22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案1

癡呆（血管性癡呆）診療方案

一、診斷

（一）疾病診斷：參照中華醫(yī)學會神經病學分會《血管性癡呆診斷

標準（草案）》（2002年）。

1.血管性癡呆

1.1臨床很可能（probable）血管性癡呆

（1）癡呆符合DSM—IV—R的診斷標準，主要表現為認知功能明

顯下降，尤其是自身前后對比，記憶力下降，以及2個以上認知功能

障礙，如定向、注意、言語、視空間功能、執(zhí)行功能、運動控制等，

其嚴重程度已干擾日常生活，并經神經心理學測試證實。

（2）腦血管疾病的診斷：臨床檢查有局灶性神經系統(tǒng)癥狀和體征,

如偏癱、中樞性面癱、感覺障礙、偏盲、言語障礙等，符合CT、MRI

上相應病灶，可有/無卒中史。

影像學表現：多個腔隙性腦梗死或者大梗死灶或重要功能部位的

梗死（如丘腦、基底前腦），或廣泛的腦室周圍白質損害。

（3）癡呆與腦血管病密切相關，癡呆發(fā)生于卒中后3個月內，并

持續(xù)6個月以上；或認知功能障礙突然加重、或波動、或呈階梯樣逐

漸進展。

（4）支持血管性癡呆診斷：①認知功能損害不均勻性（斑塊狀損

害）；②人格相對完整；③病程波動，多次腦卒中史；④可呈現步態(tài)

障礙、假性球麻痹等體征；⑤存在腦血管病的危險因素。

1.2可能為(possible)血管性癡呆

(1)符合上述癡呆的診斷；

(2)有腦血管病和局灶性神經系統(tǒng)體征；

(3)癡呆和腦血管病可能有關，但在時間或影像學方面證據不足。

1.3確診血管性癡呆

臨床診斷為很可能或可能的血管性癡呆，并由尸檢或活檢證實不

含超過年齡相關的神經原纖維纏結(NFTs)和老年斑(sP)數，以及其他

變性疾患組織學特征。

1.4排除性診斷(排除其他原因所致的癡呆)

(1)意識障礙；

(2)其他神經系統(tǒng)疾病所致的癡呆(如阿爾茨海默病等)；

(3)全身性疾病引起的癡呆：

(4)精神疾病(抑郁癥等)。

注：當血管性癡呆合并其他原因所致的癡呆時、建議用并列診斷,

而不用“混合性癡呆”的診斷。

2.癡呆程度評定：采用臨床癡呆評定表(CDR)進行程度評定，按

照CDR量表=1分為輕度，CDR量表=2分為中度，CDR量表=3分為

重度。

3.血管源性認知障礙(vase：ularcognitiveimpairment,Vcl)：參照

Rock一wood診斷標準。

3.1患者有獲得性認知障礙，根據病史推斷比以前的認知水平有

所下降并得到認知

檢查的證實。

3.2臨床特點提示為血管源性病因，并至少要滿足以下中的兩項:

（1）急性起病；（2）階梯式惡化；（3）波動性病程；（4）有自動恢復期;

