房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)課件

房室阻滯的心電圖診斷熱點(diǎn)遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院心血管病研究所劉仁光房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)

房室阻滯是心臟傳導(dǎo)阻滯中最常見(jiàn)的一種；心電圖是最常用的重要檢查方法；臨床心電圖的進(jìn)展和希氏束電圖的臨床應(yīng)用，對(duì)心電圖不斷提出新的要求。房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)

現(xiàn)將臨床關(guān)注的有關(guān)問(wèn)題討論如下?如何認(rèn)識(shí)ECG在AVB診斷中實(shí)用性和局限性?一度AVB中如何分析PR間期延長(zhǎng)的臨床意義?二度AVB中如何認(rèn)識(shí)Ⅰ型和Ⅱ型?如何分析房室分離和診斷三度AVB?在預(yù)激綜合征中如何分析正路AVB?如何分析心房顫動(dòng)中的房室阻滯房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)一、心電圖診斷AVB的實(shí)用性和局限性房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)實(shí)用性

清楚記錄P波和QRS波群，準(zhǔn)確測(cè)量PR間期，P與QRS關(guān)系；不僅可做出診斷，并可依程度分為三度兩型，有助病情分析；希氏束電圖能準(zhǔn)確定位，但屬有創(chuàng)檢查，限制了臨床廣泛應(yīng)用。不僅沒(méi)改變心電圖的重要性，反而促進(jìn)了臨床心電圖的發(fā)展。房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)局限性P與QRS的傳導(dǎo)關(guān)系：不僅取決不應(yīng)期；還受PP間期、逸搏間期和不應(yīng)期生理變化影響?，F(xiàn)有的診斷標(biāo)準(zhǔn)：沒(méi)有考慮PP間期和逸搏間期對(duì)診斷的影響（見(jiàn)圖1）（1）AVB診斷標(biāo)準(zhǔn)需進(jìn)步完善房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)心電圖分析中應(yīng)注意：不應(yīng)期明顯延長(zhǎng)，但如仍小于PP間期，不能作出診斷（圖1A）；逸搏間期＜2倍PP間期可造成阻滯程度加重的假象（圖1B、C）；睡眠中心率40-50bpm時(shí)出現(xiàn)二度Ⅰ型AVB，白天活動(dòng)時(shí)心率達(dá)140bpm以上，房室傳導(dǎo)正常，與自主神經(jīng)影響有關(guān)（圖2）。房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)

圖1A圖為常規(guī)描記行LⅠ和LⅡ，示1：1房室傳導(dǎo)；B圖為走回病房（活動(dòng)）記錄，示2：1AVB;C圖為用阿托品后記錄，示幾乎完全房室分離房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)夜間睡眠狀態(tài)出現(xiàn)2度I型房室傳導(dǎo)阻滯白天活動(dòng)后（130bpm）房室傳導(dǎo)正常圖2

房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)（2）對(duì)阻滯區(qū)不能做出準(zhǔn)確定位

房室阻滯的預(yù)后和治療，不僅決定于阻滯程度，更重要的是阻滯部位如發(fā)生在雙束支水平的一度AVB，肯定有器質(zhì)性病變，同時(shí)易發(fā)展成二度和三度AVB

從預(yù)后和治療角度阻滯部位比阻滯程度更重要房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)（3）有些心律失常中AVB尚無(wú)診斷標(biāo)準(zhǔn)心房顫動(dòng)中如何診斷房室阻滯；預(yù)激綜合征的患者如何分析正路的房室阻滯。這些問(wèn)題都待進(jìn)步解決房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)二、一度房室阻滯與PR間期延長(zhǎng)房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)

PR間期延長(zhǎng)是一度AVB基本ECG表現(xiàn)

PR間期正常不能排除一度AVBPR間期延長(zhǎng)也不都是一度AVBPR間期能延長(zhǎng)到何等程度？

T波（或R波）前的P波能否下傳心室？

PR間期延長(zhǎng)是否需要治療？房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)1．PR間期正常的一度房室阻滯

房?jī)?nèi)、希氏束及希氏束下的一度AVB：當(dāng)傳導(dǎo)時(shí)間輕度延長(zhǎng)時(shí)，PR間期可在正常范圍。個(gè)體差異影響：

如原PR間期0.13s，PR間期延長(zhǎng)0.05s，此時(shí)PR間期僅0.18s，卻已有一度AVB。房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)2．PR間期延長(zhǎng)不都是一度房室阻滯必須排除干擾引起的“生理性一度AVB”（如房速）；隱匿性早搏引起的“偽一度AVB”（見(jiàn)圖3）；房室結(jié)雙徑路中的蟬聯(lián)現(xiàn)象引起的“假性一度AVB”（見(jiàn)圖4）。房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)圖3隱匿性交界區(qū)早搏可酷似房室阻滯房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)圖4房室結(jié)雙徑路中，快徑路被逆行隱匿除極，持續(xù)經(jīng)慢徑路下傳房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)3．PR間期延長(zhǎng)的程度及意義延長(zhǎng)程度：多在0.21～0.35s，偶達(dá)1.0s顯著延長(zhǎng)（＞0.40s）：

