鼓樓醫(yī)院進(jìn)修體會(huì)PS66

鼓樓醫(yī)院(yīyuàn)進(jìn)修體會(huì)PS第一頁，共66頁。醫(yī)院簡(jiǎn)介(jiǎnjiè)病房環(huán)境ABP鎮(zhèn)靜EOCM醫(yī)院感染護(hù)理安全目錄(mùlù)第二頁，共66頁。鼓樓醫(yī)院(yīyuàn)圖景第三頁，共66頁。傳承：又名南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院；前身是1892年由基督會(huì)資助的加拿大籍傳教士威廉?愛德華?麥克林醫(yī)學(xué)博士（WilliamE.Macklin，中文譯音“馬林”）創(chuàng)建的一所“基督醫(yī)院”，馬林任首任院長(zhǎng)，民間又稱“馬林醫(yī)院”，至年已經(jīng)建院120周年。醫(yī)院規(guī)模：一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的綜合性大型三級(jí)甲等醫(yī)院。由建院時(shí)50張病床，百余名員工，發(fā)展到現(xiàn)在已擁有開放床位1800張，在崗職工2700余名其中：衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員2300余人，正、副主任醫(yī)師300余人，正、副教授180余人，博士、碩士生導(dǎo)師120余人，38位著名專家享受國(guó)務(wù)院特殊津貼醫(yī)院理念：無損于患者為先，醫(yī)者仁心、博愛(bóài)；尊精神重病人，關(guān)愛、方便、服務(wù)病人醫(yī)院精神：奉獻(xiàn)精神、集體主義精神、敬業(yè)精神、拼搏精神、科學(xué)精神人文精神大局精神醫(yī)院價(jià)值觀：一切以病人為中心，愛院敬業(yè)，忠誠(chéng)事業(yè)，關(guān)愛生命，崇尚真理鼓樓(gǔlóu)醫(yī)院簡(jiǎn)介第四頁，共66頁。護(hù)士(hùshi)風(fēng)采第五頁，共66頁。目錄(mùlù)醫(yī)院簡(jiǎn)介病房環(huán)境ABP鎮(zhèn)靜EOCM醫(yī)院感染護(hù)理(hùlǐ)安全第六頁，共66頁。緩沖(huǎnchōng)間就餐室(cānshì)第七頁，共66頁。過道第八頁，共66頁。2接氧氣或呼吸機(jī)，同時(shí)確認(rèn)導(dǎo)管位置IABP輔助(fǔzhù)下MAP60~70mmHg第三十三頁，共66頁。2專科及基本護(hù)理（靜脈通路和補(bǔ)液、引流管、呼吸道、呼吸機(jī)、藥物療效）⑥第二十一頁，共66頁。第五十六頁，共66頁。持續(xù)潮濕：每次翻身幾乎總是看到皮膚被分泌物、尿液等浸濕十分(shífēn)重要！第三十二頁，共66頁。隨處可見的提醒(tíxǐng)標(biāo)識(shí)膿毒敗血癥嚴(yán)重抑制心臟使用最廣泛的鎮(zhèn)痛藥物ICU接收(jiēshōu)與轉(zhuǎn)出制度中央(zhōngyāng)監(jiān)護(hù)3監(jiān)護(hù)設(shè)備及電纜準(zhǔn)備③心血管手術(shù)(shǒushù)后不能脫離體外循環(huán)中央(zhōngyāng)監(jiān)護(hù)第九頁，共66頁。單人間、雙人間、大通鋪(tōngpù)第十頁，共66頁。觀察動(dòng)脈穿刺部位(bùwèi)有無紅腫、出血等情況第三十一頁，共66頁。規(guī)章制度(ɡuīzhānɡzhìdù)易受肢體活動(dòng)和袖帶壓迫影響；膿毒敗血癥嚴(yán)重抑制心臟凝血功能恢復(fù)正常、膽紅素緩慢下降第二十五頁，共66頁。