《中醫(yī)治未病服務規(guī)范中醫(yī)“治未病”服務記錄書寫規(guī)范編制說明》

中醫(yī)治未病服務規(guī)范中醫(yī)“治未病”服務記錄書寫規(guī)范

編制說明

《中醫(yī)治未病服務規(guī)范中醫(yī)“治未病”服務記錄書寫規(guī)范》項目于2014年12月由國家

中醫(yī)藥管理局立項，上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院（上海市“治未病”發(fā)展研究中心）承擔。

按照《國中醫(yī)藥法監(jiān)法標便函[2015]3號“關于印發(fā)2015年中醫(yī)臨床診療指南和治未病標

準制修訂項目工作方案的通知”》要求：中華中醫(yī)藥學會組織成立了中醫(yī)治未病服務規(guī)范專

家指導組。經(jīng)個人報名、治未病專家指導組協(xié)調(diào)后于2015年2月底成立了中醫(yī)治未病服務

記錄書寫規(guī)范項目工作組。項目工作組按照統(tǒng)一要求，開展了文獻研究、三輪專家問卷調(diào)查、

專家論證會、同行一致性評價意見等工作，并在項目工作組多次系統(tǒng)分析研究的基礎上，按

照國家中管局發(fā)布的2015年度中醫(yī)藥臨床指南和“治未病”標準化制修訂方案，參照中醫(yī)

治未病標準化工作指南的編寫通則，完成了起草階段工作，形成了《中醫(yī)治未病服務規(guī)范中

醫(yī)“治未病”服務記錄書寫規(guī)范》的草案，包括：名稱、引言、范圍、術語和定義、注意事

項、資料性附錄，以及說明和參考文獻等部分。經(jīng)專家指導組審核后，報中華中醫(yī)藥學會網(wǎng)

上開展為期一個月的公開征求意見，在此基礎上，再形成送審稿?，F(xiàn)就《中醫(yī)治未病服務規(guī)

范中醫(yī)“治未病”服務記錄書寫規(guī)范》編制情況作如下說明。

一、工作簡況

（一）任務來源及完成、協(xié)作單位

2014年12月國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《國中醫(yī)藥法監(jiān)法標便函[2014]31號“關于印發(fā)2014

年中醫(yī)藥部門公共衛(wèi)生服務補助資金中醫(yī)藥標準制修訂項目工作任務實施方案的通知”》，

立項開展了中醫(yī)臨床診療指南和治未病項目制修訂工作，其中治未病項目制修訂項目136項

（基礎組9項，綜合組11項，一般人群疾病與健康調(diào)理組43項，婦女人群組7項，兒童人群組

13項，情志調(diào)理組16項，技術操作及特色方法調(diào)理組37項），包括中醫(yī)治未病服務記錄書寫

規(guī)范（制訂）項目，項目承擔單位上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院（上海市“治未病”發(fā)展研究

中心），項目負責人朱吉。

本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局立項并總體指導、管理、監(jiān)督和綜合協(xié)調(diào)，中華中醫(yī)藥學

會組織治未病項目制修訂專家總指導組負責技術指導和項目執(zhí)行督導。

上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院（上海市“治未病”發(fā)展研究中心）為本項目的主要完成

單位，協(xié)作單位有廣東省中醫(yī)醫(yī)院、山東省中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院、浙江省中醫(yī)藥、四川

省中西醫(yī)結合醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院、上海中經(jīng)堂健康管理有限公司、上海

市浦東新區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所等。

1

（二）主要工作過程

2015年2月底在治未病項目制修訂專家指導組的指導下成立了中醫(yī)治未病服務記錄書

寫規(guī)范項目工作組。隨即開展了文獻研究、專家問卷調(diào)查工作。2015年3月31日工作組全

體成員參加在北京召開的中醫(yī)臨床診療指南和治未病標準項目工作培訓會，研究落實2014

年中醫(yī)藥部門公共衛(wèi)生服務補助資金中醫(yī)藥標準制修訂項目工作任務，明確工作要求，開展

制修訂技術方法指導，明確項目實施工作機制。2015年5月15～16日工作組全體成員參加

在廣州召開的中醫(yī)治未病標準制修訂項目工作培訓會，接受此次治未病標準制修訂項目的各

階段實施技術方案培訓。2015年5月工作組在中醫(yī)治未病標準制修訂專家指導組的指導下，

填寫了《中醫(yī)治未病服務規(guī)范中醫(yī)“治未病”服務記錄書寫規(guī)范項目任務書》，報中華中醫(yī)

藥學會、國家中醫(yī)藥管理局，9月中華中醫(yī)藥學會和國家中醫(yī)藥管理局政策法規(guī)與監(jiān)督司簽

字蓋章批準。2015年7月17日工作中成員參加了中華中醫(yī)藥學會在北京召開的中醫(yī)治未病

標準制修訂專家總指導組工作會議，會議明確由中華中醫(yī)藥學會組織成立了中醫(yī)治未病標準

制修訂專家總指導組及分指導組，并討論了該項目的總技術方案及下一步工作安排。2015

年7月工作組完成了文獻研究、二輪Delphi法專家問卷調(diào)查，形成了文獻研究總結、調(diào)查

問卷分析總結、規(guī)范制訂草稿。2015年8月23日項目組成員參加中華中醫(yī)藥學會在北京召

開的中醫(yī)“治未病”標準制修訂執(zhí)筆人培訓會，接受了中醫(yī)治未病標準制修訂通則編寫、技

術要求、項目管理平臺運用的培訓。2015年10月22日項目組成員參加中華中醫(yī)藥學會在

北京召開的中醫(yī)治未病標準制修訂同行評價的培訓交流會，會議講解了同行評價的實施方案。

2015年10月8日在上海召開專家論證會，邀請15位專家對草稿論證，會后形成了《中醫(yī)

