護(hù)理文書書寫規(guī)范釋義課件

護(hù)理文書書寫規(guī)范釋義護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書書寫規(guī)范釋義護(hù)理文書是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定，由護(hù)士記錄患者住院期間病情變化及各項護(hù)理活動等內(nèi)容的文字資料。護(hù)理文書書寫規(guī)范釋義新護(hù)理文書書寫規(guī)范背景衛(wèi)醫(yī)政發(fā)［2010]7號文件《關(guān)于加強(qiáng)臨床護(hù)理工作的通知》（四）簡化護(hù)理文書書寫，促進(jìn)護(hù)士貼近患者。護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點記錄和病危、病重患者護(hù)理記錄、一般患者護(hù)理記錄單、護(hù)理評估單。護(hù)理文書書寫規(guī)范釋義新護(hù)理文書書寫規(guī)范背景衛(wèi)醫(yī)政發(fā)［2010]13號文件《2010年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動方案》“14.”取消不必要的護(hù)理文書,簡化護(hù)理文書,鼓勵醫(yī)院結(jié)合實際,采用表格化護(hù)理文書,臨床護(hù)士每天書寫護(hù)理文書時間原則上不超過半小時。護(hù)理文書書寫規(guī)范釋義新護(hù)理文書書寫規(guī)范背景3、衛(wèi)醫(yī)政發(fā)［2010]39號衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于確定“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”重點聯(lián)系醫(yī)院及有關(guān)工作的通知：

合理簡化護(hù)理文書書寫，推行表格化護(hù)理記錄。4、衛(wèi)醫(yī)政發(fā)［2010]11號文件衛(wèi)生部關(guān)于《病例書寫基本規(guī)范》的通知。護(hù)理文書書寫規(guī)范釋義安徽省護(hù)理文書書寫要求

第一節(jié)

基本要求

1.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。

2.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，記錄者須簽全名。實習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的合法護(hù)士即時審閱，其修改意見及簽名用紅色墨水筆書寫。

3.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，標(biāo)點符號應(yīng)用正確。

護(hù)理文書書寫規(guī)范釋義安徽省護(hù)理文書書寫要求

4.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯字上（記錄者本人用藍(lán)黑水筆畫雙橫線，修改者用紅色墨水筆畫雙橫線），然后更正，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡。

5．病例書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

6．護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點記錄和危重患者護(hù)理記錄。護(hù)理文書書寫規(guī)范釋義

第二節(jié)

體溫單

1.體溫單為表格式，內(nèi)容包括：楣欄各項及患者住院周數(shù)、入院日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、藥物過敏記錄等。

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2.用藍(lán)黑墨水筆填寫楣欄中的姓名、入院日期、科別、床號、住院號、住院日期和住院天數(shù)。住院日期首頁第一天及跨年度第一天需寫年、月、日。每頁體溫單的第一天及跨月份的第一天需寫月、日，其余只填日。

用紅墨水筆填寫手術(shù)（分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）次日為手術(shù)后第1天，依次填寫直至14天為止。第二次手術(shù)在日期欄內(nèi)寫Ⅱ，手術(shù)后日數(shù)填寫同上。若在第一次手術(shù)后的14天內(nèi)再行第二次手術(shù)，則在第一次手術(shù)日數(shù)的后面畫一斜線，再填寫“Ⅱ”。例如，術(shù)后日數(shù)：1

2

3

4

5／Ⅱ

6／l

7／2

8／3

9／4(用紅墨水筆)。

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3.在40～42℃所對應(yīng)時間欄內(nèi)，用紅墨水筆縱行填寫入院或死亡時間及手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、自動出院等。轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)入科室填寫，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在科別、床號等欄后面填寫新的科室和床號，并用括號表示。

護(hù)理文書書寫規(guī)范釋義4.新入院患者每天測量體溫、脈搏、呼吸2次(7Am，3Pm)，連續(xù)3天，體溫正常的患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次(3Pm)。體溫達(dá)到37.5℃及以上者、大手術(shù)、病?；颊呙咳諟y體溫、脈搏、呼吸3次(7Am，3Pm，7Pm)；體溫達(dá)到38.5℃及以上者，每4小時測體溫、脈搏、呼吸1次（至少每日5次，若11Pm體溫在38.5℃以下，3Am可以不測），至體溫降至38.5℃以下連續(xù)3天者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，恢復(fù)正常3天后改為每日1次。體溫達(dá)到38.5℃及以上者須行物理或藥物降溫。

