血流動力學(xué)監(jiān)測新進展

關(guān)于血流動力學(xué)監(jiān)測新進展血流動力學(xué)監(jiān)測是危重病患者循環(huán)功能監(jiān)測的重要組成部分

無創(chuàng)傷性:血壓(NIBP)監(jiān)測、心臟超聲心動圖檢查、心電圖(ECG)、二氧化碳(CO2)部分重復(fù)吸入法測量心輸出量、經(jīng)食管超聲多普勒法測量心輸出量第2頁,共35頁，星期六，2024年，5月

創(chuàng)傷性:有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測、動脈壓監(jiān)測、肺動脈壓監(jiān)測、肺毛細(xì)血管楔壓監(jiān)測、心排血量監(jiān)測、血管阻力監(jiān)測、脈搏輪廓分析連續(xù)心輸出血量監(jiān)測(PICCO)、動脈脈搏波形法連續(xù)心輸出量監(jiān)測（APCO）第3頁,共35頁，星期六，2024年，5月

臨床作用與意義第4頁,共35頁，星期六，2024年，5月危重癥臨床信息系統(tǒng)第5頁,共35頁，星期六，2024年，5月無創(chuàng)動脈血壓(NIBP)第6頁,共35頁，星期六，2024年，5月心電監(jiān)護心率與心律監(jiān)測通過有線或無線裝置將病人心電圖信息輸入床旁和(或)中央監(jiān)護臺的示波裝置。標(biāo)Ⅱ?qū)?lián)是最常用的監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)，因易見P波。發(fā)現(xiàn)致命性與潛在致命性心律失常；發(fā)現(xiàn)可能影響血流動力功能的心律失常；及時進行心肺復(fù)蘇、直流電復(fù)律或除顫、心臟電起搏或抗心律失常藥物治療，中止和預(yù)防發(fā)作。第7頁,共35頁，星期六，2024年，5月超聲血流動力學(xué)監(jiān)測第8頁,共35頁，星期六，2024年，5月

可對心臟舒縮功能、心壁運動情況、瓣膜活動、瓣口大小、血流速度與方向、有無栓子、心肌缺血等進行有效的監(jiān)測。其優(yōu)點為：成像更清晰、測量更準(zhǔn)確、連續(xù)而無創(chuàng)且影響因素較少，但昂貴的設(shè)備投入和彩色超聲心動圖技術(shù)的熟練程度又限制了其在圍手術(shù)期的應(yīng)用。第9頁,共35頁，星期六，2024年，5月部分CO2重復(fù)吸入法心輸出量監(jiān)測(NICO)

菲克定律，是描述氣體擴散現(xiàn)象的宏觀規(guī)律，這是生理學(xué)家菲克（Fick）于1855年發(fā)現(xiàn)的。包括兩個內(nèi)容：（1）早在1855年，菲克就提出了：在單位時間內(nèi)通過垂直于擴散方向的單位截面積的擴散物質(zhì)流量（稱為擴散通量Diffusionflux，用J表示）與該截面處的濃度梯度成正比，也就是說，濃度梯度越大，擴散通量越大。這就是菲克第一定律。（2）菲克第二定律是在第一定律的基礎(chǔ)上推導(dǎo)出來的。菲克第二定律指出，在非穩(wěn)態(tài)擴散過程中，在距離x處，濃度隨時間的變化率等于該處的擴散通量隨距離變化率的負(fù)值。第10頁,共35頁，星期六，2024年，5月

