膿毒癥的診治指南

關(guān)于膿毒癥的診治指南流行病學(xué)資料美國每年有750,000病人出現(xiàn)Severesepsis，死亡率達30-50%在中國估計每年400-500萬人發(fā)生SevereSepsis，死亡率40％-50％第2頁,共63頁，星期六，2024年，5月全身性感染(sepsis):流行病學(xué)MartinGS,ManninoDM,StephanieEatonS,etal.TheEpidemiologyofSepsisintheUnitedStatesfrom1979through2000.NEnglJMed2003;348:1546-54.第3頁,共63頁，星期六，2024年，5月全身性感染發(fā)病率的推算平均每年增加1.5%;相當(dāng)于年增新發(fā)病例約22,875例AngusDC,etal.TheepidemiologyofseveresepsisintheUnitedStates:Analysisofincidence,outcomeandassociatedcostsofcare.第4頁,共63頁，星期六，2024年，5月膿毒癥與其它嚴重病癥的比較?NationalCenterforHealthStatistics,2001.

§AmericanCancerSociety,2001.*AmericanHeartAssociation.2000.

?AngusDCetal.CritCareMed.2001.AIDS*ColonBreastCancer§CHF?SevereSepsis?Cases/100,000

膿毒癥的發(fā)生率膿毒癥的病死率AIDS*SevereSepsis?AMI?BreastCancer§183873220300221000219000Cancer§4120013426第5頁,共63頁，星期六，2024年，5月創(chuàng)傷燒傷胰腺炎缺血SIRSsepsisSEVERESEPSIS細菌其他病毒原蟲真菌其他INFECTION感染、SIRS與膿毒癥的關(guān)系第6頁,共63頁，星期六，2024年，5月嚴重全身性感染與感染性休克非特異性損傷引起的臨床反應(yīng),滿足

2條標(biāo)準:T>38Cor<36CHR>90bpmRR>20bpmWCC>12,000/mm3or<4,000/mm3or>10%桿狀核SIRS=systemicinflammatoryresponsesyndromeSIRS及可疑或明確的感染Chest1992;101:1644.

全身性感染伴器官衰竭頑固性低血壓SIRSSepsisSevereSepsisSepticShock第7頁,共63頁，星期六，2024年，5月全身性感染的醫(yī)療費用2000年ICU醫(yī)療費用的40%歐洲每年花費 €7,600,000,0001美國每年花費

