肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)課件

肺動(dòng)脈高壓診治現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)

肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)

概述

2015歐洲指南及2018尼斯會(huì)議更新

挑戰(zhàn)肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)肺動(dòng)脈高壓（PAH）：涉及多學(xué)科心臟內(nèi)外科呼吸內(nèi)科風(fēng)濕科血液內(nèi)科等等......肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)診斷現(xiàn)狀肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)治療現(xiàn)狀

我國(guó)接受靶向藥物治療的患者僅有25%，接受其他藥物維持的患者56%，未用藥的患者19%......肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)

概述

2015歐洲指南及2018尼斯會(huì)議更新

挑戰(zhàn)肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)1891年德國(guó)病理學(xué)家Romberg報(bào)道第一例肺血管病變20世紀(jì)60年代減肥藥阿米雷司導(dǎo)致肺高血壓的爆發(fā)，1973年在日內(nèi)瓦召開(kāi)第一次WHO會(huì)議肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)6thWSPH-Nice2018(2.27-3.1)肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)肺高壓肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)肺動(dòng)脈高壓血流動(dòng)力學(xué)定義的更新DefinitionCharacteristicsPHmPAP≥25mmHg

(ULN

20mmHg)PAHPH

with

PAWP≤15mmHg

(ULN

12mmHg)

and

PVR＞3WUs

(ULN

2WUs)Precapillary

PHDPG≥7mmHg

(ULN

5mmHg)TPG≥15mmHg

(ULN

12mmHg)----5th

WSPH-Nice2013mPAP≥20mmHg可視為超過(guò)正常值不是疾病定義，僅表示PAP壓力異常增加mPAP≥20mmHg與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，但PAP降低從未證實(shí)可改善生存率PAP輕度增加可能僅標(biāo)志潛在疾病嚴(yán)重程度PrecapillaryPH：mPAP＞20mmHgPAWP≤15mmHgand

PVR＞3WU

對(duì)毛細(xì)血管前肺動(dòng)脈高壓患者數(shù)量影響很小，初步數(shù)據(jù)顯示，增加＜10%此定義可早期識(shí)別PVD在硬皮病相關(guān)PAH和CTEPH患者中，近期研究支持對(duì)潛在人群進(jìn)行治療----6th

WSPH-Nice201811肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)再提運(yùn)動(dòng)PH的概念(6th

WSPH-Nice2018)有利于早期診斷PVD有利于了解健康/患者mPAP與CO關(guān)系能解釋某些患者的勞力性呼吸困難臨床意義不能解釋血流動(dòng)力學(xué)、臨床癥狀等自然進(jìn)程怎樣準(zhǔn)確分析運(yùn)動(dòng)PH的發(fā)病機(jī)制如何治療運(yùn)動(dòng)PH運(yùn)動(dòng)PH不能回答的問(wèn)題mPAP>30mmHgandTPR>3WU明確診斷的PVD運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的左房壓力升高（反應(yīng)PAWP升高）以上二者皆有之定義----6th

WSPH-Nice201812肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)1.動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓1.1特發(fā)性PAH1.2遺傳性PAH1.2.1BMPR2突變1.2.2其他基因突變1.3藥物及毒物誘發(fā)1.4相關(guān)因素的1.4.1結(jié)締組織病1.4.2HIV感染1.4.3門(mén)脈高壓1.4.4先天性心臟病

1.4.5血吸蟲(chóng)病1’肺靜脈閉塞病和/或肺毛細(xì)血管瘤病1’

1特發(fā)性1’

2遺傳性1’

2.1EIF2AK4突變1’

2.2其他基因突變1’

3藥物、毒物及輻射誘發(fā)的1’

4相關(guān)因素的1’

4.1結(jié)締組織病1’

4.2HIV感染1’

新生兒持續(xù)性PH

(PPHN)PH分類(lèi)的更新（一）(6thWSPH-Nice2018)1.動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓1.1特發(fā)性PAH1.2具有血管反應(yīng)性的PAH1.3遺傳性1.3.1BMPR2突變1.3.2其他突變1.4藥物及毒物誘發(fā)1.5相關(guān)因素的1.5.1結(jié)締組織病1.5.2HIV感染1.5.3門(mén)脈高壓1.5.4先天性心臟病

1.5.4.1艾森曼格綜合征

1.5.4.2左向右分流（未/已糾正）

1.5.4.3

PAH合并CHD

1.5.4.4術(shù)后PAH

1.5.5血吸蟲(chóng)病1.6與肺靜脈/或肺毛細(xì)血管相關(guān)PAH(PVOD/PCH)1.7新生兒持續(xù)性PH----6th

WSPH-Nice201813肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)具有血管反應(yīng)性的PAH定義急性肺動(dòng)脈血管活性*針對(duì)IPAH,

