血液透析醫(yī)院感染培訓(xùn)(課堂)

血液透析醫(yī)院感染精準(zhǔn)防控12024/8/3主要內(nèi)容血液透析醫(yī)院感染防控的重要性血液透析醫(yī)院感染管理基本要求血液透析相關(guān)感染監(jiān)測(cè)內(nèi)容和方法血液透析相關(guān)感染預(yù)防與控制22024/8/3血液透析醫(yī)院感染防控的重要性32024/8/3血液透析醫(yī)院感染防控的重要性2015年全球有280萬(wàn)人接受透析治療，同比2014年增長(zhǎng)6%。伴隨著透析患者的不斷增加，全球的透析中心數(shù)量也隨之增長(zhǎng)，其增長(zhǎng)速度基本與透析患者數(shù)量的增長(zhǎng)速度一致，2015年估計(jì)達(dá)到3.8萬(wàn)個(gè)，平均每個(gè)透析中心服務(wù)70個(gè)患者。2015年，我國(guó)透析患者有38萬(wàn)人，包括血液透析和腹膜透析。截止2013年底，我國(guó)有3600余家血液透析中心，1000余家腹膜透析中心，隨著血液凈化水平技術(shù)的提高，以及患者死亡率的控制，我國(guó)的存量血透患者是不斷增加的。---立木信息咨詢發(fā)布的《中國(guó)血液透析產(chǎn)業(yè)現(xiàn)狀與投資報(bào)告（2016版）》42024/8/3血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀有調(diào)查顯示感染是導(dǎo)致尿毒癥透析患者死亡的第二位死因，病死率高達(dá)12%-38%，僅次于心血管疾病血液透析相關(guān)感染性疾病血源性傳播疾?。篐BV、HCV、TP、HIV呼吸道傳播疾?。航Y(jié)核細(xì)菌感染性疾病：肺部感染、尿路感染、皮膚軟組織感染、菌血癥/敗血癥、導(dǎo)管相關(guān)感染、透析用水和復(fù)用相關(guān)、耐藥菌感染----血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略，李金娜52024/8/3血透院感事件

2009年2月，山西太原47名血透患者感染丙肝

2009年12月，安徽霍山透析丙肝感染事件

2010年4月，內(nèi)蒙古拉特前旗血透患者感染丙肝

2011年8月，河南新安縣透析丙肝感染事件

2012年2月，安徽淮南透析丙肝感染事件

2014年9月，安徽壽縣7名血透病人感丙肝

2016年2月，陜西鎮(zhèn)安縣26名血透病人感染丙肝2017年1月，山東青島9名患者感染乙肝病毒2017年5月，安徽淮南發(fā)生22例因血液透析導(dǎo)致的院內(nèi)感染丙肝病例62024/8/3血液透析醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素透析患者是特殊的易感人群原發(fā)基礎(chǔ)疾病，病程長(zhǎng)免疫力低下，營(yíng)養(yǎng)不良，貧血，低蛋白血癥長(zhǎng)期在醫(yī)院，存在感染因子長(zhǎng)期不斷持續(xù)感染機(jī)會(huì)長(zhǎng)期反復(fù)受穿刺血管，留置導(dǎo)尿體外循環(huán)，開(kāi)放式侵襲性操作血源性傳染病在血液透析模式是“天然”傳播途徑透析用品復(fù)用部分物品僅能進(jìn)行消毒處理血液污染機(jī)會(huì)多，經(jīng)常輸血72024/8/3血液透析醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素醫(yī)源性因素血管通路引起的感染：污染、復(fù)用透析過(guò)程引起的感染：透析用水、透析液（生產(chǎn)、存放、配置、使用、容器等污染）透析環(huán)境污染引起的感染：空氣、溫濕度、空間污染（接觸、設(shè)備等）醫(yī)務(wù)人員違反操作規(guī)程引起的感染：手衛(wèi)生一次性醫(yī)療用品：復(fù)用、質(zhì)量82024/8/3血液透析醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素醫(yī)院感染管理方面存在缺陷血液透析室管理不規(guī)范：分區(qū)、專(zhuān)機(jī)、專(zhuān)人、物品固定、病原學(xué)篩查等存在操作不規(guī)范：手衛(wèi)生、環(huán)境和物表清潔消毒、血透機(jī)的消毒、供水管路消毒等管理制度不健全、未落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染防控知識(shí)欠缺……

