肩峰下撞擊綜合征再次修改課件

肩峰下撞擊綜合征中南醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科李正發(fā)一、什么是肩峰下撞擊綜合征二、肩峰下結(jié)構(gòu)的解剖三、肩峰下撞擊綜合征的病理機(jī)制及影像學(xué)診斷四、肩峰撞擊綜合征的特殊檢查五、功能評(píng)定六、康復(fù)方案七、康復(fù)治療方法

一、肩峰下撞擊綜合征(subacromialimpingementsyndrome,SAIS)SAIS的疾病包括：肩峰下滑囊炎岡上肌腱炎岡上肌鈣化性肌腱炎肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎肩袖退變撕裂等多種病理變化

Nikolaus等提出：當(dāng)滿足以下5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的3項(xiàng)，那么可診斷為肩峰下撞擊綜合征。①肩峰前外緣壓痛；②上肢外展時(shí)痛弧征陽(yáng)性；③與被動(dòng)活動(dòng)相比，肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛明顯；④Neer撞擊試驗(yàn)陽(yáng)性；⑤肩峰骨贅，肩袖局部撕裂或全層撕裂。肩峰下撞擊綜合征分期：Neer根據(jù)肩袖的損傷情況將肩峰下撞擊綜合征分為３期：Ⅰ期為肩袖水腫出血期：肩關(guān)節(jié)過(guò)度使用和發(fā)生累積性損傷是常見原因之一，還包括一次性單純的肩部損傷史，如軀體接觸性劇烈運(yùn)動(dòng)或嚴(yán)重摔傷之后造成的岡上肌腱、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱和肩峰下滑囊的水腫與出血。Ⅱ期慢性肌腱炎及滑囊纖維變性期：肩峰下反復(fù)撞擊使滑囊纖維化囊壁增厚，肌腱反復(fù)損傷呈慢性肌腱炎，通常是纖維化與水腫并存。增厚的滑囊與肌腱占據(jù)了肩峰下間隙，岡上肌出口相對(duì)狹窄增加了撞擊發(fā)生的時(shí)機(jī)和頻率，疼痛病癥發(fā)作可持續(xù)數(shù)天之久。Ⅲ期肌腱斷裂期：主要病理變化是岡上肌腱、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱在反復(fù)損傷、退變的根底上發(fā)生肌腱的局部性或完全性斷裂。二、肩峰下結(jié)構(gòu)的解剖三、肩峰下撞擊綜合征的病理機(jī)制及影像學(xué)診斷

1.多因素2.生物力學(xué)因素〔1〕肩峰結(jié)構(gòu)的改變〔2〕肩袖肩胛周圍肌肉無(wú)力失衡〔3〕肩后側(cè)靈活性下降，軟組織過(guò)伸〔4〕肩胛骨運(yùn)動(dòng)控制失常〔5〕錯(cuò)誤的身體姿勢(shì)〔一〕肩峰下撞擊綜合征的病理機(jī)制

〔二〕肩峰下撞擊綜合征的影像學(xué)檢查

〔1〕X平片及關(guān)節(jié)造影〔2〕CT〔3〕MRI〔4〕超聲診斷

岡上肌出口位X片Neer征：檢查者一手固定患者的肩胛骨，另一只手將患者上肢前屈，直至患者訴疼痛或到達(dá)最大上舉，肩關(guān)節(jié)前方或外側(cè)疼痛，尤其是前屈90°～140°時(shí)明顯為陽(yáng)性提示撞擊綜合征，該試驗(yàn)的機(jī)理是人為地使“肱骨大結(jié)節(jié)〞與“肩峰前下緣〞發(fā)生撞擊，從而誘發(fā)疼痛四、肩峰撞擊綜合征的特殊檢查疼痛?。杭缭谕庹?0°~120°范圍內(nèi)可出現(xiàn)明顯疼痛，而被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛明顯減輕甚至完全不痛。EmptyCanTest岡上肌試驗(yàn)：上肢內(nèi)收30°，前屈90°，內(nèi)旋，抵抗向下的力，疼痛或力弱為陽(yáng)性，提示肩袖〔岡上肌肉〕撕裂，撞擊墜臂試驗(yàn)：患者完全上舉上肢，然后在同樣的運(yùn)動(dòng)弧上緩慢地反方向運(yùn)動(dòng)，如果上肢突然無(wú)力墜落或感到劇痛那么為陽(yáng)性，無(wú)力及墜落提示肩袖撕裂Speed試驗(yàn)：肘關(guān)節(jié)完全伸直，上肢前屈90°，手心向上，檢查者施加向下的力量，患者上舉時(shí)感到疼痛為陽(yáng)性提示肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱病變Yergason測(cè)試：屈肘90°，前臂旋前，患者抗阻旋后同時(shí)外旋肩關(guān)節(jié)，如結(jié)節(jié)間溝處疼痛，那么Yergason‘stest〔+〕。提示肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱病變交叉內(nèi)收試驗(yàn)：患肢前屈90°，檢查者將患肢向?qū)?cè)內(nèi)收，如果導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛那么為陽(yáng)性，提示肩鎖關(guān)節(jié)病變，活動(dòng)范圍受限提示后關(guān)節(jié)囊緊張岡下肌試驗(yàn)：屈肘90°，上肢中立位內(nèi)收于身體兩旁，對(duì)抗由檢查者施加的內(nèi)旋力量，感到無(wú)力或疼痛那么為陽(yáng)性

Lift-off

test抬手試驗(yàn)：手放在身后，向后推，無(wú)力及不穩(wěn)定提示肩胛下肌斷裂五、功能評(píng)定(一)疼痛的評(píng)定(二)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的評(píng)定

