加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理防范醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施方案范本（2篇）

第7頁(yè)共7頁(yè)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理防范醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施方案范本為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理，充分發(fā)揮院科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理____的作用，切實(shí)抓好醫(yī)療質(zhì)量考核工作，以不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)醫(yī)院又快又好發(fā)展，制定本方案。一、完善和調(diào)整醫(yī)療管理質(zhì)量____1、醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)、分管副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，由醫(yī)務(wù)科及各醫(yī)技科室主任和質(zhì)控員組成，負(fù)責(zé)制定修改全院的醫(yī)療、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、教學(xué)科研、病案的質(zhì)量進(jìn)行全面管理，負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查處理、負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)療、醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。2、各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控人員組成，負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)，醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理，定期檢查登記和考核上報(bào)。3、醫(yī)療質(zhì)量考核____：白內(nèi)障科：組長(zhǎng)：石軍組員：郭君玉、李艷平屈光手術(shù)科：組長(zhǎng)：葛方東組員：劉霞、周淑涓眼底病科：組長(zhǎng)：崔洪寶組員：張海寧、李寧、呂群小兒眼科組長(zhǎng)：白淑芬組員：路偉波、陳石磊特檢科：組長(zhǎng)：耿靜組員：鄭宗家、付百榮藥劑科：組長(zhǎng)：王麗組員：陳昱蓉眼視光科：組長(zhǎng)：李婷組員：彭浩、孫衛(wèi)亭考核內(nèi)容，三部分一部分：醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量以及合理用藥方面的檢查。二部分：核心制度的檢查和醫(yī)療安全管理的檢查。三部分：技術(shù)操作，對(duì)新開(kāi)展的技術(shù)病例，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診病例，危重癥搶救病例，特殊技術(shù)操作和重大手術(shù)病例運(yùn)行情況的檢查。醫(yī)技系統(tǒng)：考核內(nèi)容。對(duì)醫(yī)技報(bào)告單質(zhì)量，報(bào)告時(shí)間，設(shè)備檢查陽(yáng)性率，儀器的使用維護(hù)，藥品管理、輸血管理等的檢查。二、建立醫(yī)療質(zhì)量檢查考核機(jī)制科室質(zhì)控組每月對(duì)當(dāng)月的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行自查考核，質(zhì)量管理委員會(huì)每季度對(duì)科室進(jìn)行考核評(píng)分，并及時(shí)匯總分析。三、建立完善的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和反饋機(jī)制①現(xiàn)場(chǎng)反饋處理②周會(huì)通報(bào)③每月的科室醫(yī)療會(huì)議上反饋④每季度或半年的醫(yī)師大會(huì)反饋⑤獎(jiǎng)懲與每月績(jī)效獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)四、考核具體辦法1、醫(yī)療質(zhì)量管理考核組成員無(wú)正當(dāng)理由不服從醫(yī)務(wù)科安排，推諉或拒絕參加全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，一次扣罰所在科室____分；三次以上者和干部使用考評(píng)掛鉤。2、科室醫(yī)療質(zhì)量管理違規(guī)：1)拒絕醫(yī)療質(zhì)量考核、不按期上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量考核登記表及醫(yī)療工作總評(píng)，或無(wú)故不參加醫(yī)療質(zhì)量管理例會(huì)一次扣所在科室____分；2)考核三級(jí)醫(yī)師不在崗，一次扣____分；完全無(wú)醫(yī)生在崗扣____分。