腦梗死診療規(guī)范及相關神經系統(tǒng)定位

關于腦梗死診療規(guī)范及相關神經系統(tǒng)定位腦梗死——缺血性腦卒中，占全部腦卒中60-80%動脈硬化性血栓形成40-60%局部腦組織因血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧而發(fā)生的軟化壞死。1、由于供應腦部血液的動脈出現(xiàn)粥樣硬化和血栓形成，使管腔狹窄甚至閉塞，導致局灶性急性腦供血不足而發(fā)病。2、異常物體(固體、液體、氣體)隨血流進入供應腦血液循環(huán)的動脈，造成血流阻斷或血流量驟減而產生相應支配區(qū)域腦組織軟化壞死者。3、高血壓小動脈硬化引起的腦部動脈深穿支閉塞形成的微梗死。腦梗死腦栓塞腔隙性梗死第2頁,共26頁，星期六，2024年，5月一、常規(guī)診斷1、多在安靜下起病，心源性腦梗死（栓塞）以動態(tài)起病多見，部分病例在發(fā)病前有TIA發(fā)作。2、病情在數h或幾D內達高峰，部分患者癥狀可進行性加重或波動。3、臨床表現(xiàn)主要為局灶性神經功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟失調等，還可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。1、血液檢查：血小板、凝血功能、血糖、電解質等。2、影像學：頭CT：對超早期缺血性病變和皮層小梗死灶及腦干和小腦梗死不敏感，可區(qū)分出血灶。核磁：DWI像可以早期顯示缺血部位。TCD:判斷顱內外血管狹窄、閉塞、痙攣、側枝循環(huán)建立等情況及溶栓監(jiān)測。MRA、CTA等無創(chuàng)檢查對判斷受累血管和治療效果有一定幫助。臨床特點輔助檢查第3頁,共26頁，星期六，2024年，5月腦部血液供應前循環(huán)后循環(huán)椎動脈、基底動脈、小腦后下動脈、小腦前下動脈、小腦上動脈、大腦后動脈。供應大腦后2/5、丘腦、腦干、小腦的血液供應大腦前3/5血液頸內動脈大腦前動脈大腦中動脈由頸動脈系統(tǒng)（前循環(huán)）和椎基底動脈系統(tǒng)（后循環(huán)）組成第4頁,共26頁，星期六，2024年，5月急性腦梗死的常用臨床分型根據病變部位、體積和性質分型大面積腦梗死：頸內動脈、大腦中動脈主干或皮層支完全性卒中，表現(xiàn)為病灶對側完全性偏癱、偏身感覺障礙、向病灶對側凝視麻痹。分水嶺腦梗死:相鄰血管供血區(qū)的分水嶺區(qū)缺血，典型發(fā)生于頸內動脈嚴重狹窄或閉塞伴全身血壓降低時發(fā)生。多無意識障礙，恢復快。出血性腦梗死：由于腦梗死供血區(qū)內動脈壞死，血液漏出繼發(fā)出血，常發(fā)生于大面積腦梗死之后。多發(fā)性腦梗死：2個或2個以上不同供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起梗死。腔隙性腦梗死：發(fā)生在大腦前、中、后動脈和椎基底動脈的深穿支，多由高血壓伴發(fā)的小動脈透明變性或動脈源性栓塞引起。第5頁,共26頁，星期六，2024年，5月完全前循環(huán)梗死部分前循環(huán)梗死后循環(huán)梗死即完全大腦中動脈綜合征表現(xiàn)，多為大腦中動脈近段主干閉塞引起的大片腦梗死。1、大腦較高級的神經活動障礙如意識障礙、失語、失算、定向力障礙等2、同向偏盲。3、對側上、下肢、面較嚴重的運動和感覺障礙。多是大腦中動脈遠段主干、各級分支或大腦前動脈及分支閉塞引起的中、小梗死。有上述三聯(lián)征中的兩個，或只有高級神經活動障礙，或感覺運動缺失較局限。椎基底動脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。1、交叉癱：同側腦神經癱瘓及對側肢體感覺運動障礙。2、雙側感覺運動障礙3、雙眼協(xié)同活動及小腦功能障礙，無視野缺損。二、分型診斷——不依賴影像學結果，根據臨床表現(xiàn)迅速分型。Titleinhere腔隙性梗死多是基底節(jié)、腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶。1、純運動性偏癱2、純感覺性腦卒中3、共濟失調性輕偏癱4、手笨拙-構音不良綜合征第6頁,共26頁，星期六，2024年，5月大腦中動脈（MCA）閉塞臨床特點MCA供應尾狀核、豆狀核、內囊膝部及后肢前上部。MCA主干閉塞，病灶對側中樞性面舌癱、偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、主側半球可出現(xiàn)失語，大面積腦梗死可出現(xiàn)意識障礙。