$16,700,000,0002DaviesAetal.Abstract581.14thAnnualCongressoftheEuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine,Geneva,Switzerland,30September-3October2001AngusDC,Linde-ZwirbleWT,LidickerJ,etal.EpidemiologyofseveresepsisintheUnitedStates:Analysisofincidence,outcome,andassociatedcostsofcare.CritCareMed2001;29:1303–1310第8頁,共63頁，星期六，2024年，5月→凝血紊亂創(chuàng)燒傷休克細菌內(nèi)毒素外毒素C5a補體促炎細胞因子氧自由基蛋白酶TNF-αIL-1IL-6IL-12IL-18HMGB-1Th1+Th2IL-10TGF-βIL-1RaIL-4IL-10抗炎細胞因子單核細胞功能樹突狀細胞功能凋亡中性粒細胞功能淋巴細胞功能凋亡感染易感性組織因子APCPAI粘附分子HMGB-1新喋呤iNONO微循環(huán)障礙免疫高反應(yīng)免疫反應(yīng)麻痹膿毒癥發(fā)生機制免疫反應(yīng)降低→第9頁,共63頁，星期六，2024年，5月缺血再灌注導(dǎo)致的MODS組織器官低灌注組織缺氧無氧代謝血流再分布酸中毒再灌注損傷細胞功能障礙炎癥反應(yīng)/全身性感染MODS組織器官低灌注組織缺氧無氧代謝血流再分布酸中毒再灌注損傷細胞功能障礙炎癥反應(yīng)/全身性感染MODS組織器官低灌注組織缺氧無氧代謝血流再分布酸中毒再灌注損傷細胞功能障礙炎癥反應(yīng)/全身性感染MODS第10頁,共63頁，星期六，2024年，5月全身性感染的診斷標(biāo)準確診或可疑感染，且滿足部分下列標(biāo)準：炎癥指標(biāo)白細胞升高(>12x109/L)；白細胞缺乏(<4x109/L)；白細胞計數(shù)正常但未成熟形態(tài)>10%；血漿C反應(yīng)蛋白升高超過正常值2倍SD；血漿降鈣素原(PCT)升高超過正常值2倍SD第11頁,共63頁，星期六，2024年，5月Sepsis的診斷標(biāo)準炎癥指標(biāo)白細胞升高(>12x109/L)；白細胞缺乏(<4x109/L)；白細胞計數(shù)正常但未成熟形態(tài)>10%；血漿C反應(yīng)蛋白升高超過正常值2倍SD；血漿降鈣素原(PCT)升高超過正常值2倍SD第12頁,共63頁，星期六，2024年，5月Sepsis的診斷標(biāo)準血流動力學(xué)指標(biāo)低血壓（收縮壓[SBP]<90mmHg，平均動脈壓<70mmHg，或SBP下降>40mmHg或超過年齡校正的正常值2倍SD)第13頁,共63頁，星期六，2024年，5月Severesepsis的診斷標(biāo)準器官功能不全指標(biāo)低氧血癥(PaO2/FiO2<300)；急性少尿(<0.5mL/kg/hr)；肌酐上升>0.5mg/dL；凝血障礙(INR>1.5或aPTT>60s)；腸梗阻(無腸鳴音)；血小板缺乏(<100x109/L)；高膽紅素血癥（總膽紅素>4mg/dl或70μmol/L）第14頁,共63頁，星期六，2024年，5月Severesepsis的診斷標(biāo)準組織灌注指標(biāo)高乳酸血癥(>1mmol/L)毛細血管充盈差或皮膚花斑APTT，活化部分凝血活酶時間；INR，國際標(biāo)準化比值；SD，標(biāo)準差第15頁,共63頁，星期六，2024年，5月感染的診斷建議在用抗微生物藥物前，至少獲得兩份血培養(yǎng)標(biāo)本，只要不因此而延遲抗微生物藥物使用（＞45min）；其中一份經(jīng)體表穿刺抽取，另一份經(jīng)各血管通路（除非為＜48h的近期放置）（Grade1C）.提議侵襲性真菌感染的早期診斷采用時采用G實驗監(jiān)測（2B）；GM實驗和甘露聚糖抗體檢測（2C）。第16頁,共63頁，星期六，2024年，5月SurvivingSepsisCampaignGuideline最初復(fù)蘇(initialresuscitation)診斷(diagnosis)抗生素治療(antibiotictherapy)感染源控制(sourcecontrol)液體治療(fluidtherapy)升壓藥物(vasopressors)強心藥物(inotropictherapy)激素(steroids)活化蛋白C(recombinanthumanactivatedproteinC)血液制品(bloodproductadministration)ARDS機械通氣(mechanicalventilationofsepsis-inducedALI/ARDS)鎮(zhèn)靜(sedation,analgesia,andNMBinsepsis)血糖控制(glucosecontrol)腎臟替代(renalreplacement)碳酸氫鈉(bicarbonatetherapy)DVT預(yù)防(DVTprophylaxis)應(yīng)激性潰瘍預(yù)防(stressulcerprophylaxis)考慮限制支持治療水平(considerationforlimitationofsupport)第17頁,共63頁，星期六，2024年，5月SurvivingSepsisCampaignGuideline最初復(fù)蘇(initialresuscitation)診斷(diagnosis)抗生素治療(antibiotictherapy)感染源控制(sourcecontrol)液體治療(fluidtherapy)升壓藥物(vasopressors)強心藥物(inotropictherapy)激素(steroids)活化蛋白C(recombinanthumanactivatedproteinC)血液制品(bloodproductadministration)ARDS機械通氣(mechanicalventilationofsepsis-inducedALI/ARDS)鎮(zhèn)靜(sedation,analgesia,andNMBinsepsis)血糖控制(glucosecontrol)腎臟替代(renalreplacement)碳酸氫鈉(bicarbonatetherapy)DVT預(yù)防(DVTprophylaxis)應(yīng)激性潰瘍預(yù)防(stressulcerprophylaxis)考慮限制支持治療水平(considerationforlimitationofsupport)第18頁,共63頁，星期六，2024年，5月1.推薦對sepsis誘導(dǎo)的休克進行程序化復(fù)蘇（即開始EGDT），Sepsis誘導(dǎo)的休克定義為組織低灌注（即經(jīng)初始液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓，或乳酸濃度≥4mmol/L）。一旦發(fā)現(xiàn)存在低灌注，應(yīng)盡快啟動初始復(fù)蘇流程，不應(yīng)延遲到入住ICU才啟動。2.提議對存在乳酸水平升高為標(biāo)志的組織低灌注者，復(fù)蘇目標(biāo)為盡快達到乳酸正常（Grade2C），即強調(diào)乳酸清除率的重要性。3.提議6h復(fù)蘇時，若ScvO2

