發(fā)熱待查課件

發(fā)熱待查

中心醫(yī)院吳偉文發(fā)熱待查正常體溫正常健康人的體溫比較恒定，一般保持在37℃上下的狹窄范圍內(nèi)（36.2～37.2℃），不因地理區(qū)域或外界環(huán)境溫度的改變而有所差異個體間的體溫可有一定的差異，但就每一個人體而言，其體溫的生理節(jié)奏性變化基本相同發(fā)熱待查發(fā)熱的定義由于各種原因使個人的體溫超過其正常范圍，通常認為口溫高于37.3℃，肛溫高于37.6℃，或一日體溫變動超出1℃時，稱之為發(fā)熱。在大多數(shù)情況下，發(fā)熱是人體對致病因子的一種病理生理反應(yīng)。發(fā)熱待查發(fā)熱待查的定義發(fā)熱待查，又稱為原因不明發(fā)熱、病因未明熱等，簡稱為FUO（FeverofUnknownOrigin），1961年由Petersdorf和Beeson引入此概念，提出發(fā)熱超過3周，最高體溫達38.3℃（101℉）以上，且經(jīng)住院1周以上仍未明確診斷者為FUO發(fā)熱待查權(quán)威性的《西塞爾內(nèi)科學(xué)（第20版）》中對FUO所下的定義為：一種持續(xù)3周以上，其體溫超過38.3℃（101℉），盡管在一個良好醫(yī)院或診所檢查后仍未做出診斷的疾病。通常此時所做的檢查已包括詢問病史、體檢、常規(guī)血尿化驗與培養(yǎng)、放射學(xué)以及某些特殊血清學(xué)檢查。發(fā)熱待查國內(nèi)的診斷標準為：發(fā)熱持續(xù)2～3周以上，體溫在38.5℃以上，經(jīng)完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實驗室檢查不能明確診斷者發(fā)熱待查新近日本Kohno等提出了新的FUO診斷標準：門診和住院患者發(fā)熱分別在2周和1周以上，最高體溫超過37.5℃而尚未明確診斷者但這一標準尚未得到廣泛承認和應(yīng)用發(fā)熱待查發(fā)熱待查的病因如果進一步仔細評價，發(fā)熱待查病例中的70％～90％是能夠做出診斷的。其病因可以大致分為以下六大類發(fā)熱待查一、感染膿腫：肝，肝下，膽囊，脾，闌尾周圍，腎周，盆腔及其他部位肉芽腫：肺外及粟粒結(jié)核，非典型分支桿菌，真菌感染血管內(nèi)：與血管有關(guān)的心內(nèi)膜炎，腦膜炎球菌血癥，淋球菌血癥，李斯特菌屬，布魯桿菌病，鼠咬熱，回歸熱發(fā)熱待查病毒、立克次體及衣原體：傳染性單核細胞增多癥，巨細胞病毒（CMV），人類免疫缺陷病毒（HIV），肝炎，Q熱，鸚鵡熱寄生蟲：腸外阿米巴，瘧疾，弓形體病發(fā)熱待查二、非感染性炎性疾病膠原血管疾?。猴L(fēng)濕熱，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（特別是Still氏?。?，脈管炎（所有型別）肉芽腫性：類肉瘤樣病，肉芽腫性肝炎，克隆氏?。–rohn?。┙M織損傷：肺栓塞，鐮狀細胞病，溶血性貧血發(fā)熱待查三、新生物性疾病淋巴瘤/白血?。汉谓芙鹗喜?，非何杰金氏淋巴瘤，急性白血病癌：腎，胰，肝，胃腸道，肺（特別是當(dāng)轉(zhuǎn)移時），心房粘液瘤發(fā)熱待查四、藥物熱

