博榮缺鐵性貧血315課件

鐵與HB根底與臨床原卟啉+鐵血紅素＋珠蛋白=HB曉峰血液

缺鐵

先天性和獲得性轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏遺傳性貯鐵貧血鐵粒幼紅細(xì)胞性貧血血紅蛋白病卟啉病2血紅蛋白的組成血紅蛋白由血紅素與珠蛋白組成血紅素：鐵原子與原卟啉Ⅸ復(fù)合物。珠蛋白：包括α、β、γ、δ、ε和ζ珠蛋白6種。血紅蛋白是由兩種不同的鰲合了血紅素的珠蛋白肽鏈所形成的四聚體結(jié)構(gòu)，在人體的不同發(fā)育時期，其主要的血紅蛋白〔Hb〕組成不同3。血紅蛋白病知識點(diǎn)了解人類血紅蛋白的演變過程，對某些遺傳性溶血性貧血的診斷有一定的意義，如β型地中海貧血，HbF升高是診斷的主要依據(jù)。世界衛(wèi)生組織估計，全球約有1．5億人攜帶血紅蛋白病基因異常血紅蛋白病全世界有827種，我國發(fā)現(xiàn)80種以上，我國廣西、云南、廣東、四川、香港、臺灣、貴州、湖南、湖北多見。發(fā)病率為0.33%，α地貧發(fā)病率2.64%，β地貧0.66%。目前發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定血紅蛋白100多種，氧親和力異常的血紅蛋白病40多種。至今發(fā)現(xiàn)7種HbM變異；血紅蛋白E〔谷被賴〕普及南北16各省，廣東和云南多見。血紅蛋白病知識點(diǎn)：

β珠蛋白鏈氨基酸第6位的谷被纈氨酸替代所致，又稱HbS病?！补缺焕i〕β珠蛋白鏈第6位氨基酸谷氨酸被賴氨酸替代所致HbE病〔谷被賴〕HbM7種，6種是血紅素囊部位的組氨酸被酪氨酸替代，〔組被酪〕1種β珠蛋白鏈第67位纈氨酸被谷氨酸替代所致HbM病?！怖i被谷〕不穩(wěn)定血紅蛋白?。菏铅粱颚轮榈鞍纂逆溑c血紅素緊密結(jié)合的氨基酸發(fā)生替代或缺失，珠蛋白鏈在細(xì)胞內(nèi)發(fā)生沉淀，形成海因小體?！睞A喪失〕氧親和力異常的血紅蛋白?。菏侵榈鞍祖湴被岣慕M，使氧的親和力增高，組織缺氧造成紅細(xì)胞增多?！睞A改組+O2〕異常血紅蛋白病處置要點(diǎn)：對高發(fā)地域人群化驗血常規(guī)警惕小細(xì)胞性貧血或無貧血小紅細(xì)胞增多。疑診為異常Hb和地貧者追問病史，家族史，死胎流產(chǎn)史。3、篩查及優(yōu)生咨詢，夫妻都有地貧的嚴(yán)格產(chǎn)前診斷，胎兒絨毛、羊水、臍血基因分析。4、出生3~6個月發(fā)現(xiàn)貧血、黃疸、脾大，感染，骨關(guān)節(jié)疼痛等。5、主要依靠血液檢驗提供線索，異常血紅蛋白三項篩查①血紅蛋白電泳分析②血紅蛋白A2定量〔HbA2〕③抗堿血紅蛋白測定〔HbF〕紅細(xì)胞酶三項排查〔溶血鑒別)①紅細(xì)胞葡萄糖6-磷酸脫氫酶G-6-PD活性測定。.②紅細(xì)胞丙酮酸激酶PK活性測定③紅細(xì)胞嘧啶5′核苷酸酶(P5′N)④紅細(xì)胞脆性試驗限速酶(1)δ-氨基-γ酮戊酸(ALA)的生成(線粒體內(nèi))δ-氨基-γ酮戊酸(ALA)血紅素合成過程(3)尿卟啉原Ш與糞卟啉原Ш的生成(胞液):尿卟啉原III脫羧酶(4)血紅素的生成(線粒體):膽紅素在肝中的轉(zhuǎn)變載體蛋白

