛支持，因?yàn)樯形丛诳咕幬锬退幩綖橹械戎粮叩腎CU中觀察到采用這些措施有益處。而且，尚不確定SOD和SDD對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物耐藥性的長(zhǎng)期影響。幾項(xiàng)研究表明，SOD和SDD均可降低抗菌藥物耐藥水平較低ICU中患者的死亡率和菌血癥發(fā)生率，但總體獲益較小。去污染的方法包括：口咽部使用抗菌劑(如氯己定)去污染；在口咽使用非吸收性抗菌藥物進(jìn)行SOD；非吸收性抗菌藥物在口咽局部使用并口服，還可在此基礎(chǔ)上給予靜脈用抗菌藥物，而進(jìn)行SDD。研究包括：一項(xiàng)meta分析納入了在ICU患者中評(píng)估去污染方法的隨機(jī)試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)與標(biāo)準(zhǔn)治療(不進(jìn)行去污染)或安慰劑相比，進(jìn)行SOD的患者死亡率降低(OR0.85，95%CI0.74-0.97)。與標(biāo)準(zhǔn)治療(不進(jìn)行去污染)或安慰劑相比，進(jìn)行SDD的患者死亡率也降低(OR0.73，95%CI0.64-0.84)。上述meta分析納入的患者，約有一半來(lái)自荷蘭一項(xiàng)針對(duì)ICU機(jī)械通氣患者的整群隨機(jī)試驗(yàn)；在這項(xiàng)試驗(yàn)中，通過(guò)局部用妥布霉素、粘菌素和兩性霉素B進(jìn)行SOD，進(jìn)行SDD的方法為妥布霉素、粘菌素和兩性霉素B局部給藥和通過(guò)鼻胃管給藥，并靜脈給予4日頭孢噻肟。干預(yù)措施并未大幅降低28日粗死亡率(SOD、SDD和標(biāo)準(zhǔn)治療組的該死亡率分別為26.6%、26.9%和27.5%)，但在校正分析中，與標(biāo)準(zhǔn)治療相比，接受這些干預(yù)措施(SOD和SDD)的患者死亡率更低。對(duì)該試驗(yàn)進(jìn)行的一項(xiàng)后續(xù)分析發(fā)現(xiàn)，SOD和SDD還可使菌血癥的發(fā)病率降低，使呼吸道高度耐藥菌的定植率降低。監(jiān)測(cè)—在整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中及在特定病房中對(duì)多藥耐藥菌感染監(jiān)測(cè)，對(duì)早期識(shí)別并控制耐藥菌的流行性暴發(fā)及區(qū)域性患病率的增加至關(guān)重要。應(yīng)對(duì)多藥耐藥菌(如，MRSA、VRE、耐碳青霉烯腸桿菌)分離株的發(fā)病率和患病率進(jìn)行監(jiān)測(cè)，還應(yīng)將所得數(shù)據(jù)通過(guò)一種易于理解的方式傳達(dá)給在ICU工作的護(hù)士和臨床醫(yī)生。對(duì)同一ICU中不同時(shí)期的數(shù)據(jù)及同一醫(yī)院中不同病房的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較有所幫助。美國(guó)NHSN也提供了不同醫(yī)院間發(fā)病率和患病率的比較數(shù)據(jù)。比較不同機(jī)構(gòu)的發(fā)病率和患病率，有助于識(shí)別出問(wèn)題持續(xù)存在的醫(yī)院或病房，也有助于評(píng)估旨在控制地方性和暴發(fā)性耐藥微生物出現(xiàn)頻率的干預(yù)措施的有效性。為確保成功，陽(yáng)性監(jiān)測(cè)培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)與有效的標(biāo)記系統(tǒng)及已建立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部和與附近機(jī)構(gòu)的交流途徑相結(jié)合。理論上說(shuō)，該做法可降低患者間的傳播率。主動(dòng)培養(yǎng)監(jiān)測(cè)(即，篩查患者是否存在耐藥微生物的無(wú)癥狀性定植)的使用廣泛，但在控制ICU中某些耐藥病原菌的傳播方面，可能不如全面去定植有效。上述大型多中心試驗(yàn)證明了這一點(diǎn)，在該試驗(yàn)中，與篩查MRSA并隔離攜帶者相比，全面采用氯己定擦浴加鼻用莫匹羅星使MRSA臨床分離株和任何病原體導(dǎo)致血液感染的發(fā)生率降低的幅度更大。在該研究之前，并不清楚針對(duì)MRSA進(jìn)行全面主動(dòng)監(jiān)測(cè)培養(yǎng)的效果，下述結(jié)論不一的研究證實(shí)了這一點(diǎn)：一項(xiàng)隨機(jī)組群試驗(yàn)納入了入住18個(gè)ICU的9000多例患者，結(jié)果表明，與已有方法相比，進(jìn)行MRSA監(jiān)測(cè)培養(yǎng)并擴(kuò)展使用屏障防護(hù)措施(即在等待主動(dòng)監(jiān)測(cè)培養(yǎng)結(jié)果的過(guò)程中，全面采用手套防護(hù)措施)不能有效降低MRSA的傳播。該結(jié)論令人驚訝，因?yàn)楸O(jiān)測(cè)培養(yǎng)識(shí)別出了數(shù)量可觀、其他方法無(wú)法識(shí)別的定植患者亞組。研究者推測(cè)，可能需采用其他一些干預(yù)措施，如抗菌劑擦浴和改善對(duì)環(huán)境的去污染。這項(xiàng)研究的局限性包括：主動(dòng)監(jiān)測(cè)培養(yǎng)的周期較長(zhǎng)且屏障防護(hù)措施中遺漏穿戴手術(shù)衣。一項(xiàng)退伍軍人事務(wù)部(VeteransAffairs,VA)全系統(tǒng)范圍質(zhì)量改善計(jì)劃納入了150家醫(yī)院中的近200萬(wàn)例患者，該計(jì)劃實(shí)施了MRSA“捆綁”項(xiàng)目(包括全面進(jìn)行MRSA監(jiān)測(cè)、對(duì)定植或感染患者采取接觸防護(hù)措施、用手衛(wèi)生、變更醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制度)。該項(xiàng)目實(shí)施期間，ICU的醫(yī)療護(hù)理相關(guān)MRSA感染率下降了62%(從1.64例/1000患者日降至0.62例/1000患者日)，普通病房中該感染率下降了45%(從0.47例/1000患者日降至0.26例/1000患者日)。然而，由于該研究未設(shè)置對(duì)照組，無(wú)法確定MRSA監(jiān)測(cè)是否與觀察到的感染率下降存在因果關(guān)系。然而，主動(dòng)監(jiān)測(cè)依然是控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)中其他病原體(如，VRE和耐碳青霉烯類腸桿菌)傳播的重要措施。此外，對(duì)于此類病原體，去定植可能不實(shí)用或無(wú)效，因此主動(dòng)監(jiān)測(cè)和對(duì)攜帶者采取嚴(yán)格接觸隔離仍然是限制其傳播的重要手段。艱難梭菌的無(wú)癥狀攜帶者篩查引起了人們的關(guān)