1感知能力：對(duì)壓力狀況感受不舒適的反應(yīng)能力胸骨(xiōnggǔ)不受限：可獨(dú)立進(jìn)行活動(dòng)且經(jīng)常隨意改變皮膚：清潔，完整，潛在的危險(xiǎn)，壓瘡的處理。目錄(mùlù)醫(yī)院簡(jiǎn)介病房環(huán)境ABp鎮(zhèn)靜EOCM醫(yī)院感染護(hù)理(hùlǐ)安全第十一頁，共66頁。方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)NIBP無創(chuàng)，重復(fù)性好易于掌握，適用范圍廣測(cè)平均動(dòng)脈壓尤為準(zhǔn)確不能連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓；易受肢體活動(dòng)和袖帶壓迫影響；并發(fā)癥：肢體神經(jīng)缺血、麻木有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確采集血標(biāo)本有創(chuàng)，應(yīng)從嚴(yán)掌握指征；并發(fā)癥：血管阻塞（最主要）出血、動(dòng)脈瘤、感染和動(dòng)靜脈瘺等第十二頁，共66頁。有創(chuàng)測(cè)壓時(shí)防止感染保持動(dòng)脈穿刺通暢觀察肢端溫度,顏色觀察動(dòng)脈穿刺部位(bùwèi)有無紅腫、出血等情況血壓(xuèyā)監(jiān)測(cè)中的注意事項(xiàng)第十三頁，共66頁。第十四頁，共66頁。動(dòng)脈(dòngmài)測(cè)壓部位橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈Allen’stest：同時(shí)壓迫橈、尺動(dòng)脈不斷抓握動(dòng)作直至手指(shǒuzhǐ)發(fā)白放開尺動(dòng)脈肢端色澤在5-7秒恢復(fù)第十五頁，共66頁。Swan-Ganz導(dǎo)管(dǎoguǎn)結(jié)構(gòu)(jiégòu)位置(wèizhi)第十六頁，共66頁。Swan-Ganz導(dǎo)管(dǎoguǎn)放置第十七頁，共66頁。解剖(jiěpōu)胸鎖乳突(rǔtū)肌的胸骨端胸骨(xiōnggǔ)鎖骨胸鎖乳突肌的鎖骨端靜脈內(nèi)靜脈頸外靜脈第十八頁，共66頁。胸鎖乳突(rǔtū)肌的鎖骨端內(nèi)側(cè)緣胸骨(xiōnggǔ)切跡乳突(rǔtū)第十九頁，共66頁。Swan-Ganz導(dǎo)管(dǎoguǎn)并發(fā)癥導(dǎo)管打結(jié)氣囊破裂(pòl(fā)iè)瓣膜損傷血小板減少癥心動(dòng)過緩血栓形成導(dǎo)管移位第二十頁，共66頁。心臟(xīnzàng)內(nèi)的壓力梯度第二十一頁，共66頁。目錄(mùlù)醫(yī)院簡(jiǎn)介病房環(huán)境ABp鎮(zhèn)靜EOCM醫(yī)院感染護(hù)理(hùlǐ)安全第二十二頁，共66頁。手術(shù)切口或傷口的疼痛刺激護(hù)理操作、監(jiān)測(cè)設(shè)備的干擾持續(xù)的聲光、陌生(mòshēng)的環(huán)境長(zhǎng)期臥床等構(gòu)成不良的刺激代謝異常、伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變ICU中約有:

70％的病人存在焦慮(jiāolǜ)，50％病人經(jīng)歷煩躁第二十三頁，共66頁。需要使用(shǐyòng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛合理使用(shǐyòng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛十分(shífēn)重要！第二十四頁，共66頁。睡眠(shuìmián)障礙定向力障礙肺功能障礙躁狂應(yīng)激反應(yīng)術(shù)后并發(fā)癥增多(zēnɡduō)肌肉(jīròu)強(qiáng)直疼痛第二十五頁，共66頁。中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)μ和k阿片受體激動(dòng)藥使用最廣泛的鎮(zhèn)痛藥物無催眠作用(zuòyòng)包括半合成和合成兩大類常用藥包括：?jiǎn)岱?、芬太尼、哌替啶納絡(luò)酮是最常用的阿片類受體拮抗劑，但不推薦用于對(duì)抗長(zhǎng)時(shí)間使用阿片藥的患者（撤藥反應(yīng)）1-阿片類鎮(zhèn)痛藥第二十六頁，共66頁。特點(diǎn)為價(jià)廉、強(qiáng)效、欣快感脂溶性相對(duì)與合成藥低，可使用高濃度的水溶液經(jīng)過肝臟代謝,腎臟排泄靜注后15-30分鐘達(dá)到高峰，30-60分鐘產(chǎn)生(chǎnshēng)呼吸抑制,半衰期1.5-2h要達(dá)到中、重度疼痛的鎮(zhèn)痛效果，需單次肌肉注射5-10mg或靜脈注射負(fù)荷劑量0.03-0.2mg/Kg維持量：1-3mg/h肌注不推薦用于循環(huán)不穩(wěn)定的患者嗎啡第二十七頁，共66頁。呼吸抑制：最大的毒副作用，與劑量正相關(guān)惡心、嘔吐：小劑量興奮延髓嘔吐中樞大劑量抑制該中樞誘發(fā)哮喘：釋放組胺(zǔàn)作用與支氣管平滑肌尿潴留和便秘：使尿道和胃腸道平滑肌張力增加其他：局部瘙癢和紅疹、成癮、產(chǎn)生幻覺副作用第二十八頁，共66頁。鎮(zhèn)痛強(qiáng)度(qiángdù)是嗎啡的１/10作用持續(xù)時(shí)間為嗎啡的1/2~3/4成癮性較其他阿片類鎮(zhèn)痛藥強(qiáng)小劑量可控制寒戰(zhàn)哌替啶第二十九頁，共66頁。合成類阿片制劑(zhìjì)用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的危重患者鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的75~125倍起效快，半衰期短（30~60分鐘）負(fù)荷劑量：1~3μg/Kg，維持劑量：1~3μg/（Kg.h）芬太尼第三十頁，共66頁。阿片類藥物的鎮(zhèn)痛劑量、峰值效應(yīng)、作用持續(xù)時(shí)間和主要(zhǔyào)特點(diǎn)藥名等效劑量（mg)峰值時(shí)間（min）持續(xù)時(shí)間（h）主要特點(diǎn)嗎啡1020-303-4呼吸抑制派替啶805-72-3禁與單胺氧化酶抑制劑合用芬太尼0.13-50.5-1易蓄積鎮(zhèn)痛新6015-302-3不易成癮曲馬多5020-304-5無平滑肌痙攣和呼吸抑制第三十一頁，共66頁。目錄(mùlù)醫(yī)院簡(jiǎn)介病房(bìngfáng)環(huán)境ABP鎮(zhèn)靜EOCM醫(yī)院感染護(hù)理安全第三十二頁，共66頁。女，24歲，擴(kuò)張性心肌病23年，入院23天心源性休克、惡性心律失常、肝、腎功能衰竭轉(zhuǎn)入ICU12天后經(jīng)抗休克、機(jī)械通氣、CVVH、IABP和血漿置換等治療后病情穩(wěn)定神志清楚呼吸機(jī)和血管活性藥物撤離IABP輔助(fǔzhù)下MAP60~70mmHg凝血功能恢復(fù)正常、膽紅素緩慢下降病人(bìngrén)情況第三十三頁，共66頁。15—16分為輕度風(fēng)險(xiǎn)第三十四頁，共66頁。第二十九頁，共66頁。