(三)日常生活活動(dòng)能力的評(píng)定

(四)徒手肌力評(píng)定

(五)其他評(píng)定量表

1、美國(guó)肩與肘協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)(AmericanShoulderandElbowSurgeons’Form,ASES)2、Constant—Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)

系統(tǒng)被定為歐洲肩關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)的評(píng)分系統(tǒng)3、肩關(guān)節(jié)簡(jiǎn)明測(cè)試(simpleshouldertest，SST)

Constant—Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)

Ⅰ疼痛〔最高分15分〕無(wú)疼痛15分；輕度痛10分；中度痛5分；嚴(yán)重痛0分；ⅡADL〔最高分20分〕ⅰ.日常生活活動(dòng)的水平：全日工作4分；正常的娛樂(lè)和體育活動(dòng)3分；不影響睡眠2分；ⅱ.手的位置：上抬到腰部2分；上抬到劍突4分；上抬到頸部6分；上抬到頭頂部8分；舉過(guò)頭頂部10分；Ⅲ.ROM：ⅰ.前屈、后伸、外展、內(nèi)收活動(dòng)分別按以下標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分〔每種活動(dòng)最高分10分，4項(xiàng)最高40分〕：前屈0～30度0分31～60度2分61～90度4分91～120度6分121～150度8分151～180度10分Constant—Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)

外展0～30度0分31～60度2分61～90度4分91～120度6分121～150度8分151～180度10分ⅱ.外旋：〔最高分10分〕手放在頭后肘部保持向前2分；手放在頭后肘部保持向后2分；手放在頭頂肘部保持向前2分；手放在頭頂肘部保持向后2分；手放在頭頂再充分向上伸直上肢2分；ⅲ.內(nèi)旋：〔最高分10分〕手背可達(dá)大腿外側(cè)0分；手背可達(dá)臀部2分；手背可達(dá)腰骶部4分；手背可達(dá)腰部〔L3水平〕6分；手背可達(dá)T12椎體水平8分；手背可達(dá)肩胛下角水平〔T7水平〕10分；Ⅳ.肌力：MMT0級(jí)0分；Ⅰ級(jí)5分；Ⅱ級(jí)10分；Ⅲ級(jí)15分；Ⅳ級(jí)20分；Ⅴ級(jí)25分。

六、康復(fù)方案1.康復(fù)治療應(yīng)分階段進(jìn)行；2.針對(duì)活動(dòng)范圍受限的康復(fù)方案；3.針對(duì)不正常的力學(xué)特征的康復(fù)方案；4.改善活動(dòng)范圍的康復(fù)方案；

七、康復(fù)治療方法由治療師徒手進(jìn)行肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)到達(dá)患者感到疼痛或有終末感為止。治療過(guò)程中應(yīng)到達(dá)緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、增加本體反響，還應(yīng)當(dāng)注意禁忌癥,治療中不應(yīng)采用粗暴方法。盂肱關(guān)節(jié)后滑動(dòng)

盂肱關(guān)節(jié)向下滑動(dòng)后前滑動(dòng)鎖骨鎖骨肩峰向下滑動(dòng)(三)本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)法〔PNF〕主要用于軟組織攣縮、粘連，并作用于關(guān)節(jié)，通過(guò)力學(xué)的原理來(lái)增大關(guān)節(jié)間隙，到達(dá)治療目的。在針對(duì)本病的治療中應(yīng)著重于斜方肌上部纖維、斜方肌中部纖維、三角肌肌肉的牽伸，增強(qiáng)盂肱關(guān)節(jié)或肩胛胸骨關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。治療中注意禁忌癥，炎癥急性期不可采取此法。牽拉訓(xùn)練30秒,一天3組

1.平臥位胸椎后伸枕巾牽拉2.胸肌牽拉訓(xùn)練3.肩關(guān)節(jié)后牽拉訓(xùn)練4.肩外旋拐棍牽拉訓(xùn)練5.肩內(nèi)旋毛巾牽拉訓(xùn)練6.肩前屈牽引訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)控制/力量訓(xùn)練2~3組10次,從黃色，到紅色，到綠色，藍(lán)色逐次提高阻力第一階段限制階段(3-12w)

1.對(duì)抗肩內(nèi)外旋(休息/中立位)

2.對(duì)抗肩后伸訓(xùn)練3.對(duì)抗肩胛后伸訓(xùn)練4.對(duì)抗肩胛前伸訓(xùn)練5.主動(dòng)前屈肩關(guān)節(jié)并保持斜方肌上部肌肉放松6.收下頜部同時(shí)后伸肩胛〔姿勢(shì)訓(xùn)練〕第二階段開展階段(12-16w)

1.肩外展肩胛平面(0°-90°)2.肩前屈(0°-90°)3.外展位肩外旋訓(xùn)練(45°-90°)4.外展位肩內(nèi)旋訓(xùn)練(45°-90°)5.四足體位俯臥撐+“駱駝背〞訓(xùn)練6.俯臥位肩水平面外展+肩胛后伸呈“T〞形7.俯臥位肩前屈+肩胛后伸呈“T〞形俯臥位第三階段(繼續(xù)第二階段的練習(xí)，并增加以下新的訓(xùn)練)過(guò)渡重返階段(16w-)

1.Bodyblade震動(dòng)槳低于60°2.Bodyblade震動(dòng)槳高于60°3.割草機(jī)啟動(dòng)訓(xùn)練4.前臂俯臥撐+水平前伸自由重量訓(xùn)