腹膜功能衰竭與保護(hù)

關(guān)于腹膜功能衰竭與保護(hù)

腹膜衰竭定義

（PeritonealMembraneFailure）腹膜無法清除體內(nèi)過多的液體初期伴有小分子毒素清除增加，隨著液體超濾的進(jìn)一步降低，小分子毒素清除也發(fā)生障礙通常對(duì)分子量>150Dalton的溶質(zhì)清除影響不大（清除主要依賴腹膜血管面積）有功能性因素和解剖性因素腹透超濾衰竭（UFF）是腹膜衰竭最主要表現(xiàn)形式第2頁,共50頁，星期六，2024年，5月腹透超濾衰竭（UltrafiltrationFailure，UFF）以前的定義：每天交換3－4次4.25％的腹透液仍無法維持體液平衡，出現(xiàn)水負(fù)荷過大的表現(xiàn)。影響因素較多，如患者大量飲水、患者尿量明顯減少等目前國(guó)際公認(rèn)的定義：2L4.25％的腹透液留腹4hr，凈超濾量<400mL，診斷腹膜超濾衰竭第3頁,共50頁，星期六，2024年，5月溶質(zhì)清除障礙主要是小分子溶質(zhì)清除障礙清除小分子溶質(zhì)的兩個(gè)機(jī)制彌散：腹膜衰竭時(shí)，呈高轉(zhuǎn)運(yùn)，D/P升高對(duì)流：由對(duì)流引起的小分子溶質(zhì)清除減少，超濾引起的液體清除顯著減少早期：彌散增加大于對(duì)流的減少，小分子溶質(zhì)的清除短期內(nèi)增加；進(jìn)一步發(fā)展，彌散增加無法彌補(bǔ)對(duì)流的減少，出現(xiàn)超濾衰竭＋溶質(zhì)清除障礙溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)障礙主要原因是腹膜廣泛粘連和包裹性硬化第4頁,共50頁，星期六，2024年，5月主要內(nèi)容腹膜衰竭定義流行病學(xué)病因病理生理臨床分型腹膜保護(hù)腹膜衰竭的處理第5頁,共50頁，星期六，2024年，5月腹膜衰竭可見于腹透的任何時(shí)期，但隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)（尤其是4年后），發(fā)生率呈上升趨勢(shì)腹透患者UFF總發(fā)生率為4－12％，而透析6年以上的患者發(fā)生率可超過30％第6頁,共50頁，星期六，2024年，5月Genestier等隨訪24個(gè)月資料顯示，16％腹透患者因腹膜衰竭退出，其中一半為UFF，另一半為溶質(zhì)清除不充分Kawaguchi等報(bào)告UFF導(dǎo)致24%CAPD患者退出，透析6年以上的CAPD患者中，UFF導(dǎo)致51%患者退出荷蘭一項(xiàng)多中心調(diào)查顯示，透析4年以上的腹透患者，UFF發(fā)生率為35％第7頁,共50頁，星期六，2024年，5月主要內(nèi)容腹膜衰竭定義流行病學(xué)病因病理生理臨床分型腹膜保護(hù)腹膜衰竭的處理第8頁,共50頁，星期六，2024年，5月腹膜炎腹膜炎是導(dǎo)致急性腹膜超濾衰竭的重要原因炎癥導(dǎo)致腹膜NO合酶活性升高、PGE2和PGF1α，多種炎癥細(xì)胞因子、化學(xué)介質(zhì)和生長(zhǎng)因子產(chǎn)生增加引起血管擴(kuò)張、有效腹膜表面積增大，腹膜對(duì)小分子溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)增加、腹透液葡萄糖濃度梯度迅速喪失臨時(shí)性功能改變，感染治愈后消失第9頁,共50頁，星期六，2024年，5月腹膜炎對(duì)長(zhǎng)期腹透患者腹膜功能的影響－尚缺乏直接的證據(jù)反方急性腹膜炎可引起間皮細(xì)胞損傷，但腹膜炎恢復(fù)后，隨訪腹透液CA125濃度并無明顯降低一項(xiàng)隨訪2年前瞻性研究沒有觀察到腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性與腹膜炎發(fā)生率之間的關(guān)系對(duì)兒童腹透患者的調(diào)查，有無腹膜衰竭兩組間腹膜炎發(fā)生率沒有顯著差別腹膜炎發(fā)生率并非腹膜硬化的高危險(xiǎn)因素第10頁,共50頁，星期六，2024年，5月正方2項(xiàng)前瞻性研究顯示UFF相關(guān)的高D/P在反復(fù)感染的患者中非常突出，而且與炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度、腹膜炎的累計(jì)天數(shù)以及病原菌種類相關(guān)腹膜硬化患者在腹透最后數(shù)月里多有持續(xù)性腹膜炎或腹膜炎復(fù)發(fā)，經(jīng)常分離到念珠菌、假單胞菌和金葡菌提示：致病性強(qiáng)的細(xì)菌可引起嚴(yán)重腹膜炎，如本身存在腹膜受損情況，可加速腹膜硬化的發(fā)生第11頁,共50頁，星期六，2024年，5月高滲葡萄糖大量臨床資料提示，暴露在高滲葡萄糖PD液是腹膜UFF的重要原因Davies臨床對(duì)照研究顯示，暴露在高滲葡萄糖的患者比對(duì)照組提前2年發(fā)生UFFSelgas也發(fā)現(xiàn)，高滲葡萄糖PD液和糖尿病都會(huì)加快UFF的發(fā)生高滲葡萄糖可誘導(dǎo)腹膜氧化應(yīng)激反應(yīng)，由此引發(fā)血管增生、腹膜纖維化，應(yīng)用抗氧化劑可減輕損害的發(fā)生第12頁,共50頁，星期六，2024年，5月葡萄糖降解產(chǎn)物（GDP）GDP是葡萄糖PD液在加熱滅菌過程中產(chǎn)生的活性羰基化合物，如丙酮醛、乙二醛等，是強(qiáng)力的晚期糖基化終產(chǎn)物（AGEs）誘導(dǎo)劑GDP可影響間皮細(xì)胞的功能和增殖，誘導(dǎo)VEGF產(chǎn)生動(dòng)物試驗(yàn)顯示，含GDP的葡萄糖PD液可誘導(dǎo)腹膜血管擴(kuò)張和毛細(xì)血管增生，無GDP的PD液則無上述效應(yīng)第13頁,共50頁，星期六，2024年，5月Musi等用不同GDP、葡萄糖濃度的乳酸PD液觀察對(duì)非尿毒癥大鼠腹膜的長(zhǎng)期影響，發(fā)現(xiàn)PD液的生物不相容性影響了腹膜的完整性，其中乳酸可通過VEGF和TGFβ1促進(jìn)血管增生，GDP可引起間皮細(xì)胞損傷、增加腹膜纖維化第14頁,共50頁，星期六，2024年，5月全身微炎癥狀態(tài)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性與全身微炎癥狀態(tài)的關(guān)系有爭(zhēng)議汪濤等發(fā)現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性與多種炎癥標(biāo)志物并無關(guān)聯(lián)Chung等報(bào)告高CRP、殘腎功能低與腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)增加有關(guān)Margetts等觀察到PD前存在全身炎癥、低白蛋白血癥的患者，腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)能力強(qiáng)第15頁,共50頁，星期六，2024年，5月主要內(nèi)容腹膜衰竭定義流行病學(xué)病因病理生理臨床分型腹膜保護(hù)腹膜衰竭的處理第16頁,共50頁，星期六，2024年，5月影響腹透超濾的因素腹腔內(nèi)滲透壓腹腔內(nèi)靜水壓血漿滲透壓淋巴吸收腹腔組織間質(zhì)第17頁,共50頁，星期六，2024年，5月三孔模型超小孔（Ultrasmallpores）：主要是腹膜小靜脈和毛細(xì)血管上水通道蛋白（aquaporin）負(fù)責(zé)40%凈超濾水的出入小孔（Small-sizedpores）：溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)和液體超濾的主要通道大孔（Largepores）：數(shù)目較少，負(fù)責(zé)大分子轉(zhuǎn)運(yùn)

