心臟病人剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)評估與麻醉管理課件

1山東省千佛山醫(yī)院麻醉科王月蘭2目前整個(gè)醫(yī)療狀況分析3麻醉醫(yī)生之困惑與無奈平安質(zhì)量效益45孕婦患有心臟疾病種類產(chǎn)婦死亡的三大原因妊娠合并心臟病妊娠高血壓綜合征產(chǎn)后出血合并風(fēng)濕性心臟病最常見，占80%左右，尤以二尖瓣狹窄最為多見，在中國孕產(chǎn)婦死亡占第二位6孕婦患有心臟疾病種類風(fēng)濕性心臟?。褐饕獍瓴∽?yōu)槎嘁娤忍煨孕呐K?。悍?、室缺、PDA等心肌?。褐饕切募⊙住⑻匕l(fā)、肥厚心肌病等妊娠期綜合征伴發(fā)高血壓等：先兆子癇7各類心臟病的共同點(diǎn)心臟瓣膜病變：通過瓣膜的血流發(fā)生異常引起心腔的〔容量和/或壓力〕負(fù)荷異常；進(jìn)一步開展而導(dǎo)致心輸出量下降先天類：心臟血液流出通道口異常及后期導(dǎo)致肺高壓、心肌收縮力降低心肌?。盒募∈湛s力和心臟起搏點(diǎn)異常缺血性心臟?。貉豕┬枋Ш?/p>

機(jī)體〔麻醉醫(yī)生〕：通過各種代償機(jī)制盡量維持有效的心輸出量8妊娠不同時(shí)期孕婦生理病理變化

與自身特點(diǎn)9妊娠不同時(shí)期孕婦自身特點(diǎn)10妊娠不同時(shí)期孕婦自身特點(diǎn)11妊娠不同時(shí)期孕婦自身特點(diǎn)12妊娠不同時(shí)期孕婦心肌缺血13妊娠不同時(shí)期孕婦心臟AF14妊娠不同時(shí)期孕婦心律失常15風(fēng)險(xiǎn)評估16風(fēng)險(xiǎn)評估了解病史：休息、活動(dòng)病情開展：藥物干預(yù)情況相應(yīng)檢查：超聲、胸片、聽診、造影等目前孕婦身體狀態(tài)需要進(jìn)一步檢查評估目前孕婦綜合耐受與危險(xiǎn)性心功能、ASA分級、METs值17Fiveriskfactors252completedpregnanciesinpatientswithcardiacdiseasePriorcardiacevents:heartfailure,transientischaemicattackorstrokePriorarrhythmias:symptomaticbrady-ortachy-arrhythmiarequiringtherapyNewYorkfunctional>classIIorthepresenceofcyanosis.Valvularoroutflowtractobstruction(aorticvalveareaoflessthan1.5cm2ormitralvalveareaoflessthan2cm2.Leftventricularoutflowtractpressuregradientofmorethan30mmHgEF<40%18Fiveriskindexpredictiveofpoormaternalandfetaloutcome:PriorcardiaceventPoorNYHAfunctionalclassorcyanosisLeftheartobstructionSystemicventriculardysfunctionlowerAPGARscoresandlowerbirthweightSubhamayGhosh.AnestheticManagementforCesareanDeliveryinaPatientwithSevereAorticStenosisandSevereObesity.OBESSURG(2021)19Classificationofvalvularheartlesionsaccordingtomaternal,fetalandneonatalrisk

LowmaternalandfetalriskHighmaternalandfetalriskHighmaternalriskHighneonatalrisk主動(dòng)脈瓣狹窄(<50mmHg)左室功能正常嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄和/或全身病變LVEF<40%)母親年齡<20yror>35yr主動(dòng)脈瓣返流NYHAclassIorII；左室功能正常主動(dòng)脈瓣返流NYHAclassIIIorIV既往有心衰整個(gè)妊娠期間抗凝治療二尖瓣返流NYHAclassIorII；左室功能正常二尖瓣返流NYHAclassIIIorIVsymptoms既往有暈厥；心衰；卒中妊娠期吸煙史二尖瓣輕中度狹窄>1.5cm2,gradient<5mmHg)無PH二尖瓣狹窄NYHAclassII,III,orIVsymptoms

復(fù)雜妊娠二尖瓣脫垂和/或輕度返流左心室功能正常主動(dòng)脈瓣、二尖瓣等導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓>75%ofsystemicpressures

輕中度肺動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣、二尖瓣等導(dǎo)致,(EF<40%)母體紫紺；(NYHAclassIIIorIV)

