危重病人營養(yǎng)支持幻燈片

危重癥患者的營養(yǎng)支持與護理段進先危重病人營養(yǎng)支持2_1授課內(nèi)容

第一節(jié)概述第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)支持與護理第三節(jié)腸外營養(yǎng)支持與護理危重病人營養(yǎng)支持2_1第一節(jié)概述一、營養(yǎng)支持的目的二、營養(yǎng)支持的評估三、營養(yǎng)支持的原則危重病人營養(yǎng)支持2_1一、臨床營養(yǎng)支持的目的臨床營養(yǎng)支持維持氮平衡保持瘦肉體

維持細胞正常代謝支持組織器官功能參與機體生理功能修復(fù)組織器官機能促進病人康復(fù)危重病人營養(yǎng)支持2_1二、營養(yǎng)狀況的評估

1、人體測量指標(biāo)

2、生化及實驗室檢查危重病人營養(yǎng)支持2_11.病史營養(yǎng)不良的原因

2.靜態(tài)指標(biāo)－－人體測量指標(biāo)體重(kg)

=×100％

體重

實測體重

標(biāo)準(zhǔn)或平時體重

體重下降和營養(yǎng)不良狀況％標(biāo)準(zhǔn)值營養(yǎng)狀況

>90無營養(yǎng)不良

80~90輕度營養(yǎng)不良

60~80中度營養(yǎng)不良

<60重度營養(yǎng)不良

營養(yǎng)不良的篩查和評價危重病人營養(yǎng)支持2_11、人體測量指標(biāo)（1）體重（2）體質(zhì)指數(shù)（3）三頭肌皮褶厚度（TSF）（4）臂肌圍（AMC）危重病人營養(yǎng)支持2_1理想體重的計算公式

男性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg)＝（身高cm－105）

0.9

女性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg)＝（身高cm－105-2.5）

0.9（1）體重危重病人營養(yǎng)支持2_1Broca改良式計算身高>165cm者，標(biāo)準(zhǔn)體重（kg)＝身高(cm)－100身高<165cm者，男性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg)＝身高(cm)－105女性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg)＝[身高（cm）－100]

0.9簡易方法標(biāo)準(zhǔn)體重（kg)＝身高（cm）－105危重病人營養(yǎng)支持2_1血漿蛋白質(zhì)：血漿白蛋白肌酐身高指數(shù)：尿中肌酐排泄量，判斷體內(nèi)骨骼肌含量尿三甲基組氨酸：判斷蛋白質(zhì)的分解量氮平衡：攝入氮與排除氮來評價體內(nèi)蛋白質(zhì)合成與分解代謝狀況免疫指標(biāo)淋巴細胞總數(shù)=周圍白細胞計數(shù)×淋巴細胞%遲發(fā)性皮膚超敏試驗T細胞亞群和自然殺傷細胞活力2、實驗室指標(biāo)危重病人營養(yǎng)支持2_1基礎(chǔ)能量消耗男:BEE（kcal）＝66.5＋0.5H＋13.7W－6.8A女:BEE（kcal）＝66.5＋1.7H＋9.6W－4.7A

H:身高(cm)

W:體重(kg)

A:年齡(歲)能量及蛋白的需求危重病人營養(yǎng)支持2_1實際能量消耗AEE＝BEE

AF

IF

TF

AF：活動因素完全臥床：1.1臥床加活動：1.2正?；顒?.3IF：手術(shù)、損傷因素中等手術(shù)：1.1膿毒血癥1.3腹膜炎：1.4TF：發(fā)熱因素正常體溫系數(shù)：1.0，每升高1℃，增加0.1危重病人營養(yǎng)支持2_1

能量及蛋白的需求氮平衡（g/d）=攝入氮量（g/d）-【尿氮量（g/d）+3】危重病人營養(yǎng)支持2_1三、危重癥患者的營養(yǎng)支持原則1、選擇適宜的營養(yǎng)支持時機2、控制應(yīng)激性高血糖3、選擇適宜的營養(yǎng)支持途徑4、合理的能量供給5、其他根據(jù)需要添加特殊營養(yǎng)素危重病人營養(yǎng)支持2_1第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)支持與護理危重病人營養(yǎng)支持2_1