第7頁,共26頁，星期六，2024年，5月第8頁,共26頁，星期六，2024年，5月大腦前動脈（ACA）閉塞臨床特點ACA供應額葉、額頂葉外側的上部、尾狀核、豆狀核前部和內囊前肢。ACA主干閉塞，對側中樞性面癱和偏癱，偏癱為“挑扁擔樣”，旁中央小葉受損出現(xiàn)尿潴留、尿失禁，額葉受損出現(xiàn)反應遲鈍、淡漠，強握和吸吮反射。第9頁,共26頁，星期六，2024年，5月大腦后動脈（PCA）閉塞臨床特點PCA供應枕葉、顳葉、丘腦、內外側膝狀體。PCA主干閉塞，對側偏盲，偏身感覺障礙及輕偏癱，丘腦綜合征，主側半球病變可有失讀癥。第10頁,共26頁，星期六，2024年，5月椎基底動脈（VBA）VBA供血區(qū)域示意第11頁,共26頁，星期六，2024年，5月感覺系統(tǒng)感覺是物質世界在我們意識中的最簡單的最初的反應形式，是神經活動的基礎。產生感覺所必須的整個解剖生理器官包括有感受器、傳導束、大腦皮層的感受細胞三個部分。每一種刺激都有專門的神經末梢，專門的傳導束以及專門的大腦皮質感受區(qū)。傳導各種感覺沖動的神經纖維束就稱為感覺傳導束。第12頁,共26頁，星期六，2024年，5月感覺系統(tǒng)脊髓丘腦側束（傳導軀干和四肢的痛，溫覺）：皮膚的痛溫覺感受器-脊髓后角-經脊髓前聯(lián)合交叉至對側側索-向上至延髓、腦橋、中腦-丘腦腹后外側核-經內囊后肢-皮質的后中央回。三叉丘系（傳導頭面部皮膚、牙及口鼻黏膜的痛溫覺）：三叉神經感覺支-半月狀神經節(jié)-自腦橋腹外側入腦-到達中腦核（三叉神經的核上聯(lián)系稱為三叉丘系）-交叉到對側-上升至丘腦腹后外側核-丘腦皮質纖維-皮質的中央回下端。第13頁,共26頁，星期六，2024年，5月感覺的傳導通路（傳入）第14頁,共26頁，星期六，2024年，5月第15頁,共26頁，星期六，2024年，5月運動系統(tǒng)運動功能是接受了感覺刺激后所產生的反應，可分為隨意運動和不隨意運動。隨意運動是指有意識的執(zhí)行某動作，主要是錐體束的功能，有橫紋肌的收縮來完成。不隨意運動是不受意識控制的自發(fā)動作，主要是錐體外系包括小腦系統(tǒng)的功能。第16頁,共26頁，星期六，2024年，5月錐體系的行程皮質腦干束：大腦皮質-集合下降成輻射冠到內囊膝部-經大腦腳、腦橋、延髓-腦干的諸運動核。（除舌下神經核及下部面神經核受對側皮質支配外，其余的均為雙側皮質支配）皮質脊髓束（錐體束）：自皮質-輻射冠-內囊-大腦腳-在延髓和脊髓交界處交叉-對側脊髓側索。交叉癱主要由腦干病變引起，由于病變累及該平面的顱神經運動核及尚未交叉的皮質脊髓束或皮質腦干束所致，出現(xiàn)一側顱神經麻痹和對側上下肢上運動神經元癱瘓。第17頁,共26頁，星期六，2024年，5月運動的傳導通路（傳出）第18頁,共26頁，星期六，2024年，5月及其他治療05三、治療改善腦血液循環(huán)04血壓調控03抗腦水腫、降顱內壓02內科綜合治療01按病程，急性期（1-2周），恢復期（2周-6個月）和后遺癥期（6個月以后），重點是急性期的分型治療，腔梗不宜脫水，主要是改善循環(huán)，大、中梗死應該積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成，在6H內的時間窗，有適應證的可溶栓治療。第19頁,共26頁，星期六，2024年，5月速尿頭痛嘔吐視乳頭水腫腦脊液壓力增高20%甘露醇125-200mlQ6-8h，應用5-7天。20-40mg入壺或靜注，Q6-8h，與甘露醇交替使用250ml靜點Bid，腎功不全者首選。大面積腦梗死脫水治療無效及早期腦疝者。甘露醇甘油果糖外科手術一、抗腦水腫、降顱壓，防止腦疝形成第20頁,共26頁，星期六，2024年，5月21溶栓治療降纖治療多數數據顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液粘滯增高，一般用蚓激酶60萬iu，tid，po?？鼓委熆咕壑委煍U容治療目的是防止缺血再次發(fā)生、延遲血栓形成及防止遠端小血管繼發(fā)血栓形成，促進側支循環(huán)。低分子肝素鈉5000U皮下注射，q12h缺血性卒中早期使用阿司匹林對于降低死亡率和復發(fā)率均有一定效果。阿司匹林0.1g，qd，po；氯吡格雷75mg，qd，po丹奧80mg，ivgtt尚無充分證據支持擴容升壓可改善預后，但對于低灌注所致的急性腦梗死可考慮擴容治療。二、改善腦血液循環(huán)——治療的核心中藥制劑丹參、川芎嗪、三七、銀杏葉制劑可有降低血小板聚集、改善腦血流、降低血粘滯度等作用。搶救梗死周圍的半暗帶組織，讓血管再通復流。有適應證和禁忌癥。第21頁,共26頁，星期六，2024年，5月溶栓治療溶栓藥物尿激酶100-150萬IU溶于100mlNaCL水靜點。定期評估神經功能，監(jiān)測血壓，溶栓24h內不用抗凝、抗聚治療。