護(hù)理文書書寫規(guī)范釋義5.體溫、脈搏、呼吸圖的繪制：（1）體溫曲線的繪制：

①用藍(lán)筆將所測體溫繪于體溫單上。口溫用“●”表示，腋溫用“×”表示，肛溫用“O”表示，兩次體溫之間用藍(lán)線相連。②物理降溫或藥物降溫半小時后，所測的體溫畫在物理降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅“O”表示，并用紅虛線相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。降溫后，若體溫不降或上升者，可不繪制降溫體溫，在護(hù)理記錄中作相應(yīng)的記錄。

③體溫不升，低于35℃者，在35℃線處畫記體溫標(biāo)記。

④患者由于診療活動而外出、拒測等原因未測體溫時，在34℃線以下相應(yīng)時間欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆縱向填寫“外出”、“拒測”等字樣，前后兩次體溫曲線斷開不相連，每天最多寫2次外出(7Am，3Pm)。

護(hù)理文書書寫規(guī)范釋義（2）脈搏、心率曲線的繪制：

①脈搏用紅“●”表示，兩次脈搏之間用紅線相連。

②如脈搏與體溫重疊，則先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。

③脈搏短絀的患者，其心率用紅“O”表示，兩次心率之間也用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。④使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以“

”表示，相鄰心率用紅線相連。

⑤心率大于180次/分的患者，其心率繪制于180次/分處。

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（3）呼吸曲線的繪制：

①呼吸用藍(lán)“O”表示，兩次呼吸之間用藍(lán)直線相連。

②使用呼吸機(jī)的患者，呼吸應(yīng)以“

”表示，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線相連。

③如呼吸與體溫重疊，則先畫體溫，再將呼吸用藍(lán)圈畫于其外。護(hù)理文書書寫規(guī)范釋義6.在體溫單繪制圖以下欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆記錄大便次數(shù)、出入液量、血壓、體重、藥物過敏名稱等。項目欄已注明計量單位名稱的，只需填數(shù)字，不必寫單位。

7.大便次數(shù)均于下午測體溫時詢問，結(jié)果記入當(dāng)天的大便欄內(nèi)。大便失禁或人造肛門者用“*”表示，灌腸用“E”表示；灌腸后排便一次用“l(fā)／E”表示。導(dǎo)尿以“C”表示：如保留導(dǎo)尿，需記尿量，畫斜線表示，“C”為分母，尿量為分子。例如：24小時內(nèi)保留導(dǎo)尿共1500ml，則表示為“l(fā)500/C”。記出量時在尿量下的空格內(nèi)寫上“其它（ml）”，將除尿量外的出量數(shù)字記錄于對應(yīng)欄內(nèi)。護(hù)理文書書寫規(guī)范釋義

8.新入院患者的首次血壓、體重常規(guī)記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。住院患者每周均需測量體重，記錄于當(dāng)天相應(yīng)格內(nèi)；危重患者或不能下地活動者，應(yīng)以“臥床”表示。

9.藥物過敏欄：填寫過敏反應(yīng)的藥物名稱（填寫于做過敏試驗的相應(yīng)日期欄內(nèi)），并于每次更換體溫單時轉(zhuǎn)寫。

護(hù)理文書書寫規(guī)范釋義護(hù)理文書書寫規(guī)范釋義護(hù)理文書書寫規(guī)范釋義第三節(jié)

醫(yī)囑單

1．醫(yī)囑是醫(yī)療活動中由醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病例號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時醫(yī)囑單包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

2.醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確、無誤，并在有效時間內(nèi)完成。醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對并簽名。

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3.一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)師因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士需復(fù)誦一遍，復(fù)誦無誤后執(zhí)行；搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即刻據(jù)實補(bǔ)記。

4.護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷，但應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存2年（《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知（征求意見稿）》）護(hù)理文書書寫規(guī)范釋義第四節(jié)

危重患者護(hù)理記錄

l.病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。

2.依據(jù)衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力確定的特級護(hù)理患者均須記錄危重患者護(hù)理記錄，一級護(hù)理中的病重患者亦須記錄。

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3.記錄要求：患者病情變化時需隨時記錄。病?；颊呙堪嘀辽儆涗?次，特級護(hù)理患者每小時至少記錄一次，病重患者至少2天記錄一次。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，記錄完畢后護(hù)士簽名。