治未病服務規(guī)范中醫(yī)“治未病”服務記錄書寫規(guī)范》初稿。2016年3月26日項目工作組

在昆明召開中醫(yī)治未病標準制修訂專家論證會，聽取了來自云南、廣西、深圳、寧夏、哈爾

濱、成都、四川、江蘇等不同地區(qū)的10位專家的意見，形成了《中醫(yī)治未病服務規(guī)范中醫(yī)

“治未病”服務記錄書寫規(guī)范（征求意見稿）》。2016年3月～5月項目工作組向浙江省中醫(yī)

醫(yī)院、四川省中醫(yī)醫(yī)院等47家單位、57位同行業(yè)專家發(fā)送初稿征求意見，返回后按照“循

證”等原則，項目工作組討論了提出的所有意見，決定是否采納并提出了理由，據(jù)此修改規(guī)

范初稿形成了評價稿。2016年5月～6月項目工作組邀請全國范圍內(nèi)參與測試的機構共10

家，其中綜合醫(yī)院4家，中醫(yī)院5家，社會性養(yǎng)生保健機構1家；三級甲等7家，二級甲等

2家；參與測試的醫(yī)生共20位，錄入問卷19份，服務對象100位。通過一致性調(diào)研，從各

地“治未病”醫(yī)療服務機構的醫(yī)生信息采集中發(fā)現(xiàn)，雖然機構服務能力不同，通過對《中

醫(yī)治未病書寫規(guī)范臨床服務記錄》的理解較強，反饋一致性較高。由此形成送審稿。

本次指南修訂的編制過程如下圖所示：

2

已有標準現(xiàn)代文獻古代文獻

調(diào)研系統(tǒng)評價文本挖掘

研究組內(nèi)部討論

原則制定

策略池

專家意見調(diào)研

數(shù)輪

原則草案

征求意見稿

專家意見征詢

數(shù)輪

標準送審稿

（三）指南主要起草人及其所做工作

本指南的起草人員根據(jù)參與情況，分為主要起草人、參加起草人和咨詢認證專家，各

人的具體情況及所做工作見下表。

1.主要起草人

姓名學位職稱單位，職務承擔工作

朱吉學士副教授，副上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)《中醫(yī)治未病標準制修訂?中醫(yī)“治

3

主任醫(yī)師醫(yī)院，副院長未病”服務記錄書寫規(guī)范》負責人。

組織申報、實施、總結。

陳戈學士主治醫(yī)師上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)參加《中醫(yī)治未病標準制修訂?中醫(yī)

醫(yī)院，“治未病”科主任“治未病”服務記錄書寫規(guī)范》起

草、專家論證、一致性評價、修改

等。

2.咨詢認證專家

姓名學位職稱職務單位承擔工作

上海市長寧區(qū)衛(wèi)生和計接受專家調(diào)查問卷

江萍學士副主任醫(yī)師

劃生育委員會同行征求意見

接受專家調(diào)查問卷

謝秀麗碩士副主任醫(yī)師廣東省中醫(yī)醫(yī)院參加專家論證

同行征求意見

接受專家調(diào)查問卷

廣東省中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)標

方芳碩士副主任醫(yī)師參加專家論證

準化研究室

同行征求意見

上海市長寧區(qū)程家橋街接受專家調(diào)查問卷

顧雯燁學士副主任醫(yī)師

道社區(qū)衛(wèi)生服務中心同行征求意見

接受專家調(diào)查問卷

上海市長寧區(qū)北新涇街

胡國慶學士副主任醫(yī)師參加專家論證

道社區(qū)衛(wèi)生服務中心

同行征求意見

上海市長寧區(qū)仙霞街道接受專家調(diào)查問卷

沈曄學士副主任醫(yī)師

社區(qū)衛(wèi)生服務中心同行征求意見

接受專家調(diào)查問卷

上海市長寧區(qū)華陽街道

洪春榮學士副主任醫(yī)師參加專家論證

社區(qū)衛(wèi)生服務中心

同行征求意見

上海市長寧區(qū)新涇鎮(zhèn)社接受專家調(diào)查問卷

何方學士副主任醫(yī)師

區(qū)衛(wèi)生服務中心參加專家論證

4

同行征求意見

接受專家調(diào)查問卷

上海市長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生

陳支援學士副主任醫(yī)師參加專家論證

管理中心

同行征求意見

上海市長寧區(qū)天山路街接受專家調(diào)查問卷

畢芳芳學士副主任醫(yī)師

道社區(qū)衛(wèi)生服務中心同行征求意見

接受專家調(diào)查問卷

上海市長寧區(qū)虹橋街道

王潔學士副主任醫(yī)師參加專家論證

社區(qū)衛(wèi)生服務中心

同行征求意見

上海市長寧區(qū)周家橋街接受專家調(diào)查問卷

張興元學士副主任醫(yī)師

道社區(qū)衛(wèi)生服務中心同行征求意見

上海市長寧區(qū)江蘇路街接受專家調(diào)查問卷

繆棟蕾碩士副主任醫(yī)師

道社區(qū)衛(wèi)生服務中心同行征求意見

接受專家調(diào)查問卷

上海市長寧區(qū)新華街道

白朝暉學士副主任醫(yī)師參加專家論證

社區(qū)衛(wèi)生服務中心

同行征求意見

接受專家調(diào)查問卷

周欣學士副主任醫(yī)師江蘇省無錫市中醫(yī)醫(yī)院

同行征求意見

教授，主任醫(yī)接受專家調(diào)查問卷

徐珍碩士深圳市第二中醫(yī)醫(yī)院

師，碩導同行征求意見

黑龍江中醫(yī)藥大學附屬接受專家調(diào)查問卷

郭文海學士主任醫(yī)師

市第二醫(yī)院同行征求意見

接受專家調(diào)查問卷

北京首都醫(yī)科大學附屬

吳劍坤學士主任醫(yī)師參加專家論證

北京中醫(yī)醫(yī)院

同行征求意見

接受專家調(diào)查問卷

教授，主任醫(yī)