Y蛋白

Z蛋白載體蛋白-膽紅素轉(zhuǎn)化攝取排泄受體11①氨基酮戊酸合成酶(ALA合成酶)②ALA脫水酶③卟膽元脫氨酶④尿卟啉元異構(gòu)酶⑤尿卟啉元脫羧酶⑥糞卟啉元氧化酶⑦血紅素合成酶低色素性貧血的病因分類及診斷(一)缺鐵性貧血。(二)非缺鐵性貧血1．感染。2．地中海貧血。3．鉛中毒。4．維生素B6反響性貧血。5．難治性鐵粒幼紅細(xì)胞性貧血。6．遺傳性伴性低色素性貧血。7．對粗肝浸膏有反響的低色素性貧血。8．先天性和獲得性轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏癥。9．遺傳性貯鐵性貧血—Byrd-Cooper型，Shahidi-Nathan-Diamond型。獲得性鐵轉(zhuǎn)運(yùn)障礙性貧血10.胎—母間出血性新生兒貧血。11.慢性腎病伴有缺鐵貧血發(fā)病機(jī)制不明的低色素性貧血。膈疝性貧血。RASLE腸系膜淋巴錯構(gòu)瘤(MesentericLymphoidHemartoma)有關(guān)的貧血12難治性鐵粒幼紅細(xì)胞性貧血。遺傳性。獲得性：分原因不明及繼發(fā)性。繼發(fā)于溶血性貧血、惡性貧血、紅血病、白血病、骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增生癥、甲狀腺疾病、感染、轉(zhuǎn)移性腫瘤、尿毒癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎及卟啉病?？赡嫘澡F粒幼紅細(xì)胞性貧血。(1)中毒性：酒精中毒、鉛中毒、異菸肼、氯酶素等。(2)營養(yǎng)性。維生素B6反響性貧血13維生素B6反響性貧血：維生素B6(吡多醇)是血紅素合成所必需的輔酶，吡多醇在體內(nèi)衍化為生物活性物質(zhì)磷酸-5-吡多醛，它是甘氨酸與琥珀酸結(jié)合形成δ氨基酮戊酸過程中所需要的輔酶，甘氨酸要在此輔酶激活下才參加反響。吡多醛CoA甘氨酸—————→活化甘氨酸十琥珀酸—————→δ氨基酮戊酸維生素B6作為輔酶并與去羧酶及δ氨基酮戊酸合成酶的作用有關(guān)。維生素B6反響性貧血是鐵粒幼紅細(xì)胞性貧血中的一種，而對維生素B6治療有效。此類貧血者的紅細(xì)胞內(nèi)的糞卟啉與原卟啉含量降低，可能與δ氨基酮戊酸合成酶的缺陷有關(guān)。骨髓呈增生性貧血改變，骨髓鐵及血清鐵增加，經(jīng)維生素B6治療后，改善了血紅素的合成及鐵的利用，使紅細(xì)胞內(nèi)原卟啉含量增加，血清鐵下降。14血紅素合成途徑相關(guān)酶缺陷與卟啉病分型ALA:氨基-g-酮戊酸PBG:膽色素原羥甲基膽素尿卟啉原III糞卟啉原III原卟啉原IX原卟啉IX血紅素尿卟啉原I尿卟啉I尿卟啉III曝曬后聚合-深色！腹痛、精神神經(jīng)病癥、皮損。尿液呈現(xiàn)紫紅色ALA合成酶血紅素血卟啉病(血紫質(zhì)病)系由先天性卟啉代謝紊亂，卟啉前體或葉啉在體內(nèi)聚積所致。常有遺傳因素。臨床表現(xiàn)有腹痛、神經(jīng)精神病癥、光感性皮膚損害等。卟啉主要在紅骨髓和肝內(nèi)合成，根據(jù)卟啉代謝紊亂出現(xiàn)的部位，分為紅細(xì)胞生成性卟啉病和肝性血卟啉病二類。⑴急性間歇性卟啉病PBG定性試驗(Watson-Schwartz；施瓦茲-沃森試驗)此試驗有特異性,對診斷較有意義,并可檢出無病癥的基因攜帶者⑵熒光顯微鏡檢查，發(fā)現(xiàn)其紅細(xì)胞及血漿熒光陽性⑶氨基酮戊酸合成酶(ALA合成酶)16人體發(fā)育過程中Hｂ的組成發(fā)育期血紅蛋白肽鏈組成胚胎期

Gower1ζ2ε2Gower2α2ε2胎兒期Porlandζ2γ2Fα2γ2Aα2β20－2周歲左右Fα2γ2Aα2β2A2α2δ22周歲后以后Aα2β2A2α2δ2Fα2γ2Hb的種類A.正常的Hb分三類a.HbA(α2β2)b.HbF(α2γ2)c.HA2(α2δ2)B.異常Hb有兩類a.快速異常Hb:穩(wěn)定Hbb.慢速異常Hb:不穩(wěn)定Hb鐵的分布返回鐵的來源合成新的血紅蛋白的鐵大局部來源于體內(nèi)衰老紅細(xì)胞破壞釋放的鐵，小局部來源于食物食物是鐵的主要來源含鐵豐富的食物有：肝、瘦肉、蛋黃、豆類、海帶、木耳、香菇等乳類如牛奶含量最低返回鐵的吸收吸收部位：主要在十二指腸和空腸上段肉類中的鐵如肌紅蛋白可完整地直接被吸收，吸收率為20%植物中的鐵多為三價鐵，其吸收受胃酸和維生素C的影響胃酸：將食物中的鐵游離化維生素C等復(fù)原物質(zhì)將高鐵變?yōu)閬嗚F，此時腸粘膜方可吸收返回鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)經(jīng)腸粘膜吸收進(jìn)入血液的亞鐵在銅藍(lán)蛋白的作用下氧化為高鐵，再與血漿中的轉(zhuǎn)鐵蛋白〔一種1球蛋白〕結(jié)合，成為血清鐵，并運(yùn)送到各組織中返回鐵的貯存貯存形式：鐵蛋白和含鐵血黃素鐵蛋白主要存在于肝、脾、骨髓的單核-巨噬細(xì)胞和腸粘膜細(xì)胞的胞漿中，血漿中有少量的鐵蛋白，但可以通過測定血漿鐵蛋白來了解鐵的貯存情況。正常男性體內(nèi)貯存鐵約為1000mg，女性約為300~400mg返回鐵的排泄鐵主要由膽汁或經(jīng)糞便排出，育齡婦女主要經(jīng)過月經(jīng)、妊娠、哺乳而喪失正常男性每日約喪失1mg正常女性每日約喪失1~1.5mg，一次月經(jīng)喪失40~80ml血液，大約失鐵20~40mg返回紅細(xì)胞(RBCs)的生成骨髓血液循環(huán)鐵CFU-E在高濃度的促紅細(xì)胞生成素的存在下形成原紅細(xì)胞計數(shù)的細(xì)胞是網(wǎng)織紅細(xì)胞，它占血液循環(huán)的總紅細(xì)胞數(shù)的1%紅細(xì)胞能存活120天，被脾臟破壞，紅細(xì)胞的生成應(yīng)該等于紅細(xì)胞的破壞Kalantar-Zadehetal.AdvChronicKidneyDis.2021;16:143-51.細(xì)胞成熟的時間(天)01218202225干細(xì)胞BFU-E(早期紅系祖細(xì)胞)CFU-E(晚期紅系祖細(xì)胞)RBCs網(wǎng)織紅細(xì)胞原紅細(xì)胞BFU-E在白介素-3和促紅細(xì)胞生成素的存在下形成CFU-E促紅細(xì)胞生成素鐵是紅細(xì)胞合成的必須因素鐵(Fe)是合成血紅蛋白的必需原料促紅細(xì)胞生成素(EPO)：主要促進(jìn)晚期紅系祖細(xì)胞(CFU-E)的增殖，促進(jìn)紅系組細(xì)胞向原紅細(xì)胞分化，促進(jìn)網(wǎng)織紅細(xì)胞的成熟與釋放腎臟是產(chǎn)生EPO的主要部位，5%~10%的EPO由腎外組織(如肝臟)產(chǎn)生葉酸和維生素B12是DNA合成過程中的重要輔酶2626鐵參與血紅蛋白的合成27原卟啉+鐵