決定小孔和超小孔數(shù)目的主要因素是血管表面積，可以解釋為何腹膜組織血管化程度增加能加快葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)、滲透壓梯度喪失和失超濾第18頁,共50頁，星期六，2024年，5月第19頁,共50頁，星期六，2024年，5月腹膜衰竭時(shí)腹膜結(jié)構(gòu)的改變正常腹膜三層結(jié)構(gòu)：間皮細(xì)胞層、基底膜和血管Williams等分析212例正常、尿毒癥和尿毒癥腹透患者腹膜標(biāo)本尿毒癥患者出現(xiàn)間皮下組織增厚，腹膜透析加劇此改變血管硬化的程度與腹透時(shí)間相關(guān)間皮下血管的數(shù)目與腹透時(shí)間的關(guān)系不明確，但腹膜衰竭患者血管數(shù)目顯著增加第20頁,共50頁，星期六，2024年，5月血管表面積增加腹膜血管表面積增加是超濾衰竭的主要機(jī)制50%-70%UFF患者血管表面積增大，表現(xiàn)為PET小分子溶質(zhì)清除增加在PD大鼠模型中發(fā)現(xiàn)，間皮下血管化的程度與腹透液葡萄糖吸收正相關(guān)，而與凈超濾負(fù)相關(guān)；通過基因治療減少腹膜血管化，可以改善凈超濾PD患者腹膜活檢證實(shí)間皮下血管化和UFF相關(guān)第21頁,共50頁，星期六，2024年，5月水通道蛋白功能異常水通道蛋白功能異?？赡苁巧贁?shù)患者UFF的原因Monquil等報(bào)道6例嚴(yán)重UFF腹透患者，小分子溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)正常、間質(zhì)和淋巴吸收率低下，用3.86％葡萄糖腹透液不能改善超濾，推測(cè)水通道蛋白功能異常是可能的原因第22頁,共50頁，星期六，2024年，5月水通道蛋白功能異常置疑一：在超濾機(jī)制尚未完全闡明前提下，高滲PD液（3.86%或4.25%）PET是否真實(shí)地反映了水通道蛋白功能置疑二：部分臨床診斷為水通道蛋白功能受損的PD患者，免疫組織化學(xué)顯示水通道蛋白表達(dá)正常解釋：水通道蛋白的功能改變，而非表達(dá)異?？赡苁撬ǖ赖鞍坠δ懿涣嫉幕A(chǔ)－需要更多的資料證實(shí)第23頁,共50頁，星期六，2024年，5月間質(zhì)/淋巴吸收增加已經(jīng)證實(shí)，大約25％PD液自腹腔吸收入間質(zhì)和淋巴，是UFF患者的原因間質(zhì)組分變化可引起液體動(dòng)力學(xué)和大分子轉(zhuǎn)運(yùn)改變水合作用可使細(xì)胞外間質(zhì)擴(kuò)張，增加液體的傳遞性尚不完全明了引起組織和淋巴重吸收增加的原因，有著者認(rèn)為PD時(shí)間與液體重吸收增加有關(guān)第24頁,共50頁，星期六，2024年，5月腹膜表面積極度減少主要見于腹膜的廣泛硬化和粘連第25頁,共50頁，星期六，2024年，5月主要內(nèi)容腹膜衰竭定義流行病學(xué)病因病理生理臨床分型腹膜保護(hù)腹膜衰竭的處理第26頁,共50頁，星期六，2024年，5月I型腹膜衰竭