陸曙博士江蘇省無錫市中醫(yī)醫(yī)院參加專家論證

師，博導

同行征求意見

胡廣芹碩士主任醫(yī)師，碩北京工業(yè)大學醫(yī)院接受專家調(diào)查問卷

5

導參加專家論證

同行征求意見

接受專家調(diào)查問卷

陳禾軍學士主任醫(yī)師烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院參加專家論證

同行征求意見

教授，主任醫(yī)接受專家調(diào)查問卷

董曉俊碩士武漢市中醫(yī)醫(yī)院

師，碩導同行征求意見

接受專家調(diào)查問卷

張國英學士副主任醫(yī)師北京中醫(yī)醫(yī)院

同行征求意見

接受專家調(diào)查問卷

余建偉學士副主任醫(yī)師云南省普洱市中醫(yī)院

同行征求意見

上海中醫(yī)藥研究院特色

接受專家調(diào)查問卷

教授，主任醫(yī)診療技術研究所

艾靜碩士參加專家論證

師，碩導上海市中醫(yī)藥大學附屬

同行征求意見

曙光醫(yī)院

天津中醫(yī)藥大學針灸推接受專家調(diào)查問卷

陳澤林碩士教授，碩導

拿學院同行征求意見

接受專家調(diào)查問卷

達慶東碩士教授，碩導復旦大學公共衛(wèi)生學院參加專家論證

同行征求意見

教授，主任醫(yī)接受專家調(diào)查問卷

杜惠蘭博士河北中醫(yī)學院

師，博導同行征求意見

教授，副主任接受專家調(diào)查問卷

段彥蒼碩士河北中醫(yī)學院

醫(yī)師，碩導同行征求意見

接受專家調(diào)查問卷

主任醫(yī)師，碩

林嬿釗碩士廣東省中醫(yī)醫(yī)院參加專家論證

導

同行征求意見

上海中經(jīng)堂健康管理有同行征求意見

劉際農(nóng)學士總經(jīng)理

限公司參加專家論證

6

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和接受專家調(diào)查問卷

劉艷碩士副研究院

計劃生育委員會監(jiān)督所同行征求意見

接受專家調(diào)查問卷

湯軍學士主任醫(yī)師浙江省中醫(yī)醫(yī)院

同行征求意見

教授，主任醫(yī)上海交通大學附屬第六接受專家調(diào)查問卷

吳耀持碩士

師，博導人民醫(yī)院同行征求意見

接受專家調(diào)查問卷

上海中醫(yī)藥大學附屬岳

忻瑋學士副主任醫(yī)師參加專家論證

陽中西醫(yī)結合醫(yī)院

同行征求意見

上海市徐匯區(qū)康健街道接受專家調(diào)查問卷

徐東浩學士主任醫(yī)師

社區(qū)衛(wèi)生服務中心同行征求意見

主任醫(yī)師，碩杭州市拱墅區(qū)米市巷街接受專家調(diào)查問卷

楊佳琦學士

導道社區(qū)衛(wèi)生服務中心同行征求意見

接受專家調(diào)查問卷

楊志敏碩士教授，博導廣東省中醫(yī)醫(yī)院參加專家論證

同行征求意見

接受專家調(diào)查問卷

于明學士主任醫(yī)師黑龍江神志醫(yī)院

同行征求意見

教授，主任醫(yī)接受專家調(diào)查問卷

趙永厚碩士黑龍江神志醫(yī)院

師，博導同行征求意見

曾玲學士副主任醫(yī)師成都市武侯區(qū)玉林社區(qū)接受專家調(diào)查問卷

衛(wèi)生服務中心同行征求意見

鐘艷熙學士副主任醫(yī)師成都市武侯區(qū)金花橋社接受專家調(diào)查問卷

區(qū)衛(wèi)生服務中心同行征求意見

張玲學士副主任醫(yī)師成都市武侯區(qū)紅牌樓社接受專家調(diào)查問卷

區(qū)衛(wèi)生服務中心同行征求意見

楊梅學士副主任醫(yī)師成都市武侯區(qū)雙楠社區(qū)接受專家調(diào)查問卷

衛(wèi)生服務中心同行征求意見

肖俐學士副主任醫(yī)師成都市武侯區(qū)晉陽社區(qū)接受專家調(diào)查問卷

7

衛(wèi)生服務中心同行征求意見

王倩學士主管護師成都市武侯區(qū)機投橋社接受專家調(diào)查問卷

區(qū)衛(wèi)生服務中心同行征求意見

蔡恩茂學士副主任上海市長寧區(qū)疾病預防接受專家調(diào)查問卷

控制中心參加專家論證

同行征求意見

馬周理學士副主任醫(yī)師上海市長寧區(qū)程家橋街接受專家調(diào)查問卷

道社區(qū)衛(wèi)生服務中心參加專家論證

同行征求意見

張曉天碩士主任醫(yī)師，碩上海中醫(yī)藥大學附屬曙接受專家調(diào)查問卷

導光醫(yī)院參加專家論證

同行征求意見

方泓碩士主任醫(yī)師，碩上海中醫(yī)藥大學附屬龍接受專家調(diào)查問卷

導華醫(yī)院參加專家論證

同行征求意見

賈楊碩士副研究員上海市衛(wèi)生和計劃生育接受專家調(diào)查問卷

委員會參加專家論證

同行征求意見