磺胺類，青霉素類，硫脲嘧啶，巴比妥類，奎尼丁輕瀉物（特別是用酚酞）發(fā)熱待查五、偽裝熱處理或變更體溫計發(fā)熱待查六、其他原因家族性地中海熱，彌漫性體血管角質(zhì)瘤（Fabry氏?。?，周期性粒細胞減少癥發(fā)熱待查據(jù)目前國內(nèi)外文獻報告，前三大類病因占了約80％左右，其中感染性疾病約占40％，非感染性炎癥疾病與新生物性疾病各約占20％左右，其他的約占10％，還有約10％則始終原因不明但病因的分布受地理、年齡等因素的影響發(fā)熱待查按年齡分，6歲以下患兒以感染性疾病的發(fā)病率為高，特別是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染6～14歲以結(jié)締組織－血管性疾病和小腸炎癥性疾病為最常見病因14歲以上成人，雖然感染性疾病仍居首位，但腫瘤性疾病的發(fā)病率明顯增長發(fā)熱待查發(fā)熱待查的診斷發(fā)熱待查一、仔細研究病史和反復(fù)體檢沒有任何手段能替代詳細的病史詢問和細致的體格檢查發(fā)熱待查反復(fù)詢問病史，從社會史、職業(yè)、旅游及服藥史中也許能發(fā)現(xiàn)新線索熱型僅偶有助于作出某種特異的診斷，如隔日發(fā)熱可確診為間日瘧原蟲感染；持續(xù)發(fā)熱可能是未經(jīng)治療的傷寒沙門菌感染及其他持續(xù)菌血癥；而反復(fù)發(fā)熱（Pel-Ebstein型熱）可能為何杰金氏病和其他淋巴瘤發(fā)熱待查體檢應(yīng)當(dāng)特別注意皮膚、淋巴結(jié)（包括肱骨內(nèi)上髁的、耳后的及腋窩的）、粘膜（包括結(jié)膜）及腹部（硬塊、壓痛及肝脾大?。┌l(fā)熱伴寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、皮疹、呼吸道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、黃疸、肝脾和淋巴結(jié)腫大、出血現(xiàn)象等均有重要參考價值發(fā)熱待查二、實驗室檢查實驗室檢查在診斷中具有重要意義，應(yīng)根據(jù)具體病例有選擇有目的地進行，既不可過分依賴，也不可忽視，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)分析判斷發(fā)熱待查常規(guī)化驗，包括三大常規(guī)、肝功能、血沉、遲發(fā)性過敏反應(yīng)皮膚試驗（例如：PPD、流行性腮腺炎）等，均應(yīng)檢查大多數(shù)活動性炎癥病人是貧血；中性粒細胞增多提示潛在細菌感染；單核細胞增多提示結(jié)核、布氏桿菌病、炎性大腸疾病或其他慢性炎癥情況；嚴重淋巴細胞減少提示免疫缺陷或惡性腫瘤發(fā)熱待查異常高的血沉提示顳動脈炎（巨細胞動脈炎）、風(fēng)濕性疾病、Still?。ㄇ嗌倌觐愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）、細菌性心內(nèi)膜炎或潛在性感染。堿性磷酸酶升高，肝臟阻塞性病變亦非少見。其他化驗，如抗核抗體、補體分析等結(jié)果陽性也有助于發(fā)熱待查的診斷發(fā)熱待查X片應(yīng)仔細復(fù)查，以作為有無鼻竇炎、肺炎或肺小結(jié)、肺門淋巴結(jié)病或腹內(nèi)腫塊的證據(jù)腹部B超、CT、MRI等對檢查肝、膽囊、脾及盆腔區(qū)腫瘤和膿腫非常有幫助發(fā)熱待查血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)以及其他體液培養(yǎng)（如腦脊液、腹水、胸膜腔積液），如果有其必要就應(yīng)該做。從懷疑的膿腔中取樣做厭氧菌培養(yǎng)，以及在疑難病例中做血培養(yǎng)以檢驗有無需要復(fù)雜營養(yǎng)的細菌、真菌，亦為有用。當(dāng)懷疑潰瘍或腫瘤時，對肝、肺、骨髓、淋巴結(jié)或其他深部組織部位做活檢也是有價值的發(fā)熱待查發(fā)熱待查的診斷步驟圖發(fā)熱待查熱程大于2～3周，期間不是不能歸屬于有數(shù)次體溫大于38.5℃發(fā)熱待查

是口溫、肛溫同時測定，不是證實體溫升高，同時偽裝熱尿液溫度升高。

是發(fā)熱待查重復(fù)詳細詢問病史有異常發(fā)現(xiàn)做相應(yīng)診斷試驗及體格檢查的追蹤檢查

無異常發(fā)現(xiàn)血常規(guī)、血沉、尿常規(guī)與細菌培養(yǎng)、胸片、血生化、冷凝素球蛋白、有異常做相應(yīng)診斷試驗蛋白電泳、免疫球蛋白、的追蹤檢查類風(fēng)濕因子、抗DNA抗體、LE細胞、大便隱血3次、大便寄生蟲蟲卵3次、血培養(yǎng)3次發(fā)熱待查

