危重病人營(yíng)養(yǎng)支持課件

危重病人營(yíng)養(yǎng)支持危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的必要性代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良是危重病人普遍存在的現(xiàn)象營(yíng)養(yǎng)不良是影響危重癥預(yù)后的獨(dú)立因素危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病率高1.國(guó)際生命科學(xué)學(xué)會(huì)臨床營(yíng)養(yǎng)專題研究課題協(xié)作組,住院病人腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持的效果與費(fèi)用比較,2004。2.王梅,臨床營(yíng)養(yǎng)與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià),衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所,2005年（Dataonfile)危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3營(yíng)養(yǎng)不良的后果感染并發(fā)癥增加胃腸道吸收功能受損肝功能受損傷口愈合延遲蔣朱明,吳蔚然,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),人民衛(wèi)生出版社.2002，143－147.住院時(shí)間延長(zhǎng)醫(yī)療費(fèi)用增高死亡率增加危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持掌握的原則營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)從整體出發(fā)，以維持細(xì)胞代謝、支持臟器功能為基本目的危重癥營(yíng)養(yǎng)支持的策略應(yīng)包含：合理選擇時(shí)機(jī)合理選擇途徑合理的營(yíng)養(yǎng)與熱量供給調(diào)理代謝紊亂與免疫功能等危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)考慮：內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，各種失衡初步糾正后（包括在藥物、呼吸機(jī)、血液凈化等治療措施控制下保證的血流動(dòng)力學(xué)、呼吸、肝腎功能初步穩(wěn)定）危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)基于10項(xiàng)II級(jí)研究，推薦（recommend）重癥患者給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（入ICU24-48小時(shí)）原則：24～48hrs開始喂養(yǎng)前提－循環(huán)基本穩(wěn)定，液體復(fù)蘇并組織灌注充分，具有功能性腸道對(duì)仍需要液體復(fù)蘇、內(nèi)臟低灌注仍然存在的危重癥患者暫不宜使用危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3推薦意見早期營(yíng)養(yǎng)支持有助于危重癥患者的臨床結(jié)局（A）。在生命體征穩(wěn)定的條件下，營(yíng)養(yǎng)支持可在入ICU后24－72小時(shí)開始。（C）－腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分會(huì)指南與規(guī)范編委會(huì)2007危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3早期vs.延遲喂養(yǎng),感染性并發(fā)癥在兩組顯著差異，19%vs.41%,p=0.00006.營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)－對(duì)感染性并發(fā)癥的影響HeylandDK，etal.JPEN2003；27：355-373.

危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3

原則：EN－對(duì)胃腸道解剖、功能完整，具備為腸道喂養(yǎng)通路的危重癥患者，營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，應(yīng)盡可能首先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式“如腸道具有功能，應(yīng)首選經(jīng)胃腸喂養(yǎng)”PN－對(duì)胃腸道解剖、功能異常，不能被安全使用，如胃腸道對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受，或未建立腸道喂養(yǎng)通路的危重癥患者，應(yīng)選擇PN，并應(yīng)立即給予營(yíng)養(yǎng)支持方式危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3營(yíng)養(yǎng)支持方式根據(jù)臨床研究結(jié)果以及薈萃分析結(jié)果，胃腸道解剖與功能完整重癥患者，強(qiáng)烈推薦首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3營(yíng)養(yǎng)支持方式－腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)EN“獲益大、風(fēng)險(xiǎn)少，更好的預(yù)后效應(yīng)”支持腸道介導(dǎo)的免疫機(jī)能經(jīng)胃或經(jīng)小腸喂養(yǎng)（小腸,幽門后,空腸)首先考慮經(jīng)胃喂養(yǎng)，更符合生理當(dāng)胃殘余量過(guò)多時(shí)考慮經(jīng)空腸喂養(yǎng)危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3

只要病人的胃腸道有功能，就應(yīng)盡早開展腸內(nèi)全營(yíng)養(yǎng)治療！危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3