陸超娣學士主任科員上海市衛(wèi)生和計劃生育接受專家調(diào)查問卷

委員會參加專家論證

同行征求意見

陳悅來碩士教授，主任醫(yī)上海中醫(yī)藥大學研究生接受專家調(diào)查問卷

師，博導院參加專家論證

同行征求意見

高志剛博士經(jīng)理炎黃東方（北京）健康接受專家調(diào)查問卷

科技有限公司參加專家論證

同行征求意見

王海俊碩士主任醫(yī)師，碩上海光華中西醫(yī)結合醫(yī)接受專家調(diào)查問卷

導院同行征求意見

8

郭艷明碩士主任醫(yī)師，碩上海光華中西醫(yī)結合醫(yī)接受專家調(diào)查問卷

士院同行征求意見

黃采金碩士教授上海交通大學接受專家調(diào)查問卷

同行征求意見

二、規(guī)范編制原則和確定標準主要內(nèi)容的依據(jù)

（一）規(guī)范編制原則

本規(guī)范編制遵循“科學性、實用性、規(guī)范性”原則，按照“能夠使中醫(yī)藥健康服務政

策基本健全，行業(yè)規(guī)范與標準體系不斷完善，政府監(jiān)管和行業(yè)自律機制更加有效”的要求，

采用國家中管局醫(yī)政司編寫的的中醫(yī)病案書寫規(guī)范開展中醫(yī)治未病服務記錄書寫規(guī)范的研

究。

1.科學性

科學性是編制本規(guī)范的前提，也是保障規(guī)范質(zhì)量的基礎。本規(guī)范在編制過程中，嚴格

遵循科學性原則。

朱吉副主任為首的團隊廣泛調(diào)查了國際形成循證指南證據(jù)的方法，提出了具有中醫(yī)藥

特色的“文獻研究法”、“專家問卷調(diào)查法（Delphi法）”、“專家會議法”三法合一的研

究方法，我團隊嚴格按照該方法執(zhí)行，保證了服務記錄書寫規(guī)范的科學性。

專家問卷調(diào)查采用國際廣泛應用的Delphi法為基礎加以改良，結合中醫(yī)藥行業(yè)的具體

情況，提出了具有代表性權威性的調(diào)查專家遴選辦法、各輪問卷的形成方法、答卷數(shù)據(jù)處理

的統(tǒng)計分析方法，使之成為有效凝聚專家共識的方法。按照團隊提出的“專家會議法”要

求，我團隊邀請了以治未病專家為主，相關公共衛(wèi)生專家、法律法規(guī)學與中醫(yī)文獻學專家、

管理學專家等組成的專家論證組召開專家論證會，就項目工作組通過文獻研究、專家問卷調(diào)

查形成的規(guī)范草稿，特別是其中存有爭議、有待討論、商榷的內(nèi)容，請專家們給出較客觀的

和專業(yè)化的意見，形成本規(guī)范初稿。

2.實用性

2008年1月，全國在國家中醫(yī)藥管理局的總體布署下，開展了“治未病”健康工程，各

地按照政府引導，市場主導，多方參與的工作要求下，積極試點“治未病”預防保健服務。

目前，“治未病”預防保健服務體系構架已經(jīng)初具模型。在體系框架下，既有政府引導下的

醫(yī)療機構開展“治未病”服務，也有社會養(yǎng)生保健機構開展的中醫(yī)養(yǎng)生服務。在近6年的試

9

點工作中，已各自形成一套有關開展“治未病”預防保健服務的記錄撰寫，但從總體情況看

還不夠統(tǒng)一、完整。為了推行“治未病”預防保健服務記錄撰寫的標準化管理，提高全國開

展“治未病”預防保健服務的總體質(zhì)量，也便于規(guī)范醫(yī)療機構及養(yǎng)生保健機構的行為，特制

定本書寫規(guī)范。在規(guī)范編制過程中，不僅查找了相關的中醫(yī)古籍論述、現(xiàn)代大量的中醫(yī)與學

術著作與教材等，將相關論述經(jīng)文獻綜述形成的參評因子組成調(diào)查問卷，調(diào)查了分布于全國

各地區(qū)以治未病為主的專家，集中他們的意見，再經(jīng)過專家論證和行業(yè)專家廣泛征求意見，

將形成的評價稿邀請10家醫(yī)院做100例治未病服務的臨床一致性評價，目前正在做收集工作，

等數(shù)據(jù)統(tǒng)計后再行下一步工作。

3.規(guī)范性

本規(guī)范在編制過程中，均按照國家中醫(yī)藥管理局政策法規(guī)與監(jiān)督司、中華中醫(yī)藥學會、

中醫(yī)治未病標準制修訂專家專家總指導組及分會專家指導組的要求，主要遵照GB/T1.1給出

的規(guī)則以及已經(jīng)頒布的《中醫(yī)病案書寫規(guī)范》起草及實施。所采用的技術方法，包括文獻檢

索和文獻評價方法、專家問卷調(diào)查方法、專家論證會方法、一致性評價方法等，以及以朱吉

副主任為首的團隊研究形成、為《中醫(yī)治未病服務規(guī)范?中醫(yī)治未病服務記錄書寫規(guī)范》所

采納的方法進行。保證了本規(guī)范的編制方法，包括規(guī)范的規(guī)格體例、名詞術語、語言文字等

的規(guī)范性要求。

（二）確定規(guī)范主要內(nèi)容的方法和論據(jù)