血紅素

+

血紅蛋白珠蛋白血紅蛋白結(jié)構(gòu)血紅素分子(鐵原卟啉IX)結(jié)構(gòu)李蓉生.中國全科醫(yī)學(xué).2006;1579-1580四個亞基兩個α亞基兩個β亞基鐵亞鐵血紅素結(jié)合4O2紅細(xì)胞α鏈鐵α鏈β鏈β鏈亞鐵血紅素組斜齒輪形狀的多肽分子目錄鐵的代謝鐵缺乏與相關(guān)疾病缺鐵性貧血的診斷鐵的重要性鐵鐵元素普遍存在的氧化態(tài)是亞鐵(Fe2+)

和三價鐵(Fe3+)在我們周圍占最大比例的鐵是具有較低生物利用度的氧化Fe3+只有Fe2+

能被人體吸收29鐵的代謝4000mg83%17%1.衰老破壞RBC

2.食物（平衡）Fe2＋＋銅藍(lán)蛋白＝Fe3＋HbFe2＋轉(zhuǎn)鐵蛋白儲存：肝脾骨髓、

單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)腸黏膜脫落細(xì)胞隨糞便排出，少量尿、汗液、乳汁（＜1mg）來源作用儲存排泄總量促進(jìn)吸收：豆類、動物內(nèi)臟、瘦肉、蛋黃、海帶、紫菜、海鮮等影響吸收：食物鐵狀態(tài)、胃腸功能、造血狀態(tài)、藥物、茶、咖啡