1術(shù)中生命體征及其它監(jiān)測(cè)結(jié)果急性腎功能臨床路徑(lùjìng)第三十二頁，共66頁。凝血功能恢復(fù)正常、膽紅素緩慢下降輕微受限：可經(jīng)常移動(dòng)或獨(dú)立進(jìn)行活動(dòng)第五十四頁，共66頁。移植臟器衰竭：心、肺、心肺血壓(xuèyā)監(jiān)測(cè)中的注意事項(xiàng)病人(bìngrén)情況很差：禁食或進(jìn)清流質(zhì)或靜脈輸液大于5天ECMO監(jiān)測(cè)(jiāncè)CVVH連接(liánjiē)謝謝(xièxie)觀看！適應(yīng)癥移植臟器衰竭：心、肺、心肺心源性休克：AMI及并發(fā)癥心血管手術(shù)(shǒushù)后不能脫離體外循環(huán)膿毒敗血癥嚴(yán)重抑制心臟藥物過量嚴(yán)重心臟抑制重癥心肌炎慢性心肌病：作為(zuòwéi)長(zhǎng)期心臟輔助裝置植入或移植的橋梁肺栓塞心臟大血管創(chuàng)傷嚴(yán)重咯血肺創(chuàng)傷嚴(yán)重急性過敏反應(yīng)第三十四頁，共66頁。導(dǎo)管位置記錄外露鋼絲(ɡānɡsī)管長(zhǎng)度（引血管外露14cm，回血管外露9cm）ECMO監(jiān)測(cè)(jiāncè)第三十五頁，共66頁。無菌貼膜管路(ɡuǎnlù)固定導(dǎo)管(dǎoguǎn)管理第三十六頁，共66頁。第三十七頁，共66頁。ECMO轉(zhuǎn)機(jī)后在靜脈端管路連接CVVH血流通暢回輸端壓力低導(dǎo)致血濾機(jī)頻繁(pínfán)報(bào)警，忽略后CVVH可繼續(xù)運(yùn)行靜脈端壓力突然改變時(shí)血濾機(jī)仍會(huì)報(bào)警CVVH連接(liánjiē)第三十八頁，共66頁。停用IABP后心率、血壓下降——心功能無法脫離輔助無尿、持續(xù)CVVH治療——腎臟灌注差？暫無心臟移植(yízhí)供體——等待的希望病人(bìngrén)情況12-30ECMO第三十九頁，共66頁。目錄(mùlù)醫(yī)院簡(jiǎn)介病房環(huán)境ABP鎮(zhèn)靜EOCM醫(yī)院感染(gǎnrǎn)護(hù)理安全第四十頁，共66頁。1．ICU病室應(yīng)設(shè)單間用以收治嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染及免疫力低下的病人，應(yīng)有(yīnɡyǒu)較好的空氣凈化裝置，入口處鋪設(shè)吸塵膠墊。正負(fù)壓病房ICU感染(gǎnrǎn)控制措施第四十一頁，共66頁。第四十二頁，共66頁。隨處可見的提醒(tíxǐng)標(biāo)識(shí)第四十三頁，共66頁。隨處(suíchù)可得的手衛(wèi)生設(shè)施第四十四頁，共66頁。第四十五頁，共66頁。第四十六頁，共66頁。根據(jù)不同操作(cāozuò)要求選用不同種類口罩操作種類紗布口罩外科口罩醫(yī)用防護(hù)口罩一般診療活動(dòng)√√手術(shù)室工作√護(hù)理免疫功能低下患者√進(jìn)行體腔穿刺等可能發(fā)生血液、體液噴濺的操作時(shí)√接觸經(jīng)空氣傳播的傳染病患者√近距離接觸經(jīng)飛沫傳播的傳染病患者√第四十七頁，共66頁。目錄(mùlù)醫(yī)院簡(jiǎn)介(jiǎnjiè)病房環(huán)境ABP鎮(zhèn)靜EOCM醫(yī)院感染護(hù)理安全第四十八頁，共66頁。1.基本生命體征：HR,BP,SPO2,尿量，神志2.診斷,治療,陽性檢查結(jié)果(血?dú)夥治?、X片)3.