適應證：1、年齡18-75歲。2、發(fā)病6h以內。3、腦功能損害體征較重，持續(xù)1h以上。4、CT排除出血。5、簽知情同意書。禁忌證：1、既往顱內出血，3個月內顱外傷，3周內胃腸、泌尿系出血，2周內做大手術，1周內動脈穿刺。2、近3個月有腦梗、心梗病史。3、嚴重心、肝腎功能不全或嚴重糖尿病4、活動性出血5、已服抗凝藥，INR>1.5，APTT超范圍。6血小板計數<100。7血壓高于180/100。8妊娠第22頁,共26頁，星期六，2024年，5月三、調控血壓平穩(wěn)控制血壓血壓>220/120mmhg

防止血壓降得過低過快。

急速大幅降壓加重腦缺血早期高血壓的處理取決于血壓升高的程度和基礎血壓及整體情況。緩慢降壓，最好使用微量泵。血壓較平時降低30%以上，腦血流量就會減少。第23頁,共26頁，星期六，2024年，5月24心臟損害減輕心臟負荷，注意補液速度和液量，心臟病患者將甘露醇用半量。急性腎衰及電解質紊亂：減少甘露醇用量或停止使用，保證出入量平衡。低鈉時補鹽速度不能過快，每小時0.7mmol/L，以免引起腦橋中央髓鞘溶解尿失禁和尿路感染：導尿、抗炎治療體溫異常：抗炎治療、針對中樞性發(fā)熱采用物理降溫肺炎：意識障礙、吞咽困難導致誤吸是卒中導致肺炎的主要原因。氧療及抗炎治療。神經源性肺水腫：針對卒中病因治療及對癥治療。嚴重低氧血癥、CO2潴留，采用機械通氣。血糖改變糖尿病或應激性反應，超過11.1mmol/L予胰島素治療。上消化道出血：胃管內注入凝血酶、云南白藥或制酸止血藥物西咪替丁、洛賽克等。深靜脈血栓和肺栓塞：鼓勵患者早活動、抬高腿，避免下肢靜脈輸液。首選抗凝治療。

四、防治內科并發(fā)癥第24頁,共26頁，星期六，2024年，5月新藥手術康復

丁苯酞膠囊，2粒