堅果等。鐵的來源陸再英,鐘南山主編.[內(nèi)科學(xué)].人民衛(wèi)生出版社.2021.P571外源性每天從食物中攝取鐵1~1.5mg鐵的來源內(nèi)源性衰老的紅細(xì)胞被巨噬細(xì)胞吞噬后，分解出的鐵被利用，是人體鐵的主要來源十二指腸腸細(xì)胞膜上的DMT1,二價金屬離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1鐵吸收的過程亞鐵(Fe2＋)食物中的高鐵(Fe3+)小腸絨毛頂端的鐵復(fù)原酶Dcytb鐵吸收主要部位是十二指腸和空腸上段胃酸小腸吸收進(jìn)入到細(xì)胞鐵吸收的形式來自鐵鹽、鐵蛋白、含鐵血黃素及植物性食物中的高鐵化合物等吸收取決于鐵原子的價數(shù)、可溶性及食物中鰲合劑的存在Fe++易吸收；胃酸可增加非血紅素鐵的溶解度來自血紅蛋白、肌紅蛋白及動物性食物的其它血紅素蛋白血紅素蛋白經(jīng)消化后游離出血紅素分子，直接被腸粘膜細(xì)胞攝取血紅素的吸收一般不受食物成份影響，吸收率高血紅素鐵非血紅素鐵錢忠明主編.[鐵代謝—根底與臨床].科學(xué)出版社.2000.P45鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)及分布食物中的鐵Fe(Ⅲ)10mg鐵吸收鐵轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)鐵蛋白儲存鐵肝、脾、網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞促紅細(xì)胞生成素骨髓紅細(xì)胞生成紅細(xì)胞200mg促紅細(xì)胞生成素腎臟1~2mg1~2mg腸鐵在機(jī)體內(nèi)的狀態(tài)及分布吸收轉(zhuǎn)運(yùn)(轉(zhuǎn)鐵蛋白)轉(zhuǎn)運(yùn)鐵功能鐵儲存鐵25%的鐵(約800~1200mg)儲存于肝、脾、骨髓網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)主要以鐵蛋白和含鐵血黃素的形式存在當(dāng)儲存于組織細(xì)胞中的鐵過剩時，濃縮形成含鐵血黃素成份約占機(jī)體總鐵量的75％功能性鐵以血紅蛋白結(jié)合鐵為主(約2500mg)肌紅蛋白及各種酶含活性鐵400mg極少局部(約4mg)以轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)鐵形式存在于血漿中，處于儲存鐵與功能鐵之間李蓉生.中國全科醫(yī)學(xué).2006;1579-1580鐵的排泄鐵每天主要隨胃腸道上皮細(xì)胞、膽汁等排出，泌尿生殖道及皮膚、汗液、脫落細(xì)胞亦可喪失極少量的鐵,總量約為1mg育齡婦女平均每天排出的鐵約為1.5~2.0mg李蓉生.中國全科醫(yī)學(xué).2006;1579-1580鐵吸收的調(diào)節(jié)小腸對鐵的吸收速度有調(diào)節(jié)能力小腸粘膜細(xì)胞的鐵含量決定鐵的吸收量，粘膜細(xì)胞在不依賴于體內(nèi)鐵儲存狀態(tài)的情況下，短期控制鐵吸收鐵缺乏患者血紅素鐵的吸收顯著高于正常人影響鐵吸收的因素對非血紅素鐵吸收的影響食物促進(jìn)劑動物組織如肉、家禽和魚的蛋白質(zhì)抗壞血酸其他有機(jī)酸：如檸檬酸、蘋果酸植物蛋白的某些降解產(chǎn)物抑制劑植酸鹽：麥麩、糙米等多酚：是茶和咖啡的組分鈣及其他金屬與礦物質(zhì)胃液中的胃酸及覆蓋在腸粘膜上的粘液與黏蛋白在非血紅素鐵的吸收中起重要作用食物的影響儲存部位：肝臟、脾、肺、骨髓和巨噬細(xì)胞鐵的儲存貯存形式鐵卟啉類非鐵卟啉類血紅蛋白、肌紅蛋白和細(xì)胞色素及酶轉(zhuǎn)鐵蛋白、鐵蛋白、乳鐵蛋白、含鐵血黃素、無機(jī)鐵和不穩(wěn)定的儲存鐵或鐵池在所有細(xì)胞中，如果攝取的鐵超越其當(dāng)時代謝的需求，鐵將被暫時貯于鐵蛋白中，其中，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的巨噬細(xì)胞和肝細(xì)胞最適于鐵的貯存錢忠明主編.[鐵代謝—根底與臨床].科學(xué)出版社.2000.P101-102各臟器和鐵代謝肝和鐵代謝骨髓和鐵代謝脾和鐵代謝合成鐵調(diào)肽人體1/3的儲存鐵存在于肝臟合成轉(zhuǎn)鐵蛋白在必要時，如紅細(xì)胞生成增多需要釋放貯存的鐵時，肝臟參與鐵進(jìn)入和輸出紅細(xì)胞的雙向運(yùn)輸過程鐵貯存的部位紅細(xì)胞生成及血紅素合成的部位機(jī)體利用鐵的主要部位鐵貯存的部位破壞衰老紅細(xì)胞，釋放出血紅素，血紅素進(jìn)一步降解為鐵和膽綠素1.錢忠明主編.[鐵代謝—根底與臨床].科學(xué)出版社.2000.P101-1022.陳寶安等.癌癥.2021;29(4):500-504鐵的毒性 +1e- +1e-+

1e-+1

e- O2→?O2-→H2O2→?OH→H2O+2H++OH-+H+

42鐵離子具有毒性，是因其具有催化不同的氧化/復(fù)原反響的能力，它能催化體內(nèi)有毒性的活性氧(ROS)的形成ROS是當(dāng)氧分子(O2)被復(fù)原為水(H2O)時在系列的1-電子攝取4步反響中出現(xiàn)的化學(xué)簇：鐵中毒43目錄鐵的代謝鐵缺乏與相關(guān)疾病缺鐵性貧血的診斷鐵的重要性缺鐵性貧血常見原因任何原因使體內(nèi)鐵缺乏，均可引起缺鐵性貧血