HPAH及藥物誘導(dǎo)PAH的患者mPAP下降≥10mmHg且mPAP絕對(duì)值≤40mmHg心輸出量增加或不變對(duì)CCB的長(zhǎng)期反應(yīng)性NYHAFCI或II級(jí)持久的血流動(dòng)力學(xué)改善單用CCB至少一年急性與長(zhǎng)期血管反應(yīng)性定義*推薦使用NO(10-20

ppm)進(jìn)行血管活性實(shí)驗(yàn)依前列醇IV可作為替代藥物。腺苷或吸入伊洛前列素也可能作為替代。----6th

WSPH-Nice201814肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)具有血管反應(yīng)性的PAH-一個(gè)不同的實(shí)體？診斷方法簡(jiǎn)單：急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)123預(yù)后更佳特定的管理模式所有這些特點(diǎn)都支持它在分類(lèi)中的獨(dú)特性----6th

WSPH-Nice201815肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)有明顯肺靜脈和毛細(xì)血管(PVOD/PCH)

受累征象的PAH肺功能檢查Kco下降（常常＜50%）嚴(yán)重低氧血癥HRCT小葉間隔線(xiàn)小葉中心型毛玻璃影/結(jié)節(jié)縱膈淋巴結(jié)腫大PAH治療反應(yīng)可能出現(xiàn)肺水腫遺傳背景EIF2AK4雙等位基因突變職業(yè)暴露有機(jī)溶劑（三氯乙烯）提示靜脈和毛細(xì)血管受累的征象----6th

WSPH-Nice201816肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)PH分類(lèi)的更新（二）(6thWSPH-Nice2018)2.

LHD導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓2.1左室收縮功能異常2.2左室舒張功能異常2.3瓣膜病2.4先天性/獲得性左心流入道/流出道梗阻和先天性心肌病2.5先天性/獲得性肺靜脈狹窄2.左心疾病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓2.1

EF保留的心衰2.2

EF下降的心衰2.3瓣膜性疾病2.4先天性毛細(xì)血管后阻塞性疾病

2.4.1肺靜脈狹窄（孤立性的、支氣管肺發(fā)育不良、新生兒等相關(guān)的）

2.4.2三房心

2.4.3完全性肺靜脈回流梗阻

2.4.4二尖瓣/主動(dòng)脈瓣狹窄（包括瓣上/瓣下狹窄）----6th

WSPH-Nice201817肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)PH分類(lèi)的更新（三）(6thWSPH-Nice2018)3.肺病和/或缺氧導(dǎo)致的PH3.1COPD3.2間質(zhì)性肺病3.3其他混合性限制性和阻塞性肺疾病3.4睡眠呼吸障礙3.5肺泡低通氣障礙3.6慢性高原病3.7發(fā)育不良性肺病4.

CTEPH和其他肺動(dòng)脈梗阻4.1慢性血栓栓塞性肺高壓4.2其他肺動(dòng)脈梗阻

4.2.1血管肉瘤

4.2.2其他血管內(nèi)腫瘤

4.2.3動(dòng)脈炎

4.2.4先天性肺動(dòng)脈狹窄

4.2.5寄生蟲(chóng)（包蟲(chóng)病）5.不明原因和/或多因素機(jī)制的PH5.1血液?。郝匀苎载氀撬柙錾约膊?，脾切除5.2系統(tǒng)性疾?。航Y(jié)節(jié)病，肺組織細(xì)胞病，淋巴管肌瘤病5.3代謝性疾?。禾窃瓋?chǔ)積癥，戈謝病，甲狀腺疾病5.4其他：肺腫瘤栓塞性微血管病變，纖維素性縱膈炎，慢性腎衰（有/無(wú)透析），節(jié)段性PH3.肺部疾病/缺氧性肺動(dòng)脈高壓3.1阻塞性肺病3.2限制性肺病3.3其他限制和阻塞混合性肺病3.4無(wú)肺部疾病的缺氧3.5肺部發(fā)育異常4.肺動(dòng)脈栓塞性肺動(dòng)脈高壓4.1慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓4.2其他肺動(dòng)脈梗阻

4.2.1中/高級(jí)別的肉瘤或血管肉瘤

4.2.2其他惡性腫瘤：腎細(xì)胞癌，子宮癌，睪丸生殖細(xì)胞腫瘤，其他腫瘤4.2.3非惡性腫瘤-子宮平滑肌瘤

4.2.4無(wú)結(jié)締組織病動(dòng)脈炎

4.2.5先天性肺動(dòng)脈狹窄

4.2.6血吸蟲(chóng)病-包蟲(chóng)病5.不明機(jī)制的肺動(dòng)脈高壓5.1血液疾?。郝匀苎载氀撬柙錾约膊?.2全身性疾?。悍卫筛窈奔?xì)胞組織細(xì)胞增多癥，戈謝病，糖原儲(chǔ)積癥，神經(jīng)纖維瘤病，結(jié)節(jié)病5.3其他：慢性腎功能不全，纖維縱膈炎，階段性PH5.4復(fù)雜性先天性心臟?。?/p>

