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文檔簡介
Q/LB.□XXXXX-XXXX目次TOC\o"1-1"\h前言 II引言 III1范圍 IV2規(guī)范性引用文件 IV3術(shù)語和定義 IV4縮略語 IV5監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī) IV6監(jiān)測(cè)頻次 V7監(jiān)測(cè)方法 V8監(jiān)測(cè)要點(diǎn) V9并發(fā)癥預(yù)防及處理 V附錄A(資料性)無創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)頻次 7附錄B(資料性)無創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方法 8附錄C(資料性)腹內(nèi)高壓分級(jí)與體位管理 10參考文獻(xiàn) 11前言本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分:標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件是DB32/TXXXX-XXXX《成人危重癥臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》的第2部分。DB32/TXXXX-XXXX已經(jīng)發(fā)布了以下部分:——第1部分:目標(biāo)溫度管理;——第2部分:無創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè);——第3部分:有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè);——第4部分:漂浮導(dǎo)管置管配合與監(jiān)測(cè);——第5部分:有創(chuàng)機(jī)械通氣患者氣道濕化;——第6部分:患者身體約束。請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)提出并歸口。本文件起草單位:江蘇省醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心、南通大學(xué)附屬醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、南京市第一醫(yī)院、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院、南通市第一人民醫(yī)院、徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、無錫市第二人民醫(yī)院、鹽城市第三人民醫(yī)院、南通市第三人民醫(yī)院、南通市腫瘤醫(yī)院、泰州市人民醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院。本文件起草單位:江蘇省醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心、南京市第一醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、無錫市人民醫(yī)院、蘇北人民醫(yī)院、徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、南通大學(xué)附屬醫(yī)院、東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院、蘇州市立醫(yī)院、鹽城市第一人民醫(yī)院、江南大學(xué)附屬醫(yī)院、連云港市第一人民醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院、常州市第二人民醫(yī)院、常州護(hù)理學(xué)會(huì)。本文件主要起草人:唐燕、陸敏、陳玉紅、王寧、顧則娟、馮萍、呂紅、宋燕波、周晶、趙青、黃琴紅、朱慶捷、宣思宇、孟慶亞、劉志敏、許麗麗、葉向紅、柏如靜、程念開、趙寧玲、孫丹、徐萍、金利玉、朱琳、陳超、黃麗玉、李方、張浩、俞瑾、闞小華、楊光、吳翠麗、倪靜玉。引言建立基于循證及臨床需求的《成人危重癥臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》能夠指導(dǎo)護(hù)士工作,保證成人危重癥患者相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性、發(fā)現(xiàn)異常的及時(shí)性,以及護(hù)理的有效性,實(shí)現(xiàn)成人危重癥患者相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)和護(hù)理的同質(zhì)化,由以下六個(gè)部分構(gòu)成?!?部分:目標(biāo)溫度管理。目的在于規(guī)定基本要求、技術(shù)要點(diǎn)、并發(fā)癥預(yù)防與處理等內(nèi)容,保證目標(biāo)溫度管理的有效性和安全性?!?部分:無創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。目的在于規(guī)定監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)、監(jiān)測(cè)頻次、監(jiān)測(cè)方法、監(jiān)測(cè)要點(diǎn)及并發(fā)癥的識(shí)別與處理等內(nèi)容,保證無創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。