腦出血幻燈片

腦出血intracerebralhemorrhage，ICH腦-出-血1復(fù)習(xí)腦血液循環(huán)頸內(nèi)動(dòng)脈：椎－基底動(dòng)脈眼動(dòng)脈后交通動(dòng)脈脈絡(luò)膜前交通動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈供應(yīng)大腦半球的前3/5血液供應(yīng)大腦半球的后2/5血液小腦和腦干大腦后動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈腦橋支、內(nèi)聽動(dòng)脈腦-出-血1復(fù)習(xí)腦血液循環(huán)腦血液供應(yīng)腦-出-血1復(fù)習(xí)腦血液循環(huán)腦底動(dòng)脈環(huán)腦-出-血1概述是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血

好發(fā)于50－70歲的中老年人腦出血的患病率為112/10萬，年發(fā)病率為81/10萬，高致死率和高致殘率，死亡的主要原因：腦水腫顱內(nèi)壓增高腦疝形成腦-出-血1

病因高血壓合并小動(dòng)脈粥樣硬化：最常見(約60%)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或腦動(dòng)靜脈畸形破裂（約30%）其他：腦動(dòng)脈炎、血液病等腦-出-血1高血壓腦微動(dòng)脈瘤腦小動(dòng)脈痙攣破裂、出血遠(yuǎn)端腦組織缺氧壞死出血、水腫易出血因素腦動(dòng)脈管壁薄弱大腦中動(dòng)脈分支呈直角易形成微動(dòng)脈瘤發(fā)病機(jī)制腦-出-血1腦-出-血1病理高血壓性腦出血發(fā)生部位基底節(jié)區(qū)約70%腦葉\腦干\小腦齒狀核各10%殼核出血常侵犯內(nèi)囊及破入側(cè)腦室血液充滿腦室系統(tǒng)及蛛網(wǎng)膜下腔丘腦出血常破入第三腦室及側(cè)腦室向外損傷內(nèi)囊腦橋及小腦出血直接破入蛛網(wǎng)膜下腔及第四腦室腦-出-血1A:皮層出血B:基底節(jié)區(qū)出血，為最常見高血壓的出血部位C:基底動(dòng)脈環(huán)出血D:腦干出血，患者常常來不及搶救，就死亡了E:小腦出血，需要及時(shí)手術(shù)，否則危及生命

腦-出-血1臨床表現(xiàn)高血壓病史多在活動(dòng)狀態(tài)下急性發(fā)病,迅速進(jìn)展有明顯的全腦癥狀,頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙血壓明顯增高有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征可有腦膜刺激征腦-出-血1按出血部位分型1、殼核出血

基底節(jié)出血

丘腦出血

尾狀核出血2、腦葉出血橋腦出血3、腦干出血延髓出血

中腦出血4、小腦出血5、腦室出血腦-出-血1殼核與丘腦——高血壓性腦出血2個(gè)最常見部位臨床表現(xiàn)

輕型多為殼核或丘腦的小量出血，表現(xiàn)為“三偏”(1)基底節(jié)區(qū)出血

重型多為殼核或丘腦的大量出血，血腫侵及內(nèi)囊或破入腦室，病情兇險(xiǎn)，出現(xiàn)意識(shí)障礙

極重型可出現(xiàn)四肢強(qiáng)直性痙攣腦-出-血1臨床表現(xiàn)1、殼核出血（內(nèi)囊外側(cè)型出血）：最常見頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)，呈雙眼“凝視病灶”三偏：對(duì)側(cè)偏癱偏身感覺障礙對(duì)側(cè)同向偏盲出血灶在優(yōu)勢(shì)半球，可伴有失語(yǔ)腦-出-血1腦-出-血1臨床表現(xiàn)2、丘腦出血（內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血）占腦出血10%~15%腦-出-血1癥狀：（1）偏身感覺障礙：常常感覺障礙重于運(yùn)動(dòng)障礙，深感覺重于淺感覺。（2）特征性眼征：眼球凝視麻痹和瞳孔變化（3）丘腦中間腹側(cè)核受累可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)型震顫和帕金森綜合征樣表現(xiàn)（4）累及丘腦底核或紋狀體可呈偏身舞蹈-投擲樣運(yùn)動(dòng)（5）優(yōu)勢(shì)側(cè)丘腦出血可出現(xiàn)丘腦性失語(yǔ)、精神障礙、認(rèn)知障礙和人格改變腦-出-血1特征性眼征特征性改變是垂直運(yùn)動(dòng)障礙，在垂直凝視麻痹中又以上視麻痹最常見。另外，因丘腦出血壓迫了下丘腦或下行的交感神經(jīng)纖維，可導(dǎo)致瞳孔縮小的發(fā)生。腦-出-血1腦-出-血1尾狀核頭出血：較少見癥狀：頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直、精神癥狀鑒別診斷：

VS蛛網(wǎng)膜下腔出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血先出現(xiàn)腦膜刺激征，后出現(xiàn)腦部定位體征，尾狀核出血與之相反。臨床以CT加以鑒別。

