自發(fā)性腦出血診療指南

關(guān)于自發(fā)性腦出血診療指南一、急診診斷和評估1.基線嚴(yán)重程度評估應(yīng)該作為ICH患者初次評估的一部分（I類推薦，B級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）；2.采取快速影像學(xué)檢查（CT或MRI）來鑒別缺血性卒中和ICH（I類推薦，A級證據(jù)；同上一版指南）；3.行CT血管造影和增強(qiáng)CT以篩選具有血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)的患者（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）；如果臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查可疑，CT血管造影、靜脈造影、增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI、MR血管造影、靜脈造影對發(fā)現(xiàn)潛在器質(zhì)性病變（包括血管畸形、腫瘤）具有一定價(jià)值（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)；同上一版指南）。第2頁,共20頁，星期六，2024年，5月二、止血和凝血障礙/抗血小板藥物/預(yù)防深靜脈血栓形成1.合并嚴(yán)重凝血因子缺乏或嚴(yán)重血小板減少的患者應(yīng)該適當(dāng)補(bǔ)充凝血因子或血小板（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)；同上一版指南）；2.由于服用VKA（維生素K拮抗劑）而導(dǎo)致INR升高的ICH患者，應(yīng)停用VKA，補(bǔ)充維生素K依賴的凝血因子，糾正INR值，并靜脈應(yīng)用維生素K（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）；使用PCCs（凝血酶原復(fù)合物）比使用FFP（冰凍新鮮血漿）并發(fā)癥更少，糾正INR更為迅速，作為首選考慮（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。rFVIIa并不能糾正全部凝血異常，盡管可降低INR，從而不能完全恢復(fù)正常血栓形成機(jī)制。因此，不推薦常規(guī)應(yīng)用rFVIIa（Ⅲ類推薦，C級證據(jù)；較上一版指南有修訂）；3.對于服用達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班的ICH患者，可給予患者個(gè)體化考慮采用FEIBA（FVIII抑制物旁路活性）、其他PCCs或者rFVIIa治療。如果患者在發(fā)病前2小時(shí)內(nèi)服用過達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班，可考慮使用活性炭。服用達(dá)比加群的患者可考慮血液透析（IIb類推薦，C級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）；第3頁,共20頁，星期六，2024年，5月4.對于服用肝素的急性ICH患者可考慮采用魚精蛋白治療（IIb類推薦，C級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）；5.曾經(jīng)應(yīng)用抗血小板藥物治療的ICH患者，血小板輸注的有效性并不確定（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)；較上一版指南有修訂）；6.盡管對于凝血機(jī)制正常的ICH患者，rFVIIa可以限制血腫擴(kuò)大，但是證據(jù)表明對未經(jīng)篩選的患者，應(yīng)用rFVIIa會增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，且缺乏臨床獲益證據(jù)，因此，不推薦應(yīng)用rFVIIa（Ⅲ類推薦，A級證據(jù)；同上一版指南）；第4頁,共20頁，星期六，2024年，5月7.ICH患者在住院的前幾天內(nèi)應(yīng)行間歇性充氣加壓治療以預(yù)防深靜脈血栓形成（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）；加壓性彈力襪對減少DVT或改善預(yù)后無益（III類推薦，A級證據(jù)；較上一版指南有修訂）；8.癥狀發(fā)生1-4天內(nèi)活動較少的患者，在有證據(jù)提示出血停止的條件下，可應(yīng)用小劑量低分子量肝素或普通肝素皮下注射以預(yù)防靜脈血栓形成（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)；同上一版指南）；9.對于癥狀性DVT或PE（肺栓塞）的ICH患者，或可考慮全身性給予抗凝藥物或IVC（下腔靜脈）濾器放置（IIa類推薦，C級證據(jù)）；到底選擇哪一種方法進(jìn)行治療需考慮很多因素，包括發(fā)病時(shí)間、血腫穩(wěn)定性、出血的原因以及患者總體狀況（IIa類推薦，C級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）。第5頁,共20頁，星期六，2024年，5月三、ICH血壓管理1.對于收縮壓150-220mmHg的住院患者，在沒有急性降壓禁忌證的情況下，快速降壓至140mmHg可能是安全的（I類推薦，A級證據(jù)），并可改善患者的功能預(yù)后（IIa類推薦，B級證據(jù)；較上一版指南有修訂）；2.對于收縮壓>220mmHg的ICH患者，在持續(xù)性靜脈輸注和密切監(jiān)測血壓的情況下，進(jìn)行積極降壓治療是合理的（IIb類推薦，C級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）

。第6頁,共20頁，星期六，2024年，5月四、一般監(jiān)測和護(hù)理ICH患者的初始監(jiān)測和管理應(yīng)該在重癥監(jiān)護(hù)病房或配置完善的卒中單元進(jìn)行，并配備具有神經(jīng)重癥專業(yè)知識的醫(yī)護(hù)人員（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)；較上一版指南有修訂）。第7頁,共20頁，星期六，2024年，5月五、血糖管理應(yīng)監(jiān)測血糖，且避免血糖過高或過低（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)；較上一版指南有修訂）。第8頁,共20頁，星期六，2024年，5月六、體溫管理治療ICH患者的發(fā)熱癥狀是合理的（IIb類推薦，C級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）。第9頁,共20頁，星期六，2024年，5月七、癲癇和抗癲癇藥物1.臨床出現(xiàn)抽搐的患者應(yīng)使用抗癲癇藥物（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)；同上一版指南）；2.精神狀態(tài)改變且EEG顯示癇樣放電的患者可應(yīng)用抗癲癇藥物（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)；同上一版指南）；3.持續(xù)EEG監(jiān)測可被用于神志受抑制程度超過腦損傷程度的ICH患者（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)；較上一版指南有修訂）；4.