根據(jù)Fick原理，部分CO2重復(fù)吸入法采用主氣流式紅外線法，以CO2流量傳感器(雙薄膜氣動控制類型重復(fù)呼吸閥)來測定相關(guān)心肺功能指標(biāo)。NICO在臨床上常應(yīng)用于心臟移植等各類手術(shù)麻醉的心肺功能監(jiān)測、無創(chuàng)測量心輸出量、結(jié)合體循環(huán)阻力指導(dǎo)液體治療及藥物的使用、快速指導(dǎo)最佳通氣設(shè)置等。第11頁,共35頁，星期六，2024年，5月NICO監(jiān)測的優(yōu)點包括無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測，判斷血流動力學(xué)是否穩(wěn)定，指導(dǎo)患者液體治療，使用血管活性及心肌興奮藥物有量化依據(jù)；協(xié)助呼吸管理，在麻醉手術(shù)及危重癥治療中，連續(xù)不斷地全面監(jiān)測患者的心肺功能；協(xié)助判斷撤機；降低有創(chuàng)導(dǎo)管引起的感染、導(dǎo)管破裂等并發(fā)癥。第12頁,共35頁，星期六，2024年，5月有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測組成換能器將物理信號（如壓力、溫度、光）轉(zhuǎn)換為電信號放大器匯集電信號，通過電纜傳遞給顯示設(shè)備顯示器管道及沖洗系統(tǒng)保持通暢、壓力袋、肝素第13頁,共35頁，星期六，2024年，5月第14頁,共35頁，星期六，2024年，5月CVP的測定裝置第15頁,共35頁，星期六，2024年，5月中心靜脈導(dǎo)管定位第16頁,共35頁，星期六，2024年，5月Swan-Ganz導(dǎo)管結(jié)構(gòu)第17頁,共35頁，星期六，2024年，5月Swan-Ganz導(dǎo)管放置第18頁,共35頁，星期六，2024年，5月Swan-Ganz導(dǎo)管放置第19頁,共35頁，星期六，2024年，5月PAWP波形第20頁,共35頁，星期六，2024年，5月Swan-Ganz導(dǎo)管定位第21頁,共35頁，星期六，2024年，5月Swan-Ganz的異常位置Swan-Ganz導(dǎo)管位置異常極其常見，發(fā)生率可達25%。第22頁,共35頁，星期六，2024年，5月Swan-Ganz導(dǎo)管并發(fā)癥導(dǎo)管打結(jié)氣囊破裂瓣膜損傷血小板減少癥心動過緩血栓形成導(dǎo)管移位第23頁,共35頁，星期六，2024年，5月脈搏輪廓分析連續(xù)心輸出血量監(jiān)測(PiCCO)shock20第24頁,共35頁，星期六，2024年，5月PiCCO是將經(jīng)肺溫度稀釋技術(shù)與動脈搏動曲線分析技術(shù)相結(jié)合，采用成熟的溫度稀釋法測量單次CO，并通過分析動脈壓力波型曲線下面積與CO存在的相關(guān)關(guān)系，獲取連續(xù)CO。與傳統(tǒng)Swan-Ganz導(dǎo)管不同之處為，PiCCO技術(shù)從中心靜脈導(dǎo)管注射冰水，在大動脈(通常是股動脈)內(nèi)測量溫度-時間變化曲線，因而可測量全心的相關(guān)參數(shù)，而不僅以右心代表全心；第25頁,共35頁，星期六，2024年，5月

更為重要的是其所測量的全心舒張末期容積(GEDV)、胸腔內(nèi)血容積(ITBV)能更充分反映心臟前負(fù)荷的變化；而且通過PiCCO測得的每搏輸出量變異(SVV)代表每搏輸出量的變化情況，是判斷血管容積的一個有效指標(biāo)，當(dāng)測量得到的SVV>13%時，同時結(jié)合臨床表現(xiàn)可進行有效的容量治療。其他測得的脈壓變異(PPV)代表脈壓(PP)的變化情況，對于機械通氣患者的臨床意義與SVV相似第26頁,共35頁，星期六，2024年，5月PiCCO的應(yīng)用中應(yīng)注意該技術(shù)禁用于股動脈移植和穿刺部位嚴(yán)重?zé)齻幕颊?，對存在心?nèi)分流、主動脈瘤、主動脈狹窄者及肺葉切除和體外循環(huán)等手術(shù)易出現(xiàn)測量偏差，當(dāng)中心靜脈導(dǎo)管置入股靜脈時，應(yīng)該注意校正第27頁,共35頁，星期六，2024年，5月動脈脈搏波形法連續(xù)心輸出量監(jiān)測(APCO)APCO是2005年誕生的血流動力學(xué)監(jiān)測方法，由Flotrac傳感器和Vigileo監(jiān)測儀兩部分組成。該監(jiān)測方法通過Flotrac傳感器采集患者外周動脈壓力波形，結(jié)合患者年齡、性別、身高、體重、體表面積所得到的SV進行運算分析，從而得到心輸出量／心排指數(shù)(C0／CI)、每搏量／每搏指數(shù)(sv／svi)、外周血管阻力／外周血管阻力指數(shù)(SVR／SVRI)、每搏量變異度(SVV)等血流動力學(xué)指標(biāo)第28頁,共35頁，星期六，2024年，5月FloTrac系統(tǒng)配置Vigileo儀器心排量FloTrac

