雙向轉診協(xié)議書模板示例

雙向轉診協(xié)議書模板示例合同編號：__________甲方：（醫(yī)療機構名稱）地址：________________________聯系人：_______________________聯系電話：_____________________乙方：（患者或其家屬名稱）地址：________________________聯系人：_______________________聯系電話：_____________________鑒于：1.甲方為具備合法資質的醫(yī)療機構，提供醫(yī)療服務；2.乙方為患者或其家屬，需要接受醫(yī)療服務；3.雙方為更好地保障患者健康，達成雙向轉診協(xié)議?；谏鲜銮闆r，雙方經友好協(xié)商，就雙方在轉診過程中的權利、義務等事項達成如下協(xié)議：一、轉診范圍2.乙方應在甲方通知后的第一時間內，前往接收方接受治療。二、轉診程序1.甲方應在必要時向乙方提供轉診建議，并說明轉診的必要性和可能產生的后果。2.乙方同意甲方轉診建議的，甲方應立即啟動轉診程序，將乙方病情、治療情況等相關信息告知接收方，并協(xié)助乙方辦理轉診手續(xù)。三、信息共享與保密1.甲方應向接收方提供乙方病情、治療情況等相關信息，確保乙方得到及時、有效的治療。2.接收方應妥善保管乙方相關信息，不得泄露給第三方。3.任何一方未經乙方同意，不得將乙方信息用于其他目的。四、費用支付1.乙方應按照甲方的收費標準支付在甲方接受的治療費用。2.乙方在接收方接受的治療費用，按照接收方的收費標準支付。3.乙方轉診過程中產生的交通、住宿等費用，由乙方自行承擔。五、責任劃分1.甲方應保證其提供的醫(yī)療服務符合法律法規(guī)和行業(yè)標準，對乙方在甲方接受治療過程中發(fā)生的醫(yī)療事故，依法承擔相應責任。2.接收方應保證其提供的醫(yī)療服務符合法律法規(guī)和行業(yè)標準，對乙方在接收方接受治療過程中發(fā)生的醫(yī)療事故，依法承擔相應責任。3.乙方應如實告知甲方其病情、過敏史等相關信息，如因乙方故意隱瞞信息導致醫(yī)療事故的，乙方應承擔相應責任。六、違約責任1.任何一方違反本協(xié)議的，應承擔違約責任，向守約方支付違約金，并賠償因此給對方造成的損失。2.本協(xié)議約定的違約金數額為：人民幣____元。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向合同簽訂地人民法院提起訴訟。八、其他約定1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年。甲方（蓋章）：______________________乙方（簽字）：______________________簽署日期：________________________一、附件列表：1.甲方醫(yī)療機構資質證明文件2.乙方患者或其家屬身份證明文件3.接收方醫(yī)療機構資質證明文件4.轉診流程及相關表格5.醫(yī)療費用清單及收費標準6.交通、住宿等相關費用報銷標準7.違約金支付憑證8.補充協(xié)議二、違約行為及認定：1.甲方未按約定提供轉診建議或未及時啟動轉診程序2.甲方未向接收方提供乙方病情、治療情況等相關信息3.接收方未妥善保管乙方相關信息或泄露給第三方4.任何一方未按約定支付醫(yī)療費用或違約金5.乙方未如實告知甲方其病情、過敏史等相關信息6.其他違反本協(xié)議約定的行為三、法律名詞及解釋：1.醫(yī)療機構：指依法取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證，提供醫(yī)療服務的單位。2.患者：指接受醫(yī)療服務的自然人。3.轉診：指患者在甲方向接收方轉移治療的過程。4.接收方：指患者轉診后接受治療的醫(yī)療機構。5.違約金：指一方違反本協(xié)議約定，向守約方支付的賠償金額。6.補充協(xié)議：指對本協(xié)議未盡事宜進行約定的協(xié)議。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.甲方未按約定提供轉診建議或未及時啟動轉診程序解決辦法：乙方有權要求甲方立即啟動轉診程序，并提供轉診建議。2.甲方未向接收方提供乙方病情、治療情況等相關信息解決辦法：乙方有權要求甲方提供相關信息，確保及時、有效的治療。3.接收方未妥善保管乙方相關信息或泄露給第三方解決辦法：乙方有權要求接收方妥善保管其信息，并追究泄露責任。4.任何一方未按約定支付醫(yī)療費用或違約金解決辦法：守約方有權要求違約方支付相應費用或違約金。5.乙方未如實告知甲方其病情、過敏史等相關信息解決辦法：乙方應如實告知甲方相關信息，否則可能承擔相應責任。6.其他問題解決辦法：雙方可通過友好協(xié)商或向人民法院提起訴訟解決。五、所有應用場景：1.甲方醫(yī)療機構與乙方患者或其家屬之間，就患者轉診至接