鄧敏、吳艷艷血液透析醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀調(diào)查，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（17）：4391-739392024/8/3原因？知識(shí)不足：不知道、不會(huì)做（知）意識(shí)不足：不重視、不會(huì)做（信）執(zhí)行不足：不執(zhí)行、不持久（行）不在于難做，而在于難以持之以恒！

袁曉寧，鄧敏.血液透析醫(yī)院感染防控策略102024/8/3血液透析的醫(yī)院管理基本要求112024/8/3血液透析相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部關(guān)于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室實(shí)行執(zhí)業(yè)登記管理的通知衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）32號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）32號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）35號(hào)血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范（2010版）血液透析和相關(guān)治療用水YY0572-2015血液透析和相關(guān)治療用濃縮物YY0598-2015血液透析和相關(guān)治療用水處理設(shè)備常規(guī)控制要求YY/T1269-2015血液透析中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范（試行）國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2016）67號(hào)江西省醫(yī)院感染11個(gè)質(zhì)量控制評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)贛衛(wèi)醫(yī)政字（2011）69號(hào)江西省血液透析室醫(yī)院感染管理規(guī)定（試行）贛衛(wèi)辦醫(yī)政字（2012）22號(hào)122024/8/3血液透析相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)中華人民共和國(guó)傳染病防治法醫(yī)院感染管理辦法衛(wèi)生部令48號(hào)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T313-2009醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范WS/T312-2009醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范WS/T311-2009醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范WS/T367-2012醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)GB15982-2012醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范WS/T368-2012綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范GB50139-2014醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范WS/T512-2016醫(yī)院醫(yī)用織物洗滌消毒技術(shù)WS/T508-2016……132024/8/3醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理要求感染高風(fēng)險(xiǎn)部門(mén)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視相關(guān)職能管理部門(mén)通力合作，各司其職醫(yī)院護(hù)理管理、人事管理根據(jù)工作量合理配置工作人員落實(shí)崗位培訓(xùn)、考核，日常執(zhí)行力監(jiān)督醫(yī)院感染管理指導(dǎo)和監(jiān)督定期進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià)發(fā)生可疑感染時(shí)，組織協(xié)調(diào)、調(diào)查分析協(xié)助改進(jìn)設(shè)備及后勤管理等部門(mén)專(zhuān)人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)和定期檢修并建立設(shè)備檔案保障水、電的供給和質(zhì)量，定期維護(hù)和檢修142024/8/3血液透析中心（室）的管理要求應(yīng)建立科主任、護(hù)士長(zhǎng)與兼職感控人員等組成的科級(jí)感染管理小組，全面負(fù)責(zé)科室感染管理工作將醫(yī)院感染管理工作納入醫(yī)療質(zhì)量管理制定和完善醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度并落實(shí)加強(qiáng)血液透析醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、獨(dú)立設(shè)置的血液透析醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理要求應(yīng)遵循《血液透析中心管理規(guī)范（試行）》2016152024/8/3建筑布局遵循環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的原則選擇適合開(kāi)展血液透析工作的地點(diǎn)做到布局合理、分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清楚基本功能區(qū)：工作區(qū)域--候診區(qū)、接診區(qū)--透析治療區(qū)、治療室、水處理間、儲(chǔ)存室--污物處理區(qū)輔助區(qū)域--工作人員更衣室、辦公室162024/8/3透析治療區(qū)Ⅲ類(lèi)環(huán)境要求可配備空氣消毒裝置、溫度調(diào)節(jié)裝置等地面應(yīng)便于清潔、消毒配備手衛(wèi)生設(shè)施每個(gè)透析單元配備速干手消毒劑每個(gè)透析單元（一臺(tái)透析機(jī)與一張床/椅）實(shí)際占用面積不少于3.20平方米治療床（椅）之間的凈距這宜小于1.20m，通道凈距不宜小于1.30mGB51039-2014綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范5.5.17172024/8/3傳染病隔離透析要求血源性：HBV、HCV、HIV、TP……各自隔離透析治療間或隔離透析治療區(qū)專(zhuān)機(jī)血液透析隔離區(qū)護(hù)理人員宜相對(duì)固定使用的設(shè)備和物品明顯標(biāo)識(shí)，專(zhuān)區(qū)專(zhuān)用其它傳染病按照疾病的傳播途徑采取相應(yīng)隔離措施無(wú)隔離條件的應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診182024/8/3治療室Ⅲ類(lèi)環(huán)境的要求手衛(wèi)生設(shè)施192024/8/3水處理間使用面積不少于水處理機(jī)占地面積1.5倍地面應(yīng)進(jìn)行防水處理并設(shè)置地漏維持合適的室溫，并有良好的隔音和通風(fēng)水處理設(shè)備應(yīng)避免曝光直射透析機(jī)供水管路應(yīng)選用無(wú)毒材料制備保證管路通暢不逆流，避免死區(qū)滋生細(xì)菌202024/8/3污物間、醫(yī)療廢物臨時(shí)收集點(diǎn)污物間回收可復(fù)用物品的簡(jiǎn)單處理務(wù)區(qū)域的清潔用具單獨(dú)處理和清潔存放醫(yī)療廢物臨時(shí)收集點(diǎn)暫時(shí)存放密閉包裝的醫(yī)療廢物清潔干燥定期清潔消毒，遇污染隨時(shí)進(jìn)行212024/8/3醫(yī)務(wù)人員管理人員數(shù)量：醫(yī)生:血透機(jī)≤20臺(tái)機(jī)，至少2人；＞20臺(tái)，+1/10臺(tái)護(hù)士：0.4人/臺(tái)