傳感器(外周動脈)外周動脈穿刺連接管路設(shè)置參數(shù)及調(diào)零開始監(jiān)測第29頁,共35頁，星期六，2024年，5月APCO監(jiān)測原理依然是以CO=PR×SV公式為基礎(chǔ)。在運算中，Sv是σap

與χ的乘積，其中，σap代表動脈壓力標(biāo)準(zhǔn)差，是評估脈搏壓的指標(biāo)，χ是通過對動脈波形分析得出的函數(shù)，與患者的年齡、性別、體表面積及血管順應(yīng)性等相關(guān)，是評估患者個體不同情況下血管張力的指標(biāo)，σap與每搏輸出量成正比，與主動脈順應(yīng)性成反比。因此，APCO監(jiān)測技術(shù)是通過血流動力學(xué)模型，將血流與動脈壓力聯(lián)系起來，血管阻力與順應(yīng)性直接影響心臟泵功能的有效性，而血管張力是每搏輸出量與動脈壓力之間關(guān)系的主要決定因素。基于以上理論，通過Flotrac公式，即APCO=PR×(σap×χ)計算瞬時的CO。監(jiān)測過程中，SV值每20秒自動更新一次。第30頁,共35頁，星期六，2024年，5月FloTrac參數(shù)標(biāo)簽參數(shù)范圍/單位CO

心排量1－20L/minScvO2**

中心靜脈血氧飽和度0－99%SvO2**混合靜脈血氧飽和度0－99%CI心指數(shù)0－20L/min/m2SV每搏量0－300ml/beatSVI每搏指數(shù)0-200ml/beat/m2SVV每搏量變異度0-99%SVR全身血管阻力0－3，000dynes-sec/cm5(0－300.0kPa-sec/l)SVRI全身血管阻力指數(shù)0－6，000dn-s/cm5(0－600.0kPa-sec/l)第31頁,共35頁，星期六，2024年，5月SVV是應(yīng)用Flotrac／Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測循環(huán)相關(guān)指標(biāo)中的一項重要指標(biāo)。SVV通過(SVmax-SVmin)／SVmean計算得到，在反映患者前負(fù)荷狀態(tài)的同時，還能及時、準(zhǔn)確地反映液體治療反應(yīng)，成為功能性血流動力學(xué)監(jiān)測的重要指標(biāo)之一第32頁,共35頁，星期六，2024年，5月

利用Flotrac／Vigileo系統(tǒng)，可以通過直接地測定中心靜脈血氧飽和度(Scv02)，經(jīng)過運算結(jié)果評價患者的氧供耗狀態(tài)，使醫(yī)師更及時了解患者機體氧供耗狀態(tài)，從而作出快速、準(zhǔn)確的處理第33頁,共35頁，星期六，2024年，5月FlotracVigileo的局限性

與傳統(tǒng)的血流動力學(xué)監(jiān)測手段相比，也存在著自身的局限性。首先，F(xiàn)lotrac/Vigileo在監(jiān)