（5）起病或加重與卒中或低灌注有關（例如：心律失常，術中低血壓）；

（6）局灶性神經系統(tǒng)癥狀；（7）局灶性神經系統(tǒng)體征；（8）總體認知檢查

正常，但個別項目受損。

3.3影像學檢查提示為血管源性，包括：

（1）一處或多處皮質或皮質下卒中或出血；（2）腔隙性梗死；（3）白

質缺血性改變。

3.4VCI可以單獨出現，也可以與其他癡呆形式并存。

3.5VCI可以符合或不符合（基于阿爾茨海默?。ˋlzheimer's

disease,AD））的）癡呆診斷標準。混合性癡呆的典型表現是一名患者

既有AD表現又有臨床和/或影像學缺血病灶表現。

3.6VCI可以呈現以下影像模式的一種或兒種的組合：

（1）多發(fā)性皮質性卒中；（2）多發(fā)性皮質下卒中；（3）單個關鍵部位

卒中；（4）腦室周圍白質改變；（5）未見病灶。

3.7認知損害的嚴重程度視疾病對患者功能的影響而定，必須個

體化，反映與病前相比的變化程度；

（1）極輕度：患者接受治療或通過設備輔助代償認識損害；或者

認知損害使患者不能從事復雜的職業(yè)或精細的愛好；（2）輕度：原來

能完成的復雜的需要工具的自我照料活動（如：開車、結賬、打電話、

服藥）變得難以完成；（3）中度：不能完成中等難度的自我照料活動，

如洗澡、散步做家務、做飯、購物或外出行走；（4）重度：不能完成

基本的自我照料活動，如上廁所、穿衣、進餐、搬動物體、梳頭。

如果患者符合以上條件，但未達到癡呆，則診斷為V—cl：ND,

如果患者符合以上條件，而且符合癡呆的診斷標準，則診斷為VD；

如果患者病程提示AD,但又有局灶性癥狀和體征，或影像學檢查提

示腦缺血，則診斷為MixedAD/VD；但如果有M）型癡呆的患者僅僅

有血管性危險因素，則不能診斷為MixedAD/VDao

（二）證候診斷

1.肝腎陰虛，痰瘀阻絡證：多忘善誤、神思不聚、持籌握算差、

如昏似慧、多疑寡斷、言辭顛倒、言語重復、言辭貧乏、神情呆滯、

表情淡漠、憂愁思慮、庶事皆廢、思維、反應遲鈍、忽哭忽笑、舉動

不經、頭暈昏沉或頭目眩暈，耳鳴，耳聾，頷紅盜汗，腰膝酸軟，肢

體麻木，大便秘結，舌體偏瘦，舌質喑紅或有瘀點瘀斑，苔膩或薄，

脈細弦或細數。

2.脾腎陽虛，痰瘀阻絡證：神情呆滯，善忘遲鈍，嗜臥懶動，

頭昏沉或頭重如裹，神疲，倦怠流涎，面色白光白，氣短乏力，肢體

癱軟，手足不溫，納呆，夜尿頻或尿失禁，尿后余瀝不盡，大便黏滯

不爽或便澹，舌體胖大，有齒痕，舌質暗紅，或有瘀點，苔膩或水滑,

脈沉。

3.痰瘀化熱，上擾清竅證：表情呆滯，心緒不寧，躁擾不寧，

在病情波動或外感、勞累等誘因下，原有智能障礙核心癥狀波動加重。

伴見口干口臭，口苦口渴，面紅尿赤，便干便難，舌質紅或紅絳，舌

苔黃厚，苔膩，脈弦或弦滑數。

4.腎精虧虛，髓海不足證：記憶喪失，失認失算，神情呆滯，

雙目無神，語聲低怯或終日不語，齒枯，發(fā)焦，倦怠嗜臥，不知饑飽,

面容憔悴，咳聲無力，氣急喘促、動則尤甚，骨痿無力，步履蹣跚，

舉動不靈，生活不能自理，甚或臥床，舌紅，少苔或無苔，多裂紋，

脈沉細弱或脈虛無力。

二、治療方案

（一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥

1.肝腎陰虛，痰瘀阻絡證

治法：補益肝腎，化痰通絡。

推薦方藥：知柏地黃丸合轉呆定智湯加減。熟地黃、山茱萸、山

藥、澤瀉、何首烏、肉灰蓉、牡丹皮、茯苓、知母、黃柏、荷葉、地

龍。

中成藥：復方灰蓉益智膠囊、銀杏葉片或銀杏葉膠囊、燈盞花素

片、華佗再造丸等。

2.脾腎陽虛，痰瘀阻絡證

治法：健脾益腎、化痰通絡。

推薦方藥：還少丹合歸脾湯加減。熟地黃、枸杞子、山茱萸、肉

茯蓉、巴戟天、小茴香、杜仲、懷牛膝、茯苓、山藥、石菖蒲、遠志、

五味子、大棗。

中成藥：復方灰蓉益智膠囊、人參歸脾丸、銀杏葉片或銀杏葉膠

囊、華佗再造丸等。

3.痰瘀化熱，上擾清竅證

治法：清熱化痰，通絡開竅。

推薦方藥：滌痰湯合黃連解毒湯加減。膽南星、黃連、制半夏、

竹茹、黃苓、石菖蒲、枳實、川苛、桅子、三七粉(沖服)。

中成藥：病情波動、加重時可靜脈輸注醒腦靜注射液、清開靈注

射液、苦碟子注射液等中成藥，也可口服牛黃清心丸、安腦丸、安宮

牛黃丸、復方灰蓉益智膠囊等。

4.腎精虧虛，髓海不足證

治法：補腎填精，益髓增智。

推薦方藥：補腎益髓湯加減。熟地黃、山茱萸、紫河車、龜板膠

(洋化)、續(xù)斷、骨碎補、補骨脂、遠志、石菖蒲。

中成藥：復方灰蓉益智膠囊、安神補腦液、銀杏葉片或銀杏葉膠

囊、華佗再造丸等。

(二)針灸療法

(1)治法：采用辨經刺井法、顆三針治療。

(2)主穴：百會、四神聰、神庭、本神、潁三針、膻中、中脫、

氣海、血海、足三里、外關。

(3)配穴：少沖、隱白、厲兌、至陰、豐隆、大敦、絕骨等。

(4)取穴及操作

①取穴

潁三針：“潁三針”位于頭潁部。其中第一針通過率谷穴及角孫

穴，前者為足太陽、少陽之會，后者為手足少陽之會；第二針通過手、

足少陽、陽明之會的懸厘穴及足太陽、少陽之會的曲鬢穴；第三針位

于天沖穴附近，該穴為足太陽、少陽之交會穴。

②針刺操作

頭穴：平刺，針刺得氣后以180?200次/分的頻率捻轉2分鐘，

分別在進針后第10分鐘、第20分鐘行針2次，共留針30分鐘。

③療程：每日1次，每周針5次。

（三）康復療法

一旦病人被確診為癡呆，在積極治療的同時、應盡早全面進行康

復訓練，即認知功能訓練與肢體功能訓練，認知功能訓練包括記憶訓

練、注意力和集中力訓練、視覺障礙訓練、語言功能訓練、作業(yè)訓練、

睡眠訓練等。

（四）推拿療法

有神經損害局灶體征的患者，可選用不同推拿手法，同時讓患者

進行各種改善運動功能的鍛煉。

三、療效評價

（一）評價標準

1.中醫(yī)癥狀療效評定標準（參照《中藥新藥臨床研究指導原則》

的療效評定標準）：療效指數=（療前積分一療后積分）土療前積分X

100%

①臨床緩解：用藥前、服藥后，癥狀和體征明顯改善（療效指數

295%）；

②顯效：服藥后，癥狀和體征明顯改善（70%W療效指數＜95%）；

③有效：服藥后，癥狀和體征有改善（30%W療效指數<70%）；

④無效：服藥后，癥狀和體征無明顯減輕或加重者（療效指數

<30%）。

2.臨床總體印象、日常生活能力評定標準：

2.1臨床總體印象一變化量表；

①未評，記0分。

②顯著進步，記1分。

⑨進步，記2分。

④稍進步，記3分。

⑤無變化，記4分。

⑥稍惡化，記5分。

⑦惡化，記6分。

⑧嚴重惡化，記7分。

2.2Barthel指數（BrothelIndex,BI）：

包括10項內容，每個項目根據是否需要幫助及其幫助的程度分

為0,5,10,15分四個等級，總分為100分，得分越高，獨立性越

好，依賴性越少。

3.認知功能評價（ADAS—cog）量表

ADAS分為認知（ADAS-Cog）和非認知（ADAS-Ncog）兩部分。認

知部分由12個條目組成，評定認知缺陷，評分范圍為0（無錯誤或無

損害）?70分（嚴重損害）。非認知部分由7個條目組成，均由測試者

參考訪談信息進行臨床評定。每個條目的評分范I蜀均從0（無損害或

未出現癥狀)?5分(嚴重而持久的癥狀)。

(二)評價方法

L有效性

(1)主要療效指標

中醫(yī)癥狀：采用癡呆核心癥狀、周邊癥狀及舌脈觀察量表。

患者本人及親密看護者對患者治療效果的評價內容。

認知功能：采用簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)、畫鐘測驗(CDT),

ADAS一cog評價o

(2)次要療效指標

非認知特征：采用神經精神指數(NPI)問卷。

日常生活能力：采用Barthel指數(BarthelIndex,BI)。

總體印象：采用基于臨床醫(yī)生訪談時總體印象改變(CIBIC一

pluS)o

2.療效評定指標

(1)終點指標評定：癡呆惡化率，并發(fā)癥及并發(fā)癥導致住院次數,

心、腦血管病相關事件發(fā)生率。

(2)認知功能、社會活動功能、日常生活能力評定

采用計算公式：［(治療后積分一治療前積分)子治療前積分］X

100%,以百分數表示。進行治療前后和組間比較。

(3)中醫(yī)癥狀評定標準

采用計算公式：［(治療后積分一治療前積分)一治療前積分］x

100%,以百分數表示。進行治療前后和組間比較。

頭痛（偏頭痛）診療方案

一、診斷

（一）疾病診斷

1.中醫(yī)診斷標準：參照王永炎、嚴世蕓主編的《實用中醫(yī)內科

學》（上?？萍汲霭嫔?，2009年）。

（1）主要癥狀：頭痛，或全頭痛，或局部疼痛，性質可為劇痛、

隱痛、脹痛、搏動痛等。急性起病，反復發(fā)作，發(fā)病前多有誘因，部

分病人有先兆癥狀。

（2）輔助檢查：應查血常規(guī)、測血壓，必要時進行顱腦cT、MRI

檢查、腦脊液、腦電圖、經顱多普勒彩色超聲（TCD）、血液流變學指

標，排除器質性疾病。

2.西醫(yī)診斷標準：參照HIS《國際頭痛疾病分類》（2004年）第

二版（：ICHD—II）原發(fā)性頭痛（偏頭痛）診斷標準。

（1）偏頭痛不伴先兆

A、至少5次疾病發(fā)作符合標準B-Do

B、每次疼痛持續(xù)4—72小時（未治療或治療無效）a.

c、至少具有下列之中兩個特征：①單側性；②搏動性；③程度

為中度或重度（日常活動受限或停止）；④因日常的體力活動加重，或

導致無法進行日常運動（如走路或爬樓梯）。

D、發(fā)作期間至少具有下列的一項：①惡心和/或嘔吐；②畏光

和怕聲。

E、不能歸因于另一疾病。

（2）偏頭痛伴典型先兆

A、至少2次疾病發(fā)作符合標準B—D。

B、先兆包括以下癥狀至少一種，但沒有運動機能減弱：①完全

可逆的視覺癥狀，

包括陽性的表現（如：點狀色斑或線形閃光幻覺）和/或陰性的表現

（如視野缺損）；②完全可逆的感覺癥狀，包括陽性的表現（如針刺感）

和/或陰性的表現（如麻木）；③完全可逆的言語困難性語言障礙。

c、以下標準至少二項：①雙側視覺癥狀和/或單側感覺癥狀；②

至少一種先兆癥狀逐漸發(fā)展歷時>/5分鐘和/或不同的先兆癥狀相繼

出現歷時/>5分鐘：③每種癥狀持續(xù)N

5分鐘且W60分鐘。

D、頭痛符合無先兆偏頭痛的標準B_D,開始時伴有先兆癥狀發(fā)