鐵丟失過多

鐵吸收不良鐵的需要量增加而攝入相對不足鐵缺乏的原因鐵的需求增加鐵的攝取或吸收降低需求增加青少年快速增長懷孕和哺乳失血增加月經(jīng)量大消化道失血獻(xiàn)血吸收功能受損膳食攝入量不足小腸吸收不良OliveiraF,etal.JClinLabAnal.2021May;28(3):210-8.鐵代謝血清鐵〔SI〕＜8.95umol/L(500ug/L)總鐵結(jié)合力〔TIBC〕＞64.44umol/L(360ug/L)轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜15％血清鐵蛋白＜12ug/LsTfR>8mg/L普魯士反響：陰性鐵代謝可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體(sTfR)TfR表達(dá)于幼紅細(xì)胞膜外表，缺鐵時TfR脫落進(jìn)入血液，成為sTfR，使血清sTfR升高。臨床意義sTfR是機(jī)體缺血的敏感指標(biāo)sTfR---SF轉(zhuǎn)鐵蛋白受體和鐵蛋白的指標(biāo)比值，利用轉(zhuǎn)鐵蛋白受體的升高和鐵蛋白濃度的降低，兩者之間變量的指標(biāo)具有一定的相關(guān)性。還要結(jié)合骨髓細(xì)胞外鐵的減少，對于診斷缺鐵性貧血是比較有把握的。實驗對診斷提供了兩個方面優(yōu)越性：轉(zhuǎn)鐵蛋白受體在診斷缺鐵貧血有較強(qiáng)的敏感特異性，較少受炎癥及惡性疾病的影響；而鐵蛋白恰相反，因為鐵蛋白為急性相反響蛋白，在炎病癥況下明顯升高，直接影響對貧血類型的判斷。當(dāng)機(jī)體在初期缺鐵，轉(zhuǎn)鐵蛋白受體不十清楚顯，隨著貯存鐵及貧血程度的加劇，濃度才會明顯升高；而鐵蛋白對鐵的攝取，存儲和釋放有著非凡的能力，利用存儲形式，通過蛋白膜保護(hù)細(xì)胞不受離子化鐵的毒害，健康人、缺鐵或鐵過度負(fù)荷患者的血清中鐵蛋白與利用貯存鐵有著直接關(guān)系49亞鐵氰化鉀染色〔普魯士反響〕陰性〔-〕：骨髓小粒中無深藍(lán)色的含鐵血黃素顆粒，幼紅細(xì)胞內(nèi)鐵小顆粒減少或消失，鐵幼粒細(xì)胞<15%，見于缺鐵性貧血陽性：細(xì)胞外鐵陽性〔+〕，骨髓渣內(nèi)可見藍(lán)色鐵顆粒，見于正常骨髓；細(xì)胞外鐵陽性〔++〕，骨髓渣內(nèi)可見較多的藍(lán)色鐵顆粒和鐵小珠，見于正常骨髓和非缺鐵性貧血骨髓紅細(xì)胞內(nèi)卟啉代謝游離原卟啉(FEP)>0.9μmol/L〔全血〕鋅原卟啉(ZPP)>0.96μmol/L〔全血〕FEP/Hb>4.5μg/gHb二、發(fā)病機(jī)制〔一〕缺鐵對鐵代謝的影響〔二〕缺鐵對造血系統(tǒng)的影響一些鐵儲藏足夠或甚至過多的患者，當(dāng)其儲存的鐵不能快速轉(zhuǎn)運(yùn)以滿足骨髓受到EPO刺激后生成紅細(xì)胞時對鐵的大量需求，可能開展為功能性缺鐵為使重組人促紅細(xì)胞生成素(rHuEPO)治療到達(dá)最正確效果，應(yīng)有充足的鐵以維持血清鐵蛋白≥100mg/L，低色素紅細(xì)胞<10%，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度≥20%1檢測功能性缺鐵有三個重要方法，即檢測血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度和低色素紅細(xì)胞功能性缺鐵是rHuEPO治療反響差的最常見原因，治療功能性缺鐵可優(yōu)化rHuEPO治療效果，并防止rHuEPO浪費(fèi)功能性鐵缺乏1.EuropeanBestPracticeGuideline2004鐵缺乏的分期正常儲鐵減少缺鐵性紅細(xì)胞生成減少正常缺鐵性貧血第1階段體內(nèi)貯存鐵減少或消失，但尚未影響紅細(xì)胞生成，血清鐵、血紅蛋白都正常第2階段：指紅細(xì)胞生成所需鐵已供給缺乏，表現(xiàn)為儲鐵減少或消失，血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度下降，但尚未出現(xiàn)明顯貧血第3階段指循環(huán)內(nèi)血紅蛋白總量減少，除上二階段表現(xiàn)外，還有血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞積壓下降貯存鐵轉(zhuǎn)運(yùn)鐵紅細(xì)胞系鐵錢忠明主編.[鐵代謝—根底與臨床].科學(xué)出版社.2000.P185發(fā)病機(jī)制三個階段1隱性缺鐵期〔ID〕缺鐵初期，貯存鐵減少，血紅蛋白和血清鐵并不減少2紅細(xì)胞內(nèi)缺鐵〔IDE〕貯存鐵耗盡，紅細(xì)胞內(nèi)鐵缺乏，血清鐵開始下降、血紅蛋白正常3缺鐵性貧血〔IDA〕貯存鐵、血清鐵、血紅蛋白都減少

實驗室檢查

1、缺鐵參數(shù)

⑴減少參數(shù)

①血清鐵蛋白(SF)<12μg/L

②血清鐵〔SI〕<8.95μmol/L

③轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度〔TS〕<0.15

⑵增高參數(shù)