腸內(nèi)營養(yǎng)的意義腸內(nèi)營養(yǎng)的指征腸內(nèi)營養(yǎng)的要素飲食類型腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇及建立腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)護主要內(nèi)容危重病人營養(yǎng)支持2_1腸內(nèi)營養(yǎng)的意義

腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的概念：是經(jīng)口或?qū)Ч軐I養(yǎng)物質(zhì)送到胃腸內(nèi)，通過胃腸的消化和吸收來補充營養(yǎng)。嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克等應(yīng)激反應(yīng)，胃腸道存在不同程度的腫脹和粘膜損傷。早期腸內(nèi)營養(yǎng)不僅可較好維持和改善患者營養(yǎng)狀況，維持腸道的完整性，保護腸道粘膜，維持腸道功能，促進腸功能恢復(fù)。同時腸內(nèi)營養(yǎng)可刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進膽汁分泌和胃腸蠕動，增加內(nèi)臟血流，減少肝膽并發(fā)癥的發(fā)生。危重病人營養(yǎng)支持2_1腸內(nèi)營養(yǎng)的意義

重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低病死率和感染率，增加營養(yǎng)攝入，減少住院費用較之腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點是更符合營養(yǎng)物質(zhì)消化吸收的解剖生理，給藥方便，相對安全，費用低廉，充分利用胃腸道的免疫防御功能?！爸灰改c有功能，就利用它”已成為臨床醫(yī)生的共識危重病人營養(yǎng)支持2_1

呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，內(nèi)穩(wěn)態(tài)糾正血糖控制平穩(wěn)無明顯出血傾向（消化道出血）體溫控制肝腎功能衰竭經(jīng)過處理后趨于穩(wěn)定，膽道梗阻解除

腸內(nèi)營養(yǎng)的指征——臨床營養(yǎng)支持多開始于24~48小時后危重病人營養(yǎng)支持2_1腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證不能經(jīng)口攝入正常固體食物以獲得足夠熱量與營養(yǎng)物質(zhì)者。如機械通氣患者或經(jīng)口攝食量<2/3需要量?？山⑽改c道喂養(yǎng)的通路以保證營養(yǎng)的供給經(jīng)過早期復(fù)蘇與抗休克治療，循環(huán)穩(wěn)定，水、電解質(zhì)與酸堿失衡糾正危重病人營養(yǎng)支持2_1腸

內(nèi)

營

養(yǎng)

的

禁

忌

癥

某些危重患者或疾病的危重時期不宜選用腸內(nèi)營養(yǎng)嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，水電解質(zhì)酸堿失衡未糾正，應(yīng)先處理全身情況，待內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后，再酌情考慮腸道營養(yǎng)的時機腹腔感染未予控制導(dǎo)致腸管運動障礙，出現(xiàn)明顯腹脹，腸鳴音消失或腹腔大量炎性積液，不能耐受腸道喂養(yǎng)危重病人營養(yǎng)支持2_1腸

內(nèi)

營

養(yǎng)

的

禁

忌

癥

機械學(xué)腸梗阻和麻痹性腸梗阻腸瘺早期，腹腔感染較嚴(yán)重且未予局限者急性腸道炎癥伴有持續(xù)腹瀉、腹脹，吸收功能差較嚴(yán)重消化道出血及劇烈嘔吐危重病人營養(yǎng)支持2_1腸內(nèi)營養(yǎng)的要素飲食類型

整蛋白型：補充的氮是以完整蛋白質(zhì)形式提供，如大豆蛋白、酪蛋白，要求胃腸道具有較好的消化功能。整蛋白分為含膳食纖維的，如能全力，瑞能、瑞代等；和不含膳食纖維的，如能全素（荷蘭紐迪希亞）、安素（美國雅培）等。

要素/短肽型：不需經(jīng)過消化就能直接吸收，對胃腸道的功能要求相對較低，無渣。以結(jié)晶氨基酸為氮源的要素飲食，如愛倫多；以短肽為氮源的要素飲食如百普力、百普素（乳清類食物）等。