生，或在先兆發(fā)生后60分鐘以內出現。

E、不能歸因于另一疾病。

（3）偏頭痛其他類型

（二）證候診斷

1.肝陽上亢證：頭痛而脹，或抽搐跳痛，上沖巔頂，面紅耳赤,

耳嗚如蟬，心煩易怒，口干口苦，或有脅痛，夜眠不寧，舌紅，苔薄

黃，脈沉弦有力。

2.痰濁內阻證：頭部跳痛伴有昏重感，胸腔滿悶，嘔惡痰涎，

苔白膩，脈沉弦或沉滑。

3.瘀血阻絡證：頭痛跳痛或如錐如刺，痛有定處，經久不愈,

面色晦黯，舌紫或有瘀斑、瘀點，苔薄白，脈弦或澀。

4.氣血兩虛證：頭痛而暈，遇勞則重，自汗，氣短，畏風，神

疲乏力，面色吭白，舌淡紅，苔薄白，脈沉細而弱。

5.肝腎虧虛證：頭痛;戳紅，潮熱，盜汗，五心煩熱，煩躁失

眠，或遺精，性欲亢進，舌紅而干，少苔或無苔，脈細弦或細弦數。

二、治療方案

(一)辨證選擇口服中藥湯劑

L發(fā)作期治療、預防性治療均可辨證選擇口服中藥湯劑

(1)肝陽上亢證

治法：平肝潛陽，熄風止痛。

推薦方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻、鉤藤、生石決明、牛膝、益

母草、山桅子、黃苓、茯神、夜交藤、桑寄生。

(2)痰濁內阻證

治法：燥濕化痰，降逆止痛。

推薦方藥：半夏白術天麻湯加減。半夏、白術、天麻、陳皮、茯

苓、甘草、生姜、大棗。

(3)瘀血阻絡證

治法：活血化瘀，行氣止痛。

推薦方藥：桃紅四物湯加昧。桃仁、紅花、川可、生地、當歸、

白芍、羌活、獨活、雞血藤、白芷、細辛、防風、澤瀉、意及仁。

(4)氣血兩虛證

治法：補氣養(yǎng)血，緩急止痛。

推薦方藥：八珍湯加減。川萼、熟地、當歸、白芍、白術、黨參、

茯苓、甘草、黃黃、雞血藤。

（5）肝腎虧虛證

治法：滋養(yǎng)肝腎，育陰潛陽。

推薦方藥：鎮(zhèn)肝熄風湯加減。懷牛膝、玄參、龜板、白芍、茵陳、

生麥芽、代赭石、天冬、甘草、川楝子、生龍骨、生牡蠣。

2。對于病程長、證候要素較多如同時具有風、瘀、痰濕等證的

偏頭痛患者可選用正天丸等治療。

3.辨證選擇口服中成藥

可辨證配合選用中成藥?？稍陬^痛緩解后使用中藥湯劑或中成藥

維持治療，如正天丸（膠囊）、川萼茶調丸（散、顆粒、片）、元胡止痛

片（膠囊、顆粒、滴丸）、養(yǎng)血清腦顆粒、鎮(zhèn)腦寧膠囊等。

（二）靜脈滴注中藥注射液

在偏頭痛發(fā)作期或住院患者可辨證選用中藥注射液靜脈滴注。如

天麻注射液、丹參注射液、川鶯嗪注射液、三七總皂背注射液、燈盞

細辛注射液等。

（三）其他治法

1.一般頭痛可按摩太陽，推印堂，拿風池，點按合谷穴。

2.根據頭痛的輕重緩急，或針、或灸、或點刺放血，或局部取

穴、或遠道取穴、或兩者兼用，方法有耳針、腕踝針、電針等。

主穴：風池、太陽、百會、合谷。

配穴：瘀血頭痛可配合阿是穴、血海、三陰交；痰濁頭痛可配合

頭維、豐隆、陰陵泉；肝陽頭痛可配太沖、太溪；氣血兩虛頭痛可配

心俞、脾俞、胃俞、足三里；陰虛陽亢頭痛可配腎俞、肝俞、太沖、

太溪。

3.可選用阿是穴鄰點透刺加纏針震顫法、熱敏灸療法、淺針療

法、火針療法等，用于治療偏頭痛發(fā)作期或預防性治療。

（1）阿是穴鄰點透刺加纏針震顫法標出阿是穴，使用0.30mm直

徑，長40mm的不銹鋼毫針，以10?15度的角度進針，緩慢邊捻轉

邊向阿是穴透刺；得氣后，向右輕輕捻轉針柄180?360度，使軟組

織輕輕纏繞針尖，此時，患者針感會增強，然后行250?500次/分

的震顫法1分鐘，輕輕回轉針柄180?360度，留針5分鐘；如此反

復操作5次后出針。

注意事項：在針下空松時緩慢出針，按壓針孔1分鐘以防出血。

（2）熱敏灸療法：熱敏穴位以頭面部、背部及小腿外側為高發(fā)區(qū),

多出現在頭部局部壓痛點、風池、率谷、至陽、肝俞、陽陵泉等區(qū)域。

每次選取上述2?3組穴位。每次治療以灸至感傳消失為度，每天卜

2次。10次為1個療程。

（3）淺針療法

取百會、合谷（雙側）、上星、神庭、太陽（雙側）、列缺，宜先補

后瀉。久病者，宜補多瀉少。若偏頭痛，加風池（雙側）、絲竹空（雙側）、

足三里（雙側），用平補平瀉；痰多，加尺澤（雙側），用平補平瀉；風

邪外感，加外關（雙側）、風府、大椎，用瀉法；濕盛，加脾俞（雙側）,

用補法，小腸俞（雙側），用瀉法。每日1次，10次為一療程，療程間

隔1星期。

（4）火針療法：取阿是穴（痛點）。局部酒精常規(guī)消毒，選用細火針,

燒紅燒透后，對準阿是穴，速刺疾出。不留針。出針后用消毒干棉球

重按針孔片刻，每周治療2次，5次為一療程。點刺頭部痛點注意速

度宜快，避免燒燃頭發(fā)。

4.根據病情可選擇塞鼻法，選用活血、通絡、止痛等中藥研細

末后，用布袋包少許藥末塞鼻左側頭痛塞右鼻孔，右側頭痛塞左鼻

孔，發(fā)作時用。如用川鶯、白芷、制遠志各50g,冰片7g,共為細末,

和勻，用布袋包少許藥末塞鼻。也可采用搐鼻法，將中藥研末后，每

次用少許藥末吸入鼻內。

5.相關中醫(yī)診療設備

光電治療儀、疼痛治療儀可輔助止痛。

（四）內科基礎治療

如頭痛發(fā)作仍不能緩解，可配合應用其他能緩解偏頭痛發(fā)作的治

療方法，以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、調節(jié)血管舒縮功能為治療原則，可選用止吐

