百白破疫苗補(bǔ)種兒童摸底和補(bǔ)種登記表（接種單位用）_第1頁
百白破疫苗補(bǔ)種兒童摸底和補(bǔ)種登記表（接種單位用）_第2頁
百白破疫苗補(bǔ)種兒童摸底和補(bǔ)種登記表（接種單位用）_第3頁
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百白破疫苗補(bǔ)種兒童摸底和補(bǔ)種登記表（接種單位用）（示例）

接種單位名稱：

市

縣/區(qū)

填表人：

負(fù)責(zé)人：序號(hào)兒童姓名出生日期監(jiān)護(hù)人姓名現(xiàn)住址聯(lián)系電話接種信息與監(jiān)護(hù)人聯(lián)系日期是否同意補(bǔ)種預(yù)約補(bǔ)種日期實(shí)際補(bǔ)種日期第1劑第2劑第3劑第4劑是否日期是否日期是否日期是否日期補(bǔ)1補(bǔ)2補(bǔ)1補(bǔ)2補(bǔ)1補(bǔ)2

○17.5.1○17.6.1×17.7.1

17.12.30

18.1.1

○17.6.1×17.8.1×17.9.1

17.12.30

18.3.119.3.1

×17.5.1×17.6.1×17.7.1

17.12.30

18.1.119.1.1

×17.7.117.12.30

18.7.1

說明：1.本表僅用于記錄接種過效價(jià)不合格百白破疫苗的兒童。2.接種信息包含合格和效價(jià)不合格百白破疫苗的劑次和接種日期。3.是否：接種效價(jià)不合格疫苗畫×；合格疫苗畫○。

附表2

百白破疫苗補(bǔ)種完成情況日?qǐng)?bào)表（各級(jí)通用）

填報(bào)單位：

填報(bào)人：

審核人：

填報(bào)時(shí)間：

年

月

日單位名稱應(yīng)補(bǔ)種總?cè)藬?shù)應(yīng)補(bǔ)種總劑次數(shù)上日補(bǔ)種人數(shù)累計(jì)補(bǔ)種人數(shù)上日補(bǔ)種劑次數(shù)累計(jì)補(bǔ)種劑次數(shù)

合計(jì)

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