每名護(hù)士每班負(fù)責(zé)患者宜相對(duì)集中且不超過(guò)5名技師：至少1名?人員資質(zhì)：醫(yī)師、護(hù)士、技師應(yīng)具有3個(gè)月以上三級(jí)醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷血透中心（室）負(fù)責(zé)人：三級(jí)醫(yī)院——醫(yī)：高級(jí)，護(hù)-中級(jí)；二級(jí)醫(yī)院——醫(yī)：中級(jí)，護(hù)-初級(jí)。?技師（專(zhuān)職、兼職）：具備機(jī)械和電子學(xué)知識(shí)以及一定的醫(yī)療知識(shí)電子

222024/8/3醫(yī)務(wù)人員管理接受醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)；進(jìn)入透析治療區(qū)穿工作服、換工作鞋、洗手，正確使用防護(hù)用品。按照醫(yī)療護(hù)理常規(guī)和診療規(guī)范，在診療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防+基于傳播途徑的額外預(yù)防，并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無(wú)功操作技術(shù)。定期進(jìn)行健康檢查，每年至少1次，包括HBV、HCV、HIV、TP等必要時(shí)進(jìn)行免疫接種。加強(qiáng)職業(yè)安全防護(hù)，發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)應(yīng)及時(shí)規(guī)范處理。232024/8/3血透患者管理基本要求：透析患者實(shí)行實(shí)名制管理。有透析患者接診、登記制度。有患者教育與培訓(xùn)計(jì)劃，有透析患者病歷檔案。新入透析患者按0、3、6個(gè)月檢查HBV、HCV、TP、HIV等標(biāo)志物。HBV抗原陽(yáng)性患者檢查HBV-DNA，HCV抗體陽(yáng)性患者檢查HCV-RNA。HBV、HCV、TP、HIV陽(yáng)性者分區(qū)分機(jī)透析，專(zhuān)用透析治療車(chē)及診療用品。242024/8/3血透患者管理急診血透患者在相關(guān)檢查結(jié)果未報(bào)告前，安排在急診透析機(jī)透析，使用一次性透析器。維持血液透析患者每半年復(fù)查乙肝、丙肝指標(biāo)。有輸血及血液制品史者，輸入后3、6個(gè)月復(fù)查感染指標(biāo)。252024/8/3設(shè)備設(shè)施管理基本設(shè)備血液透析機(jī)、水處理設(shè)備、供氧裝置、負(fù)壓吸引裝置。?至少預(yù)備一臺(tái)急診透析機(jī)。?急救設(shè)備心臟除顫儀、簡(jiǎn)易呼吸器、搶救車(chē)。信息化設(shè)備?至少具備一臺(tái)能夠上網(wǎng)的電腦。透析機(jī)治療記錄、保養(yǎng)檢修記錄完備，水處理設(shè)備應(yīng)建立獨(dú)立的工作檔案，定期對(duì)反滲機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗，記錄設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)和維護(hù)保養(yǎng)記錄，有完整的水質(zhì)量的監(jiān)測(cè)記錄。262024/8/3血液透析機(jī)消毒在每次治療患者之后執(zhí)行消毒程序，屬于預(yù)防性消毒，但是對(duì)透析液中細(xì)菌和內(nèi)毒素含量并不產(chǎn)生影響消毒：方法按不同透析機(jī)出廠說(shuō)明進(jìn)行脫鈣：去除碳酸鈣和碳酸鎂，保護(hù)機(jī)器，減少機(jī)器的磨損和防止顯示誤差脫脂：清潔管路，清除自患者體內(nèi)析出的主要存在于透析機(jī)下游管路的有機(jī)物質(zhì)