各置管位置,名稱,刻度,標(biāo)識(shí),敷料外觀,如為引流管(量、色、性質(zhì))4各系統(tǒng)異常狀況(zhuàngkuàng)呼吸：人工氣道：通暢程度，痰量，性質(zhì)無人工氣道：自主咳嗽能力，輔助吸痰循環(huán)：血管活性藥，監(jiān)測(cè)CO的病人，肺水，阻力，心排情況胃腸：營(yíng)養(yǎng)方式，相關(guān)并發(fā)癥：血糖，儲(chǔ)留，腹瀉，便秘等。皮膚：清潔，完整，潛在的危險(xiǎn)，壓瘡的處理。ICU護(hù)士交班(jiāobān)要求內(nèi)容第四十九頁，共66頁。5.其他相關(guān)內(nèi)容藥品：使用與記錄的相符性，待用藥品的名稱，數(shù)量，有效期，貴重藥品。物品：簡(jiǎn)易呼吸器各設(shè)備參數(shù)設(shè)置與記錄的相符性：包括(bāokuò)呼吸機(jī)和微量泵報(bào)警開關(guān)符合要求：HR上一班心率平均值的上下20次。BP上下的,20mmHgSPO?上下5%；R上下10次。有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)方面：壓力袋，標(biāo)識(shí)，沖刷順暢成一條直線ICU護(hù)士交班要求(yāoqiú)內(nèi)容第五十頁，共66頁。ICU護(hù)士崗位職責(zé)人員輪轉(zhuǎn)與培訓(xùn)制度ICU接收(jiēshōu)與轉(zhuǎn)出制度ICU合理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)備使用、維修制度消毒隔離制度探視制度每日特殊治療干預(yù)情況一覽表ICU的制度、護(hù)理規(guī)范(guīfàn)及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)章制度(ɡuīzhānɡzhìdù)第五十一頁，共66頁。1分2分3分4分1感知能力：對(duì)壓力狀況感受不舒適的反應(yīng)能力完全受限：由于意識(shí)水平下降，用鎮(zhèn)靜藥后，體表大部分痛覺能力受限所致，對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)非常受限：對(duì)疼痛有反應(yīng)，但只能用呻吟、煩躁不安表示，不能用語言表達(dá)，感受疼痛或不舒適的能力受損?一半體表面積輕微受限：對(duì)指令性語言有反應(yīng)，但不能總是用語言表達(dá)不舒適，有一到二個(gè)肢體感受疼痛或不舒適的能力受損無損害：對(duì)指令性語言有反應(yīng)，無感覺受損2潮濕度：皮膚暴露于潮濕中的程度持續(xù)潮濕：每次翻身幾乎總是看到皮膚被分泌物、尿液等浸濕非常潮濕：皮膚頻繁受潮受濕，床單至少每班更換一次偶爾：皮膚偶爾潮濕，床單大約每日更換一次罕見：皮膚通常是干的，床單按規(guī)定時(shí)間更換3活動(dòng)能力：身體活動(dòng)的程度臥床：被限制在床上坐椅子：步行活動(dòng)嚴(yán)重受限，必須借助椅子或輪椅活動(dòng)偶爾步行經(jīng)常步行4移動(dòng)能力：改變和控制體位的能力完全不能移動(dòng)：在沒有人幫助下，患者完全不能改變身體或四肢的位置非常受限：偶爾能改變身體或四肢的位置，但不能經(jīng)?；颡?dú)立地改變體位輕微受限：可經(jīng)常移動(dòng)或獨(dú)立進(jìn)行活動(dòng)不受限：可獨(dú)立進(jìn)行活動(dòng)且經(jīng)常隨意改變5營(yíng)養(yǎng)攝取能力：通常攝取食物的方法很差：禁食或進(jìn)清流質(zhì)或靜脈輸液大于5天可能不足：罕見吃完一餐，接受少量流質(zhì)飲食或管飼飲食充足：在鼻飼或TPN期間能滿足大部分營(yíng)養(yǎng)需要良好6摩擦力和剪切力存在問題：需要協(xié)助才能移動(dòng)患者，坐在床上或椅子上時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)向下滑動(dòng)。