不建議預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)；同上一版指南）。第10頁,共20頁，星期六，2024年，5月八、內(nèi)科并發(fā)癥的管理1.所有患者均需行吞咽困難的篩查，以減少肺炎風(fēng)險(xiǎn)（I類推薦，B級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）；2.在ICH之后采用心電圖或心肌酶檢查來篩查心肌缺血或梗死是合理的（IIa類推薦，C級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）。第11頁,共20頁，星期六，2024年，5月九、ICP（顱內(nèi)壓）監(jiān)測和治療1.對腦積水患者進(jìn)行腦室引流是合理的，尤其是伴意識水平下降的患者（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)；較上一版指南有修訂）；2.出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮ICP監(jiān)測和給予相應(yīng)處理：ICH患者GCS評分小于或等于8分、出現(xiàn)小腦幕疝的臨床表現(xiàn)、嚴(yán)重腦室內(nèi)出血、腦積水。根據(jù)腦血流自動調(diào)節(jié)的情況保持腦灌注壓在50-70mmHg之間（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)；同上一版指南）；3.ICP升高的ICH患者不應(yīng)該給予類固醇激素治療（III類推薦，B級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）。第12頁,共20頁，星期六，2024年，5月十、IVH（腦室內(nèi)出血）1.盡管腦室內(nèi)注射r-tPA的并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，但是這種治療方法的有效性和安全性仍不清楚（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)；較上一版指南有修訂）；2.IVH內(nèi)鏡治療的有效性尚不清楚（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）。第13頁,共20頁，星期六，2024年，5月十一、ICH的外科治療方法1.小腦出血伴神經(jīng)功能惡化、腦干受壓和/或腦室梗阻致腦積水者應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）；不推薦以腦室引流作為這些患者的初始治療（Ⅲ類推薦，C級證據(jù)；同上一版指南）；2.對于大多數(shù)幕上ICH患者而言，手術(shù)的有效性尚不明確（Ⅱb類推薦，A級證據(jù)；較上一版指南有修訂），以下3-6條列出了例外以及可能可以考慮手術(shù)的亞組患者；3.當(dāng)患者惡化時(shí)早期進(jìn)行血腫清除術(shù)并沒有顯著的優(yōu)勢（IIb類推薦，A級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）；第14頁,共20頁，星期六，2024年，5月4.進(jìn)行性惡化的患者可考慮幕上血腫清除術(shù)，以挽救生命（IIb類推薦，C級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）；5.對于伴有以下情況的幕上ICH患者可采用去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合血腫清除術(shù)治療以減少死亡率：昏迷、顯著中線移位的大面積血腫、ICP升高且藥物治療無效（IIb類推薦，C級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）；6.使用立體定向設(shè)備進(jìn)行微創(chuàng)血腫清除術(shù)，單用內(nèi)鏡或與溶栓藥物聯(lián)用，這些方式的療效尚不明確（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)；較上一版指南有修訂）。第15頁,共20頁，星期六，2024年，5月十二、預(yù)后預(yù)測及放棄技術(shù)支持早期積極治療，并推遲不搶救措施，至少等到患者入院第二天才可能放棄搶救（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。之前就已同意不搶救的患者不在此列。目前關(guān)于ICH早期預(yù)后的預(yù)測可能存在偏倚，因?yàn)闆]有考慮到早期放棄技術(shù)支持和搶救的影響。即使對于放棄搶救的患者，也應(yīng)給予恰當(dāng)?shù)膬?nèi)科和外科治療，除非有明確的禁忌證（較上一版指南有修訂）。第16頁,共20頁，星期六，2024年，5月十三、ICH復(fù)發(fā)的預(yù)防1.對患者ICH復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層評估將影響治療策略，ICH復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)考慮以下因素：（1）初發(fā)ICH的出血部位；（2）高齡；（3）MRIGRE序列顯示微出血病灶及其數(shù)量；（4）正在口服抗凝藥物；（5）載脂蛋白Eε2或ε4等位基因的攜帶者（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)；較上一版指南有修訂）；2.所有ICH患者均應(yīng)控制血壓（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)；較上一版指南有修訂）。ICH發(fā)生后應(yīng)立即給予控制血壓的措施（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）。長期血壓控制目標(biāo)為130/80mmHg是合理的（IIa類推薦，B級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）；第17頁,共20頁，星期六，2024年，5月3.生活方式的改變，包括避免每天超過2次的飲酒，避免吸煙和藥物濫用，以及治療阻塞性睡眠呼吸暫停等可能對預(yù)防ICH復(fù)發(fā)是有益的（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)；較上一版指南有修訂）；4.非瓣膜性房顫患者建議避免長期服用抗凝藥物以防增加自發(fā)性腦葉ICH患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)；同上一版指南）；5.非腦葉性ICH患者可以應(yīng)用抗凝藥物，所有ICH患者都可應(yīng)用抗血小板藥物，尤其是有應(yīng)用這些藥物的明顯指征時(shí)（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)；較上一版指南有修訂）；第18頁,共20頁，星期六，2024年，5月6.抗凝藥物相關(guān)性ICH患者重新開始口服抗凝藥物的最佳時(shí)間尚不明確。在非機(jī)械性瓣膜患者中，至少在4周內(nèi)避免口服抗凝藥物（IIb類推薦，B級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）。如果有使用指征，ICH發(fā)生后數(shù)天可開始阿司匹林單藥治療，盡管其最佳使用時(shí)間尚不