如何開展臨床營(yíng)養(yǎng)？臨床營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)臨床營(yíng)養(yǎng)支持的方法危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3二、營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的方法1.體重:如果在1-2周內(nèi)體重下降10%,一般是由于體液的丟失引起.但如果在1-3個(gè)月內(nèi)體重下降了10%,則大多是由于營(yíng)養(yǎng)不良而造成的脂肪和肌肉的丟失,下降的越多,丟失的越多,營(yíng)養(yǎng)不良就越嚴(yán)重.通常的估價(jià)如下:實(shí)際體重/既往體重:>90%無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良

80-90%輕度營(yíng)養(yǎng)不良

60-80%中度營(yíng)養(yǎng)不良

<60%重度營(yíng)養(yǎng)不良危重病人營(yíng)養(yǎng)支持32、機(jī)體脂肪儲(chǔ)存的測(cè)定

測(cè)定上肢皮下脂肪厚度(TricepsSkin-foldthickness，TSF)

機(jī)體儲(chǔ)存脂肪的一個(gè)間接指標(biāo)，反映機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

方法:用一特定的夾子(夾力為10g/mm3)夾住上臂肩峰至尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)伸側(cè)的皮膚，

連測(cè)3次,取其平均值。正常值男性10mm，女性13mm。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持33、機(jī)體蛋白質(zhì)狀態(tài)的測(cè)定

機(jī)體沒(méi)有作為能源存在的蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)的消耗即細(xì)胞功能的破壞。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3上臂中部周徑(MAC)與上臂中部肌肉周徑(AMC)測(cè)定MAC測(cè)量部位與TSF同.AMC=MAC-TSF×0.314正常值20.2cm，女性18.6cm。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3血清白蛋白正常為3.5-5.0/dl。

危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3轉(zhuǎn)鐵蛋白(Transferrin)轉(zhuǎn)鐵蛋白能精確，可靠和更早(其半衰期平均8.8天，而白蛋白為20天)地反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。它可通過(guò)放免法直接測(cè)定，也可通過(guò)總鐵結(jié)合力(Totalironbindingcapacity，TIBC)推算，轉(zhuǎn)鐵蛋白=(0.8×TIBC)-43。

危重病人營(yíng)養(yǎng)支持34、氮平衡試驗(yàn)

常用于營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程中觀察病人的營(yíng)養(yǎng)攝入是否足夠。氮平衡和熱量的攝入密切相關(guān)，氮負(fù)平衡可由于氮攝入不足引起，也可因熱量攝入不足造成。氮平衡=24小時(shí)攝入氮-24小時(shí)總氮丟失量(24小時(shí)攝入氮=蛋白質(zhì)攝入量g÷6.25;24小時(shí)總氮丟失量=24小時(shí)尿內(nèi)尿素氮g+3g，即尿，肺，皮膚等損失的非尿素氮，

每排便一次加1g。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持35、機(jī)體免疫狀態(tài)的測(cè)定:

(1)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù):

正常2000/mm3，營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)減少。

(2)細(xì)胞免疫皮膚試驗(yàn):

常用抗原有結(jié)核菌素，白色念珠菌，腮腺炎病毒，植物凝集素等，0.1ml皮內(nèi)注射，觀察24小時(shí)，紅腫區(qū)>5mm為陽(yáng)性反應(yīng)，中度以上營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)為無(wú)反應(yīng)危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3營(yíng)養(yǎng)支持方法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)有利于內(nèi)臟蛋白的合成和代謝調(diào)節(jié)防止腸道細(xì)菌移位符合生理特點(diǎn)利于吸收設(shè)備簡(jiǎn)單利于管理促進(jìn)腸蠕動(dòng)，增加腸血流危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑口服咽造口胃造口鼻胃插管空腸造口危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的五種方法1.鼻胃腸管2.手術(shù)胃腸造口3.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃腸造口4.經(jīng)皮透視下胃腸造口5.腹腔鏡下胃腸造口危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性與安全性EN不耐受的特點(diǎn)胃殘余量過(guò)多惡心，嘔吐腹脹，絞痛腹瀉大約30%~60%ICU病人由于EN不耐受中斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人EN實(shí)施中喂養(yǎng)不足是較常見的臨床現(xiàn)象，與病死率增加相關(guān)危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3監(jiān)測(cè)能否耐受及是否足量在ICU無(wú)需待明顯腸運(yùn)動(dòng)(腸梗阻消除)再啟動(dòng)EN(E).應(yīng)監(jiān)測(cè)患者對(duì)EN的耐受性(通過(guò)患者主訴疼痛/飽脹、體格檢查、肛門排氣排便、腹部放射影像學(xué)檢查)(E)應(yīng)避免不恰當(dāng)中止EN(E)胃殘留量<500mL且無(wú)其他不耐受征象時(shí)，應(yīng)避免停止EN(B)危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3誤吸相關(guān)的危險(xiǎn)因素氣管插管神志不清神經(jīng)肌肉疾病或咽喉食管結(jié)構(gòu)異常：胃食管返流近期腦血管病較大腹部手術(shù)后持續(xù)性胃殘余量過(guò)多長(zhǎng)期仰臥位，如脊柱手術(shù)后體位限制糖尿病或持續(xù)血糖增高（>150mg）：糖尿病胃癱MarrAB,etal.NCP.2004:19:504危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3胃潴留、誤吸、肺炎及其預(yù)防措施半臥位(抬高45度)較平臥位誤吸及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯下降,成為預(yù)防VAP的一項(xiàng)重要手段列入相關(guān)指南監(jiān)測(cè)胃殘留量，也是減少誤吸的重要措施。建議每2～4小時(shí)抽吸一次胃殘留量胃殘留量>200－250ml時(shí)應(yīng)減低喂養(yǎng)速度或暫停，觀察2～4小時(shí)再予評(píng)價(jià)DeJongheBetal.CCM.200129:204MontejoJCetal.CCM.1999;27:1447