藥、非留體類藥、曲坦類藥等。

積極除去誘因，如避免食用富含酪氨酸或亞硝酸鹽的食物；停用

血管擴張劑或口服避孕藥等可能誘發(fā)頭痛發(fā)作的藥物；注意心理疏

導，避免緊張、焦慮、疲勞等誘發(fā)因素。

（五）護理

護理的內容包括體位選擇、飲食、腦科觀察、并發(fā)癥的預防與護

理等，并注意做好健康宣教工作。

三、療效評價

(一)評價標準

1.發(fā)作期療效評價參照以下標準(參考EuropeanFederationof

NeurologicalSocieties(EFNS)2006年((EFNSguidelineonthedrug

treatmentofmigrainereportOfanEFNStaskForce))>2009年((guideline

onthedrugtreatmentofmigrainerevisedreportofanEFNStask

force)))：

(1)治愈：用藥24小時內疼痛消失，其后48小時內頭痛無再次

發(fā)作。

(2)有效：用藥24小時內頭痛癥狀從中度、重度減輕到輕度，其

后48小時內并維持疼痛減輕。

(3)無效：用藥72小時內頭痛無明顯緩解。

2.預防性治療的療效評價按以下標準：利用頭痛日記記錄治療

前后頭痛每4周平均發(fā)作次數、每4周平均頭痛天數以及頭痛程度的

分級，并根據積分法判定療效。療效指數

臨床控制：臨床癥狀、體征積分改善>/95%。

顯效：臨床癥狀、體征積分改善N'70%cZ95%o

有效：臨床癥狀、體征積分改善＞/30%＜70%。

無效：臨床癥狀、體征積分改善＜30%。

（二）評價方法

選用癥狀記分法+疼痛量表測定法來評價

1.癥狀記分法

⑴主癥

頭痛發(fā)作次數：0分：無發(fā)作。

3分：每月發(fā)作2次以下（W2次）。

6分：每月發(fā)作3—4次。

9分：每月發(fā)作5次以上（＞/5次）。

注：如果頭痛在上次緩解后48小時內重新出現，應視為一次發(fā)

作。

頭痛持續(xù)時間：0分：無發(fā)作。

3分：每月平均發(fā)作時間W12小時。

6分：每月平均發(fā)作時間持續(xù)＞12小時W2天。

9分：每月平均發(fā)作時間持續(xù)＞2天。

頭痛程度分級：。分：不痛。

3分：疼痛量表測定數字為卜3.5o

6分：疼痛量表測定數字為＞3.5且W6.5o

9分：疼痛量表測定數字為＞6.5—10。

伴隨癥狀：0分：無。

1分：伴有惡心、嘔吐，畏光、怕聲其中1項。

2分：伴有惡心、嘔吐，畏光、怕聲其中2項。

3分：伴有惡心、嘔吐，畏光、怕聲其中3項。

(2)次癥：其余癥狀，按項計算。無癥狀為。分，有癥狀為1分。

計算以上積分之和。

2.數字疼痛量表測定法數字疼痛分級法(NRS)：0—10的數字代

表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈的疼痛，讓患者自己圈出

一個最能代表疼痛的數字。(卜3.5為輕度，3.6—6.5為中度，6.6-10

為重度)

頭痛程度：

012345678910

llllllllll|lllllllll|IIIIIIIIIIlllllllllIlllllllllIlllllllllIIIIIIIHIIlllllllllIlllllllllIlllllllllI

無疼痛___________無熠堂的疼痛

心悸(心律失常一室性早搏)診療方案

一、診斷

(一)疾病診斷

1.中醫(yī)診斷標準：參照中華中醫(yī)藥學會發(fā)布《中醫(yī)內科常見病

診療指南》(ZYYXHj,T19—2008)與《中藥新藥臨床研究指導原則》

(中國醫(yī)藥科技出版社，2002年)。

(1)自覺心中跳動，驚慌不安，不能自主。

(2)可見結脈、代脈、促脈等脈象。

(3)常有情志刺激、驚恐、緊張、勞倦、煙酒等誘發(fā)因素。

2.西醫(yī)診斷標準：參照《室性心律失常的治療指南》

(ACC/AHA/ESC制定，2006年)。

(1)臨床表現癥狀：最常見的癥狀是心悸不適，部分病人還可以

出現心前區(qū)重擊感、頭暈、乏力、胸悶，甚至暈厥；較輕的室性期前

收縮常無臨床癥狀。

體征：心臟聽診有提前出現的心搏，其后有較長的間歇，提前出

現的室性期前搏動的第一心音增強，第二心音減弱或消失，有時僅能

昕到第一心音。槎動脈搏動有漏搏現象。

(2)心電圖特征

①提前出現的寬大畸形的QRS波群，時限＞0.12s,其前無P波,

其后常有完全性代償間期，T波方向與QRS波群主波方向相反。

②室性早搏的類型：室性早搏可孤立或規(guī)律出現。每個竇性搏動

后跟隨一個室性早搏，并有規(guī)律出現兩次以上者稱為室性早搏二聯

律；每2個竇性搏動后出現一個室性早搏，并有規(guī)律出現兩次以上者

稱為室性早搏三聯律；連續(xù)發(fā)生2個室性早搏稱成對室性早搏；連續(xù)