——第3部分:有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。目的在于規(guī)定基本要求、技術(shù)規(guī)范以及監(jiān)測(cè)中常見問題與處理等內(nèi)容,保證動(dòng)脈導(dǎo)管留置的有效性與有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性?!?部分:漂浮導(dǎo)管置管配合與監(jiān)測(cè)。目的在于規(guī)定置管護(hù)理的基本要求、配合、維護(hù)、數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)等內(nèi)容,保證導(dǎo)管留置的有效性與數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)的可靠性?!?部分:有創(chuàng)機(jī)械通氣患者氣道濕化。目的在于規(guī)定基本要求、評(píng)估、濕化方式、濕化要點(diǎn)等內(nèi)容,保證氣道濕化效果及氣道管理質(zhì)量?!?部分:患者身體約束。目的在于規(guī)定基本要求、約束評(píng)估、約束預(yù)防、約束替代、約束實(shí)施等內(nèi)容,保證患者安全,保障患者的尊嚴(yán)和權(quán)益。
成人危重癥臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范第2部分:無創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)范圍本文件規(guī)定了成人危重癥患者無創(chuàng)腹內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)、監(jiān)測(cè)頻次、監(jiān)測(cè)方法、監(jiān)測(cè)要點(diǎn)及并發(fā)癥的識(shí)別與處理。本文件適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)為成人危重癥患者開展無創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)的注冊(cè)護(hù)士,其他醫(yī)務(wù)人員可參照?qǐng)?zhí)行。規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中,注日期的引用文件,僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件;不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。醫(yī)療廢物分類目錄(2021年版)(國衛(wèi)醫(yī)函〔2021〕238號(hào))WS/T311醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范WS/T313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范
術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。
腹內(nèi)高壓intra-abdominalhypertension持續(xù)或反復(fù)病理性腹內(nèi)壓≥12mmHg。
腹腔間隔室綜合征abdominalcompartmentsyndrome持續(xù)腹內(nèi)壓≥20mmHg,伴有與腹腔高壓有關(guān)的器官功能衰竭??s略語下列縮略語適用于本文件IAP:腹內(nèi)壓(intra-abdominalpressure)IAH:腹內(nèi)高壓(intra-abdominalhypertension)ACS:腹腔間隔室綜合征(abdominalcompartmentsyndrome)APP:腹腔灌注壓(abdominalperfusionpressure)MAP:平均動(dòng)脈壓(meanarterialpressure)監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)對(duì)具有但不限于以下IAH/ACS危險(xiǎn)因素的危重癥患者,應(yīng)遵醫(yī)囑行無創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè):腹腔內(nèi)容量增加:胃癱;胃擴(kuò)張;腸梗阻;假性結(jié)腸梗阻;腹腔腫瘤;腹膜后腫瘤;損傷控制性開腹手術(shù)后。腹腔內(nèi)容物積聚:腹腔積液(肝硬化、卵巢過度刺激綜合征等);腹腔積血;氣腹;腹部閉合傷;腹膜透析;胰腺炎;炎癥性腹膜炎;腹腔膿腫。腹壁順應(yīng)性下降:肥胖;腹部術(shù)后;俯臥位通氣;腹壁出血和(或)腹直肌血腫;腹部皮膚燒傷;高呼氣末正壓水平正壓通氣;機(jī)械通氣(人機(jī)不同步)。其他:毛細(xì)血管滲漏和液體復(fù)蘇;酸中毒;低血壓;凝血障礙;大量輸血;創(chuàng)傷;膿毒癥;大量液體復(fù)蘇;大面積燒傷。監(jiān)測(cè)頻次應(yīng)根據(jù)腹內(nèi)壓力,遵醫(yī)囑調(diào)整監(jiān)測(cè)頻次(參見附錄A)。監(jiān)測(cè)方法應(yīng)首選經(jīng)膀胱測(cè)壓法監(jiān)測(cè)(參見附錄B)。當(dāng)患者存在導(dǎo)尿禁忌癥、膀胱手術(shù)、膀胱創(chuàng)傷、神經(jīng)源性膀胱、特倫德倫伯臥位(背部平臥、頭低足高)等因素時(shí),可遵醫(yī)囑選用經(jīng)胃、直腸監(jiān)測(cè)的方法(參見附錄B.1)。監(jiān)測(cè)要點(diǎn)宜置患者于平臥、雙下肢伸直體位。如患者不能采取平臥位時(shí),可維持原體位或采用頭胸抬高15°臥位,但需記錄臥位角度,每次測(cè)量時(shí)應(yīng)保持相同體位。