病?；颊邞?yīng)當(dāng)至少每2小時記錄1次；病重患者可以根據(jù)患者病情狀況，每4小時記錄1次?；颊甙l(fā)生病情變化時，應(yīng)當(dāng)及時客觀記錄?！缎l(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知（征求意見稿）》

護(hù)理文書書寫規(guī)范釋義4.記錄內(nèi)容：應(yīng)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情變化、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。出入液量根據(jù)病情和醫(yī)囑記錄。體溫記錄根據(jù)體溫記錄要求

護(hù)理文書書寫規(guī)范釋義5.記出入量的內(nèi)容及要求：

（1）入量包括每日飲水、食物中的含水量、TEN(胃腸內(nèi)營養(yǎng))、輸入液量、輸血等。為準(zhǔn)確記錄口服入液量，應(yīng)使用可計量的容器測量。固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄。出量指患者的大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。對尿失禁的患者應(yīng)設(shè)法保留導(dǎo)尿予以記量；自行排尿者，記錄每次尿量，或根據(jù)病情需要將24小時尿量集中于一個容器內(nèi)測量記錄。

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（2）記錄格式：出入液量具體內(nèi)容記入“項目”欄內(nèi)，如藥物不超過5ml（兒科除外）不記入項目欄內(nèi)，具體的量用數(shù)值表示記入“量”的欄內(nèi)。

（3）出入量的統(tǒng)計：每日需小計、總計各一次。白班于下班之前小記出入量（畫一藍(lán)橫線，小結(jié)日間出入量），夜班于次日晨7Am總結(jié)24小時出入量（用藍(lán)筆畫一條橫線下總結(jié)，再畫一條藍(lán)橫線），并同時轉(zhuǎn)記到體溫單上。

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6.病情觀察及處理：包括患者的病情變化、藥物反應(yīng)、皮膚、飲食、睡眠、排泄、嘔吐、咯血、異常化驗結(jié)果（異常化驗值：影響病人安危、與護(hù)理有關(guān)、有醫(yī)囑處理的，如異常血鉀）等方面的異常情況，針對異常情況采取的措施以及處理后患者效果病情觀察及處理：病情變化、藥物反應(yīng)、皮膚、飲食、睡眠、排泄等方面的異常情況，針對異常情況采取的措施以及處置后患者反應(yīng)、結(jié)果。（《病歷書寫規(guī)范》2004版）。護(hù)理文書書寫規(guī)范釋義護(hù)理文書書寫規(guī)范釋義第五節(jié)

手術(shù)護(hù)理記錄

l.手術(shù)護(hù)理記錄是指患者在接受手術(shù)的過程中，由手術(shù)室巡回護(hù)士書寫的記錄。

2.患者入室后，由巡回護(hù)士據(jù)實填寫患者術(shù)前一般情況和術(shù)前診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位等，應(yīng)明確入室時間、是否帶入液體、帶管等。

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3.手術(shù)前，護(hù)士應(yīng)檢查手術(shù)所用各種無菌包的滅菌時間、有效期限、滅菌效果和責(zé)任人，確認(rèn)符合要求后，記錄“合格”。

4.巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對登記，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對，應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽名。

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5.巡回護(hù)士與洗手護(hù)士在術(shù)前、腔隙關(guān)閉前及關(guān)閉后對所用器械、敷料的數(shù)量進(jìn)行認(rèn)真清點、核對，由巡回護(hù)士對具體情況進(jìn)行記錄，要求填寫具體核對數(shù)目。核對無誤后巡回護(hù)士與洗手護(hù)士共同簽名，若出現(xiàn)特殊情況，可記入“備注”欄內(nèi)。

6.術(shù)畢，應(yīng)如實記錄手術(shù)患者基本生命體征（注：應(yīng)與麻醉記錄末次數(shù)值一致），有無氣管插管、留置引流管和帶回的液體名稱和量，以及出室時間、去向等。由手術(shù)室巡回護(hù)士與病房護(hù)士進(jìn)行交接。7.巡回護(hù)士應(yīng)對術(shù)中是否留取標(biāo)本進(jìn)行記錄。標(biāo)本的送檢與交接，另按手術(shù)室有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。護(hù)理文書書寫規(guī)范釋義第六節(jié)

住院患者一般護(hù)理記錄單