MentecHetal.CCM.2001;29:1955

危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3胃潴留、誤吸、肺炎及其預(yù)防措施空腸喂養(yǎng)可減少胃食道返流及誤吸的危險(xiǎn)（尤其在合用胃腸減壓時(shí)），進(jìn)而降低肺炎發(fā)生率對(duì)于胃排空不良、殘余量多、腹脹等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性差的重癥患者及返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，建議應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥物，如：甲氧氯普胺、莫沙比利、紅霉素危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的投給方式一次性投給間歇重力滴注連續(xù)輸注危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3營(yíng)養(yǎng)支持的方式腸外營(yíng)養(yǎng)

選擇原則：任何不能有效的實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥患者，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)支持。如：嚴(yán)重的胃腸道功能障礙；因手術(shù)或解剖問(wèn)題胃腸道禁止使用等情況危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3腸外營(yíng)養(yǎng)1968年代以前，腸外營(yíng)養(yǎng)不能滿足臨床病人 的營(yíng)養(yǎng)需要1968年Dudrick,Wilmore

倡導(dǎo)了“IntravenousHyperalimentation”1970s腸外營(yíng)養(yǎng)狂熱期1980s腸外營(yíng)養(yǎng)疑惑期—并發(fā)癥1990s腸外營(yíng)養(yǎng)進(jìn)入合理使用危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3臨床上常見的腸外營(yíng)養(yǎng)指征有術(shù)后至少有4-5天不能經(jīng)鼻胃管進(jìn)食的患者短腸綜合癥消化道瘺麻痹性腸梗阻急性胰腺炎多發(fā)性內(nèi)臟損傷敗血癥大面積燒傷炎性腸道疾病危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3常見腸外營(yíng)養(yǎng)的幾個(gè)途徑頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈頭靜脈或貴要靜脈危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3腸外營(yíng)養(yǎng)的弊端