＜70%(或ScvO2＜65%)，分別持續(xù)液體復(fù)蘇達到CVP目標(biāo)，并輸注濃縮紅細胞達到Hct30%，和/或輸注多巴酚丁胺（最大劑量20ug/kg.min）（Grade2C）初期復(fù)蘇第19頁,共63頁，星期六，2024年，5月最初的復(fù)蘇治療發(fā)生全身性感染誘發(fā)的低血壓時低血壓乳酸酸中毒第20頁,共63頁，星期六，2024年，5月隱性低灌注與創(chuàng)傷預(yù)后TheGoldenHourandtheSilverDay入選標(biāo)準:成年創(chuàng)傷患者存活時間>24小時ISS20血流動力學(xué)穩(wěn)定SBP>100HR<120UO>1mL/kg/h乳酸>2.5mmol/L或其他灌注不足表現(xiàn)BlowO,MaglioreL,ClaridgeJ,ButlerK,YoungJ.TheGoldenHourandtheSilverDay:DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HoursImprovesOutcomefromMajorTrauma.JTrauma1999;47(5):964第21頁,共63頁，星期六，2024年，5月隱性低灌注與創(chuàng)傷預(yù)后BlowO,MaglioreL,ClaridgeJ,ButlerK,YoungJ.TheGoldenHourandtheSilverDay:DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HoursImprovesOutcomefromMajorTrauma.JTrauma1999;47(5):964嚴重創(chuàng)傷患者兩次LA>2.5輸注液體或血液制品重復(fù)LA>2.5Swan-Ganz,動脈插管,腎臟劑量多巴胺將PCWP提高到12–15將Hct提高到30%重復(fù)LA>2.5升壓藥物(多巴酚丁胺)心臟超聲檢查若LA仍>2.5第22頁,共63頁，星期六，2024年，5月隱性低灌注與創(chuàng)傷預(yù)后BlowO,MaglioreL,ClaridgeJ,ButlerK,YoungJ.TheGoldenHourandtheSilverDay:DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HoursImprovesOutcomefromMajorTrauma.JTrauma1999;47(5):964第23頁,共63頁，星期六，2024年，5月液體治療4.建議對Sepsis誘導(dǎo)組織低灌注懷疑低血容量患者，初始液體挑戰(zhàn)時以輸注晶體液≥1000ml開始（最初4-6小時至少30ml/kg）；部分患者可能需要更大更快的輸液（Grade1B）。5.建議只要血流動力學(xué)改善，就繼續(xù)采用分次遞增方法進行液體挑戰(zhàn)。血流動力學(xué)改善的依據(jù)，動態(tài)（△PP、SVV）、或靜態(tài)（動脈血壓、心率）指標(biāo)（Grade1C）。第24頁,共63頁，星期六，2024年，5月液體治療1.建議嚴重Sepsis的初始復(fù)蘇用晶體液進行（1A）；2．建議在Sepsis和感染性休克初始液體復(fù)蘇組合中加入白蛋白（2C）；3.建議不用MW＞200和/或取代基＞0.4的羥乙基淀粉酶（1B）。

（備注：萬汶及天晴寧為第三代羥乙基淀粉其MW=130取代基=0.4）第25頁,共63頁，星期六，2024年，5月液體治療

NEnglJMed.2001Nov8;345(19):1368-77.早期復(fù)蘇（最初6小時）的目標(biāo)是:CVP8–12mmHgMAP≥65mmHg尿量≥0.5mL/kg/hr中心靜脈(上腔靜脈)或混合靜脈血氧飽和度≥70%或≥65%,(Grade1C)第26頁,共63頁，星期六，2024年，5月晶體液葡萄糖液生理鹽水乳酸林格氏液其他電解質(zhì)液