1.規(guī)范的主要內(nèi)容

《中醫(yī)治未病服務規(guī)范中醫(yī)“治未病”服務記錄書寫規(guī)范》共有4個組成部分：范圍、

術語和定義、資料性附錄A、注意事項。

（1）范圍

（2）術語和定義

（3）資料性附錄A

--中醫(yī)治未病服務記錄書寫規(guī)范（“*”為必需要素）

一、首次記錄（有資質(zhì)的中醫(yī)醫(yī)師記錄）

（一）問診：

1、主要癥狀*

2、伴隨癥狀

3、平素癥狀

4、既往情況*（疾病史及手術史）

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5、家族疾病史

6、不良生活習慣*

7、過敏情況*

（二）中醫(yī)體檢：

1、望診*（需包含舌象）：

2、聞診：

3、切診*（需包含脈象）：

4、中醫(yī)臟腑經(jīng)絡檢測

（1）中醫(yī)體質(zhì)辨識*

（2）經(jīng)絡

（3）紅外線

（4）其他

5、實驗室及輔助檢查情況

（三）狀態(tài)分析與評估：

1、辨識*：

2、中醫(yī)證候*：

（四）調(diào)理方案：

1、中藥

（1）治法：根據(jù)辨證寫出指導用藥的立法。

（2）方藥：運用成方可寫方名及加減，自擬方可不寫方名。

2、中醫(yī)適宜技術干預*（針灸、推拿、火罐、熏蒸、理療等）（必需要素）。

3、其他建議（飲食、運動、生活方式、心理等）

醫(yī)師簽名蓋章*，日期*

（4）注意事項

二、復診記錄（有資質(zhì)的醫(yī)師記錄）

（一）記錄前次診療后的變化情況*。

（二）可按癥情變化，望聞切診，辨證分析，中醫(yī)癥候，修改診斷治法，方藥，調(diào)理方

法*等分項書寫。

11

醫(yī)師簽名蓋章*，日期*

2.確定規(guī)范主要內(nèi)容的方法

（1）文獻的收集和篩選

以“治未病”、“治未病服務”、“治未病服務的內(nèi)容”、“中醫(yī)預防保健”、“中醫(yī)體質(zhì)辨識”、

“養(yǎng)生”、“服務記錄”、“服務規(guī)范”、“醫(yī)案”等作為檢索詞，檢索sinomed、萬方、同方、讀

秀數(shù)據(jù)庫等，檢索年限從建庫到2016年2月。以治未病、規(guī)范、指南、制度、標準、規(guī)

