病案管理及住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)解讀課件

病案管理及住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)解讀

病案管理及住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)解讀第八章病歷管理

第一節(jié)病歷排列次序（一）住院期間病歷排列次序（調(diào)整）（二）轉(zhuǎn)科后病歷排列次序（未變）（三）出院（死亡）后病案排列次序（調(diào)整）

病案目錄內(nèi)容表---內(nèi)容和次序(調(diào)整)

病案管理及住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)解讀

第八章病歷管理

第一節(jié)病歷排列次序（一）住院期間病歷排列次序

新增：術(shù)前討論記錄手術(shù)安全核查記錄授權(quán)委托書委托雙方有效身份證明復(fù)印件-麻醉知情同意書麻醉術(shù)前（后）訪視記錄病案管理及住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)解讀第八章病歷管理

第一節(jié)病歷排列次序

（一）住院期間病歷排列次序新增：-

患者知情同意、溝通記錄-

疑難病例討論記錄死亡病例討論記錄病危（重）通知書

-輸血治療知情同意書-輔助檢查報(bào)告單類病案管理及住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)解讀第八章病歷管理

第一節(jié)病歷排列次序（一）住院期間病歷排列次序

修改：1、原“手術(shù)護(hù)理記錄單”改為“手術(shù)清點(diǎn)記錄”2、原“一般護(hù)理記錄單”及“危重癥護(hù)理記錄單”

合并改為“病危（病重）患者護(hù)理記錄單”3、各類“同意書”改為“…知情同意書”4、取消了“麻醉前小結(jié)”5、原“會診記錄單”改為“會診記錄”病案管理及住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)解讀第八章病歷管理

第二節(jié)病歷管理要求

新增:

1、（就診者）稱謂2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為同一患者建立唯一的標(biāo)識號碼3、檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單等資料歸檔時(shí)間4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員禁止以醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者（就診者）的病歷資料

病案管理及住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)解讀第八章病歷管理

第二節(jié)病歷管理要求

修改：

1、門（急診）病歷的保管

2、住院病歷回收時(shí)間3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷。病案管理及住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)解讀第八章病歷管理

第二節(jié)病歷管理要求

新增：

1、受理查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷需提供哪些材料2、病歷復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容3、病歷的復(fù)印或復(fù)制具體要求

4、病歷的封存與啟封5、病歷的查閱、借閱管理規(guī)定6、病歷的保存等

病案管理及住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)解讀第八章病歷管理

第二節(jié)病歷管理要求

受理查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷要求

新增：1、受理申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料的形式進(jìn)行審核。2、公安、司法、人力資源社會保障、保險(xiǎn)、以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)印（復(fù)制）病歷資料要求的，經(jīng)辦人員提供相關(guān)材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷。病案管理及住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)解讀第八章病歷管理

第二節(jié)病歷管理要求

病歷復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容新增：病危（病重）患者護(hù)理記錄輸血治療知情同意書特殊檢查（治療）知情同意書等

病案管理及住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)解讀第八章病歷管理

第三節(jié)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（一）門診質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)新增：1、一般項(xiàng)目----身份證號等項(xiàng)2、初診病歷書寫----應(yīng)有就診時(shí)間、科別3、急診病歷書寫----要求具體到分鐘4、急診留觀記錄----需重點(diǎn)記錄患者觀察期間的病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向5、主訴：主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間時(shí)間6、會診：三次不確診請上級醫(yī)師或?qū)？茣\病案管理及住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)解讀第八章病歷管理

第三節(jié)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)

新增下列重度缺陷：缺入院記錄、住院病歷，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄缺出院（死亡）記錄缺手術(shù)安全核查記錄缺麻醉記錄修改重度缺陷植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中或條形碼粘貼不全

病案管理及住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)解讀第八章病歷管理

第三節(jié)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)

（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)

新增：

1、入院記錄、住院病歷、首次病程錄、手術(shù)記錄、出院死亡等重要記錄未按時(shí)限完成，每項(xiàng)扣5分。其他各項(xiàng)記錄未按規(guī)定時(shí)限完成，每項(xiàng)扣2分。

2、現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化、伴隨癥狀、診療經(jīng)過及結(jié)果描述不清，每項(xiàng)扣2分。

3、主訴與現(xiàn)病史不相關(guān)，不相符，扣5分。

4、病案首頁項(xiàng)目漏填或填寫有缺陷，每項(xiàng)扣2分。

5、出院次要診斷遺漏或填寫有缺陷，每項(xiàng)扣2分。

病案管理及住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)解讀第八章病歷管理第三節(jié)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)新增：6、手術(shù)及操作名稱填寫不規(guī)范或漏填，每項(xiàng)扣3分。7、疾病診斷、手術(shù)及操作編碼填寫不完整、不準(zhǔn)確，缺編碼員簽字，每項(xiàng)扣2分。8、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史缺項(xiàng)，或遺漏與診治“四史”相關(guān)內(nèi)容，每項(xiàng)扣1分。9、遺漏主要陽性體征或重要臟器體征描述不全，扣5分。10、診斷主次排列顛倒，缺初步診斷或修正診斷，每項(xiàng)扣2

分。病案管理及住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)解讀第八章病歷管理

第三節(jié)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)

（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)

新增：

11、上級醫(yī)師審簽病歷不及時(shí)或漏簽名，或缺電子病歷打印的紙質(zhì)病歷手工簽名，每次扣2分。

12、缺對診斷治療有重要價(jià)值的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單，每項(xiàng)扣5分。13、缺應(yīng)有醫(yī)囑及醫(yī)囑開立的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單，每項(xiàng)扣2分。14、缺患者入院后或治療前、治療中、出院前病情評估記錄扣3分。

