護導(dǎo)任務(wù)教學(xué)課件

第七章護理程序

教學(xué)內(nèi)容教學(xué)目標(biāo)教學(xué)小結(jié)課堂練習(xí)閱讀建議護導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2四、護理計劃

護理計劃（nursingplanning）是護理程序的第三步，是一個系統(tǒng)地擬定護理方法的過程，即對解決護理對象的健康問題作出決策的過程。護導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2護理計劃書寫制定護理措施設(shè)定預(yù)期目標(biāo)排列護理診斷優(yōu)先順序護理計劃四個步驟：護導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2（一）排列護理診斷的優(yōu)先順序

當(dāng)服務(wù)對象出現(xiàn)多個護理診斷或者問題（包括合作性問題）時，需要先對這些護理診斷/問題進行排序，以便根據(jù)問題的輕、重、緩、急來安排護理工作。護理問題在優(yōu)先次序上可分為首優(yōu)問題、中優(yōu)問題和次優(yōu)問題三類。護導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2首優(yōu)問題中優(yōu)問題

次優(yōu)問題

指雖然不直接威脅生命，但能導(dǎo)致身體上的不健康或情緒上變化的問題

指對生命威脅最大，需要立即解決的問題。

指個人在應(yīng)對發(fā)展和生活變化時所遇到的問題，這些問題與特定的疾病或其預(yù)后并不直接相關(guān)

1.護理問題的分類護導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)23.排序時考慮服務(wù)對象的主觀需求。

1.優(yōu)先解決危及病人生命的問題。2.按照馬斯洛需要層次理論排列，優(yōu)先解決生理需要。

2.排列護理診斷順序應(yīng)遵循的原則

護導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)23．確定護理問題優(yōu)先順序應(yīng)注意的事項（1）分析和判斷護理診斷之間的關(guān)系（2）護理診斷順序具有可變性（3）危險性護理診斷和潛在并發(fā)癥的排序（4）其他護導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2（二）設(shè)定預(yù)期目標(biāo)

預(yù)期目標(biāo)也稱預(yù)期結(jié)果，是護士期望服務(wù)對象接受照護之后能夠達到的健康狀態(tài)或行為的改變。預(yù)期目標(biāo)針對護理診斷而提出，是選擇護理措施的依據(jù)，也是評價護理措施的標(biāo)準(zhǔn)。護導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2短期目標(biāo):

是指在較短的時間內(nèi)(一般指一周）能夠達到的目標(biāo)。長期目標(biāo)：是指需要相對較長時間（數(shù)周、數(shù)月）才能達到的目標(biāo)。例：六個月內(nèi)體重減輕5公斤例：每周體重減輕0.5公斤1.目標(biāo)分類護導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2主語+謂語+行為標(biāo)準(zhǔn)+條件、時間狀語（評價時間）如：時間狀語主語謂語行為標(biāo)準(zhǔn)三日后病人拄拐行走50米條件狀語2.目標(biāo)的陳述方式護導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2

2小時內(nèi)

患者

主訴

疼痛緩解

5天內(nèi)

患者

借助雙拐

行走

100米護導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2

目標(biāo)的主語是護理對象，而不是護士

目標(biāo)必須是可測量的，可評價的

在一個目標(biāo)中只能出現(xiàn)一個行為動詞，否則在進行評價時，如果只完成了一個行為動詞，那么行為標(biāo)準(zhǔn)就無法判斷是否實現(xiàn)

3.制定目標(biāo)的注意事項護導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2

目標(biāo)應(yīng)是護理范疇內(nèi)的，是通過護理措施可以達到

目標(biāo)必須具有現(xiàn)實性和可行性

護理對象應(yīng)參與目標(biāo)的制訂

潛在并發(fā)癥屬合作性問題可以這樣敘述：護士能及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生并積極配合處理。護導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2（三）制定護理措施護理措施(nursingintervention)也稱為護理干預(yù)，是護士幫助服務(wù)對象實現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)的具體實施方法。制定護理措施的過程需要護士針對護理診斷，結(jié)合服務(wù)對象的具體情況，運用評判性思維與護理專業(yè)知識和實踐經(jīng)驗做出決策。護導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2獨立性護理措施合作性護理措施依賴性護理措施1.護理措施的分類分類

護士不依賴醫(yī)囑，而是運用護理知識和技能可獨立完成的護理活動

護士與其他醫(yī)務(wù)人員共同合作完成的護理活動

護士執(zhí)行醫(yī)囑的護理活動

護導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2（三）制定護理措施的注意事項護理措施要保證患者的安全護理措施應(yīng)切實可行護理措施應(yīng)針對預(yù)期目標(biāo)護理措施應(yīng)與其他醫(yī)療措施一致護理措施應(yīng)具體、明確、全面護理措施應(yīng)有科學(xué)依據(jù)制定護理措施的側(cè)重點應(yīng)有所不同護導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2（四）書寫護理計劃