70-80%的UFF由此型引起小分子溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)增強(qiáng)、葡萄糖吸收增加，滲透梯度很快喪失第27頁,共50頁，星期六，2024年，5月II型腹膜衰竭（硬化性腹膜炎）溶質(zhì)和水分轉(zhuǎn)運(yùn)低下，發(fā)生率低，<1%相當(dāng)多的患者在PD一段時(shí)間后出現(xiàn)一定程度的腹膜增厚（硬化），此種硬化很少蔓延到整個(gè)腹膜，臨床意義有限硬化性腹膜炎：增厚的纖維廣泛覆蓋、與臟器腹膜粘連，并可深入到臟器中，限制內(nèi)臟的運(yùn)動(dòng)，死亡率高達(dá)37.5％患者表現(xiàn)為液體負(fù)荷過重和尿毒癥癥狀嚴(yán)重，以及發(fā)熱、消瘦、腹痛、便秘等表現(xiàn)第28頁,共50頁，星期六，2024年，5月III型腹膜衰竭淋巴吸收增加，而腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性并無改變，凈超濾減少原因不明，可能與腹內(nèi)壓增高有關(guān)，腹內(nèi)壓每增加1cmH2O，2hr留腹后UF減少74ml診斷經(jīng)常是排除性的

第29頁,共50頁，星期六，2024年，5月Ⅳ型腹膜衰竭毛細(xì)血管壁上的水通道蛋白功能障礙腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)特性無明顯變化原因不明，可能與AGEs形成，損害水通道蛋白功能有關(guān)，水通道蛋白的組織表達(dá)并無異常鈉篩檢查有助于診斷，評(píng)價(jià)腹透液的鈉水平和D/PNa