危重病人營養(yǎng)支持2_1腸內(nèi)營養(yǎng)的要素飲食類型

特殊制劑：如瑞代、康全力適用于高血糖病人，瑞高適用于能量需求高而有液體限制的病人，如心衰均漿膳和混合奶：由食堂或病人家屬自己配制，只能間斷推注使用危重病人營養(yǎng)支持2_1短期置管腸內(nèi)營養(yǎng)鼻胃導(dǎo)管鼻腸導(dǎo)管鼻十二指腸導(dǎo)管鼻空腸導(dǎo)管長期置管腸內(nèi)營養(yǎng)胃造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)（PEG）經(jīng)腹胃造口術(shù)十二指腸造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下十二指腸造口術(shù)空腸造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下十二指腸空腸造口術(shù)經(jīng)腹腔造口術(shù)（PEJ/PEGJ）經(jīng)腹穿刺空腸造口術(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇及建立危重病人營養(yǎng)支持2_1經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)鼻空腸置管經(jīng)胃/空腸造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑危重病人營養(yǎng)支持2_1無誤吸風(fēng)險有誤吸風(fēng)險時間長于6周無誤吸風(fēng)險有誤吸風(fēng)險危重病人營養(yǎng)支持2_1腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式定時灌注法連續(xù)輸注法（24h勻速輸入）間歇持續(xù)輸注法(16-18h內(nèi)勻速輸入)危重病人營養(yǎng)支持2_1腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥危重病人營養(yǎng)支持2_1◆返流、誤吸與肺部感染（感染性并發(fā)癥）機械性并發(fā)癥胃腸不良反應(yīng)代謝性并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)管移位與折返胃排空不良與腹脹意識障礙呼吸道防御能力降低腸內(nèi)營養(yǎng)管堵塞鼻咽食管和胃粘膜損傷及炎癥與PEG/PEGJ相關(guān)并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)腹瀉腹脹、便秘和腹痛惡心與嘔吐傾倒綜合癥

與腸外營養(yǎng)基本相同，包括葡萄糖不耐受、電解質(zhì)失衡及某些營養(yǎng)素缺乏或過剩等。危重病人營養(yǎng)支持2_1腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)護

返流、誤吸與肺部感染

經(jīng)鼻胃管給予腸內(nèi)營養(yǎng)是臨床采用最多的簡單易行方法，但臨床發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻飼胃腸營養(yǎng)過程中，胃液返流誤吸與肺炎密切關(guān)系。病人平臥位是引起誤吸的最危險因素。氣囊隱窩處的分泌物易進入下呼吸道，引起肺部感染。因此，必須規(guī)范監(jiān)護措施，防止返流與誤吸，避免吸入性肺炎的發(fā)生?；颊邿o禁忌癥均采取半坐臥位，床頭抬高30-45°，定時推注鼻飼法鼻飼前30min翻身拍背吸痰，鼻飼后30min一般不翻身拍背吸痰，以減少返流與誤吸。

危重病人營養(yǎng)支持2_1腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)護

氣管切開使用帶聲門下吸引氣管套管,持續(xù)聲門下吸引,減少氣囊隱窩處的分泌物進入下呼吸道?？谇蛔o理，2次/日或1次/8h。危重病人營養(yǎng)支持2_1機械性并發(fā)癥：營養(yǎng)管堵塞的預(yù)防

盡可能應(yīng)用流質(zhì)營養(yǎng)支持前盡量粉碎藥丸注入藥物前后用溫水沖洗管道避免營養(yǎng)液PH≦5

于胃內(nèi)容物誤吸前后沖洗導(dǎo)管，避免酸性物質(zhì)留營養(yǎng)管堵塞的處理溫水沖管，若不成功用胰酶和碳酸氫納混合液沖管，輕柔抽吸管內(nèi)容物使溶液直接與阻塞物接觸，于營養(yǎng)內(nèi)注射胰酶，夾住，充分混合30min松管，用溫水沖洗管道通暢。

