《心律失常》課件

常見(jiàn)心律失常的診斷和治療沙雅縣人民醫(yī)院迪力夏提牙生內(nèi)容1.竇性心動(dòng)過(guò)速2.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速3.房顫4.房撲5.室速6.室速、室顫風(fēng)暴正常心電圖

心律失常的分類(lèi)按發(fā)生機(jī)制分類(lèi)：沖動(dòng)起源異常：竇性心律失常異位心律沖動(dòng)傳導(dǎo)異常：傳導(dǎo)阻滯

沖動(dòng)起源異常合并傳導(dǎo)障礙：

竇性心動(dòng)過(guò)速心電圖特征:1.竇性P波.2.HR>100次/min,一般不超過(guò)160次/min.3.P-R間期在4.P-P間期大多規(guī)那么或有輕度不規(guī)那么.5.壓迫頸總動(dòng)脈竇或框上神經(jīng)時(shí),心率常逐漸減慢.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

心電圖特征:1.QRS波形態(tài)為室上性;2.心室率快而規(guī)那么,頻率多在160-220次/min;3.P’波常重疊于T波或QRS波中而不宜識(shí)別;4.常由期前收縮誘發(fā);5.起止突然,按壓頸動(dòng)脈竇可突然中止發(fā)作;處理一.一般發(fā)作處理：刺激迷走神經(jīng)方法：按摩頸動(dòng)脈竇、Valsalva法二.藥物治療：藥物起始劑量推注速度無(wú)效間隔再次用藥最大劑量腺苷6mg快，彈丸式注射1-2分鐘12mg12mg維拉帕米2.5-5mg1-2分鐘15-305mg20-30mg地爾硫卓0.25mg/kg1-2分鐘15分鐘0.35mg/kg可靜脈維持普羅帕酮35-70mg5分鐘10分鐘35-30mg210mg房顫的分類(lèi)新發(fā)現(xiàn)的房顫陣發(fā)性房顫〔能自行終止〕持續(xù)性房顫〔不能自行終止，≥7天〕永久性房顫房顫處理流程房顫抗凝治療室率和節(jié)律控制基礎(chǔ)疾病的治療上游疾病治療12導(dǎo)聯(lián)心電圖獲益風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主訴房顫危險(xiǎn)度分級(jí)伴發(fā)疾病初始評(píng)估口服抗凝藥物阿司匹林無(wú)需藥物治療室率控制±節(jié)律控制抗心律失常藥物消融術(shù)ACEIs/ARBs他汀/PUFAs其它考慮轉(zhuǎn)診房顫癥狀非瓣膜病性房顫血栓栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)分〔CHADS2評(píng)分〕

危險(xiǎn)因素評(píng)分充血性心衰（CHF）1分高血壓（Hypertension)1分年齡大于75歲（Age)1分糖尿病（DM）1分既往卒中或TIA（stroke）2分評(píng)分≥2分，華法林抗凝治療評(píng)分1分，可用華法林或阿司匹林抗凝評(píng)分0分，暫不用抗凝治療急診情況下抗凝劑的使用

普通肝素：負(fù)荷量：70U/kg維持量：15U/kg/h，APTT延長(zhǎng)用藥之前的倍；低分子量肝素：按體重給予劑量，每12小時(shí)皮下注射一次

60kg體重：0.6ml80kg體重：0.8ml100kg體重：1ml急診情況下抗凝劑的使用除發(fā)作小于48小時(shí)，CHARD2評(píng)分<1分者，都應(yīng)至少抗凝4周〔口服華法林〕，并需請(qǐng)心內(nèi)科評(píng)價(jià)是否需要長(zhǎng)期抗凝最好在房顫治療開(kāi)始時(shí)抽血查INR假設(shè)需口服華法林，肝素或低分子量肝素應(yīng)使用到華法林發(fā)揮作用〔INR2-3〕房顫的處理

節(jié)律控制還是室率控制合理的抗栓治療臨床評(píng)估陣發(fā)性持續(xù)性永久性節(jié)律控制室率控制癥狀持續(xù)節(jié)律控制無(wú)效長(zhǎng)期、持續(xù)性心房顫抖的病癥分級(jí)I級(jí)：無(wú)病癥II級(jí)：輕度病癥；日常活動(dòng)不受影響III級(jí)：嚴(yán)重病癥；日常活動(dòng)受限IV級(jí)：“致殘病癥〞；不能進(jìn)行任何日?；顒?dòng)心房顫抖：控制心室率不合并心衰，低血壓或預(yù)激：鈣拮抗劑：——維拉帕米：2.5－5mg2miniv，每15－30分鐘可重復(fù)5－10mg，總量20mg——地爾硫卓：0.25mg/kg，可重復(fù)給0.35mg/kg，以后可給5－15mg/小時(shí)維持β阻滯劑：——美托洛爾5mg靜注，每5分鐘重復(fù)，總量15mg〔注意每次測(cè)心率，血壓〕——艾司洛爾0.5mg/kg靜注，繼以50ug/kg/min輸注，療效不好可以50－100ug/kg/min的步距遞增維持量，最大300ug/kg/min急診房顫復(fù)律根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，是否有器質(zhì)性心臟病確定轉(zhuǎn)復(fù)策略房顫發(fā)作<48小時(shí)血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定否電復(fù)律器質(zhì)性心臟病穩(wěn)定有無(wú)靜脈普羅帕酮或伊布利特心房撲動(dòng)診斷要點(diǎn):房波規(guī)那么，P波消失，代之以“F〞波，“F〞波