3)值班醫(yī)生未床頭交接班，無(wú)交接班記錄扣____分，記錄不完整，敷衍了事每三次累計(jì)扣____分；4)值班醫(yī)生不按規(guī)定巡視病人，對(duì)病區(qū)病人尤其危重病人、手術(shù)后病人、特殊重點(diǎn)病人病情不熟悉，一次扣____分；5)麻醉醫(yī)師對(duì)手術(shù)病人術(shù)前不檢查，術(shù)后不隨訪，一例扣____分；6)違規(guī)出具病情證明，一次扣____分，造成不良后果另行處理；7)違規(guī)開(kāi)藥或檢查、推諉或拒收患者，遭到患者投訴，一次扣____分；8)值班不著裝，脫崗、串崗、私自換班、或從事其他與醫(yī)療工作不符的活動(dòng)，一次扣____分；9)醉酒后上崗扣____分；10)違背醫(yī)療請(qǐng)示報(bào)告制度，未造成不良后果扣____分；造成不良后果的按有關(guān)規(guī)定處理；11)病歷不能按時(shí)歸檔、不能按時(shí)完成的，一次扣____分；遺失、損壞病例、或私自外借、復(fù)印病案，未造成不良后果扣____分；造成不良后果的按有關(guān)規(guī)定處理；12)要求各種醫(yī)療活動(dòng)客觀、認(rèn)真、準(zhǔn)確記錄，做不到一項(xiàng)扣____分；13)科室內(nèi)疑難危重病例、病情特殊病例、療效不佳的病例，有明顯跨科疾病，尤其心、腦、肺、肝、腎等易于突發(fā)意外的疾病，需要請(qǐng)而未請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，一次扣____分，被請(qǐng)科室不在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到場(chǎng)，被科室____并查實(shí)，一次扣____分；14)各種醫(yī)療工作投訴到醫(yī)務(wù)科，反饋到當(dāng)事科室，科室及時(shí)處理，患者滿意不扣分，經(jīng)三次解釋患者仍不滿意扣____分；15)醫(yī)療工作投訴，被投訴科室有責(zé)任及時(shí)向醫(yī)務(wù)科提供事情經(jīng)過(guò)、科室討論意見(jiàn)、科室處理決定、病歷等相關(guān)書(shū)面材料。發(fā)生糾紛，科室相關(guān)負(fù)責(zé)人員不積極配合醫(yī)務(wù)科調(diào)查和調(diào)解，一次扣____分；16)未執(zhí)行?？茖Ｖ?；有明顯手術(shù)指征而未采取手術(shù)治療；出現(xiàn)上述情況而無(wú)正當(dāng)理由一例扣____分并責(zé)令轉(zhuǎn)科；17)門急診醫(yī)師未按專病專收的原則收治病人，一例扣____分，危重病人在門急診留觀時(shí)間超過(guò)____小時(shí)，一例扣____分。3、醫(yī)技質(zhì)量：1)常用藥品、器具等無(wú)故供應(yīng)中斷，無(wú)不良后果者，按品種每項(xiàng)____分；2)醫(yī)技科室私自外借、處理處方、報(bào)告單等病歷資料，每份扣罰____分；3)穿刺涂片、特殊樣本特檢等通知醫(yī)技科室，未及時(shí)到場(chǎng)者一次扣____分；4)各種特檢報(bào)告錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)、遺失、誤差懸殊或遺失標(biāo)本，造成病人再取標(biāo)本或重復(fù)檢查，由負(fù)責(zé)人承擔(dān)費(fèi)用并扣罰____分；4、環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量扣罰標(biāo)準(zhǔn)：1)整份病歷書(shū)寫字跡難以辨認(rèn)，要重寫并扣____分；2)入院記錄未按時(shí)完成(____小時(shí)內(nèi))延遲____天扣____分；3)入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑錯(cuò)字、別字、中英混寫、不規(guī)范修改(涂改、刮改、粘貼等)，一份病歷累計(jì)每五份扣____分；4)上級(jí)醫(yī)師審簽不及時(shí)，非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫醫(yī)療文書(shū)應(yīng)____小時(shí)內(nèi)審簽，一般文書(shū)應(yīng)在____小時(shí)內(nèi)審簽，延遲簽名____處扣____分，簽名不規(guī)范(辨認(rèn)不清、無(wú)日期、無(wú)修改處數(shù)、順序錯(cuò)誤)，三處扣____分；5)病程記錄完成不及時(shí)，延遲一天扣____分；6)第一診斷依據(jù)不充分，扣____分；7)重要診斷遺漏，尤其心、腦、肺、腎、肝等重要臟器疾病不下診斷，一處扣____分；8)上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)查房，延遲一天扣____分；無(wú)查房扣____分；9)上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容空洞，____，診斷、鑒別診斷理由不充分，前后矛盾一處扣____分，由書(shū)寫者和上級(jí)醫(yī)師共同承擔(dān)；10)上級(jí)醫(yī)師查房提供的治療方法與診斷不符，或?qū)︻A(yù)后估計(jì)不全面，不能放映上級(jí)醫(yī)師應(yīng)有的專業(yè)技術(shù)水平，扣____分，由書(shū)寫者和上級(jí)醫(yī)師共同承擔(dān)；11)醫(yī)療文書(shū)中重要癥狀、體征、檢驗(yàn)及特檢報(bào)告、病情重要變化、診斷治療的重要更改及其理由等未在病程中及時(shí)放映或記錄與事實(shí)不符及明顯錯(cuò)誤，一處扣____分；12)重要檢查、診斷、治療措施未做又無(wú)充分理由____處扣____分；13)醫(yī)療文書(shū)及知請(qǐng)同意書(shū)中應(yīng)該有患者及家屬簽字未簽一處扣____分：14)醫(yī)囑用藥與診斷和病情明顯不符，錯(cuò)開(kāi)遺囑或醫(yī)囑重整(藥物、劑型、劑量、用法)錯(cuò)誤扣____分：15)遺囑中畫(huà)線、取消、簽名不規(guī)范或中英文混寫，每處扣____分：16)疑難病例討論錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、會(huì)診記錄、術(shù)后首次記錄、術(shù)后上級(jí)醫(yī)師查房、死亡討論記錄、輸血同意書(shū)、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、重大手術(shù)審批單、會(huì)診單、知情同意書(shū)等未及時(shí)完成，延遲一天扣____分，遲____天按缺頁(yè)(項(xiàng))處理，扣____分：填寫不規(guī)范(空項(xiàng)、錯(cuò)填、涂改等)每處扣____分：17)病例中弄虛作假，編造虛假化驗(yàn)單或化驗(yàn)結(jié)果，一