危重病人營養(yǎng)支持2_1機械性并發(fā)癥：鼻咽食管和胃粘膜損傷及炎癥

鼻咽部的不適感、疼痛、口干、吞咽困難、嘶啞等管道的局部壓迫可能導(dǎo)致鼻粘膜糜爛、潰瘍、壞死及中耳炎等處理方法

調(diào)整胃管位置，細孔徑的胃管4~6周更換至另一側(cè)鼻腔粗硬的管道改用柔軟且孔徑小的聚氨酯胃管或改用胃造瘺或空腸造口置管.普通胃管每周更換一次，聚氨酯胃管和硅膠材料的管子可以保留一個月危重病人營養(yǎng)支持2_1腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)護胃排空不良及腹脹評估：是否有殘留？（殘留是否小于輸注速率？）殘留物性狀，營養(yǎng)物還是胃液？對患者惡心、嘔吐、腹脹，不適進行臨床評估檢查殘余容量，控制殘余容量在400-500ml，患者臨床較穩(wěn)定、無腹部癥狀或殘余容量已被減少48h以上，可再行殘余量檢測檢查所有腸內(nèi)輸注的液體，包括藥物和洗管水試用促胃腸蠕動要活止吐藥，甲氧氯普安、多潘立酮試用經(jīng)幽門營養(yǎng)管用高熱量營養(yǎng)液以降低總輸入量應(yīng)用質(zhì)子泵抑制物，降低胃液分泌量，奧美拉唑、泮托拉唑危重病人營養(yǎng)支持2_1腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)護胃排空不良及腹脹

胃潴留可致胃內(nèi)壓力增高發(fā)生反流，引起誤吸。同時，常規(guī)監(jiān)測胃殘留量。間歇輸注法喂養(yǎng)過程每6小時抽吸一次胃殘留物，胃殘留≦200ml,可維持原速度，胃殘留量≦100ml,可增加速度20ml/h，殘留量≧200ml，降低輸注速度或停止輸注。定時推注鼻飼法鼻飼前常規(guī)回抽胃內(nèi)容物，胃殘留≦100ml,常規(guī)速度推注，100ml≦胃殘留≦200ml,減慢推注速度，殘留量≧200ml，降低推注速度或停止推注，給予使用胃腸動力藥（嗎丁林、四磨湯等）。危重病人營養(yǎng)支持2_1腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥胃腸不良反應(yīng)：腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)腹瀉相關(guān)因素配置營養(yǎng)液與開放容器時，造成腸內(nèi)營養(yǎng)液被污染；懸掛時間較長或存留有前期未輸完的營養(yǎng)液；營養(yǎng)不良；低清蛋白血癥（清蛋白＜25g/L）；全身性感染；多器官功能障礙綜合癥；存在感染灶；發(fā)熱或低溫；應(yīng)用廣譜、強力抗菌素。危重病人營養(yǎng)支持2_1腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)護

腹瀉：是腸內(nèi)營養(yǎng)常見的并發(fā)癥大便量：是否為腹瀉？回顧藥單（是否因獲得腸內(nèi)途徑而從靜脈應(yīng)轉(zhuǎn)為腸應(yīng)用？）常見導(dǎo)致腹瀉的藥物有：對乙酰氨基酚和茶堿制劑Neutraphos，乳果糖，大便軟化劑和緩瀉劑檢測艱難芽孢梭菌和其他可能的感染原因（乳鐵蛋白、白細胞），試用纖維素臨床研究少，有益于結(jié)腸細胞健康，一旦排除感染性原因，試用抗腹瀉制劑，繼續(xù)營養(yǎng)危重病人營養(yǎng)支持2_1腹瀉的防治

營養(yǎng)液的濃度和速度，要素飲食的滲透壓較高，需要適應(yīng)過程。掌握由低至高的原則。速度可由30ml/h開始，逐漸增加至60ml/h→80ml/h，如出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)減量甚至停止。如從溫水/鹽水開始。調(diào)節(jié)營養(yǎng)液的溫度電子加溫筆固定在鼻胃管近患者端，保證營養(yǎng)液溫度保持在37-40℃

，注意防止?fàn)C傷病人。危重病人營養(yǎng)支持2_1腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)護傾倒綜合癥:

多因高滲溶液快速進入小腸所致，減慢輸注速度，適當(dāng)稀釋營養(yǎng)液以降低滲透壓，多可使癥狀緩解。代謝并發(fā)癥及監(jiān)測：

包括高糖或低糖血癥、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、高滲性昏迷、高脂血癥、低磷、凝血功能障礙、肝腎功能損害等。時刻注意病人的變化，每天監(jiān)測電解質(zhì)、血常規(guī)、血氣分析，每周最少查肝腎功能、血脂2次。腸內(nèi)營養(yǎng)初期監(jiān)測血糖1次/h,待營養(yǎng)方案及血糖穩(wěn)定后常規(guī)監(jiān)測1次/4h。