氣胸、血胸、液胸導(dǎo)管性敗血癥

靜脈血栓形成膽汁淤積肝功能受損腸道細(xì)菌易位腸源性感染

腸外營(yíng)養(yǎng)治療費(fèi)用高吳肇漢,實(shí)用臨床營(yíng)養(yǎng)治療學(xué),上海科學(xué)技術(shù)出版社.2002,114-119.危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3TPN實(shí)施的難點(diǎn)感染并發(fā)癥：導(dǎo)管感染和腸源性感染淤膽與肝功能損害代謝并發(fā)癥：高血糖、低血糖、酮癥酸中毒、高滲性非酮性昏迷危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3TPN治療中的并發(fā)癥肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥a.膽汁淤積性肝炎主要是長(zhǎng)期應(yīng)用脂肪乳劑，其內(nèi)的磷脂能使細(xì)胞內(nèi)的膽固醇流出，膽固醇轉(zhuǎn)化為膽酸，膽小管的膽汁分泌機(jī)制可能受異常膽酸或其比例失調(diào)損害所致，如不及時(shí)糾正，可引起肝細(xì)胞壞死及門脈周圍纖維化，b.膽石癥是由于長(zhǎng)期缺乏食物對(duì)膽囊收縮的刺激，造成膽囊內(nèi)膽汁淤積的結(jié)果。TPN6周后100%的病人出現(xiàn)膽泥.c.肝功能衰竭其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，維生素等，以及熱氮比例失調(diào)，過(guò)多的葡萄糖超過(guò)肝細(xì)胞的氧化量，而招致肝的脂肪變性.處理的方法是減少葡萄糖的用量，降低熱氮比，增加脂肪供熱.危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3TPN治療中的并發(fā)癥

腸道粘膜屏障受損腔內(nèi)屏障：化學(xué)物質(zhì)：胃酸、胃蛋白酶、膽鹽、乳鐵蛋白、溶酶體機(jī)械因素：如運(yùn)動(dòng)和粘液細(xì)菌因素：如正常菌群的產(chǎn)物免疫屏障：IgA,GALT,枯否氏細(xì)胞生物屏障：正常菌群腸道粘膜上皮屏障腸粘膜本身的包括粘膜上皮細(xì)胞、基底膜、淋巴管壁和靜脈管壁在病理因素下造成粘膜通透性增加，結(jié)構(gòu)破壞是細(xì)菌移位的基本原因危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3腸道屏障受損長(zhǎng)期禁食病人會(huì)導(dǎo)致腸上皮絨毛萎縮,變稀,皺折變平,腸壁變薄使,腸道的屏障結(jié)構(gòu)受損。對(duì)于TPN期間腸道黏膜屏障損害的防治,目前認(rèn)為有兩個(gè)辦法,一是盡可能早地恢復(fù)腸道飲食,或由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供部分熱量;二是在TPN期間應(yīng)用谷氨酰胺.危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3TPN過(guò)程中的臨床注意事項(xiàng)

全身情況呼吸循環(huán)體溫脈搏體重及營(yíng)養(yǎng)狀況的測(cè)定液體出入量血栓性靜脈炎導(dǎo)管位置及插管部位的觀察輸液速度及輸液泵膽囊B超危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3TPN過(guò)程中的臨床注意事項(xiàng)生化監(jiān)測(cè):根據(jù)病情是否穩(wěn)定，監(jiān)測(cè)可1-2次/日或1-2次/周每日查血:鈉鉀氯肌酐血糖每周查血:

肝功能全項(xiàng)血脂CaMgP血小板血常規(guī)凝血試驗(yàn)血?dú)夥治鋈頎I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)不定期查:血清氨基酸譜必需脂肪酸及血氨

危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3免疫營(yíng)養(yǎng)

要改善病人的免疫功能無(wú)疑首先需要控制、消除原發(fā)病，在此基礎(chǔ)上以求改善免疫功能。當(dāng)前，可將免疫功能概括為三個(gè)方面：一是細(xì)胞的防御功能(cellulardefencefunction)二是局部或全身的炎癥反應(yīng)(localorsystemicresponse)；三是腸粘膜屏障功能(mucosalbarrierfunction)。免疫營(yíng)養(yǎng)是在原標(biāo)準(zhǔn)配方的基礎(chǔ)上增加某些營(yíng)養(yǎng)物，以促進(jìn)機(jī)體的免疫功能，主要的添加物為精氨酸、谷氨酰胺、ω3-脂肪酸、核酸、膳食纖維等。

危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3谷氨酰胺與危重癥PalmerTEA,GriffithsRD,JonesC..Nutrition1996;12(5):316-320means&95%CIplasmaGlnmmol/lmuscleGlnmmol/kgwetwtMuscleGlutaminereducedto27%normal02468101214NormalPatients肌肉Gln下降至正常的25-40%00.10.20.30.40.50.60.70.8NormalPatients血清Gln下降至正常的54%危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3關(guān)于谷氨酰胺補(bǔ)充的推薦意見接受腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）的危重病人應(yīng)早期補(bǔ)充藥理劑量的谷氨酰胺－中華醫(yī)學(xué)會(huì)危重癥分會(huì)指導(dǎo)意見2006加拿大營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指南：5項(xiàng)II級(jí)和2項(xiàng)I級(jí)研究，燒傷和創(chuàng)傷患者應(yīng)考慮腸內(nèi)補(bǔ)充谷氨酰胺。還沒(méi)有足夠的資料支持其他重癥患者通過(guò)腸內(nèi)途徑補(bǔ)充谷氨酰胺危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3