5.4.1階段性PH：孤立性起源異常的肺動(dòng)脈，肺動(dòng)脈缺如，肺動(dòng)脈閉鎖合并VSD及主要的主肺側(cè)枝血管，共同動(dòng)脈干，其他

5.4.2單心室：未修補(bǔ)/修補(bǔ)的

5.4.3彎刀綜合征----6th

WSPH-Nice201818肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)藥物與毒物誘導(dǎo)型PAH的更新2015

ESC絕對(duì)相關(guān)很可能相關(guān)可能相關(guān)阿米雷司安非他命可卡因芬氟拉明達(dá)沙替尼苯丙醇胺右芬氟拉明L-色氨酸圣約翰草有毒菜籽油甲基苯丙胺苯丙胺類(lèi)藥物苯氟雷司干擾素α/β選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSIR)某些化療藥物，如烷化劑（絲裂霉素C，環(huán)磷酰胺）b6th

WSPH絕對(duì)相關(guān)可能相關(guān)絕對(duì)相關(guān)流行病學(xué)病例對(duì)照研究大型多中心病理生理機(jī)制可能相關(guān)個(gè)案報(bào)道或小型研究目標(biāo)幫助醫(yī)生確定需要特定監(jiān)視的藥物阿米雷司可卡因芬氟拉明苯丙胺類(lèi)右芬氟拉明苯丙醇胺甲基苯丙胺L-色氨酸苯氟雷司圣約翰草干擾素α/β達(dá)沙替尼烷化劑有毒菜籽油博舒替尼選擇性5-羥色胺再攝取治療丙肝的DAAs抑制劑(SSIR)來(lái)氟米特靛紅（中藥青黛）----6th

WSPH-Nice201819肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)PAH患者臨床癥狀無(wú)特異性，早期可無(wú)特異癥狀主要癥狀為呼吸困難、活動(dòng)耐力下降以及心律失常引起的心悸晚期可出現(xiàn)咯血、右心衰相關(guān)癥狀和猝死肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)疑診PAH-臨床體征肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)疑診PAH--高危人群肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)超聲心動(dòng)圖檢查

超聲心動(dòng)圖對(duì)PH的檢測(cè)，不應(yīng)僅局限于對(duì)肺動(dòng)脈收縮壓（sPAP）(三尖瓣反流壓力梯度+右房壓估計(jì)值)的評(píng)估，還應(yīng)根據(jù)三尖瓣反流峰值速度和超聲征象（心室、肺動(dòng)脈、下腔靜脈和右心房相關(guān)表現(xiàn)）對(duì)PH可能性進(jìn)行分層（低、中、高），進(jìn)而提示下一步診療。肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)特別指出--關(guān)注超聲心動(dòng)圖的其他征象心室肺動(dòng)脈下腔靜脈和右房右室/左室基底內(nèi)徑比值>1.0右室流出道多普勒加速時(shí)間<105ms和/或存在收縮中期切跡下腔靜脈直徑>21mm伴有吸氣塌陷減少（深吸氣時(shí)<50%或平靜呼吸時(shí)<20%)室間隔受壓（收縮期或舒張期偏心指數(shù)>1.1）舒張?jiān)缙诜蝿?dòng)脈反流峰速>2.2m/s右房面積（收縮末期）>18cm2肺動(dòng)脈直徑>25mm超聲心動(dòng)圖顯示肺動(dòng)脈高壓征象（除三尖瓣反流外）肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)右心導(dǎo)管檢查推薦對(duì)疑診PH患者進(jìn)行RHC，明確診斷+指導(dǎo)治療（I類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）推薦PH患者在專(zhuān)科中心行RHC檢查，技術(shù)要求高，可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（I類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）PH患者，推薦行RHC檢查，評(píng)估藥物治療效果（IIa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)確診PAH后進(jìn)一步篩查病因

實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿、便常規(guī)肝腎功能、蛋白、血糖、血脂乙肝、艾滋病血沉、C反應(yīng)蛋白、類(lèi)風(fēng)濕因子甲狀腺功能動(dòng)脈血?dú)夥治鲎陨砜贵wC12影像學(xué)檢查心電圖胸片超聲心動(dòng)圖（必要時(shí)經(jīng)食道）肺功能睡眠監(jiān)測(cè)肝臟超聲肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT核素肺灌注右心導(dǎo)管肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)PH診斷流程肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)多學(xué)科合作，減少漏診誤診肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)PAH風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(2015ESC)肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)PAH風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估更新（2018尼斯會(huì)議）肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)PAH常規(guī)治療抗凝：特發(fā)性、家族性、藥物相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓吸氧（SPO2>90%）利尿（水腫明顯）強(qiáng)心（地高辛、多巴胺）CCB--急性肺血管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性患者心理支持治療肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)PH分類(lèi)和治療之間的關(guān)聯(lián)肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)PAH發(fā)病機(jī)制三種途徑肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)國(guó)內(nèi)肺動(dòng)脈高壓靶向藥物的用法肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)PAH患者治療策略--2018WSPH肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)大部分低?；蛑形；颊邞?yīng)該起始