對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)危重病人營養(yǎng)支持2_1腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)護鑒于危重患者胃腸功能減退及易出現(xiàn)不耐受情況，腸內(nèi)營養(yǎng)期間應(yīng)加強護理與反復(fù)定時的監(jiān)測胃液pH、殘留量、腸鳴音、腹脹情況、排便次數(shù)等。與腸外營養(yǎng)相比，應(yīng)激后的早期腸內(nèi)營養(yǎng)有助于防止危重患者發(fā)生醫(yī)院獲得性感染，縮短住院時間，降低醫(yī)療費用。危重病人營養(yǎng)支持2_1第三節(jié)腸外營養(yǎng)支持與護理危重病人營養(yǎng)支持2_1危重病人需要營養(yǎng)支持的必要性危重病人經(jīng)過搶救平穩(wěn)后，有40％～100％的病人存在不同程度的營養(yǎng)不良。能量代謝變化：高分解代謝，能量消耗上升。靜息能量消耗（REE）增加20~40%，大面積燒傷增加50~100%。組織衰竭能量消耗減少，病人體重下降時REE降10~20%，進行性惡液質(zhì)降低40%危重病人營養(yǎng)支持2_1危重病人需要營養(yǎng)支持的必要性蛋白質(zhì)代謝變化：肌肉等蛋白質(zhì)分解，尿氮增加；糖原異生部分氨基酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖。蛋白質(zhì)分解導(dǎo)致：①負氮平衡，持續(xù)時間與應(yīng)激程度有關(guān)，且很難逆轉(zhuǎn)②瘦體組織群（LBM）丟失，尤其機體細胞團（BMC）丟失，損傷免疫功能，增加并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。危重病人營養(yǎng)支持2_1危重病人需要營養(yǎng)支持的必要性糖代謝變化：血糖增高①生糖激素增加（腎上腺素、皮質(zhì)激素、胰高血糖素）；②蛋白質(zhì)糖原異生；③胰島素減少；④外周組織利用糖能力下降。脂肪代謝變化：脂肪分解加強，脂肪成為機體供能的主要燃料。脂肪動員，脂庫脂肪分解，血游離脂肪酸和甘油三脂濃度增加。危重病人營養(yǎng)支持2_1營養(yǎng)代謝支持的作用

給予適量的代謝底物，保持機體組織、器官的結(jié)構(gòu)與功能，維護細胞的代謝，參與生理功能調(diào)控與組織的修復(fù)，以促進病人康復(fù)。危重病人營養(yǎng)支持2_1危重病人進行營養(yǎng)支持的難點

高分解代謝、高能量消耗高血糖多個臟器功能的障礙并發(fā)癥多胃腸道功能不同程度的障礙危重病人營養(yǎng)支持2_1危重病人營養(yǎng)支持的實施危重病人營養(yǎng)支持的基本原則循序漸進，安全第一合理供能，避免過度營養(yǎng)提供充足的蛋白質(zhì)（氮量），降低熱氮比只要胃腸道有功能而且能安全應(yīng)用，就使用它，哪怕是一點點，不足的由腸外補充實施過程要嚴(yán)密監(jiān)測危重病人營養(yǎng)支持2_1危重病人營養(yǎng)支持的實施營養(yǎng)支持的時機

危重病人早期處于應(yīng)激反應(yīng)，呈高分解代謝狀態(tài)，病人呼吸、循環(huán)不穩(wěn)定，內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂，高熱，此時如果給予營養(yǎng)支持，不但不能全部被利用，反而增加機體的負擔(dān)而產(chǎn)生不利影響。危重病人營養(yǎng)支持2_1腸外（PN）營養(yǎng)液制劑及要求“三合一”即將GS、AA、脂肪乳混合一起置于一大容器中。“全營養(yǎng)混合液（TNA）”即三合一液加微量元素、維生素的總稱。氨基酸、GS、脂肪乳劑量的容量比例為2︰1︰1，1︰1︰1或2︰1︰0.5?？?cè)萘看笥?.5升溶液中GS的最終濃度不能超過23%。危重病人營養(yǎng)支持2_1TPN的成份及需要量