病案管理及住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)解讀第八章病歷管理第三節(jié)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)新增：15、輸血記錄---不完整，缺輸血適應(yīng)證、輸血成分、血型和數(shù)量、輸血過程當(dāng)天觀察情況記錄及有無輸血不良反應(yīng)記錄，扣5分。16、已輸血病例中缺輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果，扣5分。17、缺交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)等或記錄不完整，每項(xiàng)扣3分。18、缺住院30天以上病例大查房記錄、評價(jià)分析記錄，每次扣3分。19、缺術(shù)前小結(jié)或缺術(shù)前手術(shù)者查看患者相關(guān)記錄，每項(xiàng)扣2分。

病案管理及住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)解讀第八章病歷管理第三節(jié)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)新增：20、缺上級醫(yī)師同意患者出院的記錄，每項(xiàng)扣2分。21、缺有創(chuàng)診療操作記錄，每項(xiàng)扣5分。22、手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿、腹穿、腰穿等）記錄不完整、不規(guī)范,每項(xiàng)扣3分。23、缺麻醉術(shù)前、麻醉術(shù)后訪視記錄或記錄不完整，扣2分。病案管理及住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)解讀第八章病歷管理第三節(jié)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)新增：24、記錄內(nèi)容醫(yī)護(hù)描述不一致；檢查醫(yī)囑與報(bào)告單內(nèi)容不一致；醫(yī)囑開立和停止時(shí)間不明確，缺醫(yī)生簽名等，每項(xiàng)扣2分。25、同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果互認(rèn)執(zhí)行情況記錄不規(guī)范，每項(xiàng)扣2分。26、臨床路徑執(zhí)行情況記錄不規(guī)范，每項(xiàng)扣2分。27、缺醫(yī)患溝通記錄或記錄簡單，不規(guī)范，每項(xiàng)扣2分。28、使用特殊藥品、耗材等缺患方簽字同意的記錄，每項(xiàng)扣2分。病案管理及住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)解讀第八章病歷管理第三節(jié)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)新增：29、死亡原因和死亡診斷混淆，填寫不規(guī)范；出院（死亡）記錄不完整、不規(guī)范，每項(xiàng)扣5分。30、出院記錄中遺漏出院診斷或診斷與病案首頁不相符合,扣2分。

31、其他病歷書寫缺陷（如頁面不整潔、破損、排序有誤、缺頁、化驗(yàn)單張貼錯(cuò)誤、打印模糊或不完整等），每項(xiàng)扣2分。病案管理及住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)解讀第八章病歷管理

第三節(jié)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)

修改：1、原“病歷楣攔不完整”扣1分，改為病歷內(nèi)容（含楣攔）記錄有缺項(xiàng)、填寫不完整、描述不規(guī)范、不正確，每項(xiàng)扣1分。2、原“主訴與現(xiàn)病史不能緊密結(jié)合”扣5分，改為”主訴記錄不完整，不能導(dǎo)致第一診斷”扣5分。3、原“缺重要的陰性狀記錄”扣2分，改為“缺與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料”扣2分。4、原“缺主要診斷相關(guān)內(nèi)容”扣2分，改為“缺與主要診斷相關(guān)內(nèi)容（包括重要的臟器疾病史，傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等）”每項(xiàng)扣1分。病案管理及住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)解讀第八章病歷管理第三節(jié)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)修改：5、?？魄闆r---改為“?？茩z查不全面，應(yīng)有的鑒別診斷、體征未記錄或記錄有缺陷”扣2分。6、首次病程錄---改為對待診、待查病例缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）扣10分；首次病程錄記錄其他缺陷，每項(xiàng)扣3分。7、教學(xué)查房記錄—醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院相關(guān)病歷的教學(xué)查房記錄可以另頁。8、主治醫(yī)師(或上級醫(yī)師)首次查房記錄---未在48小時(shí)內(nèi)完成，無重點(diǎn)檢查、分析討論及審簽等屬于重度缺陷。病案管理及住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)解讀第八章病歷管理

第三節(jié)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)

修改：9、疑難、術(shù)前、死亡病例討論記錄不規(guī)范、不完整、缺主持者總結(jié)發(fā)言，每項(xiàng)扣3分。10、原“缺術(shù)后三天內(nèi)上級醫(yī)師查看病人的記錄”扣3分，改為“缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄或術(shù)后3天內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄”每項(xiàng)扣3分。11、原將特殊檢查（治療）手術(shù)同意書擅自改為“志愿書”等不規(guī)范格式，扣10分，改為每項(xiàng)扣3分?；蛑橥鈺鴷鴮懖灰?guī)范（如非本人簽字、未注明簽字人與患者關(guān)系或條款內(nèi)容）每項(xiàng)扣3分。12、原“特殊檢查（治療）手術(shù)等各類同意書等缺談話醫(yī)師簽名”為重度缺陷，改為每項(xiàng)扣5分。病案管理及住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)解讀第八章病歷管理第四節(jié)電子病歷新增：1、電子病歷基本要求2、電子病歷內(nèi)容及錄入、排序、病案裝訂要求3、化驗(yàn)結(jié)果歸入或（錄入）門（急）診病歷的要求4、電子病歷系統(tǒng)的設(shè)置和建設(shè)5、電子病歷的管理6、電子病歷的歸檔病案管理及住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)解讀第八章病歷管理第四節(jié)電子病歷新增：7、不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等資料的處理8、歸檔后的電子病歷保存方式9、電子病歷的信息安全管理要求10、受理哪些人員或機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請？需準(zhǔn)備