張扣____分；18)模仿上級(jí)醫(yī)師或患者簽字，編造患者生命體征，或各種護(hù)理記錄與病程記錄明顯不符一處扣____分；19)醫(yī)師開(kāi)具的申請(qǐng)單、化驗(yàn)單不合格，一張扣____分，化驗(yàn)單、特檢報(bào)告單不及時(shí)歸類粘貼，每次扣____分；20)其他不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫規(guī)范的情況視情節(jié)輕重扣1--____分；5、門急診病歷質(zhì)量扣罰標(biāo)準(zhǔn)：1)無(wú)正當(dāng)理由不書(shū)寫門診病歷，扣____分；2)門急診患者一般資料漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)每三處扣____分；3)過(guò)敏史未填扣____分；4)門急診病歷中重要癥狀、體征、檢查、診斷、診療措施等遺漏一處扣____分；5)門急診病歷無(wú)就診時(shí)間、科別、頁(yè)碼等每處扣____分；6)門急診病歷醫(yī)師未簽名或辨認(rèn)不清，扣____分；7)請(qǐng)會(huì)診無(wú)記錄，扣____分；8)中英文混寫每____處扣____分；9)危重留觀病人無(wú)交接班記錄，值班醫(yī)生對(duì)危重病人不熟悉病情變化未及時(shí)記載，重要輔助檢查結(jié)果不及時(shí)在病歷中記載，一處扣____分；10)其他不符合規(guī)范之處，比照住院病歷扣罰。6、終末病歷質(zhì)量扣罰由病案科掌握?qǐng)?zhí)行。7、門急診處方、處置單等質(zhì)量由門診部掌握?qǐng)?zhí)行。8、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：1)無(wú)故不參加醫(yī)院學(xué)術(shù)活動(dòng)或考試一次，通報(bào)并扣____分；2)考試____，通報(bào)并扣____分；3)考試成績(jī)不合格一次口____分；4)科室無(wú)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃，扣____分；有計(jì)劃，未執(zhí)行，一次扣____分。淄博康明眼科醫(yī)院主題詞：醫(yī)療質(zhì)量安全考核實(shí)施方案發(fā)：各科室淄博康明眼科醫(yī)院____年____月____日印發(fā)(份)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理防范醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施方案范本（二）通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。一、成立醫(yī)療安全管理小組。醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組，由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，副院長(zhǎng)、醫(yī)療組、護(hù)理部、醫(yī)技、藥劑科室負(fù)責(zé)人組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。二、健全規(guī)章制度：1、強(qiáng)調(diào)執(zhí)行以“醫(yī)療核心制度”為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。2、重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查⑴首診負(fù)責(zé)制度；⑵病歷書(shū)寫制度及規(guī)范；⑶危急重癥搶救制度；⑷三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制；⑸查房制度；⑹術(shù)前討論及手術(shù)審批制度；⑺醫(yī)囑制度；⑻會(huì)診制度；⑼值班及交班制度；⑽危重、疑難病例及死亡病例討論制度；⑾醫(yī)療缺陷登記及過(guò)失(糾紛)報(bào)告制度；⑿傳染病登記及報(bào)告制度；⒀業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度；⒁查對(duì)制度等3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。三、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。4、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。5、醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期____人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。6、醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人合格。要把“三基”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。四、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系。1、分級(jí)管理及考核：(1)、醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。(2)、職能部門定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力。(3)、分管院長(zhǎng)應(yīng)____職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。(4)、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期____科室交叉檢查、考核。(5)醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每周對(duì)醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。3、