危重病人營養(yǎng)支持2_1項目需要量50%Glucose500ml（1000kcal）20%脂肪乳劑500ml（1000kcal）30%脂肪乳劑250ml（750kcal）8.5%凡命1000ml（含氮量85/6.25=13.6g)15%氯化鉀20-30ml10%葡萄糖酸鈣10-20ml10%氯化鈉60-90ml胰島素24-32單位安達美1支水樂維他1支維他利匹特1支肝素10-20mg危重病人營養(yǎng)支持2_1腸外（PN）營養(yǎng)液的輸注經(jīng)周圍靜脈腸外營養(yǎng)(PV－PN)經(jīng)中心靜脈腸外營養(yǎng)（CV－PN）要求持續(xù)泵注，依脂肪廓清率血糖水平、病人耐受性等調(diào)節(jié)速率不能和其它治療液同管輸入危重病人營養(yǎng)支持2_1靜脈營養(yǎng)的輸注方式持續(xù)輸注法：將一日內(nèi)預(yù)定輸入的液體量均勻地在24h內(nèi)輸入。由于氮和能量同時輸入，輸入的速度在15%的范圍內(nèi)波動，不至出現(xiàn)低血糖或高血糖。如果速度的變動大，可能出現(xiàn)低血糖或高血糖非酮癥昏迷。應(yīng)用輸液泵勻速輸入。循環(huán)輸注法：

24h的輸注過程中，可停輸葡萄糖8~12h.期間僅輸入3%氨基酸或3%的氨基酸加脂肪乳，以產(chǎn)生與胃腸道進食相似的吸收后期，將以脂肪形式儲存的過多熱量加以利用，使其更接近生理要求。危重病人營養(yǎng)支持2_1腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥（技術(shù)并發(fā)癥）氣胸、動脈損失、縱膈血腫、神經(jīng)損失、液胸、胸導(dǎo)管損傷空氣栓塞、導(dǎo)管栓塞鎖骨下靜脈血栓形成血栓性淺靜脈炎危重病人營養(yǎng)支持2_1腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)感染◆穿刺部位的感染◆導(dǎo)管性感染或膿毒癥◆腸源型感染危重病人營養(yǎng)支持2_1導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

(Catheter-RelatedBloodStreamInfection,CRBSI)定義：是指血管內(nèi)置管所產(chǎn)生的感染，在患者應(yīng)用中心導(dǎo)管后48h內(nèi)出現(xiàn)，且有實驗室檢查報告確診血流感染（BSI）或出現(xiàn)膿血癥，并符合以下3項準(zhǔn)則之一。⑴有一次或一次以上血培養(yǎng)為陽性，且血培養(yǎng)檢出的微生物與身體其他部位感染無關(guān)；

⑵患者出現(xiàn)臨床癥狀（發(fā)熱、寒戰(zhàn)或低血壓），血培養(yǎng)檢出微生物與身體其他部位的感染無關(guān)，并且有以下實驗室檢出報告中的一項：血培養(yǎng)顯示為皮膚共生菌，或血病原體抗原物質(zhì)顯示為陽性；⑶患者出現(xiàn)臨床癥狀（發(fā)熱、寒戰(zhàn)或低血壓）而沒有找出其他原因，血培養(yǎng)為陰性而身體其他部位無明顯感染，且已經(jīng)為患者進行了膿血癥治療。危重病人營養(yǎng)支持2_1導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防

(Catheter-RelatedBloodStreamInfection,CRBSI)研究顯示，施行中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略（CentralLineBundle,CIB）能有效降低CRBSI.集束干預(yù)策略（BundleofCare）.意思是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施，來處理某種難治的臨床疾患。CIB就是執(zhí)行一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施，預(yù)防CRBSI.危重病人營養(yǎng)支持2_1CIB主要包括5項措施1、