在II、III、avF導(dǎo)聯(lián)清晰，波間勻齊相差不

超過(guò)0.02s，頻率在240-430bpm，AV傳導(dǎo)

比例不定，常合并有不同程度的房室阻滯。診斷要點(diǎn):房波規(guī)那么，P波消失，代之以“F〞波，“F〞波

在II、III、avF導(dǎo)聯(lián)清晰，波間勻齊相差不超過(guò)0.02s，頻率在240-430bpm，AV傳導(dǎo)比例不定，常合并有不同程度的房室阻滯。室性心動(dòng)過(guò)速連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)或3個(gè)以上心室起源的搏動(dòng)，節(jié)律規(guī)那么，QRS波群增寬血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室性心動(dòng)過(guò)速單形性和多形性室性心動(dòng)過(guò)速

一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)QT延長(zhǎng)——伴QT延長(zhǎng)者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速〔TdP〕——不伴有QT延長(zhǎng)者為多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理多形性室速

尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速一系列增寬畸形的QRS波群，以每3-10個(gè)心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波方向發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒，可自行終止極易復(fù)發(fā)，或轉(zhuǎn)為室顫在監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)上尋找長(zhǎng)QT異常T波，示QT延長(zhǎng)QT延長(zhǎng)的原因

先天性QT延長(zhǎng)綜合征——為遺傳性疾病，由基因突變所致獲得性QT延長(zhǎng)：心臟病心肌缺血，心肌梗死，心肌炎，心衰心室周期延長(zhǎng)：完全心臟阻滯，嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩性心律失常，突然發(fā)生長(zhǎng)間歇代謝性電解質(zhì)紊亂〔低鉀血癥,低鎂血癥,低鈣血癥〕，其他疾病顱高壓〔腦卒中，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷〕，可卡因或有機(jī)磷化合物中毒，酗酒，甲狀腺功能低下，液體蛋白飲食感染性疾病和腫瘤等藥物造成的長(zhǎng)QT

抗驚厥藥磷苯妥英非氨酯抗組胺藥氮卓斯汀克立馬丁阿司米唑抗感染藥金剛烷胺克拉仙霉素氯奎瞵甲酸紅霉素氯氟菲醇甲氟奎莫西沙星噴他瞇施帕沙星奎寧SMZ

酮康唑依曲康唑抗腫瘤藥三苯氧胺心血管：抗心律失常藥胺碘酮溴芐胺丙壁胺氟卡胺依布利特普魯卡因胺奎尼丁索他洛爾l多非利特鈣離子通道阻斷劑芐普地爾lIsrapidine

尼卡地平消化系統(tǒng)用藥西沙比利通過(guò)肝臟排泄脂溶性極高組織蓄積去除半衰期為20~100天有效血漿濃度0.5~2.5g/mL可能導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩、心臟阻滯、血管擴(kuò)張和心臟衰竭，與全麻藥有協(xié)同作用可增加口服抗凝藥、苯妥英鈉、地高辛、硫氮唑酮、奎尼丁等藥物的作用可導(dǎo)致致命性肺纖維化、肝臟損害；其它有光敏感、角膜微沉積物；甲低、甲亢；胃腸道反響；外周神經(jīng)病變等長(zhǎng)QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理室顫和無(wú)脈搏室速

心臟驟停包括以下四種心律失常：——心室顫抖——無(wú)脈搏室速——無(wú)脈電活動(dòng)〔PEA〕——心臟停搏〔心室停搏〕

室顫心電-機(jī)械別離心室停頓室性逸搏室顫/無(wú)脈搏室速處理程序室速、室顫風(fēng)暴心室電風(fēng)暴(ventricularelectricalstorm，VES)2004年已有人提出這個(gè)概念2006年ACC/AHA/ESC?室性心律失常的診療和心源性猝死預(yù)防指南?首次對(duì)VES做出明確的定義。24h內(nèi)自發(fā)≥2次的伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動(dòng)過(guò)速和/或心室顫抖，間隔竇性心律，通常需要電轉(zhuǎn)復(fù)和電除顫緊急治療的臨床癥候群。電風(fēng)爆發(fā)作形式n=50電風(fēng)暴的根底疾病n=50根底疾病n=50誘發(fā)因素n=50臨床轉(zhuǎn)歸n=50惡性心律失常的治療目標(biāo)積極終止發(fā)作，從而換取預(yù)防發(fā)作的時(shí)機(jī)，不能