護理計劃是將護理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護理措施和評價以一定的格式記錄下來。護導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)21．表格式表格式是將護理診斷、目標(biāo)、措施在一個表格中列出。護導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2護導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2

2．采用標(biāo)準(zhǔn)護理計劃方式采用標(biāo)準(zhǔn)護理計劃方式，即事先制定出某類護理對象的常見的護理計劃，包括某種常見的護理診斷、目標(biāo)和措施。護導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2五、護理實施

護理實施是護理程序的第四步，是落實護理措施，實現(xiàn)護理目標(biāo)的過程。護導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2（一）實施的方法1．護士直接為患者提供護理2．與其他醫(yī)護人員合作

3．教育護理對象及其家屬共同參與實施護導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2實施護理實施前準(zhǔn)備

實施

實施后記錄

（二）實施步驟護導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2護士在護理實施前思考一下問題：（1）做什么（what）（2）誰去做（who）（3）怎樣做（how）（4）何時做（when）（5）在何地（where）1.實施前準(zhǔn)備護導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)21.實施前準(zhǔn)備（1）

重新評估（2）

審閱和修改（3）

分析所需知識和技能（4）

預(yù)測可能的并發(fā)癥及預(yù)防措施(5）

組織實施計劃的資源

護導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)22.實施

實施是護士運用操作技術(shù)、溝通技巧、觀察能力、合作能力和應(yīng)變能力去執(zhí)行護理措施的過程。在執(zhí)行過程中要充分發(fā)揮護理對象與家屬的積極性，與其他醫(yī)務(wù)人員相互配合，密切合作。護導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)23.實施后記錄

(1)記錄目的（2)內(nèi)容（3）記錄格式：

常見記錄格式有兩種護導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)21.PIO的格式

P－Problem（問題）I－Intervention（措施）

O－Outcome（結(jié)果）護導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2日期時間

護理記錄(PIO)護士簽名2007.3.67amP：體溫過高：與肺部感染有關(guān)，39.5OCI：1.按醫(yī)囑靜脈點滴抗生素2.用冷敷、酒精擦浴以降溫3.囑患者飲水2000毫升，飲食營養(yǎng)豐富、易消化，少食多餐4.出汗后及時更換內(nèi)衣、床單王紅王紅2007.3.911amO：體溫38OC王紅科別呼吸內(nèi)科床號3床姓名李明年齡43歲醫(yī)療診斷肺炎住院號1234

“P.I.O”護理記錄格式護導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2

2.SOAPE格式S：主觀資料O：客觀資料A：評估P：計劃E：評價護導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)24.實施過程中注意事項（1）護理活動的核心是整體的人，在實施措施時盡可能適應(yīng)護理對象的需要。（2）在實施措施時，鼓勵護理對象對象積極參與護理活動。（3）護理措施必須在安全的環(huán)境下進行。護導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2（4）護理活動的實施應(yīng)以科學(xué)知識和護理科研為基礎(chǔ)，使沒一項措施都具有科學(xué)性。（5）護士在執(zhí)行醫(yī)囑時，應(yīng)明確定義，有疑問的醫(yī)囑澄清后執(zhí)行。（6）在實施計劃時，要把觀察的病情和收集資料貫穿于實施的過程中，根據(jù)病情靈活實施計劃。護導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2

護理評價（nursingevaluation）是將實施護理計劃后所得到的護理對象目前的健康狀態(tài)與護理計劃中預(yù)期的護理目標(biāo)進行比較，以判斷護理效果的過程。評價貫穿于整個護理程序的始終。

六、護理評價護導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2（一）護理評價的目的和意義1．明確護理對象是否朝向預(yù)期的目標(biāo)及護理活動的效果2．檢查護理活動是否恰當(dāng)、合3．知道問題是否已經(jīng)解決4．調(diào)控護理質(zhì)量5．積累護理經(jīng)驗護導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2（二）評價方式

評價方式包含持續(xù)式評價（ongoingevaluation）和總結(jié)式評價（concludingevaluation）2種方式。1．持續(xù)式評價2．總結(jié)式評價護導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2（三）評價步驟與內(nèi)容1．收集資料評價首先要收集資料，這些資料包括如下幾個方面的內(nèi)容。（1）身體的外觀及功能（2）特殊癥狀與體征（3）知識方面（4）操作技能方面（5）心理和情感方面護導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2