①紅細(xì)胞游離原卟啉(FEP)>0.94μmol/L

②血液鋅原卟啉〔ZPP〕0.96μmol/L

③總鐵結(jié)合力〔TIBC〕>64.44μmol/L

④血液可溶性運(yùn)鐵蛋白受體sTfR>26.05μmol/L

2、血象(包括紅細(xì)胞指數(shù))及網(wǎng)織紅細(xì)胞。

3、骨髓涂片及鐵染色(必要時)。

4、大便潛血、蟲卵。

5、胃腸道鋇餐或胃鏡檢查(必要時)。

6、婦科檢查(月經(jīng)過多的患者)。

7、肝、腎功能。

內(nèi)科住院患者鐵缺乏常見內(nèi)科住院患者鐵缺乏常見對329例內(nèi)科住院患者進(jìn)行鐵指標(biāo)檢測，45例(13.7%)患者鐵缺乏高達(dá)2/3內(nèi)科住院患者可能未進(jìn)行鐵缺乏診斷BalthasarL.Hug,etal.SwissMedWkly.2021;143:w13847慢性腎臟性疾病患者鐵缺乏常見CKDⅠ期貧血患病率即高達(dá)22%，隨著腎功能下降貧血患病率進(jìn)一步升高，CKDⅤ期高達(dá)98.86%1CKD分期越晚，貧血患病率越高1促紅細(xì)胞生成素缺乏和鐵缺乏是CKD患者貧血的主要原因2超過1/3的CKD患者鐵缺乏215%~22%的HD患者和41%~45%的PD患者絕對鐵缺乏31.丁小強(qiáng)等.復(fù)旦學(xué)報(醫(yī)學(xué)版).2021;36:562-5652.AgarwalAK.JAmMedDirAssoc2006;7:S7-123.IainC.Macdougall,etal.NephrolDialTransplant.2000;15:20–32COPD患者中缺鐵性貧血較常見Silverbergetal.BMCPulmonaryMedicine2021;14:24一項對住院的107例COPD患者研究發(fā)現(xiàn)，43.9%的患者貧血，對其中18例患者進(jìn)行鐵指標(biāo)檢測，全部患者均鐵缺乏，COPD患者中鐵缺乏常見貧血增加患者住院率和死亡率COPD患者貧血主要由炎癥引起，細(xì)胞因子的增加引起貧血和鐵缺乏妊娠和缺鐵性貧血妊娠期生理性貧血：血容量增加40%~50%〔1200~1800mL〕，32~34周達(dá)頂峰，持續(xù)至產(chǎn)后1~3周。紅細(xì)胞容量增加18%~30%妊娠期的鐵平衡〔相當(dāng)于失血1500mL的鐵〕 平均量〔mg〕供給胎兒所需 270 胎盤臍帶喪失 90 分娩失血 150 鐵正常喪失 170紅細(xì)胞擴(kuò)容所需 450合計 1130分娩后紅細(xì)胞縮容 450凈喪失〔>9月〕 680需鐵量：平均2.5mg/d，后3月那么3.0~7.5mg/d中國兒童、孕婦、育齡婦女鐵缺乏癥流行病調(diào)查資料

—中華血液學(xué)雜志2004；25：653組別人數(shù)鐵減少IDA(%)ID(%)孕婦359142.619.161.7孕早期151839.99.649.5孕中期114438.819.858.6孕晚期92951.633.885.4育齡婦女372134.415.149.5

上海地區(qū)80年代調(diào)查資料： IDA(%) ID(%)

育齡婦女 11.39 43.32

妊娠3月以上 19.28 66.27鐵缺乏和慢性心力衰竭30%~50%的慢性心力衰竭患者鐵缺乏鐵缺乏增加慢性心力衰竭患者死亡率和心臟移植的風(fēng)險鐵缺乏是慢性心力衰竭嚴(yán)重程度的獨(dú)立預(yù)測因子目前鐵缺乏是慢性心力衰竭的一個新興治療靶點(diǎn)Cohen-SolalA,etal.Heart.2021;pii:heartjnl-2021-305669.幽門螺桿菌和缺鐵性貧血

—Haematologica,2005;90:585非酒精性脂肪肝患者易發(fā)生缺鐵性貧血非酒精性脂肪肝患者易發(fā)生缺鐵性貧血，發(fā)生率高達(dá)34%與無鐵缺乏的非酒精性脂肪肝患者相比，鐵缺乏的患者具有顯著的肥胖癥，糖尿病，代謝綜合征，P＜0.01AsmaSiddique,etal.ClinicalGastroenterologyandHepatology2021;12:1170-1178女性男性無肥胖肥胖經(jīng)期規(guī)律經(jīng)期不規(guī)律無DMDM無MSMS血清鐵調(diào)肽(ng/Ml)++**+*+++：P＜0.01；*P：＜0.05功能性缺鐵體內(nèi)鐵總含量正常，甚至增多，而有紅系缺鐵。鐵被巨噬細(xì)胞封閉，而釋放障礙，從而使紅系鐵利用障礙臨床主要見于慢性炎癥性疾病，腫瘤和長期血透的腎衰病人機(jī)制不清，可能是炎癥性細(xì)胞因子引起運(yùn)鐵蛋白受體和鐵蛋白表達(dá)的紊亂〔IL6或TNFα可引起SF上升，鐵被巨噬細(xì)胞封閉〕遺傳性缺鐵性貧血

—Blood,2021;112:219蛋白（基因）染色體蛋白功能突變性疾病DMT1(SLC11A2)12跨膜鐵輸入蛋白伴鐵過載的IDAGlutaredoxin5(GLRX5)14參加鐵-硫簇合成常染色體隱性遺傳IDA伴鐵過載轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）3血漿鐵結(jié)合蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏癥銅藍(lán)蛋白（CP）3血漿鐵氧化酶IDA伴鐵過載DMT1(SLC11A2)二價金屬離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1〔DMT1〕谷氧還蛋白(glutaredoxin)谷氧還蛋白基因GRX567血液系統(tǒng)免疫系統(tǒng)生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)消化系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)皮膚粘膜神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)腦組織缺氧頭疼、記憶力減退、末梢神經(jīng)炎氣促、呼吸困難，肺感染心悸，貧血性心臟病，血色病消化功能減低，MA有舌炎舌萎縮鏡面舌輕度蛋白尿、尿濃縮功能減退希恩氏綜合癥減弱男性特征女性月經(jīng)過多藥物引起的性特征的改變貧血藥物引起的免疫系統(tǒng)的改變?nèi)辫F性貧血的臨床表現(xiàn)貧血表現(xiàn)組織缺鐵表現(xiàn)缺鐵原發(fā)病表現(xiàn)常見乏力、易倦、頭昏、頭痛、耳鳴、心悸、氣促、納差等；伴蒼白、心率增快精神行為異常，如煩躁、易怒、異食癖；體力耐力下降；兒童生長發(fā)育遲緩、智力低下；口腔炎、舌炎、、口角炎、缺鐵性吞咽困難；毛發(fā)干燥、脫落，皮膚干燥；指甲缺乏光澤、易裂，重者指甲變平，凹下成勺狀如消化性潰瘍、腫瘤或痔瘡導(dǎo)致的黑便、血便或腹部不適，腸道寄生蟲感染導(dǎo)致的腹痛或大便性狀改變，婦女月經(jīng)過多，腫瘤性疾病的消瘦，血管內(nèi)溶血的血紅蛋白尿等陸再英,鐘南山主編.[內(nèi)科學(xué)].人民衛(wèi)生出版社.2021.P571組織缺鐵表現(xiàn)消化系統(tǒng)：食欲不振；體重減低；異食癖中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、頭痛、失眠、多夢、記憶力及注意力下降。重者智商下降