3個以上室性早搏稱短陣室性心動過速。位于兩個竇性心律之間的室

性早搏稱為間位性室性早搏。若室性早搏在同一導聯內形態(tài)相同，且

偶聯間期固定者，稱為單形性室性早搏。若同一導聯中室性早搏的形

態(tài)不同，但配對問期相等者稱多形性室性早搏。若室性早搏在同一導

聯內出現兩種或兩種以上形態(tài)，且偶聯間期存在差異者，稱為多源性

室性早搏。

（3）病情分類

①按發(fā)作頻率分類偶發(fā)室性期前收縮：EcG示＜5次/min,DCG

示tc.3O次Zh；

頻發(fā)室性期前收縮：EcG示＞5次/Illin,DcG示＞30次/h：

②按形態(tài)分類

單源（單灶）：同一導聯中室性早搏的形態(tài)及配對間期均相同；

多源（多灶）：同一導聯中室性早搏的形態(tài)及配對間期均不相同：

多形（聯律間期相同，形態(tài)迥異）：同一導聯中室性早搏的形態(tài)不

同，但配對間期相等。

⑷病情分級：

Myerburg室性早搏危險程度分級

室性早搏的頻率分級室性早搏的形態(tài)分級

0無A單形、單源

1少見(W1次/h)B多形、多源

2偶發(fā)(1-9次/h)c連發(fā)、成對（2次連發(fā)）

3常見(10-29次/h)成串或連發(fā)（3—5次連發(fā)）

4頻發(fā)(>/30次/h)D非持續(xù)性室速（6—30次連發(fā)）

E持續(xù)性室速（N30次連發(fā)）

（二）證候診斷

1.氣陰兩虛證：心悸，氣短，體倦乏力，少寐多夢，心煩，自

汗盜汗，口干，舌質紅少苔，脈細數無力。

2.心脾兩虛證：心悸氣短，頭暈乏力，面色不華，腹脹納呆，

舌淡苔薄白，脈細弱結代。

3.陰陽兩虛證：心悸，怔忡，胸悶氣短，面色蒼白，頭暈乏力,

自汗或盜汗，舌質淡紅或嫩紅，舌苔薄白，脈結代。

4.痰瘀互阻證：心悸怔忡，胸悶痛，形體肥胖，痰多氣短，伴

有倦怠乏力，納呆便澹，口黏，惡心，咯吐痰涎，舌質淡紫或紫暗，

苔白膩，脈弦滑或結代。

5.氣滯血瘀證：心悸、胸悶，胸痛陣發(fā)，痛無定處，時欲太息,

遇情志不遂時容易誘發(fā)或加重，或兼有脫脹悶，得暖氣或矢氣則舒，

苔薄或薄膩脈細弦。

6.痰火擾心證：心悸，嘔惡，口苦尿赤，痰多氣短，舌暗紅苔

黃膩，脈滑數。

二、治療方案

（一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥

1.氣陰兩虛證

治法：益氣養(yǎng)陰，安神定悸。

推薦方藥：生脈散加味。生曬參、麥門冬、五味子、黃精、百合、

天門冬、生地、茯神、遠志、石菖蒲、龍齒（先煎）、炙甘草。

中成藥：穩(wěn)心顆粒、參松養(yǎng)心膠囊等。

2.心脾兩虛證

治法：健脾益氣，養(yǎng)心安神。

推薦方藥：歸脾湯加減。黨參、黃黃、當歸、龍眼肉、白術、茯

神、遠志、木香、炒棗仁、石菖蒲、浮小麥、炙甘草。

中成藥：歸脾丸、補心氣口服液、安神補心膠囊等。

3.陰陽兩虛證

治法：滋陰補血，通陽復脈。

推薦方藥：炙甘草湯加減。炙甘草、西洋參、麥冬、五味子、生

地、阿膠（伴化）、桂枝、當歸、黃黃、元胡、甘松、炒棗仁。

4.痰瘀互阻證

治法：化痰泄?jié)幔钛觥?/p>

推薦方藥：二陳湯合桃紅四物湯加減。陳皮、半夏、茯苓、桃仁、

紅花、生地、川茸、當歸、赤芍、瓜簍、元胡、甘松、蒼術。

5.氣滯血瘀證

治法：活血祛瘀，理氣通脈。

推薦方藥：血府逐瘀湯加減。柴胡、當歸、生地、牛膝、桔梗、

赤芍、桃仁、紅花、川苜、枳殼、酸棗仁、雞血藤、丹參。

6.痰火擾心證

治法：清熱化痰，寧心定悸。

推薦方藥：黃連溫膽湯加味。黃連、半夏、陳皮、茯苓、枳實、

竹茹、丹皮、郁金、遠志、石菖蒲、焦山楂、全瓜萎、膽南星。

（二）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液

根據病情，可辨證選擇參附注射液、生脈注射液、紅花注射液、

川芳嗪注射液、復方丹參注射液等。

（三）針灸治療

1.體針療法

主穴：內關、神門、心俞、膻中、厥陰俞，每次選用2?3個穴

位。

配穴：氣虛加脾俞、足三里、氣海；陰虛加三陰交、腎俞；心脈

痹阻加膈俞、列缺；

陽虛加關元、大椎；痰濕內蘊加豐隆、脾俞；陰虛火旺加厥陰俞、

太沖、太溪患者取臥位，用平補平瀉法，得氣為度，留針20?30分

鐘。

2.耳針療法

選穴：心、交感、神門、皮質下、肝、內分泌、三焦、腎。

方法：每次選3?4穴。中度刺激，留針30?40分鐘。留針期間

捻針3?4次，每日1次。

（四）護理

起居：居室環(huán)境安靜；生活起居規(guī)律，適當休息，避免過勞。

飲食：應適當的飲食調養(yǎng)，可辨證選用紅棗、蓮子、銀耳、黑木

耳、牛奶等食品。水腫者，低鹽或無鹽飲食，適當限制水的攝入量。

戒煙忌酒，限制茶、咖啡的飲入量，忌食辛辣刺激性食品；體胖者應

清淡飲食，忌肥甘厚膩多形之品。

調整心態(tài)，減輕緊張情緒，避免精神刺激。當病人心悸發(fā)作時，

患者常心情恐懼，最好有人陪護，使病人心情放松，情緒穩(wěn)定。

三、療效評價

（一）評價標準

1.中醫(yī)證候療效評價標準：參照2002年《中藥新藥臨床研究指

導原則》。

顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少N70%。

有效：臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少N30%。

無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少

<30%；

2.西醫(yī)療效判斷標準：參照1979年全國中西結合防治冠心病、

心絞痛、心律失常研究座談會修訂的《常見心律失常病因、嚴重程度

及療效判斷標準》制定。

顯效：室早完全不發(fā)作或偶有發(fā)作（EcG示<5,次/分，DCG示c：

30次/小時）。

有效：室早發(fā)作減少60%以上（時間和次數）。

無效：達不到顯效或有效標準者。

（二）評價方法

1.中醫(yī)證候評價：按照中醫(yī)證候積分量表進行積分評價。

2.西醫(yī)療效評價：按照西醫(yī)療效評價標準以自身癥狀積分及

DCG的結果評價。

3.生活質量評價：基于病人結局報告的PRO量表及生活質量量

表（sF_36健康簡表）評分進行評價。

哮病(支氣管哮喘)診療方案

一、診斷

(一)疾病診斷

1.中醫(yī)診斷標準：參照中華中醫(yī)藥學會發(fā)布《中醫(yī)內科常見病

診療指南》(ZYYXH/T5—2008)o

(1)發(fā)作時喉中哮鳴有聲，呼吸困難，甚則張口抬肩，不能平臥,

或口唇指甲紫維。

(2)呈反復發(fā)作性，常因氣候突變、飲食不當、情志失調、勞累

等因素而誘發(fā)。

發(fā)作前多有鼻瘁、噴嚏、咳嗽、胸悶等癥狀。

(3)有過敏史或家族史。

(4)兩肺可聞及哮鳴音或伴有濕啰音。

(5)血嗜酸性粒細胞可增高。

(6)痰液涂片可見嗜酸細胞。

(7)胸部x線檢查一般無特殊改變，久病可見肺氣腫征。

2.西醫(yī)診斷標準：參照《支氣管哮喘防治指南》(中華醫(yī)學會呼

吸病學分會哮喘學組修訂，2008年)。

(1)反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空

氣、物理及化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關。

(2)發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音,

呼氣相延長。

（3）上述癥狀可經治療緩解或自行緩解。

（4）除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。

（5）臨床表現不典型者（如無明顯喘息或體征），應至少具備以下1

項試驗陽性：支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；支氣管舒張試驗

陽性FEV1增加N12%,且FEV1增加絕對值/>200ml；呼氣流量峰值

（PEF）日內（或2周）變異率>--20%。符合1?4條或4、5條者，可以

診斷為支氣管哮喘。

（二）病期診斷

1.急性發(fā)作期：指喘息、氣急、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，

或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常

因接觸變應原等刺激物或治療不當等所致。

2.慢性持續(xù)期：是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現癥

狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）。

3.緩解期：指經過治療或未經治療癥狀、體征消失，肺功能恢

復到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上。

（三）證候診斷

1.發(fā)作期（病期診斷中屬急性發(fā)作期和部分慢性持續(xù)期患者）

（1）風哮：時發(fā)時止，發(fā)時喉中哮鳴有聲，反復發(fā)作，止時又如

常人，發(fā)病前多有鼻瘁、咽癢、噴嚏、咳嗽等癥，舌淡苔白，脈浮緊。

（2）寒哮：喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，喘憋氣逆，痰多、色

白多泡沫，易咯，口不渴或渴喜熱飲，惡寒，天冷或受寒易發(fā)。肢冷,

面色青晦，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。

(3)熱哮：喉中痰鳴如吼，咯痰黃稠，胸悶，氣喘息粗，甚則鼻

翼煽動，煩躁不安，發(fā)熱口渴，或咳吐膿血腥臭痰，胸痛，大便秘結,

小便短赤，舌紅苔黃膩，脈滑數。

(4)虛哮：喉中哮鳴如鼾，聲低，氣短息促，動則喘甚，發(fā)作頻

繁，甚至持續(xù)喘哮，咳痰無力，舌質淡或偏紅，或紫暗，脈沉細或細

數。

2.緩解期(病期診斷中屬緩解期和部分慢性持續(xù)期患者)

(1)肺脾氣虛證：氣短聲低，喉中時有輕度哮鳴，痰多質稀，色

白，自汗，怕風，常易感冒，倦怠乏力，食少便澹，舌質淡，苔白，

脈細弱。

(2)肺腎兩虛證：氣短息促，動則為甚，吸氣不利，咳痰質黏起

沫，腦轉耳鳴，腰膝酸軟，心慌，不耐勞累，或五心煩熱，歉紅，口

干，舌質紅，少苔，脈細數；或畏寒肢冷，面色蒼白，舌苔淡白，質

胖，脈沉細。

二、治療方案

(一)辨證選擇口服中藥和中成藥

1.發(fā)作期(病期診斷中屬急性發(fā)作期和部分慢性持續(xù)期患者)