第30頁,共50頁，星期六，2024年，5月主要內(nèi)容腹膜衰竭定義流行病學(xué)病因病理生理臨床分型腹膜保護(hù)腹膜衰竭的處理第31頁,共50頁，星期六，2024年，5月

應(yīng)用生物相容的PD液

不含GDP，pH中性，溫度適中可考慮葡萄糖與電解質(zhì)分成兩袋，使用前混和，可以避免熱消毒過程中形成GDP，也便于調(diào)整最終的pH和緩沖液盡量縮短儲(chǔ)存時(shí)間第32頁,共50頁，星期六，2024年，5月生物相容性PD液動(dòng)物試驗(yàn)顯示，生物相容性好的PD液與常規(guī)PD液相比，AGE沉積更少，UF更佳Tranaeus等隨機(jī)將106例PD患者分成生理性PD液和常規(guī)PD液組。使用6月，生理性PD液組的腹膜特性穩(wěn)定，每天UF增加150mL。使用12月，生理性PD液組腹膜炎發(fā)生率顯著低于常規(guī)PD液組多項(xiàng)生理性PD液臨床試驗(yàn)，引流液中CA125濃度增加，而透明質(zhì)酸濃度降低，提示腹膜間皮細(xì)胞活力增加而腹膜炎癥降低第33頁,共50頁，星期六，2024年，5月控制腹膜炎對(duì)腹膜的損害嚴(yán)格控制各個(gè)環(huán)節(jié)的無菌操作，減少腹膜炎的發(fā)生腹膜炎發(fā)生后，及時(shí)干預(yù)?？珊?jiǎn)化腹腔抗生素的給藥方式（每天一次腹腔給藥），提高患者用藥的依從性，使未入院或無法及時(shí)入院的患者得到及時(shí)、適當(dāng)治療應(yīng)用生物相容性PD液可減輕腹膜炎引起的長(zhǎng)期炎癥反應(yīng)，但缺乏臨床研究資料對(duì)積極治療反應(yīng)不佳的患者，及時(shí)拔管第34頁,共50頁，星期六，2024年，5月盡量避免應(yīng)用高濃度葡萄糖PD液DM患者需嚴(yán)格控制血糖水平第35頁,共50頁，星期六，2024年，5月當(dāng)PD患者出現(xiàn)浮腫等液體負(fù)荷過重情形時(shí)……疑似腹膜功能不良的臨床處理流程第36頁,共50頁，星期六，2024年，5月第37頁,共50頁，星期六，2024年，5月第38頁,共50頁，星期六，2024年，5月第39頁,共50頁，星期六，2024年，5月主要內(nèi)容腹膜衰竭定義流行病學(xué)病因病理生理臨床分型腹膜保護(hù)腹膜衰竭的處理第40頁,共50頁，星期六，2024年，5月一般措施加強(qiáng)病人教育，提高依從性，控制水、鈉攝入若有殘腎功能，可予襻利尿劑對(duì)DM患者，嚴(yán)格控制血糖第41頁,共50頁，星期六，2024年，5月調(diào)整PD方案避免低濃度PD液長(zhǎng)時(shí)間留腹對(duì)高轉(zhuǎn)運(yùn)的患者，應(yīng)用APD加強(qiáng)交換有助于增加UF第42頁,共50頁，星期六，2024年，5月使用Icodextrin腹透液Icodextrin為膠體樣的葡萄糖聚合物，通過腹膜上的小孔（smallpore）促進(jìn)超濾，對(duì)腹膜血管表面積增大以及急性腹膜炎患者均有效增加UF多項(xiàng)臨床研究已經(jīng)證實(shí)其有效性一項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，用Icodextrin在CAPD患者留置過夜或APD患者白天留腹，可以獲得與高滲葡萄糖PD液（3.86％）相似的超濾率第43頁,共50頁，星期六，2024年，5月使用Icodextrin腹透液一項(xiàng)觀察研究發(fā)現(xiàn)，在APD患者中應(yīng)用Icodextrin可以減少血管外液體量、降低血壓，減少降壓藥用量?jī)身?xiàng)針對(duì)UFF患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，Icodextrin增加凈超濾570mL，降低血壓，延長(zhǎng)腹透的技術(shù)生存期1年對(duì)于PD開始即有UF低的PD患者，Icodextrin的意義最大第44頁,共50頁，星期六，2024年，5月其他配方PD液氨基酸PD液：滲透超濾的同時(shí)提供營(yíng)養(yǎng)。但氨基酸PD的超濾效能僅相當(dāng)于1.5%的葡萄糖液甘