膠體液天然膠體人工膠體全血（濃縮RBC）

明膠新鮮凍干血漿（FFP）右旋糖酐人血白蛋白溶液羥乙基淀粉（706代血漿、賀斯）液體治療中所使用的液體第27頁,共63頁，星期六，2024年，5月目前常用晶體液的比較第28頁,共63頁，星期六，2024年，5月葡萄糖可以自由的進出細胞及血管是造成細胞和組織水腫的最主要的原因之一。葡萄糖不能用于容量支持治療，只用于營養(yǎng)支持第29頁,共63頁，星期六，2024年，5月電鏡掃描照片:正常的內(nèi)皮細胞連接DonaldMcDonald1999第30頁,共63頁，星期六，2024年，5月電鏡掃描照片:毛細血管滲漏模型手術(shù)、感染或死亡的病人都可以通過白蛋白標(biāo)記法觀察到迅速而加重的毛細血管滲漏現(xiàn)象第31頁,共63頁，星期六，2024年，5月血管活性和炎性介質(zhì)釋放局部血管擴張，毛細血管通透性增加水腫，影響傷口愈合組織損傷導(dǎo)致毛細管滲漏第32頁,共63頁，星期六，2024年，5月組織細胞組織間隙毛細血管細胞內(nèi)液組織間液血漿毛細血管滲漏5%15%40%白蛋白漏出，膠體滲透壓降低，加重組織水腫第33頁,共63頁，星期六，2024年，5月正常組織乳酸林格溶液晶體液導(dǎo)致組織水腫組織水腫FrankelHL,JTrauma,1996第34頁,共63頁，星期六，2024年，5月血管活性藥物建議去甲腎上腺素作為首選的縮血管藥物；建議需要更多縮血管藥才能維持足夠血壓時，用腎上腺素（加用或替代（2B）。提議可增加血管加壓素0.03U/min，與NE同時或后續(xù)替代（2A）。提議在高度選擇的病例，（心律失常風(fēng)險極小，存在低心輸出量和/或慢心率），以多巴胺做NE的替代（2C）。第35頁,共63頁，星期六，2024年，5月藥理作用相同：多巴胺和去甲腎上腺素均屬兒茶酚胺類藥物α受體興奮作用

增加血管阻力降低心榆出量和局部（皮膚、內(nèi)臟和腎臟）血流

β受體興奮作用通過強心及變時作用維持血流，增加內(nèi)臟灌注增加細胞代謝，并具有免疫抑制作用不同：多巴胺能受體興奮作用增加內(nèi)臟和腎臟灌注，減輕肺水腫免疫作用：影響下丘腦－垂體功能，降低催乳素和生長激素水平第36頁,共63頁，星期六，2024年，5月研究ComparisonofDopamineandNorepinephrineinTreatmentofShock----DeBackerD,BistonP,DevriendtJ,etal.NEnglJMed2010;362(9):779-789

多中心、隨機、對照臨床試驗（比利時、奧地利和西班牙的8個ICU）

2003年12月19日至2007年10月6日第37頁,共63頁，星期六，2024年，5月兩組患者MAP相似去甲腎上腺素組12-24小時MAP稍高

對比1：血流動力學(xué)指標(biāo)第38頁,共63頁，星期六，2024年，5月對比2：藥物劑量----兩組相似第39頁,共63頁，星期六，2024年，5月

28天病死率、ICU病死率、住院病死率、6個月病死率和12個月病死率無差異第40頁,共63頁，星期六，2024年，5月Kaplan-Meier生存曲線無差異第41頁,共63頁，星期六，2024年，5月對比：不良反應(yīng)多巴胺組心律失常更多以房顫為主更多患者因嚴重心律失常停用試驗藥物

（6.1%vs.1.6%,p<0.001）（見下表）

第42頁,共63頁，星期六，2024年，5月不良反應(yīng)第43頁,共63頁，星期六，2024年，5月正性肌力藥當(dāng)患者存在心功能不全（心臟灌注壓升高伴低心輸出量）時，推薦靜脈輸注多巴胺進行治療。不推薦使用正性肌力藥物將心臟指數(shù)升高至某一預(yù)設(shè)的超常水平。多巴酚酊胺的使用：在容量已經(jīng)灌注良好的基礎(chǔ)上，如果仍伴有嚴重的心輸出量低下可考慮使用。不建議過高的心輸出量，過高的氧輸送不能改善死亡率。第44頁,共63頁，星期六，2024年，5月修正的EGDT方案液體復(fù)蘇的反應(yīng)性平均動脈壓血管活性藥物陽性晶體陰性<75~85mmHg>75~85mmHg降低氧耗ScvO2<70%>70%血管活性藥撤離試驗<70%>70%輸入紅細胞達標(biāo)HCT>30%強心藥物P(cv-a)CO2>6達標(biāo)1小時內(nèi)抗生素的應(yīng)用與感染源的控制第45頁,共63頁，星期六，2024年，5月繼續(xù)血管活性藥撤離方案繼續(xù)血管活性藥物撤離方案停止繼續(xù)血管活性藥撤離方案1.返回最初的血管活性藥輸注劑量2.血流動力學(xué)監(jiān)測（包括超聲心動圖）補液液體反應(yīng)性指標(biāo)MAPEGDT達標(biāo)：1.液體和血管活性藥滴定至（1）液體反應(yīng)性指標(biāo)陰性（2）MAP>75mmHg2.ScvO2>70%且P(cv-a)CO2>6