⑴風哮

治法：祛風滌痰，降氣平喘。

推薦方藥：黃龍舒喘湯加減，炙麻黃、地龍、蟬蛻、紫蘇子、石

菖蒲、白芍、五昧子、白果、甘草、防風。

(2)寒哮治法：宣肺散寒，化痰平喘。

推薦方藥：射干麻黃湯加減，射干、麻黃、細辛、半夏、杏仁、

生姜、紫苑、冬花、甘草。

(3)熱哮治法：清熱宣肺，化痰定喘。

推薦方藥：定喘湯加減，麻黃、黃苓、桑白皮、蘇子、半夏、銀

杏、杏仁、款冬花、甘草。

(4)虛哮治法：補肺納腎，降氣化痰。

推薦方藥：調補肺腎方合補腎益氣顆粒方加減，五味子、黨參、

丹參、茯苓、山茱萸、淫羊蕾、黃芭、生地。

2.緩解期(病期診斷中屬緩解期和部分慢性持續(xù)期患者)

(1)肺脾氣虛證治法：健脾補肺益氣。

推薦方藥：玉屏風散和六君子湯加減，黃黃、白術、防風、黨參、

茯苓、甘草、陳皮、半夏。

(2)肺腎氣虛證治法：補益肺腎，納氣平喘。

推薦方藥：補腎益氣顆粒方和生脈地黃湯，黃黃、淫羊蕾、茯苓、

草茄子、白術、山藥、山萸肉、，枸杞子、甘草、熟地黃、川貝等。

中成藥：金水寶、補腎防喘片、六味地黃丸等。

(二)靜脈滴注中藥注射液

1.痰熱證可選取清開靈注射液。

2.陽虛證明顯可選用參附注射液。

3.氣虛或氣陰兩虛證明顯可選用生脈注射液、黃黃注射液。

(三)針灸治療

可根據不同分期、不同證候選擇針刺清喘穴(急性期)、火針療法、

熱敏灸療法（緩解期）、雷火灸（緩解期）和拔罐等。采用傳統(tǒng)針、灸、

拔罐方法需辨證取穴和（或）循經取穴，在選擇治療方案的同時.，根據

急性期常見癥狀如痰多、發(fā)熱、氣喘等加減穴位。如實證選用肺俞、

膻中、天突、尺澤。風寒者配風門，風熱者配大椎、曲池、肝郁者配

太沖，痰盛者配豐隆，喘甚者配定喘；虛證選用肺俞、腎俞、膏肓、

太淵。肺氣虛配氣海、腎氣虛配太溪、盜汗配陰郊，喘甚配定喘、天

突。

（四）其他療法

根據病情可選擇其他有明確療效的治療方法，如：穴位貼敷、穴

位注射、穴位埋線、電磁波治療一、經絡（針）刺激法等。經絡刺激法可

選用數碼經絡導平治療儀、經絡導平治療儀、針刺手法針療儀。電磁

波治療可選用特定電磁波治療儀等設備。對于證屬寒哮證、腎虛寒哮

證者，在口服中藥的同時，在肺俞、腎俞等穴位外敷固本咳喘膏、注

射喘可治注射液、埋線。

（五）當患者喘憋嚴重，缺氧的情況下，及時吸氧；痰粘難咯可視

情況采取霧化吸入、機械輔助排痰；喘憋持續(xù)不緩解，出現呼吸衰竭

時可選用：BIPAP呼吸機輔助通氣、有創(chuàng)機械通氣。

（六）內科基礎治療

參照《支氣管哮喘防治指南》（中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學

組修訂，2008年）。主要包括：呼吸功能維持與并發(fā)癥的預防和治療、

某些緩解藥物的使用、合并感染及發(fā)熱的處理原則與方法等。

（七）護理

1.起居護理：哮喘發(fā)作時臥床休息，重者取半臥位或端坐位；

寒哮、虛哮證患者的病室宜向陽溫暖，胸背部保暖；熱哮證患者的室

溫宜偏涼；痰黏稠難以咯出時一，注意翻身拍背。

2.給藥護理：中藥湯劑一般宜溫服，寒哮證宜熱服；哮喘發(fā)作

有規(guī)律者，可在發(fā)作前1?2小時服藥以緩解癥狀，服藥后觀察其效

果和反應。

3.飲食護理：注意飲食調護，保持大便通暢；飲食宜清淡、富

營養(yǎng)，不宜過飽、過甜、過咸，忌生冷、辛辣、魚腥發(fā)物、煙酒等食

物；喘憋多汗者，囑多飲水。

4.情志護理：解除患者思想顧慮，消除緊張心理；滿足患者的

心理需求，積極配合治療與護理。

5.健康指導

(1)通過耐心、細致的交談，評估病人對疾病知識的了解程度，

確認妨礙治療的因素。

(2)避免哮喘的誘發(fā)因素，如避免攝入引起過敏的食物，室內不

種花草，不養(yǎng)寵物，經常打掃房間，清洗床上用品等。

(3)幫助病人理解哮喘發(fā)病機制及其本質、發(fā)作先兆、病癥等。

指導病人掌握峰流速儀的使用方法，自我監(jiān)測癥狀，預防發(fā)作，通過

定期肺功能監(jiān)測，客觀評價哮喘發(fā)作的程度。

(4)幫助病人學會在急性發(fā)作時能簡單、及時地處理，掌握正確

的藥物吸入技術，如MDI、干粉吸入等，講解常用藥物的用法、劑

量、療效、副作用，與病人共同制定長期管理、防止復發(fā)的計劃。

（5）積極參加體育鍛煉，盡可能改善肺功能，最大程度恢復勞動

能力，并預防疾病發(fā)展為不可逆性氣道阻塞，防止發(fā)生猝死。

三、療效評價

（一）評價標準

1.哮喘控制測試（ACT表）

完全控制：25分;

部分控制：20?24分；

未得到控制＜20分。

2.中醫(yī)證候療效判定標準

臨床痊愈臨床癥狀、體征消失或基本消失，中醫(yī)證候積分減

少＞/95%

顯效臨床癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)證候積分減少N。70%

有效臨床癥狀、體征均有好轉，中醫(yī)證候積分減少230%

無效臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，中醫(yī)證候積分

減少不足30%

（二）評價方法

1.臨床控制測試（AcT表）

哮喘治療的目標是達到并維持哮喘控制。一些經過臨床驗證的哮

喘控制評估工具如：哮喘控制測試（ACT）、哮喘控制問卷（ACQ）,哮

喘治療評估問卷（ATAQ）等，也可用于評估哮喘控制水平。哮喘評估

工具ACT經國內多中心驗證表明，不僅易學易用且適合中國國情。

參照《支氣管哮喘防治指南》（中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組修

訂，2008年）。

過去四周內，在學習，工作或家中，有多少時間哮喘防礙您正常工作得分

1.所有時間2.大我數時候3.有些時候4.很少時候5.沒有

過去四周內，您有多少次呼吸困難

1.每天不止一次2.一天一次3.每周3-6次4.每周1-2次5.完全沒有

過去四周內，因為哮喘癥狀（喘息、咳嗽、呼吸困難、難悶或痛痛）您

有多少次夜間醒來或早上比平時早醒

1.每周4晚或更多2.每周2-3晚3.每周1次4.1-2次5.沒有

過去四周，您有多少次使用急救藥物（如沙丁胺醇）

1.每周3次以上2.每天1-2次3.每周2-3次4.每周1次或更少5.