心血管系統(tǒng)：心率加快，嚴(yán)重出現(xiàn)心衰組織缺鐵表現(xiàn)：皮膚：枯燥皺縮、無光澤；毛發(fā)：枯槁易脫落；指甲：脆薄易裂，反甲〔舟狀指〕粘膜損害：口角炎、舌炎、舌乳頭萎縮其它：免疫力降低，易合并感染舌炎、嘴角炎反甲缺鐵性吞咽困難〔plummer-Vinson征〕神經(jīng)、精神系統(tǒng)異常：異食癖〔pica〕反甲口角炎實驗室檢查血常規(guī)Hb減少WBC、PLT正常RBC與Hb下降不平行小細(xì)胞低色素性MCVMCHMCHC均下降骨髓象增生活潑，紅系為主，中、晚幼為主骨髓鐵染色細(xì)胞內(nèi)鐵和細(xì)胞外鐵減少或消失確診價值呈小細(xì)胞低色素性貧血

人體正常紅細(xì)胞與低色素小紅細(xì)胞

正常紅細(xì)胞形態(tài)輕度IDA中度IDA重度IDA骨髓象：幼紅細(xì)胞呈“老核幼漿〞現(xiàn)象巨幼細(xì)胞性貧血“幼核老漿〞巨幼貧骨髓象：紅系增生明顯活潑，紅系胞體及胞核均增大，核染質(zhì)疏松呈細(xì)網(wǎng)狀，胞質(zhì)量豐富，呈核質(zhì)發(fā)育不平衡，細(xì)胞核的發(fā)育落后于胞質(zhì)

核老漿幼細(xì)胞外鐵陰性細(xì)胞內(nèi)鐵陰性三組貧血病人各項鐵參數(shù)的實驗室檢測結(jié)果〔x±s〕檢測項目IDA(n=36)CDID(n=31)ACD(n=23)Hb(g/L)72±19（72）81±19（81）86±17（85）MCV(fl)68±18（68）85±21（83）88±11（90）MCHC2.2±1.3（2.8）2.9±0.9（3.1）2.9±1.0（3.2）SI(μmol/L)7±5（6）9±4（8）13±8（12）TIBC(μmol/L)78±27（76）72±25（74）63±13（65）*TS(%)13±15（8）14±8（13）21±13（20）sTfR(nmol/L)50±15（53）36.6±19（33）24±13（20）SF(μg/L)8.3±1.3（8.8）79.3±1.4（46.6）208±1.7（423）ΔsTfR/logSF19.0±0.6（27.6）6.6±0.7（7.6）4.0±0.5（3.04）ΔsTfR/SF5.6±1.5（6.6）0.4±1.6（0.5）0.1±1.7（0.06）Δ注：括號內(nèi)為中位數(shù)，*為P<0.05；Δ為集合均數(shù)±log(中位數(shù))目錄鐵的代謝鐵缺乏與相關(guān)疾病缺鐵性貧血的診斷鐵的重要性?GalenicaGruppe7/31/2024缺鐵性貧血的診斷血紅蛋白Hb降低貧血鐵狀態(tài)的評估孕婦11.0g/dl成人女性12.0g/dl成人男性13.0g/dl缺鐵性貧血(IDA)MCV<80血清鐵蛋白(SF)MCV,80缺鐵性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、小細(xì)胞低色素貧血：男性Hb<120g/L，女性Hb<110g/L，孕婦Hb<100g/L；MCV<80fl，MCH<26pg，MCHC<0.31；紅細(xì)胞形態(tài)可有明顯低色素表現(xiàn)。

2、有明確的缺鐵病因和臨床表現(xiàn)。

3、血清鐵〔SI〕<8.95μmol/L,

總鐵結(jié)合力>64.44μmol/L(360μg/dl)。

4、運(yùn)鐵蛋白飽和度<0.15。

5、骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇捐F消失，鐵粒幼紅細(xì)胞<15%。

6、紅細(xì)胞游離原卟啉(FEP)>0.9μmol/L(50μg/dl)(全血)，或血液鋅原卟啉(ZPP)>0.96μmol/L(60μg/dl)(全血)，或FEP/Hb>4.5μg/gHb。

7、血清鐵蛋白(SF)<14μg/L。

8、鐵劑治療有效。

符合第1條和2～8條中任何二條以上者可診斷為缺鐵性貧血。

缺鐵性貧血的診斷參數(shù)缺鐵性貧血診斷小細(xì)胞低色素性貧血女性：<12g/dLHb:男性：<13g/dL孕婦：<11g/dLMCV<80fL，Mch<27pg,MCHC<32%血清鐵蛋白(SF)

<12μg/L轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)<15%???骨髓鐵染色顯示骨髓小?？上ВF粒幼細(xì)胞<15%FEP/Hb>45μg/gHb第八版內(nèi)科學(xué)2021〔二〕、貯鐵缺乏的診斷標(biāo)準(zhǔn)(符合以下任何一條即可診斷)