應(yīng)選擇0.9%氯化鈉溶液為灌注液,灌注液溫度維持在25℃~35℃。應(yīng)根據(jù)測(cè)壓方法注入灌注液:經(jīng)膀胱測(cè)量前應(yīng)排空膀胱,宜注入量為25mL灌注液;經(jīng)胃測(cè)量前應(yīng)排空胃內(nèi)容物,宜注入量為50mL~100mL灌注液。測(cè)壓時(shí)應(yīng)確保測(cè)壓管路通暢且無氣泡。應(yīng)根據(jù)測(cè)壓方法選擇零點(diǎn)位置(參見附錄B.1)。應(yīng)在患者安靜、配合的狀態(tài)下讀取數(shù)據(jù)并記錄,結(jié)果以mmHg為單位記量(1cmH2O≈0.735mmHg),讀取方法如下:手工測(cè)壓法:注入灌注液后應(yīng)等待30s~60s,平視水柱凹面讀取呼氣末壓力值。壓力套裝測(cè)量法:讀取數(shù)據(jù)前校零,觀察監(jiān)護(hù)儀曲線穩(wěn)定后,讀取呼氣末壓力值。為機(jī)械通氣患者測(cè)量無創(chuàng)腹內(nèi)壓時(shí),可遵醫(yī)囑調(diào)整呼氣末正壓≤3cmH2O,每次更改呼氣末正壓后宜等待10min再測(cè)量,完成測(cè)量后即恢復(fù)呼氣末正壓。IAH/ACS患者測(cè)量IAP后宜計(jì)算APP(APP=MAP-IAP)并記錄。測(cè)壓過程中應(yīng)觀察患者情況,及時(shí)識(shí)別并發(fā)癥并立即處理。宜根據(jù)腹內(nèi)高壓的分級(jí)(參見附錄C)進(jìn)行體位護(hù)理。測(cè)量過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守WS/T313的標(biāo)準(zhǔn),有體液、血液傳播風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)遵守WS/T311的規(guī)范,一次性醫(yī)療用品使用后終末處理,應(yīng)符合《醫(yī)療廢物分類目錄(2021年版)》的規(guī)范。并發(fā)癥預(yù)防及處理泌尿系統(tǒng)感染應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,規(guī)范消毒各連接口。保持導(dǎo)尿管通暢及引流管的密閉性。監(jiān)測(cè)生命體征,觀察患者體溫、尿液顏色、性狀、遵醫(yī)囑檢測(cè)尿常規(guī)并及時(shí)處理。規(guī)范留取尿培養(yǎng),根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果遵醫(yī)囑使用抗菌藥物。膀胱痙攣經(jīng)膀胱測(cè)壓時(shí),應(yīng)監(jiān)測(cè)灌注液溫度,避免使用溫度低于25℃的灌注液。關(guān)注患者的主訴,患者注入灌注液時(shí)出現(xiàn)腹痛、腹部痙攣等不適時(shí),應(yīng)立即停止灌注,指導(dǎo)其深呼吸,轉(zhuǎn)移注意力,緩解患者緊張情緒,如不緩解遵醫(yī)囑處理。測(cè)量后應(yīng)及時(shí)排空灌注液。惡心、嘔吐加強(qiáng)宣教及心理疏導(dǎo),告知留置胃管及測(cè)壓的目的。監(jiān)測(cè)前確認(rèn)胃管位置,測(cè)量胃殘余量并排空胃內(nèi)容物,若無禁忌證,抬高患者床頭30°~45°。有人工氣道患者,測(cè)壓前應(yīng)監(jiān)測(cè)氣囊壓力并維持在25cmH2O~30cmH2O。監(jiān)測(cè)過程中緩慢注入0.9%氯化鈉溶液,如患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適癥狀,應(yīng)立即停止操作,處理嘔吐物,指導(dǎo)患者做深呼吸,避免誤吸,如不緩解,遵醫(yī)囑處理。
(資料性)
無創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)頻次無創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)頻次見表A.1。無創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)頻次腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)頻次IAH得到解決且沒有IAH的相關(guān)危險(xiǎn)因素每8h監(jiān)測(cè)1次有ACS危險(xiǎn)因素或臨床體征者至少每3h~4h監(jiān)測(cè)1次腹內(nèi)壓<12mmHg持續(xù)48h暫停監(jiān)測(cè),發(fā)生病情變化或出現(xiàn)新的危險(xiǎn)因素重新啟動(dòng)監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓≥12mmHg每4h~6h監(jiān)測(cè)1次ACS經(jīng)治療后,腹內(nèi)壓<20mmHg且無進(jìn)行性器官衰竭至少每4h監(jiān)測(cè)1次注:不能僅以腹內(nèi)壓<12mmHg(1mmHg≈0.133kPa)作為停止腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與管理的依據(jù),而應(yīng)在對(duì)患者的病情進(jìn)行全面評(píng)估后再?zèng)Q定是否繼續(xù)監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓。
(資料性)