Table1:ModifiedfromReimoldandRutherford1120表1體能狀態(tài)評估1MET能在室內(nèi)活動(dòng)，生活自理，每小時(shí)3.2～4.8km速度走1～2街區(qū)4MET*能在家中干活（清潔工作或洗衣服），平地行走3.2～4.8km4METS能上一樓或上小山坡，以每小時(shí)6.4km速度平地行走或每小時(shí)走6.4km.能短距離跑步或干重活，（拖地板或搬家具等），能參加中等度體育活動(dòng)（打高爾夫、保齡球、雙打網(wǎng)球及打棒球等）。10METS參加較強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)（游泳、單打網(wǎng)球、打籃球、踢足球、或滑雪等）*心臟患者施行非心臟手術(shù)＜4MET，則患者耐受力差，手術(shù)危險(xiǎn)性較大，＞4METS，則臨床危險(xiǎn)性較少21安靜、坐位時(shí)能量消耗為根底，表達(dá)各種活動(dòng)時(shí)對能量代謝水平1MET=VO23.5ml/kg/min

<5METS---65歲以下的患者預(yù)后不良5METS----日常活動(dòng)受限，急性心梗恢復(fù)10METS---正常健康水平13METS---即使運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性，預(yù)后仍然良好18METS---有氧運(yùn)發(fā)動(dòng)22METS---高水平運(yùn)發(fā)動(dòng)

代謝當(dāng)量的判斷意義22代謝當(dāng)量的判斷意義

MET量化心衰病人的心功能分級標(biāo)準(zhǔn)

心功能-------------------------代謝當(dāng)量

Ⅰ級：-------------------------≥7

Ⅱ級：-------------------------≥5，＜7

Ⅲ級：-------------------------≥2，＜5

Ⅳ級：-------------------------＜2

ElkayamU,etal.Cardiacevaluationduringpregnancy.In:ElkayamU,GleicherN(eds).CardiacProblemsinPregnancy.3rded.NewYork:Wiley-Liss;1998:pp39-5323二尖瓣口面積：正常成人二尖瓣口面積 4-6cm2輕度狹窄 1.5-2.0cm2中度狹窄 1.0-1.5cm2重度狹窄 <1.0cm2左房容量負(fù)荷增加左室容量負(fù)荷缺乏二尖瓣狹窄的主要問題24二尖瓣狹窄嚴(yán)重程度分級及對妊娠的耐受情況見表25二尖瓣狹窄的主要問題

26二尖瓣關(guān)閉不全27二尖瓣狹窄病理生理改變28二尖瓣狹窄病理生理改變

左房容量負(fù)荷增加和左房壓力增加肺循環(huán)回流受阻

LAP 18mmHg 肺瘀血

LAP 25-30mmHg肺水腫肺循環(huán)高壓 肺靜脈高壓 被動(dòng)性肺動(dòng)脈壓升高 肺小動(dòng)脈痙攣、內(nèi)膜增生和肌層肥厚 慢性肺動(dòng)脈高壓 右室肥厚擴(kuò)大29心功能疲勞胸痛心悸聲嘶喉返神經(jīng)受壓所致 擴(kuò)大的左房 增粗的肺動(dòng)脈凝血功能凝血功能亢進(jìn) 左房血栓患者多見凝血功能下降 右心衰致肝瘀血二尖瓣狹窄病理生理改變30強(qiáng)心藥血管活性藥抗心律失常藥利尿藥鉀劑31

A. 維持充足的血容量

B. 防止心動(dòng)過速

C. 防止加重肺循環(huán)高壓

麻醉管理32防止加重已經(jīng)異常的容量和/或壓力負(fù)荷利用和保護(hù)機(jī)體的各種代償機(jī)制，盡量維持有效的前向心輸出量盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生33維持有效起搏點(diǎn)保證一定的心排量備好異常心率處理方案維護(hù)氧供需平衡34了解心臟供血實(shí)情維持氧供需平衡確保氧供，減少氧耗備好提供心肌氧供方案35麻醉方法與選擇36麻醉方法的選擇37麻醉方法與選擇38首推連續(xù)硬膜外麻醉

缺點(diǎn)：端坐呼吸體位全身水腫超體重－穿刺成功率低妊娠特點(diǎn)致麻醉平面難以控制血壓與氧合掌控操作過程病情變化坐位優(yōu)于側(cè)臥位

39麻醉方法與選擇－全身麻醉

40全身麻醉的步驟41妊娠合并急性左心衰竭病人的麻醉42心衰患者低血壓處理4344高碳酸血癥低氧血癥任何可引起肺血管收縮的藥物疼痛誘發(fā)交感興奮：PECA、PICA防止誘發(fā)肺循環(huán)壓力增高的因素45積極糾正預(yù)防心衰，改善心肌收縮力，常需用正性肌力藥物: 雖然肺血管阻力、PAP和LAP下降，CO增加降低重癥肺動(dòng)脈高壓用肺動(dòng)脈擴(kuò)張藥以減輕右心后負(fù)荷 硝普鈉 硝酸甘油

NO主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏(IABP)46強(qiáng)心藥血管活性藥抗心律失常藥利尿藥鉀劑輸血白蛋白4748謝謝心假設(shè)在，命就在，，，，，，4950千佛山醫(yī)院全貌1400-300張床位，1800名職工