程或辦法等作為檢索詞，以符合治未病定義、內(nèi)容與范圍、內(nèi)容、醫(yī)案、規(guī)范、流程或服務

模式等相關作為納入標準，以不符合納入標準、重復發(fā)表、缺乏全文為排除標準，選擇醫(yī)籍

類文獻、政策類文獻作為評價對象。根據(jù)以上檢索策略，項目工作組在文獻檢索階段共搜集

到與本病相關的古今文獻1897篇，納入分析文獻63篇。

（2）證據(jù)評價分級和文獻推薦級別

可依據(jù)文獻研究的成果經(jīng)專家共識法形成推薦建議。

（3）文獻研究

采用相應方法，對不同類型的文獻進行質(zhì)量評價。對文獻質(zhì)量進行評估，選取質(zhì)量較

高、文獻資料作為循證證據(jù)的主要來源，撰寫文獻研究總結。

（4）問卷調(diào)查

項目工作組根據(jù)文獻研究總結研討后，采用Delphi法，撰寫專家調(diào)查問卷，向按標準遴

選出的專家作三輪問卷調(diào)查。專家遴選的標準：熟知“治未病”的專家，包括部分中醫(yī)文獻

研究學者以及社會養(yǎng)生保健機構負責人在內(nèi)，精通本學科的業(yè)務，有一定的知名度、具有中

級職稱以上和長期治未病工作經(jīng)驗、有興趣和能夠堅持完成數(shù)輪專家調(diào)查，遴選專家時同時

考慮到專家分布的地域性。他們是：江萍、謝秀麗、方芳、顧雯燁、胡國慶、沈曄、洪

春榮、何方、陳支援、畢芳芳、王潔、張興元、繆棟蕾、白朝暉、周欣、徐珍、郭文海、

吳劍坤、陸曙、胡廣芹、陳禾軍、董曉俊、張國英、余建偉、艾靜、陳澤林、達慶東、杜

惠蘭、段彥蒼、林嬿釗、劉際農(nóng)、劉艷、湯軍、吳耀持、忻瑋、徐東浩、楊佳琦、楊志

敏、于明、趙永厚、曾玲、鐘艷熙、張玲、楊梅、肖俐、王倩、蔡恩茂、馬周理、張

曉天、方泓、賈楊、陸超娣、陳悅來、高志剛、王海俊、郭艷明、黃采金。三輪分別收回

30份反饋答卷。

對專家答卷的統(tǒng)計分析，用Excel表格錄入數(shù)據(jù)，主要從專家意見集中程度（均數(shù)、等級

12

和S及不重要百分比R）、專家意見協(xié)調(diào)程度（變異系數(shù)CV）進行評價，按照數(shù)理統(tǒng)計結果分

析匯總專家意見，由前一輪調(diào)查問卷形成后一輪調(diào)查問卷，再總結形成了《中醫(yī)治未病服務

規(guī)范?中醫(yī)治未病服務記錄書寫規(guī)范》草稿。

（5）專家論證會

《中醫(yī)治未病服務規(guī)范中醫(yī)“治未病”服務記錄書寫規(guī)范》草稿完成后，2015年10月8

日在上海召開專家論證會，邀請12位全國著名治未病、標準化、中醫(yī)管理專家召開專家論證

會，他們是：周欣、徐珍、郭文海、吳劍坤、陸曙、胡廣芹、陳禾軍、董曉俊、張國英、

余建偉、艾靜、陳澤林。專家對草稿論證，就工作組提出的規(guī)范草稿和相關問題進行了研

討，對其中的相關內(nèi)容進行充分論證，對草稿提出了進一步修改的意見。工作組匯總專家論

證意見修改完善，會后形成了《中醫(yī)治未病服務規(guī)范中醫(yī)“治未病”服務記錄書寫規(guī)范》

初稿并報送綜合組專家指導組。

（6）同行征求意見

2016年3月26日項目工作組在昆明召開中醫(yī)治未病標準制修訂專家論證會，聽取了來自

云南、廣西、深圳、寧夏、哈爾濱、成都、四川、江蘇等不同地區(qū)的10位專家的意見，形成

了《中醫(yī)治未病服務規(guī)范中醫(yī)“治未病”服務記錄書寫規(guī)范（征求意見稿）》。2016年3月～

5月項目工作組向浙江省中醫(yī)醫(yī)院、四川省中醫(yī)醫(yī)院等47家單位、57位同行業(yè)專家發(fā)送初稿

征求意見，返回后按照“循證”等原則，項目工作組討論了提出的所有意見，決定是否采納

并提出了理由，據(jù)此修改規(guī)范初稿形成了評價稿。

（7）臨床一致性評價

規(guī)范征求意見稿再向治未病專家指導組組織4人組成的評估小組（項目工作組以外成員），

對規(guī)范初稿、編制說明等材料進行評價，提出所屬學科專家評估小組評價意見。同時選取全

國范圍內(nèi)測試的機構共10家，其中綜合醫(yī)院4家，中醫(yī)院5家，社會性養(yǎng)生保健機構1家；三

級甲等7家，二級甲等2家；參與測試的醫(yī)生共20位，錄入問卷19份，服務對象100位。

通過一致性調(diào)研，從各地“治未病”醫(yī)療服務機構的醫(yī)生信息采集中發(fā)現(xiàn)，雖然機構

服務能力不同，通過對《中醫(yī)治未病書寫規(guī)范臨床服務記錄》的理解較強，反饋一致性較高。

調(diào)研對象對于整體一致性評價達到84.84，其中對于健康狀態(tài)判定、填寫人員資質(zhì)、正楷簽

名、滿意度幾方面可以達到接近90，高度一致性。由各機構反饋中發(fā)現(xiàn)，對于初次問診的部

分內(nèi)容不是所有機構都做問詢和記錄。在過敏史和既往情況內(nèi)容上養(yǎng)生保健機構沒有該項填

寫要求。但是所有填寫的醫(yī)療服務機構的一致性也非常高，接近90。

項目工作組根據(jù)“中醫(yī)治未病服務規(guī)范中醫(yī)“治未病”服務記錄書寫規(guī)范專家意見總結”

13

和“中醫(yī)治未病服務規(guī)范中醫(yī)“治未病”服務記錄書寫規(guī)范臨床一致性評價總結”，認真研

討，修改、補充有關材料，形成了《中醫(yī)治未病服務規(guī)范中醫(yī)“治未病”服務記錄書寫規(guī)

范》草案，報送中華中醫(yī)藥學會。

3.確定指南主要內(nèi)容的依據(jù)

本規(guī)范所有的名詞術語要求規(guī)范。

三、與相關法律、法規(guī)和強制性標準的關系

本項目工作組編制的《中醫(yī)治未病服務規(guī)范中醫(yī)“治未病”服務記錄書寫規(guī)范》，從我

們制定標準的過程來看，目前還沒有相關法律法規(guī)對“治未病”服務進行規(guī)定，因此本項目

所制定的標準無法成為強制性標準。

四、重大意見的處理經(jīng)過和依據(jù)