常提示阻滯部位在房室結(jié)

P可重在T波、ST段、甚至R波前,易誤認(rèn)可影響心功能房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)4．發(fā)生在R波前的P波能越過(guò)R波下傳心室嗎？只代表正常時(shí)ERP上限（相當(dāng)PR上限0.20s），有助房早未下傳的臨床意義分析；決不能誤認(rèn)為發(fā)生在T波頂峰前的P波均不能下傳心室。1正確理解“房室交界區(qū)ERP相當(dāng)于P波頂峰到T波頂峰”

房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)

PR間期延長(zhǎng)時(shí)不能依P波與T波及R波的位置關(guān)系判定P波能否下傳心室

PR間期延長(zhǎng)，相當(dāng)于QRS-T后移

PR間期延長(zhǎng)＞交界區(qū)ERP時(shí)，R波后移到ERP之外，在R波前存有可激間期，此期出現(xiàn)的P波可越過(guò)R波下傳心室2PR間期延長(zhǎng)→QRS-T后移房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)圖5

示AVNRT，RR為400ms，用S1S1為350ms心房起搏，發(fā)生越過(guò)R波的房室傳導(dǎo)房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)圖6急性下壁心肌梗死，二度Ⅰ型AVB。在PR間期明顯延長(zhǎng)時(shí)，P7、P8、P14均越過(guò)R波下傳心室。RR間期不等，有助排除交界區(qū)逸搏心律房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)5．PR間期延長(zhǎng)是否需要治療

決定于PR間期延長(zhǎng)的程度和對(duì)心功能的影響

PR間期＜0.35s，對(duì)心功能無(wú)明顯影響。

PR間期持續(xù)、過(guò)度延長(zhǎng)（＞0.35s），可引起PR間期過(guò)度延長(zhǎng)綜合征，引起二尖瓣返流及心功能不全，這時(shí)需要對(duì)PR間期過(guò)度延長(zhǎng)給以治療。房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)三、二度房室阻滯中Ⅰ型與Ⅱ型的識(shí)別房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)

Ⅰ型：相對(duì)不應(yīng)期和有效不應(yīng)期均延長(zhǎng)在相對(duì)不應(yīng)期示遞減傳導(dǎo)

Ⅱ型：有效不應(yīng)期顯著延長(zhǎng)呈現(xiàn)“全或無(wú)”的傳導(dǎo)

1．電生理機(jī)制房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)2．心電圖表現(xiàn)

Ⅰ型：

下傳的PR間期不固定

連續(xù)下傳PR逐次延長(zhǎng)至脫漏不完全房室分離，PR與RP呈反比關(guān)系

Ⅱ型：

下傳的PR間期固定房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)圖7示不完全房室分離，R2和R5為心室?jiàn)Z獲，PR間期相同（RP不同）房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)圖8示5：1房室阻滯，下傳PR間期不固（PR與RP呈反比關(guān)系）房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)3．阻滯部位Ⅰ型：多位于房室結(jié)（70％～75％）Ⅱ型：幾乎均位于希-浦系內(nèi)（BB80％，HB20%）房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)4．預(yù)后和治療Ⅰ型：預(yù)后較好；Ⅱ型：易發(fā)展成三度AVB,

常需要起搏治療。房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)（2：1、3：1及高度房室阻滯）下列三點(diǎn)有助識(shí)別:過(guò)去是否記錄到過(guò)文氏周期；動(dòng)態(tài)心電圖有否文氏周期，奪獲心搏PR間期是否相同（見(jiàn)圖9）；靜注阿托品阻滯程度。5．鑒別診斷難點(diǎn)房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)圖9A圖常規(guī)心電圖示3：1房室阻滯（逸搏間期<2倍PP間期），PR固定。B圖3:1房室阻滯PR不固定(與RP反比).C圖房室3:2傳導(dǎo).

ABC房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)四、三度房室阻滯與房室分離房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)房室分離是三度AVB的基本心電圖表現(xiàn)但房室分離≠三度AVB

房室分離按產(chǎn)生原因可分：

干擾性房室分離干擾+阻滯→房室分離三度AVB→房室分離房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)1．干擾性房室分離是由于心室提早激動(dòng)，使本能下傳的P波因遇提早激動(dòng)產(chǎn)生的生理不應(yīng)期而不能下傳。心電圖特點(diǎn)：房室分離，室率＞房率。房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)2．干擾+阻滯性房室分離（1）室率＞房率符合干擾性房室分離，尋找阻滯的證據(jù)。