272024/8/3血液透析機(jī)三種消毒方法比較282024/8/3水處理系統(tǒng)的組成與功能292024/8/3水處理設(shè)備和透析治療風(fēng)險(xiǎn)化學(xué)污染物超標(biāo)：余氯、硬度消毒劑殘留超標(biāo)：水管系統(tǒng)化學(xué)消毒微生物污染超標(biāo)：細(xì)菌、內(nèi)毒素水處理出現(xiàn)問(wèn)題，群體事件風(fēng)險(xiǎn)高！302024/8/3水處理設(shè)備管理安裝水處理裝置時(shí)驗(yàn)證水質(zhì)，合格后使用安裝后進(jìn)行水質(zhì)監(jiān)測(cè)（細(xì)菌、內(nèi)毒素、化學(xué)污染）按照要求定期對(duì)反滲機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗消毒和沖洗方法及頻率參考設(shè)備和消毒劑的說(shuō)明書(shū)每次消毒和沖洗后測(cè)定管路中消毒液殘留量，確定在安全范圍內(nèi)（參照生產(chǎn)廠商的說(shuō)明書(shū)）建立水處理設(shè)備檔案312024/8/3水處理設(shè)備檔案檔案內(nèi)容至少包括水處理設(shè)備的出廠信息技術(shù)信息和操作信息消毒和沖洗記錄使用消毒劑的衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)報(bào)告問(wèn)題和維修記錄

血液透析及相關(guān)治療用水YY0572-2015322024/8/3透析液管理成品，直接購(gòu)買(mǎi)，注冊(cè)證，在有效期內(nèi)使用透析粉劑由血液透析中心（室）自行溶解配置專(zhuān)人負(fù)責(zé)，在專(zhuān)用的濃縮液配制室進(jìn)行濃縮液配制桶應(yīng)符合國(guó)家藥用塑料容器的規(guī)定加透析用水配制，濃縮B液配制后24h內(nèi)使用透析液細(xì)菌總數(shù)、內(nèi)毒素檢測(cè)、干預(yù)專(zhuān)人進(jìn)行核查，簽字登記332024/8/3環(huán)境衛(wèi)生與清潔消毒管理床單位的清潔：患者使用的床單、被套、枕套等一人一用一更換，絮、褥、墊等按《醫(yī)院感染管理辦法》要求執(zhí)行。臟污織物和感染性織物進(jìn)行分類(lèi)收集。確認(rèn)的感染性織物應(yīng)在患者床邊密閉收集。護(hù)士站桌面、電話按鍵、鼠標(biāo)等保持清潔，必要時(shí)用適宜的消毒劑進(jìn)行消毒處理。342024/8/3環(huán)境衛(wèi)生與清潔消毒管理環(huán)境受到污染時(shí)應(yīng)遵循先清潔、后消毒的原則。必要時(shí)進(jìn)行微生物檢測(cè)。每次透析結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對(duì)透析單元內(nèi)透析機(jī)等設(shè)備設(shè)施表面、物品表面進(jìn)行擦拭消毒，透析機(jī)、透析室的物體表面消毒，所有消毒劑性能應(yīng)與血透機(jī)外表皙相適應(yīng)，防止發(fā)生腐蝕。每次透析結(jié)束后，對(duì)透析單元地面進(jìn)行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時(shí)使用消毒液擦拭。保持室內(nèi)空氣清新干燥，兩班之間常規(guī)形容通風(fēng)。352024/8/3醫(yī)療器械、器具管理進(jìn)入人體組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌血液透析室使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用362024/8/3手衛(wèi)生是控制感染最簡(jiǎn)單、最有效、最方便、最經(jīng)濟(jì)的方法，必須嚴(yán)格執(zhí)行。各區(qū)域配備手衛(wèi)生設(shè)施：配置有效、齊全、使用便捷流動(dòng)水洗手設(shè)施（水池）非手觸式水龍頭清潔劑（洗手液）干手設(shè)備每個(gè)透析單元配備快速手消毒劑衛(wèi)生手消毒后細(xì)菌總數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm2372024/8/3醫(yī)療廢物管理專(zhuān)用包裝物、容器分類(lèi)收集、密閉封扎、標(biāo)識(shí)標(biāo)簽分類(lèi)登記、項(xiàng)目齊全、保存3年專(zhuān)用運(yùn)送工具運(yùn)送時(shí)間、路線禁止轉(zhuǎn)讓、買(mǎi)賣(mài)禁止在非收集、非暫時(shí)貯存地點(diǎn)傾倒、堆放禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾382024/8/3