胃腸道損害的機(jī)理

全身性因素局部因素絨毛損害粘膜屏障破壞粘膜通透性增加細(xì)菌、毒素移位全身反應(yīng)高代謝、發(fā)熱蛋白分解加速瘦組織群減少

如持續(xù)存在

多器官功能衰竭

M.S.O.FGln修復(fù)危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3谷氨酰胺谷氨酰胺(glutamin,Gln)是小腸和結(jié)腸細(xì)胞更加重要的能源。提供Gln還可增強(qiáng)淋巴細(xì)胞功能,增加分泌型抗體IgA的產(chǎn)生,進(jìn)而增強(qiáng)腸粘膜的屏章功能,阻止腸道細(xì)菌經(jīng)腸粘膜侵入.。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3魚油脂肪乳劑魚油的主要藥理成分是ω-3脂肪酸（ω-3

FAs）ω-3FAs調(diào)節(jié)細(xì)胞表面表達(dá)，細(xì)胞相互作用，細(xì)胞因子釋放及供給能量通過(guò)影響花生四烯酸代謝改變脂質(zhì)介質(zhì)產(chǎn)物，從而減少血小板聚集、血栓形成、粒細(xì)胞趨化與黏附、前炎癥細(xì)胞因子產(chǎn)生危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3魚油脂肪乳劑術(shù)后感染并發(fā)癥

細(xì)菌數(shù)量×細(xì)菌毒力機(jī)體免疫力怕！——摘自1999美國(guó)CDC發(fā)布的SSI（SurgicalSiteInfection）防治指南含有過(guò)多ω-6脂肪酸ω-6脂肪酸+ω-3脂肪酸PN配方體液免疫細(xì)胞免疫術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)=危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3脂質(zhì)結(jié)構(gòu)失衡與術(shù)后感染的關(guān)系Ω-6比例過(guò)高細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)改變炎癥介質(zhì)改變1炎性因子改變2體液免疫紊亂（過(guò)度炎癥反應(yīng)、SIRS）細(xì)胞免疫↓（免疫細(xì)胞功能障礙3）繼發(fā)CARS清除病原體能力下降機(jī)體免疫防御力低下術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增加原發(fā)疾病、手術(shù)損害正常器官功能細(xì)菌增多毒力改變危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3魚油脂肪乳劑——關(guān)鍵信息腸外營(yíng)養(yǎng)添加魚油脂肪乳劑，能夠：達(dá)到生理狀態(tài)的脂肪構(gòu)成增強(qiáng)細(xì)胞免疫和體液免疫顯著降低術(shù)后感染發(fā)生率2024/7/3152危重病人營(yíng)養(yǎng)支持31GrimmHetal.JPEN1994;18:417-4212GrimmHandKrausA.ArchSurg2001;386:369-3763MorlionBJetal.ClinNutr1997;16(S1):494FürstPandKuhnKS.ClinNutr2000;19:7-145AdolphM.ClinNutr2001;20(S4):11-4 根據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)性研究

-6/

-3脂肪酸的推薦比值大約為4～2:1-6/-3脂肪酸的最佳比值是多少?危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3SCCM/ASPEN指南(2009)

Guidelinesfortheprovisionandassessmentofnutritionsupporttherapyintheadultcriticallyillpatient:SocietyofCriticalCareMedicineandAmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition

成人危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的提供和評(píng)估指南：危重學(xué)會(huì)和美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)Martindale,RobertG.MD,PhD;McClave,StephenA.MDCriticalCareMedicine.37(5):1757-1761,May2009.JournalofParenteralandEnteralNutrition.33(3):277-316,May/June2009.危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3危重病人病人營(yíng)養(yǎng)支持的策略－營(yíng)養(yǎng)物的攝入量在急性期■高代謝高分解幾乎不可避免■目標(biāo)：盡可能將蛋白質(zhì)的丟失減少到合理水平既不因營(yíng)養(yǎng)物不足造成機(jī)體額外的分解也不因過(guò)量的營(yíng)養(yǎng)物，對(duì)機(jī)體額外的負(fù)荷■總熱卡攝入應(yīng)在1.1-1.2倍REE危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3在恢復(fù)期■所提供營(yíng)養(yǎng)物必須超過(guò)機(jī)體消耗，才能獲得能量和氮量正平衡■器官功能已恢復(fù)，對(duì)營(yíng)養(yǎng)負(fù)荷能耐受■增加營(yíng)養(yǎng)攝入總熱卡攝入要增加到1.5-2.0倍REE危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3ICU患者的推薦入量能量需要量?HarrisBenedict,75%-80%間接能量測(cè)試法氮–標(biāo)準(zhǔn)入量,添加膳食纖維額外添加物質(zhì)?額外維生素，微量元素：ＰＮ添加鎂或磷無(wú)論P(yáng)N/ＥＮ都提供足量的谷氨酰胺JanWernermann,“ICUCookbook”,Singapore,2003危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3容許性低熱卡營(yíng)養(yǎng)對(duì)所有接受PN的ICU患者，應(yīng)考慮輕度容許性低喂飼，至少起始階段如此一旦熱量需求確定，達(dá)到80%此需求應(yīng)該作為最終目標(biāo)，或作為PN劑量(GradeC)當(dāng)患者病情最終穩(wěn)定，可增加PN達(dá)到熱量需求(GradeE)危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3警惕

：Re-feedingsyndrome嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)耗竭的患者給予過(guò)多喂養(yǎng)而發(fā)生的嚴(yán)重體液及電解質(zhì)移動(dòng)后果:低磷血癥低鉀血癥低鎂血癥危害:心肌功能受損，心律失常，呼吸衰竭，肝功能障礙，意識(shí)障礙,昏迷，抽搐危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3嚴(yán)格控制血糖的目標(biāo)

是否必須達(dá)到正常血糖水平？嚴(yán)格控制血糖在4.4-6.1mM較之血糖水平在8-10mM的患者ICU死亡率更低細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)更低急性腎衰風(fēng)險(xiǎn)更低ICU死亡多發(fā)神經(jīng)病細(xì)菌感染炎性反應(yīng)輸血>2單位急性腎衰風(fēng)險(xiǎn)CritCareMed2003,31(2):359-366黑柱：血糖4.4-6.1mM;灰柱：血糖8-10mM;白柱：血糖>8mM危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3理想血糖：8.3mmol/L危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3血糖控制問(wèn)題VandenBerghe：<6.1mmol/LSSC指南2008：<8.3mmol/LNice-Sugar：<10.0mmol/L“八九不離十”危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3生長(zhǎng)激素重組人生長(zhǎng)激素（rhGH）可促進(jìn)創(chuàng)面和傷口的愈合。促進(jìn)肝細(xì)胞合成白蛋白。促進(jìn)腸粘膜細(xì)胞對(duì)Gln的攝取，降低腸道粘膜的滲透性，減少腸道菌群移位。

危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3精氨酸促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。調(diào)節(jié)免疫功能。保護(hù)胃粘膜和減少腸道細(xì)菌移位的作用，達(dá)到強(qiáng)化EN和PN的效果。

危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3膳食纖維根據(jù)膳食纖維對(duì)胃腸道的作用可分為兩類：一是富含細(xì)胞壁成分和木質(zhì)素的纖維,不易被結(jié)腸內(nèi)的細(xì)菌酵解,由于其易吸收水分,這類纖維可增加糞便體積,通過(guò)刺激蠕動(dòng)以減少糞便在結(jié)腸內(nèi)的停留時(shí)間。二是富含阿拉伯木聚糖或糖醛酸(如果膠)的纖維,此類纖維可迅速完整地被結(jié)腸內(nèi)的厭氧菌群所分解.這個(gè)酵解過(guò)程的終產(chǎn)物中最重要的為短鏈脂肪酸(SCFA).。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3促進(jìn)胃腸道動(dòng)力維護(hù)腸道結(jié)構(gòu)和屏障功能降低腹瀉發(fā)生增加腸道正常菌群減少便秘延緩血糖波動(dòng)膳食纖維表現(xiàn)出的臨床效果危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3TPN混合液的配制

將脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素及微量元素等混合置于一個(gè)聚氯乙烯袋中,各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)混合輸入.1988年美國(guó)腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)(ASPEN)頒布的規(guī)定中稱之為稱為全營(yíng)養(yǎng)混合液(TotalNutrientAdmixture,TNA)。

這種TNA營(yíng)養(yǎng)液即可經(jīng)中心靜脈又可經(jīng)周圍靜脈輸注。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3全營(yíng)養(yǎng)混合液的配制

全營(yíng)養(yǎng)混合液的優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)化了腸外營(yíng)養(yǎng)步驟，減少輸注管道，減輕監(jiān)護(hù)工作量應(yīng)用3升輸液袋，輸液時(shí)無(wú)需空氣進(jìn)入容器中，減少了營(yíng)養(yǎng)液污染，避免氣栓的發(fā)生各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)同時(shí)均勻地輸入體內(nèi)，其體內(nèi)利用更好危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3危重病人能量代謝特點(diǎn)持續(xù)性高代謝耗能途徑異常對(duì)外源性營(yíng)養(yǎng)底物反應(yīng)差危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3危重病人能量供給的認(rèn)識(shí)危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持必需提供合適劑量的熱卡與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)許多營(yíng)養(yǎng)支持的不良影響來(lái)自于過(guò)度喂養(yǎng)與高血糖危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3危重病人能量供給策略根據(jù)疾病不同時(shí)期，結(jié)合器官功能，給予最佳的熱量及營(yíng)養(yǎng)素應(yīng)激早期掌握“允許性低熱卡”的熱量補(bǔ)充原則，應(yīng)激早期可在20-25kcal/kg.d，熱氮比可在100-150kcal:1gN控制高血糖，降低代謝并發(fā)癥發(fā)生危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3應(yīng)激后的能量消耗測(cè)定研究第1周第2周Sepsis25kcal/kg/d40kcal/kg/d創(chuàng)傷30kcal/kg/d55kcal/kg/d大手術(shù)后BMR×(1.25~1.46)通過(guò)間接能量測(cè)定儀檢測(cè)的結(jié)果危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3根據(jù)能量消耗的研究，對(duì)于不活動(dòng)的重癥患者能量供給方面的共識(shí)：應(yīng)激早期（～1wk）應(yīng)激中期（2～3wk）應(yīng)激后期（>3～4wk）20～25kcal/kg.d25～30kcal/kg.d30～35kcal/kg.d接近此階段每日能量消耗量危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3營(yíng)養(yǎng)供給碳水化合物：葡萄糖是PN時(shí)主要的碳水化合物來(lái)源，為減少對(duì)糖代謝的影響，其補(bǔ)充量多占到非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的50～60％脂肪急性狀態(tài)下脂肪是有效的能量底物，避免葡萄糖超負(fù)荷，補(bǔ)充必需脂肪酸；重癥病人的脂肪補(bǔ)充量一般為NPC的40～50％；提倡糖、脂雙能源系統(tǒng)供能危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3營(yíng)養(yǎng)供給營(yíng)養(yǎng)液的容量應(yīng)根據(jù)具體需要，綜合考慮每日液體平衡與前負(fù)荷狀態(tài)確定補(bǔ)充每日維持電解質(zhì)用量補(bǔ)充微量元素和維生素能夠降低病死率，建議對(duì)危重病患者補(bǔ)充微量元素及維生素微量元素的需要量、生物利用度尚無(wú)明確報(bào)道危重病人營(yíng)養(yǎng)支持3配制注意事項(xiàng)

1.配置后的溶液,應(yīng)保存在4度冰箱內(nèi),24--48小時(shí)內(nèi)輸完.2.如室溫>25度,脂肪乳應(yīng)從另一通路單獨(dú)輸入,避免脂肪乳滴破壞,液體變質(zhì).3.配置中避免電解質(zhì)與脂肪乳劑直接接觸,鈣和磷直接相遇,以免產(chǎn)生磷酸鈣沉淀.4.TPN的葡萄糖溶液最終濃度應(yīng)<25%,Na,K離子總量應(yīng)