無異常

無隨訪、重復(fù)檢查、追患者情況是否惡化蹤異常發(fā)現(xiàn)

是

陽性CT、MRI追蹤相應(yīng)的發(fā)現(xiàn)

陰性肝、骨髓活檢或需氧陽性厭氧培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)做相應(yīng)檢查發(fā)熱待查

陰性好像初次接觸病人一樣重復(fù)病史及體格檢陽性發(fā)現(xiàn)查，復(fù)習(xí)所有的實驗追蹤室資料陰性發(fā)熱待查病情加重病人情況穩(wěn)定在可治療的疾病作為發(fā)熱待查中最相似的一種隨訪做治療試驗發(fā)熱待查發(fā)熱待查常見疾病的診斷要點發(fā)熱待查愛滋病發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大、咽炎（所謂單核細胞增多癥的表現(xiàn)）惡心、嘔吐、腹瀉末梢血檢查，白細胞總數(shù)正?；驕p少，單核細胞增加

發(fā)熱待查結(jié)核病免疫缺陷或免疫抑制劑治療者需警惕引起發(fā)熱的主要是粟粒性結(jié)核，可波及肝、脾、骨、腎、腦膜、腹膜、心包等胸片在早期可完全正常，PPD試驗也可呈陰性反應(yīng)有認為多次仔細的眼底檢查可以發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜的結(jié)核結(jié)節(jié)，有助于早期診斷粟粒性結(jié)核患者肝與骨髓常被累及，肝損害早于骨損害，活組織檢查有助于確診，骨髓穿刺并無幫助發(fā)熱待查發(fā)熱待查發(fā)熱待查發(fā)熱待查發(fā)熱待查傷寒、副傷寒國內(nèi)發(fā)熱待查患者中傷寒、副傷寒所占比例仍較高某些傷寒患者缺少特殊中毒癥狀、相對緩脈和典型皮疹，肥達反應(yīng)陰性者也占相當(dāng)比例病程可因合并血吸蟲病、結(jié)核或不規(guī)則抗菌治療而遷延數(shù)月，但發(fā)病仍有季節(jié)傾向發(fā)熱待查感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎是長期發(fā)熱的常見原因造成診斷困難常由于缺乏心臟雜音或/和血培養(yǎng)陰性持久不明原因發(fā)熱及復(fù)發(fā)性肺栓塞提示本病的可能發(fā)熱待查近年來認為微需氧或厭氧菌或L-型細菌均可引起感染型心內(nèi)膜炎，因此對某些病例應(yīng)做厭氧血培養(yǎng)及L-型細菌的培養(yǎng)超聲心動圖能探測到贅生物所在部位、大小、數(shù)目和形態(tài)，頗具診斷價值發(fā)熱待查敗血癥一般熱程短，毒血癥狀明顯，常有入侵門戶；但金黃色葡萄球菌敗血癥患者熱程可長達半年之久金葡菌敗血癥可找到入侵途徑，有一過性皮疹，關(guān)節(jié)癥狀以髖關(guān)節(jié)為主，大多有遷徙性病灶（肝、肺、骨）金葡菌骨髓炎在X片上表現(xiàn)增生大于破壞發(fā)熱待查發(fā)熱待查發(fā)熱待查發(fā)熱待查發(fā)熱待查發(fā)熱待查發(fā)熱待查發(fā)熱待查腹腔內(nèi)感染或其他部位膿腫肝膿腫和膈下膿腫最多見，有發(fā)熱、肝腫大壓痛、右膈活動受限、黃疸等肝膿腫早期發(fā)熱可為唯一癥狀，但血清堿性磷酸酶大多升高，同位素肝掃描、肝CT及MRI、肝動脈造影等有助于早期診斷發(fā)熱待查膈下膿腫早期可僅有畏寒、發(fā)熱、白細胞升高等，隨病程進展出現(xiàn)肋下疼痛和壓痛、胸膜滲出、下葉肺不張、病側(cè)橫膈活動受限或消失。肝、肺聯(lián)合掃描是診斷膈下膿腫的較好方法、有時齒齦膿腫和腦膿腫也可能是發(fā)熱待查的病因發(fā)熱待查膽道感染包括上升性膽管炎、膽囊炎膽石癥、膽囊積膿，常有畏寒、寒戰(zhàn)、間歇性高熱（charcotfever）周圍血白細胞計數(shù)增高，肝功能大多正常但堿性磷酸酶可明顯增高發(fā)熱待查慢性尿路感染可缺少尿路刺激癥狀，尿常規(guī)可以正常慢性尿路感染可以間歇排膿尿尿培養(yǎng)可以確診發(fā)熱待查淋巴瘤周期熱最具特征性，Pel-Ebstein型熱3～10d的發(fā)熱期與無熱期交替）常提示何杰金氏病周期熱型淋巴瘤病程較長，最長可達3～4年淺表淋巴結(jié)腫大可以不明顯，但淋巴結(jié)腫大與肝脾大小可隨體溫上下而有所增加或縮小發(fā)熱待查無其他原因可解釋的血清尿酸持續(xù)增高可能是診斷線索（因腫瘤細胞代謝旺盛）B超、CT、MRI等均有助于了解腹腔和腹膜后有否腫大的淋巴結(jié)抗驚厥藥物如苯妥英鈉類藥物可引起淋巴瘤樣臨床表現(xiàn)，停藥后消失發(fā)熱待查肝癌常伴有類白血病反應(yīng)血清堿性磷酸酶升高有助于診斷，血中