T波結(jié)束后的P波仍不能下傳心室（圖10）。

T波結(jié)束后下傳的PR間期延長(zhǎng)（圖11）。房室分離前、后心電圖有一度或二度AVB表現(xiàn)。房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)圖10室率>房率，符合干擾性房室分離，但P3、P4遠(yuǎn)離T波卻不能下傳，示并存阻滯房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)

圖11A圖示不完全房室分離，室率（77bpm）>房率（60bpm），P3、P6在T波結(jié)束之后下傳心室，PR間期延長(zhǎng)（0.24s和0.28s）。B圖示竇率加快時(shí)房室分離消失，出現(xiàn)一度房室阻滯，PR間期0.24s。房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)（2）房率＞室率，注意識(shí)別干擾的可能：

逸搏間期＜2倍PP間期（存在干擾的可能）房室分離前后有2：1AVB（病情無(wú)變化），為二度AVB并干擾（見(jiàn)圖12）房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)

圖12A圖示完全房室分離，房率（73bpm）>室率(44bpm)，心室為室性逸搏心律,酷似三度AVB，但逸搏周期<2PP間期。B圖為同日描記示2：1AVB,證實(shí)A圖為2:1AVB伴干擾致完全房室分離

房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)3．三度房室阻滯的診斷

三度房室阻滯意指房室傳導(dǎo)系統(tǒng)某部位有效不應(yīng)期極度延長(zhǎng)（大于逸搏周期），產(chǎn)生完全房室分離:房率＞室率，心室必須為緩慢的逸搏心律。嚴(yán)格條件：

逸搏心律需＜45bpm；逸搏周期≥2倍PP間期（有助排除二度AVB）；并要求房率＜135bpm（以排除生理不應(yīng)期影響）。房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)五．預(yù)激綜合征中正路房室阻滯的診斷房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)由于房室間除正常房室結(jié)傳導(dǎo)徑路外，還存有附加旁路旁路的前傳可掩蓋正路的房室阻滯（即不能通過(guò)P與QRS的關(guān)系做出診斷）下列改變常提示正路并房室阻滯：房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)

QRS呈完全心室預(yù)激波

PJ間期＞0.27s

房室折返性心動(dòng)過(guò)速時(shí)QRS正常（排除束支阻滯）1．并一度房室阻滯房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)

圖13預(yù)激綜合征并一度AVB第1－2行：B型預(yù)激綜合征，PJ間期0.29s;第3行：AVRT時(shí)，QRS波群正常（無(wú)束支阻滯），頻率較慢（120bpm）;第4行：消融旁路后，QRS波群正常，PR間期0.26s，示一度AVB房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)

預(yù)激程度呈周期性變化

如并2：1房室阻滯時(shí)，呈完全性與不完全性心室預(yù)激波交替出現(xiàn)。2．并二度房室阻滯

圖14房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)圖15旁路2：1阻滯房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)竇性心律呈完全心室預(yù)激波，PJ間期常＞0.27s；并快速心律失常多為房顫、房撲，且均為完全性心室預(yù)激波（與竇律時(shí)相同）；從無(wú)房室折返性心動(dòng)過(guò)速，即使用心房或心室刺激亦不能誘發(fā)。3．并三度房室阻滯房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)

圖16A圖示竇性心律時(shí),QRS呈完全心室預(yù)激波，PJ間期常＞0.27s；B圖示并房顫時(shí)，QRS均為完全性心室預(yù)激波（與竇律時(shí)相同）房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)

圖17示射頻消融旁路前傳后，發(fā)生完全性房室阻滯，阻滯部位在希氏束以下房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)預(yù)行射頻消融術(shù)前明確正路的房室傳導(dǎo)功能尤為重要；疑有三度房室阻滯，術(shù)前必須向患者及家屬做好充分交待；做好置入心臟起搏器的準(zhǔn)備。臨床意義房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)六．心房顫動(dòng)中房室阻滯的分析房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)1.生理性二度房室阻滯是避免室率過(guò)快的保護(hù)機(jī)制

房顫中房率350—600bpm，生理性二度房室阻滯和隱匿傳導(dǎo)是避免過(guò)快心室率的保護(hù)機(jī)制（除伴三度房室阻滯外均存在）；隱匿傳導(dǎo)又是房顫中引起長(zhǎng)RR間期的常見(jiàn)原因，易誤認(rèn)為二度房室阻滯；心電圖無(wú)法診斷一度AVB，亦難以鑒別生理性和病理性二度阻滯。房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)2.從治療角度無(wú)需鑒別生理與病理性二度房室阻滯房顫治療中，用藥物將心室率控制到理想范圍（休息時(shí)60-80bpm，日常中等活動(dòng)時(shí)90-115bpm），實(shí)際均已造成藥物性房室阻滯。無(wú)必要識(shí)別臨床治療需要的二度房室阻滯及其與生理性二度房室阻滯的鑒別。房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)⑴三度房室阻滯：

心室全部為緩慢室性或交界性逸搏心律⑵