2.判斷效果

將服務(wù)對象的反應(yīng)與預(yù)期目標(biāo)比較，判斷預(yù)期目標(biāo)實現(xiàn)的程度，包括：①預(yù)期目標(biāo)完全實現(xiàn)；②預(yù)期目標(biāo)部分實現(xiàn)；③預(yù)期目標(biāo)未實現(xiàn)。護導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2預(yù)期目標(biāo)執(zhí)行措施后患者反應(yīng)實現(xiàn)程度病人一周后能行走50m

病人已能走50m完全實現(xiàn)病人能走20m部分實現(xiàn)病人拒絕下床或行走無力未實現(xiàn)2.判斷效果護導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2

在評價的基礎(chǔ)上，對目標(biāo)部分實現(xiàn)或未實現(xiàn)的原因進行分析，找出問題之所在：（1）所收集的基礎(chǔ)資料是否真實、全面、準(zhǔn)確？（2）護理診斷是否正確？（3）預(yù)期目標(biāo)是否合適？（4）護理措施是否有針對性且得到有效落實？（5）服務(wù)對象及家屬是否積極配合？（6）病情是否已經(jīng)改變？原定計劃是否失去有效性？護導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)23.重審護理計劃對健康問題重新估計后，做出全面決定。一般有以下三種可能：（1）停止（2）修訂（3）增加

護導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2

4．評價與護理程序中其他步驟的關(guān)系評價中兩個問題值得注意：1.評價的基礎(chǔ)是評估，只有評估獲得真實全面的資料，才能開始有效的評價；2.評價標(biāo)準(zhǔn)的制訂，在預(yù)期目標(biāo)中占有很重要的作用，如果標(biāo)準(zhǔn)不科學(xué)，不可行，導(dǎo)致評價時判斷失誤，進一步影響護理計劃修訂。護導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2課堂練習(xí)一、名詞解釋

1.護理程序

2.護理診斷

3.合作性問題二、填空題

1.護理程序是一種有計劃、系統(tǒng)而科學(xué)的護理工作方法，目的是確認和解決服務(wù)對象對

或

健康問題的反應(yīng)。護導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2課堂練習(xí)

2.護理程序由

、

、

、

、

五大步驟組成。

3.根據(jù)資料的來源可分為

資料和

資料。三、選擇題

A1型題

1.組成護理程序基本框架的理論是

A.人類基本需要層次論B.方法論

C.系統(tǒng)論D.交流論

E.解決問題論護導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2課堂練習(xí)

A2型題

2.張某，女，18歲，因患急性心肌炎入院，護士對其進行評估收集資料，其中屬于主觀資料的是

A.心動過速，發(fā)熱

B.感覺心慌、發(fā)熱

C.氣促、感覺心慌、心率快

D.氣促、心動過速、發(fā)熱

E.心慌、疲乏、渾身不適護導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2王某，男，20歲，因轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴固定壓痛點入院。經(jīng)診斷為急性化膿性闌尾炎，給予急癥手術(shù)。術(shù)后第3天病人出現(xiàn)發(fā)熱，最高達40℃，且刀口疼痛。護導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2護理查體：T39oC,P88次/分,R20次/分，BP91/64mmHg,神志清楚，面色潮紅，口齒清楚，應(yīng)答切題，查體合作，右下腹刀口處發(fā)紅、腫脹、壓痛無波動感，無腹膜刺激征。輔助檢查：WBC：12×109/L,N：0.90,L：0.10護導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2社會心理狀況及日常生活形態(tài)：因?qū)Σ∏椴涣私猓瑩?dān)心預(yù)后而心情煩躁，睡眠欠佳，大小便均正常。醫(yī)療診斷：闌尾炎術(shù)后傷口感染（1）列出患者的主要護理診斷及診斷依據(jù)。（2）制定相應(yīng)的預(yù)期目標(biāo)。（3）寫出主要護理措施。（1）體溫過高：與傷口感染有關(guān)。診斷依據(jù)：T39.5℃。預(yù)期目標(biāo)；3天后患者體溫恢復(fù)正常。護理措施：①降溫：乙醇拭浴，以擴張毛細血管，促進散熱。②多飲水，加速毒物排泄。③定時測量體溫，以觀察降溫效果。④按醫(yī)囑用抗生素，控制感染。護導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2（1）體溫過高：與傷口感染有關(guān)。診斷依據(jù)：T39.5℃。預(yù)期目標(biāo)；3天后患者體溫恢復(fù)正常。護理措施：①降溫：乙醇拭浴，以擴張毛細血管，促進散熱。②多飲水，加速毒物排泄。③定時測量體溫，