AFP定性和定量檢查有確診價值B超、CT、MRI、同位素肝掃描、選擇性肝動脈造影等均有助診斷肝穿活檢發(fā)熱待查白血病多見于單核細胞性白血病的前期周圍血象可以正常，骨髓圖片亦無法確定診斷除發(fā)熱外尚有貧血、紫癜、粒細胞減少等表現(xiàn)發(fā)熱待查系統(tǒng)性紅斑狼瘡部分病例僅以發(fā)熱為主要表現(xiàn)而缺乏典型皮疹、周圍血LE細胞陰性可伴有雷諾現(xiàn)象和網(wǎng)狀青斑，后者雖不特異，但如出現(xiàn)，應(yīng)做有關(guān)血清學(xué)試驗抗核抗體陽性，尤以活動期為高，血清滴度＞1:80具診斷價值?？笵NA抗體更具特異性發(fā)熱待查發(fā)熱待查發(fā)熱待查類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎Still病關(guān)節(jié)表現(xiàn)輕微或缺如，但可有高熱、復(fù)發(fā)性皮疹、淋巴結(jié)腫大、心肌炎、肺炎、虹膜睫狀體炎，周圍血白細胞可明顯增高，中性粒細胞亦增多發(fā)病多見于15～16歲的少年和20～30歲的成年人；有的可在兒童期發(fā)病，間隔10年無癥狀，而在成年時再出現(xiàn)癥狀發(fā)熱待查本病缺乏特異性診斷，在除外其他疾病后才能作出確診比較少見的Reiters（賴特）綜合征除類風(fēng)關(guān)外同時有尿道炎、結(jié)膜炎等表現(xiàn)，先出現(xiàn)尿道炎，可持續(xù)數(shù)周，關(guān)節(jié)癥狀可較遲出現(xiàn)，全身癥狀有發(fā)熱、腹瀉、心肌炎等病程約2個月，長者達年余發(fā)熱待查組織細胞增生性壞死性淋巴結(jié)炎青春期，10歲～30歲，偶爾也有老年人女性多見80％頸部淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)全身淋巴結(jié)腫大相互之間不融合，可以活動。常有壓痛40％的病人有38℃以上的發(fā)熱常伴有上呼吸道癥狀，似流感樣可見藥疹樣皮疹有些病人無明顯癥狀發(fā)熱待查發(fā)熱待查發(fā)熱待查藥物熱患者可僅以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，常與特異性體質(zhì)有關(guān)一般有恒定的潛伏期，于給藥后7～10d以上發(fā)生，熱型無特異性藥物熱實系過敏性血管炎，可同時伴發(fā)蕁麻疹、肌肉關(guān)節(jié)痛等血清病樣反應(yīng)，一般情況較好發(fā)熱待查停藥后發(fā)