無創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方法無創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方法見表B.1。無創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方法名稱測(cè)量方法優(yōu)缺點(diǎn)測(cè)壓“零點(diǎn)”位置經(jīng)膀胱監(jiān)測(cè)通過放置在膀胱的導(dǎo)尿管進(jìn)行腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。優(yōu)點(diǎn):與腹腔內(nèi)壓力有較好的相關(guān)性,是間接測(cè)定腹內(nèi)壓的“金標(biāo)準(zhǔn)”。缺點(diǎn):反復(fù)測(cè)量有可能造成泌尿系統(tǒng)感染。以腋中線髂棘水平為參照零點(diǎn)經(jīng)胃監(jiān)測(cè)通過放置在胃內(nèi)的導(dǎo)管進(jìn)行腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。優(yōu)點(diǎn):腹內(nèi)壓與胃內(nèi)壓有較好的相關(guān)性,且不會(huì)造成泌尿系統(tǒng)感染。缺點(diǎn):受到胃蠕動(dòng)及胃內(nèi)空氣等因素的影響,且影響腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施。以腋中線為參照零點(diǎn)經(jīng)直腸監(jiān)測(cè)方法一:通過開放性直腸導(dǎo)管持續(xù)緩慢灌腸(1mL/min)并連接測(cè)壓裝置進(jìn)行直腸壓監(jiān)測(cè);方法二:將一種特殊的充滿液體的氣囊導(dǎo)管置入直腸后連接測(cè)壓裝置進(jìn)行直腸監(jiān)測(cè),較方法一更為常用。優(yōu)點(diǎn):不涉及穿刺等風(fēng)險(xiǎn)操作,減少感染可能性。缺點(diǎn):殘留的糞便易堵塞導(dǎo)管尖端從而導(dǎo)致監(jiān)測(cè)值高于實(shí)際值;導(dǎo)管造價(jià)相對(duì)較貴,長時(shí)間置入可能會(huì)導(dǎo)致腸壁缺血性壞死。以腋中線為參照零點(diǎn)經(jīng)膀胱腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方法見圖B.1-B.3。經(jīng)膀胱手動(dòng)監(jiān)測(cè)法示意圖經(jīng)尿管尿動(dòng)力監(jiān)控儀監(jiān)測(cè)法示意圖經(jīng)膀胱傳感器監(jiān)測(cè)法示意圖
(資料性)
腹內(nèi)高壓分級(jí)與體位管理腹內(nèi)高壓分級(jí)與體位管理見表C.1。腹內(nèi)高壓分級(jí)與體位管理分級(jí)腹內(nèi)壓體位I級(jí)12mmHg~15mmHgⅠ~Ⅱ級(jí),可抬高床頭30°II級(jí)16mmHg~20mmHgⅢ級(jí)21mmHg~25mmHgⅢ級(jí),應(yīng)根據(jù)膈肌位置、呼吸功能、腹腔灌注壓與醫(yī)生綜合評(píng)估床頭抬高角度;Ⅳ級(jí)>25mmHgⅣ級(jí),與醫(yī)生綜合評(píng)估床頭抬高角度,宜安置患者屈膝屈髖取側(cè)臥位,避免俯臥位。如需俯臥,確保骨盆和胸腔得到支撐,腹部不會(huì)受到擠壓。注:健康成年人腹內(nèi)壓范圍為0mmHg~5mmHg(1mmHg≈0.133kPa)。重癥患者由于液體潴留、腹部手術(shù)、使用呼吸機(jī)等原因,通常導(dǎo)致腹內(nèi)壓高于正常值,一般在5mmHg~7mmHg之間。參考文獻(xiàn)[1]王梅,余雨楓,張松,等.危重癥成人患者腹內(nèi)壓測(cè)量的最佳證據(jù)總結(jié)[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué),2022,31(12):1237-1241.[2]李維勤,郭豐,等.重癥患者腹內(nèi)高壓監(jiān)測(cè)與管理專家共識(shí)(2020版)[J].中華消化外科雜志,2020,19(10):8.[3]李志茹,王華芬,盧芳燕.危重癥患者腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的最佳證據(jù)總結(jié)[J].中國護(hù)理管理,2022(005):022.[4]王曉瑾,黃春榮,趙慧慧,等.重癥患者經(jīng)膀胱腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)管理的證據(jù)總結(jié)[J].中華護(hù)理雜志,2022,57(15):1886-1892.[5]陳麗花,盛青青,黃瑤,等.重癥患者腹內(nèi)高壓預(yù)防與管理的最佳證據(jù)總結(jié)[J].中華護(hù)理雜志,2022,57(17):2164-2170.[6]楊慧,馬慧,姜迪,等.成人急危重癥患者腹內(nèi)壓測(cè)量的最佳證據(jù)總結(jié)[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2023,29(4):458-463.[7]KIRKPATRICKAW,ROBERTSDJ,DEWAELEJ,etal.Intra-AbdominalHypertensionandtheAbdominalCompartmentSyndrome:updatedconsensusdefinitionsandclinicalpracticeguidelinesfromtheWorldSocietyoftheAbdominalCompartmentSyndrome.IntensiveCareMed,2013,39(7):119
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