本規(guī)范文獻研究完成后，制訂了專家調(diào)查問卷，采用二輪Delphi法專家問卷調(diào)查征求專

家意見，二輪各收回30份專家反饋的答卷。專家們基本認可問卷中的內(nèi)容，對一些具體問題

提出了自己的意見。根據(jù)專家修改意見，課題組再查找文獻，并結合相應領域?qū)＜乙庖?，?/p>

文稿進行了修改。形成的規(guī)范草稿經(jīng)專家論證會論證，針對專家提出的意見建議進行修改，

形成的修改稿再送專家指導組論證，經(jīng)指導組審修形成初稿。項目工作組向浙江省中醫(yī)醫(yī)院、

四川省中醫(yī)醫(yī)院等47家單位、57位同行業(yè)專家發(fā)送初稿征求意見。至征求意見截止期，向參

加過待修訂指南制修定工作的單位、與規(guī)范相關的團體機構的成員單位47家，57位專家發(fā)送

了征求意見材料。至征求意見截止期，共收到回復55份，提出意見55條。項目工作組按照“循

證”等原則，討論了提出的所有意見，除其中“同意”意見16條外，采納意見35條、未采納意

見4條，并一一提出了理由?，F(xiàn)將專家們的意見及處理經(jīng)過和依據(jù)匯總?cè)缦隆?/p>

1.Delphi法專家意見集成

二輪專家調(diào)查對規(guī)范制訂問卷內(nèi)容基本認可，但提出了以下幾方面的修改意見：

①不建議在社會養(yǎng)生保健機構中實施本規(guī)范

②不建議在全國各級綜合性醫(yī)院實施本規(guī)范

不建議在全國社區(qū)衛(wèi)生服務中心實施本規(guī)范

③建議刪除對發(fā)熱、妊娠、精神類疾病、嚴重皮膚損傷的禁忌癥

專家提出的修改意見大部分都被采納。

2.專家論證會

2015年10月8日在上海召開專家論證會，邀請12位全國著名治未病、標準化、中醫(yī)管理

專家召開專家論證會，他們是：周欣、徐珍、郭文海、吳劍坤、陸曙、胡廣芹、陳禾軍、

14

董曉俊、張國英、余建偉、艾靜、陳澤林。專家對草稿論證，就工作組提出的規(guī)范草稿和

相關問題進行了研討，對其中的相關內(nèi)容進行充分論證，對草稿提出了進一步修改的意見。

會議上專家們積極發(fā)言。他們總體上對項目工作組提交的草稿給予了肯定，認為草稿已比較

成熟，可以作為此次規(guī)范修訂文本的基礎。對于草稿中的若干具體內(nèi)容，專家們通過討論基

本上達成共識，提出了許多有價值的修改意見。工作組匯總專家論證意見修改完善，會后形

成了《中醫(yī)治未病服務規(guī)范中醫(yī)“治未病”服務記錄書寫規(guī)范》初稿并報送綜合組專家指

導組。

詳見附件1：《中醫(yī)治未病服務規(guī)范中醫(yī)“治未病”服務記錄書寫規(guī)范》（草稿）專家論

證會會議紀要

3.行業(yè)專家征求意見

中醫(yī)治未病服務規(guī)范?中醫(yī)治未病服務記錄書寫規(guī)范項目工作組在將文獻研究總結、各

輪專家問卷調(diào)查統(tǒng)計分析總結材料、規(guī)范草稿、專家論證會紀要、規(guī)范初稿五項材料報綜合

專家指導組審核后，于2016年3月～5月項目工作組向浙江省中醫(yī)醫(yī)院、四川省中醫(yī)醫(yī)院等47

家單位、57位同行業(yè)專家發(fā)送初稿征求意見，返回后按照“循證”等原則，項目工作組討論

了提出的所有意見，決定是否采納并提出了理由，據(jù)此修改規(guī)范初稿形成了評價稿。向參加

過待修訂指南制修定工作的單位、與規(guī)范相關的團體機構的成員單位47家，57位專家發(fā)送了

征求意見材料。至征求意見截止期，共收到回復55份，提出意見55條。項目工作組按照“循

證”等原則，討論了提出的所有意見，除其中“同意”意見16條外，采納意見35條、未采納意

見4條，并一一提出了理由。

詳見附件2：《中醫(yī)治未病服務規(guī)范中醫(yī)“治未病”服務記錄書寫規(guī)范》（初稿）同行征

求意見總結

4.臨床一致性評價

規(guī)范征求意見稿再向治未病專家指導組組織4人組成的評估小組（項目工作組以外成員），

對規(guī)范初稿、編制說明等材料進行評價，提出所屬學科專家評估小組評價意見。同時選取全

國范圍內(nèi)測試的機構共10家，其中綜合醫(yī)院4家，中醫(yī)院5家，社會性養(yǎng)生保健機構1家；三

級甲等7家，二級甲等2家；參與測試的醫(yī)生共20位，錄入問卷19份，服務對象100位。

通過一致性調(diào)研，從各地“治未病”醫(yī)療服務機構的醫(yī)生信息采集中發(fā)現(xiàn)，雖然機構

服務能力不同，通過對《中醫(yī)治未病書寫規(guī)范臨床服務記錄》的理解較強，反饋一致性較高。

調(diào)研對象對于整體一致性評價達到84.84，其中對于健康狀態(tài)判定、填寫人員資質(zhì)、正楷簽

名、滿意度幾方面可以達到接近90，高度一致性。由各機構反饋中發(fā)現(xiàn)，對于初次問診的部

15

分內(nèi)容不是所有機構都做問詢和記錄。在過敏史和既往情況內(nèi)容上養(yǎng)生保健機構沒有該項填

寫要求。但是所有填寫的醫(yī)療服務機構的一致性也非常高，接近90。

詳見附件3：《中醫(yī)治未病服務規(guī)范中醫(yī)“治未病”服務記錄書寫規(guī)范》（草案）同行一

致性評價總結

5.專家指導組審核

在完成以上評價工作后，項目工作組將形成的《中醫(yī)治未病服務規(guī)范中醫(yī)“治未病”