沒有

您如何評估過去四周內您的哮喘控制情況

1.沒有控制2.控制很差3.有所控制4.控制很好5.完全控制

哮喘控制測試（ACT表）

2.中醫(yī)證候量化評分，各種證候的評價具體參照《中藥新藥臨

床研究指導原則》

膝痹?。ㄏリP節(jié)骨性關節(jié)炎）診療方案

一、診斷

（一）疾病診斷

參照中華醫(yī)學會骨科學分會《骨關節(jié)診治指南》（2007年版）。

1.臨床表現：膝關節(jié)的疼痛及壓痛、關節(jié)僵硬、關節(jié)腫大、骨

摩擦音（感）、關節(jié)無力、活動障礙。

2.影像學檢查

x線檢查：骨關節(jié)炎的x線特點表現為非對稱性關節(jié)間隙變窄，

軟骨下骨硬化和囊性變，關節(jié)邊緣骨質增生和骨贅形成；關節(jié)內游離

體，關節(jié)變形及半脫位。

3.實驗室檢查：血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復合物及血清補體等

指征一般在正常范圍。伴有滑膜炎者可見c反應蛋白（cRP）及血沉

（ESR）輕度升高，類風濕因子及抗核抗體陰性。

4.具體診斷標準

（1）近1個月內反復膝關節(jié)疼痛

（2）x線片（站立或負重位）示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）

囊性變、關節(jié)緣骨贅形成

（3）關節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000個/ml

（4）中老年患者（240歲）

（5）晨僵W3分鐘

（6）活動時有骨擦音（感）

綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合(1)+(2)條或(1)+(3)+(5)+(6)

條或(1)+(4)+(5)+(6)條，可診斷膝關節(jié)骨性關節(jié)炎。

5.骨性關節(jié)炎的分級

根據Kellgren和Lawl：?ecne的放射學診斷標準，骨性關節(jié)炎分

為五級：

0級：正常。

I級：關節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅。

II級：有明顯的骨贅，關節(jié)間隙輕度變窄。

III級：中等量骨贅，關節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨質輕度硬

化改變，范圍較小。

IV級：大量骨贅形成，可波及軟骨面，關節(jié)間隙明顯變窄，硬

化改變極為明顯，關節(jié)肥大及明顯畸形。

(二)疾病分期

根據臨床與放射學結合，可分為以下三期：

早期：癥狀與體征表現為膝關節(jié)疼痛，多見于內側，上下樓或站

起時猶重，無明顯畸形，關節(jié)間隙及周圍壓痛，骸骨研磨試驗(+),

關節(jié)活動可。x線表現(0?I級)

中期：疼痛較重，可合并腫脹，內翻畸形，有屈膝畸形及活動受

限，壓痛，骸骨研磨試驗(+),關節(jié)不穩(wěn)。x線表現(H?m級)

晚期：疼痛嚴重，行走需支具或不能行走，內翻及屈膝畸形明顯,

壓痛，骸骨研磨試驗(+),關節(jié)活動度明顯縮小，嚴重不穩(wěn)。X線表現

(IV級)。

（三）證候診斷

1.風寒濕痹證：肢體關節(jié)酸楚疼痛、痛處固定，有如刀割或有

明顯重著感或患處表現腫脹感，關節(jié)活動欠靈活，畏風寒，得熱則舒。

舌質淡，苔白膩，脈緊或濡。

2.風濕熱痹證：起病較急，病變關節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，甚至

痛不可觸，得冷則舒為特征：可伴有全身發(fā)熱，或皮膚紅斑、硬結。

舌質紅，苔黃，脈滑數。

3.瘀血閉阻證：肢體關節(jié)刺痛，痛處固定，局部有僵硬感，或

麻木不仁，舌質紫暗，苔白而干澀。

4.肝腎虧虛證：膝關節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無力，酸困疼痛，

遇勞更甚，舌質紅、少苔，脈沉細無力。

二、治療方案

（一）辨證選擇口服中藥湯劑

1.風寒濕痹證

治法：祛風散寒，除濕止痛。

推薦方藥：防己黃黃湯合防風湯加減。防風、防己、黃黃、羌活、

獨活、桂枝、秦無、當歸、川芳、木香、乳香、甘草。

（2）風濕熱痹證

治法：清熱疏風，除濕止痛。

推薦方藥：大秦無湯加減。秦無、當歸、甘草、羌活、防風、白

芷、熟地、茯苓、石膏、川鶯、白芍、獨活、黃苓、生地、白術、細

辛等。

(3)瘀血閉阻證

治則：活血化瘀，舒筋止痛。

推薦方藥：身痛逐瘀湯加減。桃仁、紅花、當歸、五靈脂、地龍、

川耳、沒藥、香附、羌活、秦無、牛膝、甘草。

(4)肝腎虧虛證

治則：滋補肝腎，強壯筋骨。

推薦方藥：熟地、仙靈脾、骨碎補、土茯苓、川牛膝、炒萊腋子、

秦先、白芍、雞血藤、鹿含草、全蝎粉(沖”娛蚣粉(沖)、地鱉蟲粉(沖)。

(二)手法治療

1.一般操作

體位：患者先取俯臥位，下肢伸直放松，踝關節(jié)下墊低枕。

(1)治療者以拿法或滾法施于大腿后側(胭繩肌)、小腿后側約2分

鐘。

(2)推、揉或一指禪推胭窩部2分鐘。

體位：患者仰臥，下肢伸直放松，膝關節(jié)下墊低枕。

(3)先以滾法施于患肢闊筋膜張肌、股四頭肌、內收肌群約3分

鐘。

(4)然后摩、揉或一指禪推法施于內外膝眼、阿是穴，每穴操作

約40秒。

體位：患者仰臥，下肢伸直放松，移去墊枕。

(5)推骸骨。向上下內外各方向推動骸骨，先輕柔的推動數次，

再將骸骨推至極限位，維持2—3秒，反復3次。

(6)膝關節(jié)拔伸牽引：治療者雙手握持小腿遠端拔伸并持續(xù)2

秒，力量以有膝關節(jié)牽開感為度，反復5次；然后，以同法作持續(xù)牽

引約30秒(如有助手，可由助手固定大腿遠端，再行上述操作)。

(7)被動屈伸，收展髓關節(jié)，至極限位(以病人能忍受為度)，反復

3次；被動屈伸膝關節(jié)，至極限位(以病人能忍受為度)，反復3次。

手法：滾法、點、揉、一指禪推法、拔伸、牽引等手法。

實施方案：其中(1)(2)⑶(4)⑸(6)為基本手法；關節(jié)活動受限者加

手法

(7)；有明顯關節(jié)腫脹疼痛者去手法(5),并降低手法強度。

實施手法前可用按摩油劑或膏(如青鵬軟膏)涂抹患處，增加消腫

止痛的作用。

手法劑量：手法力量要求均勻柔和，患者舒適耐受為度。

每次治療約20分鐘，每周2次，三周為一療程。

2.按分期操作

(1)早期：重點施以夾脛推肘牽膝法和膏摩療法，操作時間延長。

第一步：患者俯臥位，醫(yī)者用滾法施于大腿及小腿后側、內側，

主要循足太陽膀胱經、足太陰脾經，來回往返數次。輕柔手法點按承

由、委中、委陽、承扶、三陰交、殷門、陰谷等穴位3-5分鐘，以酸

脹為度。以放松半膜肌、半腱肌、股二頭肌、胭肌、腓腸肌、比目魚

肌為主。

第二步：醫(yī)者一手扶患者踝部，一手置于胭窩處，伸屈膝關節(jié)5

—10次。

第三步：患者仰臥位，醫(yī)者用滾法施于大腿前側、外側和內側及

骸周、韌帶，循足少陽膽經、足陽明胃經、足厥陰肝經、足少陰腎經,

來回往返數次。點按內外膝眼、鶴頂、犢鼻、陰陵泉、陽陵泉、血海、

膝陽關、伏兔、陰市、梁丘、豐隆等穴位3-5分鐘，以酸脹為度。

以放松股四頭肌、骼脛束、內收肌、骸韌帶和內、外側副韌帶為主。

第四步：寒濕痹者，加風市、。腎俞、關元溫補陽氣，驅寒外出，

陰陵泉、足三里健脾除濕；風濕熱痹者，加膈俞、血?；钛铒L，大

椎、曲池清瀉熱毒；肝腎虧虛加按足三里、太溪、肝俞、腎俞以滋養(yǎng)