血液透析相關(guān)感染監(jiān)測(cè)內(nèi)容和方法392024/8/3監(jiān)測(cè)內(nèi)容過(guò)程監(jiān)測(cè)：評(píng)估、及時(shí)干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)宿主因素（傳染病、血源性）營(yíng)養(yǎng)狀況、年齡、基礎(chǔ)疾病等醫(yī)源性因素環(huán)境衛(wèi)生學(xué)：手、物表、水、空氣…醫(yī)務(wù)人員行為：無(wú)菌操作、手衛(wèi)生…結(jié)果監(jiān)測(cè)：醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)402024/8/3監(jiān)測(cè)方法主動(dòng)、前瞻、目標(biāo)監(jiān)測(cè)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：水、物表、手、空氣醫(yī)務(wù)人員行為監(jiān)測(cè)（執(zhí)行力）觀察：直接觀察、視頻、互聯(lián)網(wǎng)…消耗品間接反映醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：信息、貼近臨床導(dǎo)管相關(guān)血流感染、血源性傳染病412024/8/3傳染病監(jiān)測(cè)常規(guī)篩查感染病人HBV、HCV、TP、HIV感染的相關(guān)檢查肝功酶增高但感染指標(biāo)全陰性者，需仔細(xì)尋找原因并給予護(hù)肝處理，監(jiān)測(cè)肝功酶直至正常后每半年復(fù)查一次保留原始記錄，登記患者檢查血源性傳播性疾病的發(fā)生率、陽(yáng)轉(zhuǎn)率422024/8/3血液透析室醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測(cè)要求432024/8/3三個(gè)透析用水采樣點(diǎn)442024/8/3血液透析相關(guān)感染預(yù)防與控制452024/8/3丙肝HCV在透析人群中的患病率高于普通人群的患病率，DOPPS研究中納入了在法國(guó)、德國(guó)、意大利、日本、西班牙、英國(guó)和美國(guó)的308個(gè)中心！HCV的總患病率為13.5%，（普通人群患病率3%）。462024/8/3風(fēng)險(xiǎn)因素輸血次數(shù)輸血量透析齡透析膜和超濾液丙肝病毒顆粒（35nm）遠(yuǎn)大于透析膜孔徑（75A0），理論上不能透過(guò)完整的透析膜（1A0=0.1nm)但是復(fù)用等過(guò)程如果發(fā)生了透析膜完整性被破壞，丙肝病毒可能會(huì)通過(guò)透析膜進(jìn)入透析液中不論是高通還是低通透析器均沒(méi)有在其超濾液中發(fā)現(xiàn)丙肝病毒，并且與透析膜類(lèi)型無(wú)關(guān)472024/8/3血透室丙肝爆發(fā)原因分析2008-2015年出現(xiàn)血透室的HCV爆發(fā)共有18次，感染96人，2622人接受篩查。美國(guó)CDC分析了1999-2000年間2次爆發(fā)，分析原因：兩班之間設(shè)備和用品未消毒共用治療車(chē)來(lái)準(zhǔn)備和分發(fā)藥物病人之間的藥物共用（藥物旋轉(zhuǎn)在透析機(jī)上）預(yù)沖時(shí)用的桶未經(jīng)常更換、清洗或消毒沒(méi)有及時(shí)清理泄漏血液482024/8/3乙肝病毒傳播乙肝病毒即使在肉眼看不到血液的時(shí)候，滴度仍可以在102-3copies/ml，造成傳播HBV在環(huán)境中相對(duì)穩(wěn)定，并可于室溫下在物體表面生存至少7天有試驗(yàn)表面透析中心的止血鉗、剪刀、透