1、血清鐵蛋白<14μg/L?！?μg相當(dāng)于8~12mg的儲存鐵〕

2、骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇捐F消失。

〔三〕、缺鐵性紅細(xì)胞生成的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

符合貯鐵缺乏的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時有以下任何一條符合者即可診斷。

1、運(yùn)鐵蛋白飽和度<0.15。

2、紅細(xì)胞游離原卟啉>0.9μmol/L(50μg/dl)(全血)，或血液鋅原卟啉>0.96μmol/L(60μg/dl)(全血)，或FEP/Hb>4.5μg/gHb。

3、骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇捐F消失，鐵幼粒紅細(xì)胞15%。

三、鑒別診斷1．感染性貧血。2．地中海貧血。3．鉛中毒。4．維生素B6反響性貧血5．難治性鐵粒幼紅細(xì)胞性貧血。6．遺傳性伴性低色素性貧血。7．先天性和獲得性轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏癥。8．遺傳性貯鐵性貧血—Byrd-Cooper型，Shahidi-Nathan-Diamond型。9.胎—母間出血性新生兒貧血。10.慢性腎病。發(fā)病機(jī)制不明的低色素性貧血。1． 膈疝性貧血。2． 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。3． 播散性紅斑狼瘡。4．和腸系膜淋巴錯構(gòu)瘤(MesentericLymphoidHemartoma)有關(guān)的貧血。缺鐵貧血與慢性疾病貧血鑒別有六要點(diǎn)：

明確缺鐵性貧血和慢性疾病引起貧血的關(guān)系；

區(qū)分缺鐵I期(鐵貯存降低，鐵功能正常)和Ⅱ期(缺鐵性紅細(xì)胞生成期)；

鑒兒童、青少年、育齡婦女、孕婦、老年人的缺鐵情況，尤其是檢出亞臨床狀態(tài)；

正確判斷炎癥和腫瘤患者是否缺鐵；

預(yù)示紅細(xì)胞生成素治療效果；

防止過量補(bǔ)鐵。

血紅蛋白

紅細(xì)胞壓積

平均紅細(xì)胞容積

血清鐵蛋白

轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度

血清轉(zhuǎn)鐵蛋白受體

紅細(xì)胞原卟啉

骨髓可染鐵

血清鐵(SI)

轉(zhuǎn)鐵蛋白和總鐵結(jié)合力(TIBC)

轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TAST)

血清鐵蛋白(SF)

骨髓可染鐵正常人體的貯存鐵為鐵蛋白，在骨髓中鐵蛋白聚合成為含鐵血黃素骨髓內(nèi)含鐵血黃素減少或消失是鐵缺乏的特征表現(xiàn)1診斷缺鐵性貧血的“金標(biāo)準(zhǔn)〞21.錢忠明主編.[鐵代謝—根底與臨床].科學(xué)出版社.20002.歐陽維富.使用醫(yī)學(xué)雜志.2021;4127-29血清鐵(SI)血清鐵(SI)是指血漿中與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合的鐵，測定機(jī)體循環(huán)鐵含量1正常情況下僅以其總量的1/3與鐵結(jié)合，這局部為血清鐵，血清鐵是與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合的鐵量。2/3未與鐵結(jié)合的運(yùn)鐵蛋白可稱為未飽和的運(yùn)鐵蛋白但血清鐵受近期口服鐵，感染和炎癥等多種因素影響而波動1炎癥和惡性腫瘤能導(dǎo)致SI降低，有明顯的晝夜變化2,3不能做為反映機(jī)體儲存鐵的可靠指標(biāo)2，臨床上需將SI與血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合起來才能做出診斷31.CharM.Witmer.PediatrClinNAm.2021;1337–13482.趙成艷等.中國實驗診斷學(xué).2021;628-6313.錢忠明主編.[鐵代謝—根底與臨床].科學(xué)出版社.2000轉(zhuǎn)鐵蛋白和總鐵結(jié)合力(TIBC)1.錢忠明主編.[鐵代謝—根底與臨床].科學(xué)出版社.2000.P1942.CharM.Witmer.PediatrClinNAm.2021;1337–1348主要由肝臟和巨噬細(xì)胞合成分布于血漿及血管外液中。血管內(nèi)外的轉(zhuǎn)運(yùn)率每小時5%，有效運(yùn)鐵能力大約保持8天轉(zhuǎn)鐵蛋白正常人運(yùn)鐵蛋白血漿濃度為44~80μmoI／L，應(yīng)用間接法測定，即為總鐵結(jié)合力。反映轉(zhuǎn)鐵蛋白的水平1缺鐵時升高1，在營養(yǎng)不良、炎癥、慢性感染和癌癥患者體內(nèi)均降低2總鐵結(jié)合力轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TAST)最根本的顏色血清鐵占總鐵結(jié)合力的比值TAST=血清鐵/總鐵結(jié)合力(TIBC)×100%1表示可用于合成紅細(xì)胞的鐵的數(shù)量1TSAT<20%，骨髓中無/幾乎無可染鐵1,2局限性記錄晝夜變化2炎癥時是一種急性時相反響2TIBC是一種營養(yǎng)和/或炎癥標(biāo)記物鐵缺乏的CKD患者體內(nèi)TIBC有降低的趨勢1.MacdougallIC.CurrOpinNephrolHyperten1994;3:620-6252.WishJB.