手部衛(wèi)生：洗手指征2、穿刺導(dǎo)管時提供最大無菌屏障：研究顯示，在中心靜脈穿刺時如果沒有提供最大的無菌屏障，CRBSI感染率科高達6倍。最大無菌屏障是指在進行置管時，無論操作者還是助手都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行最大無菌保障，包括洗手、戴帽子、戴口罩、穿無菌隔離衣和帶無菌手套。對患者應(yīng)采用一張無菌單從頭到腳整個覆蓋，只露出穿刺部位。3、使用洗必泰消毒皮膚：研究顯示，采用2%氯已定消毒皮膚比采用10%碘酊或70%乙醇消毒皮膚，更能有效地減低CRBSI。危重病人營養(yǎng)支持2_1CIB主要包括5項措施4、選擇最理想的置管位置：研究顯示，鎖骨下靜脈置管感染率和并發(fā)癥遠低于頸內(nèi)靜脈和股靜脈所產(chǎn)生的感染率。5、每日檢查患者是否需要保留導(dǎo)管：一般的中心靜脈導(dǎo)管沒有明確的留置日期，但每日應(yīng)檢查患者是否需要保留導(dǎo)管。因為導(dǎo)管留置愈久，產(chǎn)生CRBSI的風(fēng)險愈大。所以，當(dāng)導(dǎo)管不再需要時應(yīng)立即拔除。短期中心靜脈導(dǎo)管的穿刺部位如果化膿，或患者被懷疑出現(xiàn)CRBSI，并出現(xiàn)血動力學(xué)參數(shù)不穩(wěn)，應(yīng)立即更換導(dǎo)管。更換導(dǎo)管時，不應(yīng)用導(dǎo)絲來更換導(dǎo)管，應(yīng)在其他部位重新置管。。危重病人營養(yǎng)支持2_1導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防其他策略：

1.導(dǎo)管材料的選擇

研究顯示用特氟綸或聚氨酯材料制造的導(dǎo)管較聚乙烯或聚氯乙烯導(dǎo)管的感染率低。

2.敷料選擇及更換

透明敷料易于觀察，適用易于無滲血的穿刺部為，而紗布敷料則適用于有滲血的穿刺部為，方便吸收滲液。透明敷料如無滲液，可7d更換一次。紗布敷料應(yīng)每天檢查穿刺部為，并更換敷料。

3.導(dǎo)管固定

研究顯示，用免逢設(shè)計導(dǎo)管固定法比用傳統(tǒng)的縫針固定的中心靜脈導(dǎo)管CRBSI發(fā)生率更低。

4.抗生素可分系統(tǒng)性（靜脈或口服）及局部性（軟膏）應(yīng)用

研究顯示，系統(tǒng)性應(yīng)用抗生素不能保證減少CRBSI。而把抗菌軟膏（如聚維酮碘）涂于導(dǎo)管穿刺部為，科預(yù)防并減少CRBSI，但念珠菌感染的風(fēng)險卻會增加。危重病人營養(yǎng)支持2_1導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防控制感染控制科護士記錄置有中心靜脈患者的資料，同時每日追蹤及記錄該患者的實驗室資料報告結(jié)果，包括白細胞數(shù)目、體溫、血壓、尿量及細菌培養(yǎng)報告等。若懷疑患者出現(xiàn)CRBSI，立即與該負責(zé)醫(yī)生討論該個案，并進行相關(guān)檢查、采取相應(yīng)措施。ICU每日新入住患者人數(shù)、ICU每日患者總數(shù)及每日置有中心靜脈導(dǎo)管患者總數(shù)。危重病人營養(yǎng)支持2_1導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防控制對懷疑出現(xiàn)CRBSI的患者進行標(biāo)本采集

血培養(yǎng)：對懷疑CRBSI的患者進行血培養(yǎng)時，同時經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管及外周靜脈抽血檢查；或先抽1次血進行培養(yǎng)，若報告陽性，在24h內(nèi)再抽血進行培養(yǎng)。

導(dǎo)管尖端細菌培養(yǎng)：當(dāng)患者出現(xiàn)局部導(dǎo)管感染癥狀并在穿刺部位有膿液時，先用棉拭子采樣做細菌培養(yǎng)；繼而拔除導(dǎo)管，并用剪刀剪下5cm導(dǎo)管尖端，再放置于無菌試管中送檢驗科進行半定量細菌培養(yǎng)。評價醫(yī)護人員對執(zhí)行CLB的依從性，比較執(zhí)行CLB前和以后的CRBSI發(fā)生率。危重病人營養(yǎng)支持2_1腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥◆糖代謝紊亂◆脂代謝異?！舻鞍踪|(zhì)和氨基酸代謝紊亂◆肝膽系統(tǒng)損害危重病人營養(yǎng)支持2_1腸外營養(yǎng)的護理

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