服務記錄書寫規(guī)范》草案初稿和《中醫(yī)治未病服務規(guī)范中醫(yī)“治未病”服務記錄書寫規(guī)范》

編制說明等材料，于2016年6月提交綜合組專家指導組成員審核，提出審核意見，并依據(jù)審

核意見再作修改，形成《中醫(yī)治未病服務規(guī)范中醫(yī)“治未病”服務記錄書寫規(guī)范》草案。

五、附件內(nèi)容

附件1：《中醫(yī)治未病服務規(guī)范中醫(yī)“治未病”服務記錄書寫規(guī)范》（草稿）專家論證會

會議紀要

附件2：《中醫(yī)治未病服務規(guī)范中醫(yī)“治未病”服務記錄書寫規(guī)范》（初稿）同行征求

意見總結

附件3：《中醫(yī)治未病服務規(guī)范中醫(yī)“治未病”服務記錄書寫規(guī)范》（草案）同行一致

性評價總結

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附件1

《中醫(yī)治未病服務規(guī)范中醫(yī)“治未病”服務記錄書寫規(guī)范》

專家論證會會議紀要1

會議時間：2015-11-139:00-18:00

會議地點：廣東省廣州市禮頓酒店5層1號會議室

參會人員：楊志敏王超鄭心朱吉劉洪宇李慧錢靜華桑珍林曉潔陳瑞芳林嬿釗楊

小波王小云陸旻陳戈王磊方泓張淑貞賴長沙孟健張哲王欣欣黃虞楓馬塞林之

晨陳欣燕譚健成其他工作人員。

會議記錄

楊志敏介紹會議情況：

會議性質(zhì)為標準編制中的起草論證階段：在前期工作基礎上，工作組按照編寫規(guī)則形成

了標準初稿及編制說明，通過本次專家論證會議的論證，工作組將修改完善標準初稿，形成

征求意見稿，以進入標準編制的下一階段（征求意見階段）。

會議論證的內(nèi)容為：專家對草案及編制說明提出建議，討論并解決標準制定過程中的技

術問題、專家意見不一致的處理等廣泛問題。

會議的流程為：每一項目工作組對標準內(nèi)容以及標準編制過程進行簡短匯報；工作組提

請專家論證的主要問題；公開討論；專家參考紙質(zhì)版內(nèi)容進行觀點陳述及接受提問和咨詢；

專家填寫意見表（時間較緊，可會后再返回給各工作組）；各工作組會后整理形成專家論證

紀要，并根據(jù)專家意見修改標準草稿。

會議安排：上午8個標準論證，均是綜合組標準。下午8個標準論證，其中養(yǎng)生機構標

準屬于綜合組。

中醫(yī)治未病服務記錄書寫規(guī)范

陳戈：介紹標準內(nèi)容及主要問題。規(guī)范主體是醫(yī)療機構還是健康管理機構？

陳瑞芳：書寫規(guī)范需與其他不同。服務記錄需要簡潔，不能大量引用經(jīng)文。對于保健方法等

需要敘述簡單。字體需要大一些。

林曉潔：語言需要通俗易懂。

李慧：目前治未病沒有自己的病歷模板，臨床醫(yī)生很難進行工作?，F(xiàn)標準主要按照已有病歷

書寫要求進行。指南中可標注哪些基本要素必須要有。

17

林嬿釗：版本較前更為實用，部分細節(jié)需要調(diào)整。如體質(zhì)辨識與臟腑經(jīng)絡檢測分開。

桑珍：需要更加規(guī)范，使其與社會機構有所不同。

中醫(yī)治未病服務規(guī)范?中醫(yī)治未病服務記錄書寫規(guī)范（制訂）項目組

記錄時間：2015-11-13

《中醫(yī)治未病服務規(guī)范中醫(yī)“治未病”服務記錄書寫規(guī)范》

專家論證會會議紀要2

會議時間：2016-06-248:30-18:00

會議地點：廣東省廣州市珠島賓館

參會人員：楊志敏張曉天陳瑞芳錢靜華桑珍吳大嶸林嬿釗楊小波謝秀麗張淑貞宋

海蛟陳戈方泓張哲徐曉婷陳守強楊志敏吳劍坤張毅陳旭軍龐慶榮耿春麗陳欣

燕其他工作人員。

會議記錄

楊志敏介紹會議情況：

會議內(nèi)容為：中醫(yī)治未病標準制修訂綜合組各項目進展情況匯報，討論標準編寫過程中

存在的問題專家對草案及編制說明提出修改建議，制定下一步工作方案。

會議的流程為：每一項目工作組對標準內(nèi)容以及標準編制過程進行簡短匯報；工作組提

請專家論證的主要問題；公開討論；專家參考紙質(zhì)版內(nèi)容進行觀點陳述及接受提問和咨詢；

專家填寫意見表；各工作組會后整理形成專家論證紀要，并根據(jù)專家意見修改標準草稿。

會議安排：上午7個標準論證。下午4個標準論證。

中醫(yī)“治未病”服務記錄書寫規(guī)范

張曉天：文件書寫內(nèi)容還需完善，增加具體需要書寫的內(nèi)容，格式進行調(diào)整，形成材料良好，

指南制定過程尚完善。

錢靜華：1.規(guī)范內(nèi)容指導性、可操作性有待加強；

2.規(guī)范制定過程有待完善；

3.形成材料有待完善；

4.缺書寫的內(nèi)容及規(guī)范（在草案內(nèi)應該寫記錄的框架內(nèi)容并有相關附錄）。

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林嬿釗：1.補充“規(guī)范性引用文件”，前言、引言、封面等；

2.標準內(nèi)容應提煉“附錄A”中的關鍵核心內(nèi)容，作為標準主體；

3.精簡“術語和定義”；

4.應補充文獻研究報告、問卷調(diào)查研究報告；

5.研究過程應加快。

楊小波：1.“服務記錄”的載體形式需要考慮的更細化一些，如大型醫(yī)院、社區(qū)與個人，其

形式與內(nèi)容可能存在差別；

2.加強“服務記錄”本身的內(nèi)容、分類及如何規(guī)范書寫、參考標準等；

3.文本距離“標準”有距離，需全面完善。

楊志敏：服務記錄的基本框架內(nèi)容沒有在規(guī)范里體現(xiàn)出來，建議重新調(diào)整框架再進行專家咨

詢、一致性評價。

桑珍：該草案與項目內(nèi)容相去甚遠，文本內(nèi)容不足以成為標準，建議根據(jù)立項要求重新調(diào)整；

標準中一定要有服務記錄的必要元素，附件要提前，作為資料性附錄。

陳瑞芳：1.規(guī)范內(nèi)容“術語與定義”不清楚，調(diào)理紊亂；

2.書寫規(guī)范應該作為重點內(nèi)容，指導治未病書寫的具體內(nèi)容、基本要素；

3.規(guī)范內(nèi)容指導性欠缺，操作性差。

謝秀麗：1.標準內(nèi)容單一，與題目不符，建議增加服務記錄書寫相關條目的要求，將規(guī)范性

附錄內(nèi)容作為正文內(nèi)容；

2.格式請按GB1-1進行編撰；

3.文中“治未病”是否應改為治未病，去掉分號，與其他標準統(tǒng)一；

4.“說明”部分的定位是什么，應為“引言”部分。

吳大嶸：標準制定過程比較規(guī)范且完善，其內(nèi)容的規(guī)范性及可操作性比較好，但指導性

仍需進一