血管活性藥撤離試驗每5~10分鐘減少去甲腎上腺素0.2~0.4μg/(kg?h)至MAP降低至65~75mmHg的閾值>65~75mmHg<65~75mmHg血管活性藥撤離試驗第46頁,共63頁，星期六，2024年，5月感染性休克的激素替代治療AnnaneD,SebilleV,CharpentierC,etal.Effectoftreatmentwithlowdosesofhydrocortisoneandfludrocortisoneonmortalityinpatientswithsepticshock.JAMA2002;288:862-71.ACTHtest8hoursSEPTICSHOCKplaceboHC50mg/6hours+FC50mcg/dayp.o.N=150N=14928-daymortality7days第47頁,共63頁，星期六，2024年，5月感染性休克的激素替代治療AnnaneD,SebilleV,CharpentierC,etal.Effectoftreatmentwithlowdosesofhydrocortisoneandfludrocortisoneonmortalityinpatientswithsepticshock.JAMA2002;288:862-71.P=0.04P=0.96第48頁,共63頁，星期六，2024年，5月嚴重全身性感染與感染性休治療SIRSSepsisSevereSepsisSepticShock抗生素治療與感染灶控制早期目標(biāo)指導(dǎo)治療應(yīng)用氫化可的松200–300mg/d,分為3–4次給藥或持續(xù)靜脈輸注,療程7天經(jīng)過液體復(fù)蘇和升壓藥物治療低血壓持續(xù)1小時1B充分液體復(fù)蘇后仍需升壓藥物至少1小時2C活化蛋白C治療激素替代治療強化胰島素治療嚴格控制血糖第49頁,共63頁，星期六，2024年，5月激素的使用

建議對感染性休克成人患者，若充分液體復(fù)蘇和縮血管治療可恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定，不用皮質(zhì)醇激素；若不能恢復(fù)穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松（HC）200mg/天靜滴持續(xù)輸注（Grade2C）.提議不采用ACTH刺激試驗來確定哪些亞組患者應(yīng)接受皮質(zhì)醇激素（Grade2B）。

提議感染性休克患者用HC而不是用其他皮質(zhì)醇激素，建議單獨用HC，而不是用HC+氟氫松（Grade1B）第50頁,共63頁，星期六，2024年，5月抗生素的使用建議盡早開始靜脈使用抗生素，感染性休克確診后1h之內(nèi)（1B），嚴重Sepsis無休克者確認后1h內(nèi)（1C）。提議未發(fā)現(xiàn)感染證據(jù)時，PCT低水平可用于輔助停用經(jīng)驗性抗生素治療（2C）。第51頁,共63頁，星期六，2024年，5月0–30′休克出現(xiàn)到第一次抗生素應(yīng)用的時間（小時）100806040200病死率(%)30′–1h1–22–33–44–55–66–99–1212–2424–36>36第52頁,共63頁，星期六，2024年，5月SepsisBundle101名嚴重全身性感染患者符合6小時Bundle普通病房:90(89%) 急診科:11(11%)71名收入ICU符合24小時Bundle:69(98%)43(61%)轉(zhuǎn)出ICU28(39%)死于ICU35(81%)存活8(19%)死亡65(64%)存活36(36%)死亡GaoF,MelodyT,DanielsDF,GilesS,FoxS.Theimpactofcompliancewith6-hourand24-hoursepsisbundlesonhospitalmortalityinpatientswithseveresepsis:aprospectiveobservationalstudy.CriticalCare2005,9:R764-R770(DOI10.1186/cc3909)第53頁,共63頁，星期六，2024年，5月SepsisBundle符合6小時Bundle(n=101)符合24小時Bundle(n=69)52%(52/101)30%(21/69)依從率GaoF,MelodyT,DanielsDF,GilesS,FoxS.Theimpactofcompliancewith6-hourand24-hoursepsisbundlesonhospitalmortalityinpatientswithseveresepsis:aprospectiveobservationalstudy.CriticalCare2005,9:R764-R770(DOI10.1186/cc3909)第54頁,共63頁，星期六，2024年，5月SepsisBundle(6hour)RR2.12(1.20–3.76)P=0.01NNT=3.9GaoF,MelodyT,DanielsDF,GilesS,FoxS.Theimpactofcompliancewith6-hourand24-hoursepsisbundlesonhospitalmortalityinpatientswithseveresepsis:aprospectiveobservationalstudy.CriticalCare2005,9:R764-R770(DOI10.1186/cc3909)第55頁,共63頁，星期六，2024年，5月SepsisBundle(24hour)RR1.76(0.84–3.64)P=0.16GaoF,Melody