肝腎，鞏固腎氣。

第五步：膏摩療法，涂抹少許介質于膝關節(jié)表面，施以擦法、摩

法、平推法和按揉法，對腫脹處、壓痛點及相應穴位進行膏摩治療。

每次5—10分鐘，每天2—3次。

第六步：夾脛推肘牽膝法，操作方法同上。手法力度加強，每次

牽膝10此外，可根據患者膝關節(jié)疼痛點的不同，做膝關節(jié)內外翻動

作，以增加膝關節(jié)內外間隙。

第七步：雙手搓揉膝關節(jié)，以透熱為度。

第八步：拍法、扣擊法施于膝關節(jié)。

以上手法每日1次，10次為一療程。

(2)中期

第一步：患者俯臥位，醫(yī)者用滾法施于大腿及小腿后側、內側，

主要循足太陽膀胱經、足太陰脾經，來回往返數次。大拇指循經點按,

著重點按殷門、委中、委陽、承山等穴，以酸脹為度。

第二步：患者仰臥位，醫(yī)者用滾法施于大腿前側、外側和內側及

骸周、韌帶，循足少陽膽經、足陽明胃經、足厥陰肝經、足少陰腎經,

來回往返數次。大拇指循經點按，內外膝眼、鶴頂、犢鼻、陰陵泉、

陽陵泉、血海、膝陽關、伏兔、陰市、梁丘、豐隆等穴位3—5分鐘,

以酸脹為度。

第三步：肝腎虧虛者，點按伏兔、陽陵泉、陰陵泉、梁丘、足三

里、雙膝眼、太溪、太沖、涌泉等穴，以酸脹為度。

第四步：膏摩療法，涂抹少許介質于膝關節(jié)表面，施以擦法、摩

法、平推法和按揉法，對腫脹處、壓痛點及相應穴位進行膏摩治療。

每次5—10,每天2—3次。

第五步：夾脛推肘牽膝法，操作方法同上，力度加大，同時做屈

伸運動。每次牽膝20—30次。此外，可根據患者膝關節(jié)疼痛點的不

同，做膝關節(jié)內外翻動作，以增加膝關節(jié)內外間隙。

第六步：雙手搓揉膝關節(jié)，以透熱為度。

以上手法每日1次，10次為一療程。

(3)晚期：手法宜柔和、深透，以軟組織手法結合遠道取穴為主,

操作時間不宜太長，適當制動，被動活動幅度宜小。

第一步：患者俯臥位，醫(yī)者用滾法施于大腿及小腿后側、內側，

主要循足太陽膀胱經、足太陰脾經，來回往返數次。在承由、承扶、

三陰交、殿門穴施以振法，每穴1分鐘，輕手法點按太溪、大鐘等穴

位卜2分鐘，以患者耐受為度。以放松半膜肌、半腱肌、股二頭肌、

胭肌、腓腸肌、比目魚肌為主要目的。

第二步：患者仰臥位，醫(yī)者用滾法施于大腿前側、外側及旗周、

韌帶，循足少陽膽經、足陽明胃經、足厥陰肝經、足少陰。腎經，來

回往返數次。點按膝陽關、光明、懸鐘、伏兔、陰市、梁丘、豐隆、

解溪、太沖、行間等穴位卜2分鐘，以患者耐受為度。以放松股四頭

肌、骼脛束、內收肌、骸韌帶和內、外側副韌帶為主要目的。

第三步：寒濕痹者，可加風市、腎俞、關元溫補陽氣、驅寒外出；

陰陵泉、足三里健脾除濕；濕熱痹者，加膈俞、血?；钛铒L，大椎、

曲池清瀉熱毒；氣滯血瘀者，加氣海、三陰交、血海通行氣血。

第四步:膏摩療法,選用自制筋舒霜涂抹少許介質于膝關節(jié)表面,

施以擦法、摩法、平推法和按揉法，對腫脹處、壓痛點及相應穴位進

行膏摩治療。每次3—5分鐘，每天2—3次。

第五步：夾脛推肘牽膝法，患者仰臥位，患膝屈膝12。-15o,

醫(yī)者左手手掌置于患膝關節(jié)上方，右腋夾持患者小腿，右手自患者膝

關節(jié)下方穿過，置于左手肘部。右手推動左手肘部，帶動膝關節(jié)向前

運動，右腋部夾持患者小腿往后作相對運動，形成牽伸動作。此外，

可根據患者膝關節(jié)疼痛點的不同，做膝關節(jié)內外翻動作，以增加膝關

節(jié)內外間隙。該期牽膝手法要輕柔，每次治療牽膝3次。

以上手法每日1次，10次為一療程。

（三）針灸治療

1.體位：坐位或仰臥位，膝關節(jié)屈曲90。。

2.取穴

局部取穴：陽陵泉、陰陵泉、足三里、犢鼻穴、膝眼。

遠道取穴：昆侖、懸鐘、三陰交、太溪。

3.方法：進針前穴位皮膚碘酒消毒，再用75%乙醇脫碘消毒;

采用指切或夾持進針法，垂直于皮膚進針，針刺深度按部位不同在

10—25蚓范圍，捻轉得氣（局部疫，脹，重，麻感）后留針，留針20

分鐘后起針，起針后以消毒棉球輕壓針孔約3分鐘。每次20分鐘，

每周治療2次。

4.注意事項：明顯關節(jié)腫脹者只以遠道取穴方式治療一。

雷火灸、電針、穴位注射等特色針灸療法亦可選擇使用。

（四）針刀治療

分析病情，尋找高應力點、神經卡壓點及引起功能障礙畸形的原

因，選擇不同治療點，進行松解與解鎖。高應力點主要包括：①韌帶

騏賓前韌帶止點，內、外副韌帶起止點，骸骨斜束韌帶起點）；②滑囊

（骸上、下囊，鵝足囊，胭窩囊等）；③關節(jié)內：翳狀皺裳起點、脂肪

墊、骸尖內血管神）；④神經卡壓點（隱神經骸下支、腓總神經腓骨小

頭部卡壓點）。松解法時注意事項：一問（病史）、二查（功能）、三觸（痛

點及結節(jié)條索）、四讀（x線、CT或MRI片）、五定位（疼痛患者定位疼

痛神經屬性）。

應用針刀松解法治療時，一般先選擇仰臥位治療膝前部，然后再

選俯臥位治療膝后部分。

操作方法：病人先仰臥以充分暴露膝關節(jié)（膝下墊一軟枕），碘伏

皮膚消毒，根據病情輕重和功能障礙關鍵點（主要三大部分：肌腱、

韌帶、關節(jié)囊）進行松解治療：

1.骸前松解

松解骸前韌帶止點（脛骨結節(jié)附著處），進行縱向剝離。松解旗下

脂肪墊（從兩側膝眼處斜向45o進針，有柔韌感時進行通透剝離。然

后將針刀退至骸尖兩側，直達骸下翼狀皺裳。將刀口線垂直于