肌肉痙攣、強(qiáng)制性收縮或躁動(dòng)不安時(shí)會(huì)產(chǎn)生持續(xù)存在的摩擦力潛在問題：很費(fèi)力地移動(dòng)患者會(huì)增加摩擦力，坐椅子時(shí)偶爾出現(xiàn)向下滑，約束帶或其他裝置產(chǎn)生的阻力不存在問題：在床上能夠獨(dú)立移動(dòng)，在椅子上的所有時(shí)間都能保持良好的體位Branden評(píng)分(píngfēn)第五十二頁，共66頁。1感知能力：對(duì)壓力所致不舒適狀況的反應(yīng)能力使用減壓敷料Spo2指套、耳廓、陰囊水腫病人翻身后檢查各管道、導(dǎo)線2潮濕度：皮膚暴露于潮濕中的程度溫水清洗大便水樣接肛管或造瘺袋引流及時(shí)換床單使用浴巾墊吸收汗液、潤(rùn)膚露3活動(dòng)能力：身體活動(dòng)的程度4移動(dòng)能力：改變和控制體位的能力予30°左右斜側(cè)位，R形枕墊于背部，其胸背平面與床呈30雙下肢屈曲錯(cuò)開、兩膝墊軟枕足跟墊軟枕病情不予翻身者墊肉墊5營(yíng)養(yǎng)攝取能力：通常攝取食物的方法營(yíng)養(yǎng)支持方案鼻飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)支持高蛋白、高維生素、高纖維易消化清淡飲食6摩擦力和剪切力床頭抬高30°，＜45°翻身時(shí)托起骶尾部、肩部軟枕墊于腘窩下屈膝30°骶尾部予透明貼處理(chǔlǐ)方法第五十三頁，共66頁。說明(shuōmíng)：1.Branden評(píng)分(píngfēn)總分23分≤12分為高度風(fēng)險(xiǎn)13—14分為中度風(fēng)險(xiǎn)15—16分為輕度風(fēng)險(xiǎn)年齡≥70歲評(píng)分(píngfēn)：15----17為中度風(fēng)險(xiǎn)2.病人入室，2小時(shí)內(nèi)評(píng)分(píngfēn)，6小時(shí)復(fù)評(píng)。其中：≤16分，進(jìn)行預(yù)防，白班每日評(píng)分(píngfēn)。＞17分，定期評(píng)估，72小時(shí)復(fù)評(píng)。3．評(píng)分(píngfēn)≤12分，告知家屬并簽名，然后報(bào)告組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)4．已有壓瘡逐級(jí)報(bào)告至壓瘡小組并填寫壓瘡登記表第五十四頁，共66頁。第五十五頁，共66頁。腎上腺素受體激動(dòng)藥的配置(pèizhì)方法重酒石酸去甲腎上腺素（2mg/ml）、鹽酸(yánsuān)腎上腺素（1mg/1ml）：公斤體重×0.03，加入0.9%NS配至50ml例如：患者體重50kgNE：50（kg）×0.03+NS：48.5ml=50ml(1ml/h=0.01ug/kg/min)多巴胺、多巴酚丁胺（20mg/2ml）：公斤體重×3，加入0.9%NS配至50ml（1ml/h=1ug/kg/min）第五十六頁，共66頁。多巴胺（dopamine）低濃度（10ug/kg/min）作用腎臟α1受體，舒張腎血管，腎血流量、腎小球?yàn)V過率增加高濃度（20ug/kg/min）作用心臟β1受體，心肌收縮力加強(qiáng)，心排出量增加﹥20ug/kg/min，激動(dòng)血管α受體，血管收縮，血壓(xuèyā)升高劑量過大可致心動(dòng)過速和心律失常第