腦-出-血1腦-出-血1VS原發(fā)性腦室出血

尾狀核出血無意識(shí)障礙或短暫性意識(shí)障礙，原發(fā)性腦室出血臨床癥狀嚴(yán)重，意識(shí)障礙深而持久腦-出-血1腦-出-血1臨床表現(xiàn)(2)腦干出血橋腦出血大量出血(血腫>5ml)累及腦橋雙側(cè)常破入第四腦室或向背側(cè)擴(kuò)展至中腦數(shù)秒至數(shù)分鐘陷入昏迷\四肢癱\去大腦強(qiáng)直發(fā)作

雙側(cè)針尖樣瞳孔與固定正中位（特征性癥狀）嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物中樞性高熱(軀干39

C以上而四肢不熱)中樞性呼吸障礙與眼球浮動(dòng)(雙眼下跳性移動(dòng))通常在48小時(shí)內(nèi)死亡腦-出-血1小量出血交叉性癱瘓與共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹與核間性眼肌麻痹可無意識(shí)障礙,可恢復(fù)較好腦-出-血1腦-出-血1中腦出血

多突然發(fā)病，昏迷或暈倒，雙側(cè)錐體束征，四肢癱瘓，一側(cè)或雙側(cè)眼肌麻痹，瞳孔散大，光反射減弱或消失，去大腦強(qiáng)直，急性顱內(nèi)壓增高，呼吸障礙，終因腦干功能衰竭而死。腦-出-血1腦-出-血1延髓出血

臨床很少見，常急驟發(fā)病，突然昏迷和偏癱而急死腦-出-血1臨床表現(xiàn)小腦出血

枕部劇烈頭痛眩暈頻繁嘔吐平衡障礙無肢體癱瘓腦-出-血1腦-出-血1臨床表現(xiàn)腦室出血

占腦出血的3％～5％輕型：頭痛，嘔吐，項(xiàng)強(qiáng)，Kernig征（＋），酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血，加以CT鑒別重型：全部腦室均被血液充滿發(fā)病即深度昏迷嘔吐，瞳孔極度縮小兩眼分離斜視或眼球浮動(dòng)四肢弛緩性癱，去腦強(qiáng)直呼吸深，鼾聲明顯，體溫明顯升高面部充血多汗預(yù)后嚴(yán)重，多迅速死亡腦-出-血1腦-出-血1腦葉出血

占腦出血10%

常見頭疼或癲癇癥狀與出血部位有關(guān)

嚴(yán)重可有意識(shí)障礙或腦疝

腦-出-血1臨床表現(xiàn)頂葉出血——常見,偏身感覺障礙\空間構(gòu)象障礙額葉出血——偏癱\Broca失語(yǔ)\摸索等顳葉出血——Wernicke失語(yǔ)\精神癥狀枕葉出血——對(duì)側(cè)偏盲腦-出-血1輔助檢查常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎功等頭部CT：發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影,并可顯示血腫的部位、大小、臨近水腫帶、有否移位及破入腦室腰穿：慎重進(jìn)行，腦脊液壓力增高，多呈血性血管造影：尋找出血原因腦-出-血1診斷要點(diǎn)病史+急性起病+癥狀+腦CT腦-出-血1治療急性期治療原則:防止再出血控制腦水腫維持生命防止并發(fā)癥適合手術(shù)的手術(shù)治療恢復(fù)期治療原則：促進(jìn)神經(jīng)機(jī)能恢復(fù)腦-出-血1一般性支持治療及對(duì)癥處理就地治療,安靜臥床,盡量保持平穩(wěn)。1、保持呼吸道通暢2、維持營(yíng)養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡3、降溫4、護(hù)理

腦-出-血1調(diào)控血壓

通常應(yīng)參照患者發(fā)生腦出血前的基礎(chǔ)血壓水平，對(duì)原血壓正常者使血壓逐漸下降至發(fā)病前水平或高于原有水平數(shù)。

也有學(xué)者認(rèn)為過高的血壓在收縮壓＞200mmHg或舒張壓＞120mmHg，或平均動(dòng)脈壓125～135mmHg時(shí)才做處理。

降血壓不宜過速、過低，以防止引起腦供血不足，加重腦損害。腦-出-血1抗腦水腫降顱內(nèi)壓：是降低病死率的關(guān)鍵

20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖等腦-出-血1合并癥處理1、消化道出血（1）危險(xiǎn)因子：機(jī)械通氣延長(zhǎng)、凝血障礙的出現(xiàn)、基礎(chǔ)疾病惡化（2）治療：控制胃內(nèi)pH值；胃內(nèi)降溫和血管收縮藥；止血?jiǎng)粐?yán)重出血者需輸血以改善凝血機(jī)制腦-出-血12、肺部感染3、控制抽搐：應(yīng)用苯妥英鈉，不用安定類和巴比妥類，以免影響意識(shí)觀察腦-出-血1腦出血病人顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓體征如脈緩\血壓升高\(yùn)呼吸節(jié)律變慢\意識(shí)水平下降等小腦半球血腫量≥15ml或蚓部>6ml

血腫破入第四腦室與腦池受壓消失腦干受壓與急性阻塞性腦積水征象重癥腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水腦葉出血,特別是AVM所致與占位效應(yīng)明顯者(1)手術(shù)適應(yīng)證治療

外科治療腦-出-血1開顱血腫清除術(shù):中線結(jié)構(gòu)移位與初期腦疝鉆孔擴(kuò)大骨窗