心理輔導(dǎo)個(gè)案：敘事療法在初中生抑郁心理個(gè)案輔導(dǎo)中的應(yīng)用

心理輔導(dǎo)個(gè)案：敘事療法在初中生抑郁心理個(gè)案輔導(dǎo)中的應(yīng)用〔摘要〕一名初一女生因與同伴關(guān)系破裂后引發(fā)食欲下降、失眠、厭學(xué)、情緒長(zhǎng)時(shí)間低落等問(wèn)題，經(jīng)醫(yī)院診斷為重度抑郁，需藥物治療并結(jié)合心理輔導(dǎo)。心理教師采用敘事療法中的問(wèn)題外化、改寫(xiě)對(duì)話(huà)、回溯對(duì)話(huà)技術(shù)，幫助學(xué)生緩解抑郁癥狀；通過(guò)外部見(jiàn)證人的方式，幫學(xué)生構(gòu)建家庭情感支持系統(tǒng)，使其敢于嘗試改變自我。經(jīng)過(guò)十二次心理輔導(dǎo)，該生飲食、睡眠恢復(fù)正常，不再出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的情緒低落，返回學(xué)校上學(xué)，能夠正視父親的離世，恢復(fù)了正常的人際交往能力。一、個(gè)案概況初一學(xué)生蘭蘭（化名），女，13歲，個(gè)頭矮小，體形偏胖，與同年級(jí)另一個(gè)班的女生蘇蘇（化名）關(guān)系較好。初一下學(xué)期開(kāi)學(xué)初與蘇蘇鬧矛盾后，出現(xiàn)食欲下降、失眠、情緒低落、意志活動(dòng)減退等情況。多次用刀片割手臂，自殺想法強(qiáng)烈。曾吞過(guò)藥，被送到醫(yī)院洗胃。蘭蘭自述這一個(gè)月以來(lái)，吃不下飯，睡不著覺(jué)，害怕去學(xué)?；蚱渌硕嗟牡胤健Ｔ谕瑢W(xué)陪同下主動(dòng)前往多家醫(yī)院就診，均診斷為重度抑郁，目前服藥治療，并在醫(yī)院心理科接受心理咨詢(xún)一次，效果不明顯。據(jù)蘭蘭母親陳述，三年前，蘭蘭父親因癌癥去世，對(duì)家人的打擊較大，當(dāng)時(shí)蘭蘭的姐姐得了抑郁癥，經(jīng)過(guò)治療，目前已康復(fù)。此前家庭主要經(jīng)濟(jì)支柱是父親，目前依靠母親打零工維持生活。母親抱怨蘭蘭不懂事、厭學(xué)、攀比，不體諒自己賺錢(qián)養(yǎng)家的艱辛。二、問(wèn)題分析與評(píng)估(一)原因分析結(jié)合蘭蘭自述、蘭蘭母親陳述及心理教師的觀(guān)察與分析，蘭蘭出現(xiàn)抑郁問(wèn)題主要與以下因素有關(guān)。1.情感事件：與好友關(guān)系破裂小學(xué)四年級(jí)時(shí)，蘭蘭由省外轉(zhuǎn)學(xué)至本縣就讀，與蘇蘇同桌。在陌生環(huán)境中，蘇蘇給予了蘭蘭較大的幫助，兩人建立了深厚的感情，經(jīng)常會(huì)有一些女生間摟摟抱抱等親密的行為，并且蘭蘭堅(jiān)信雙方友誼堅(jiān)不可摧。初中階段，兩人考入同一所初中學(xué)校，被分在不同的班級(jí)，物理距離的增大，加上新同學(xué)、新朋友的介入，使雙方矛盾增多，經(jīng)常發(fā)生爭(zhēng)吵。初一下學(xué)期開(kāi)學(xué)初的某天，兩人因瑣事再次發(fā)生爭(zhēng)吵，蘭蘭開(kāi)始出現(xiàn)食欲下降、失眠、厭學(xué)、頻繁哭泣等情況，甚至做出自傷自殺行為。2.創(chuàng)傷事件：父親離世蘭蘭與父親關(guān)系較為親密，父親平時(shí)對(duì)蘭蘭關(guān)愛(ài)較多。三年前的某天，父親送蘭蘭上學(xué)，在校門(mén)口分別時(shí)，蘭蘭對(duì)父親說(shuō)了句“再見(jiàn)，一路走好”待蘭蘭放學(xué)回家，發(fā)現(xiàn)父親已離世。姐姐曾就此埋怨過(guò)蘭蘭，說(shuō)這句話(huà)導(dǎo)致了父親的死，蘭蘭至今都無(wú)法原諒自己。3.性格偏執(zhí)三年前，蘭蘭的姐姐被診斷為抑郁癥，母親很重視，讓姐姐住院治療，并積極配合醫(yī)生幫助姐姐做康復(fù)。蘭蘭被診斷為重度抑郁后，要求去市級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院做進(jìn)一步治療時(shí)，母親因當(dāng)時(shí)疫情等因素未能及時(shí)帶她前往市級(jí)醫(yī)院就診，蘭蘭就此認(rèn)為母親不重視、不關(guān)心她。之后，蘭蘭的偏執(zhí)表現(xiàn)越發(fā)明顯：想要的東西一定要得到，否則就會(huì)大發(fā)脾氣；常以自傷、自殺等要挾家人，患得患失。4.缺乏家庭情感支持蘭蘭與母親、姐姐生活在一起，母親文化水平低，無(wú)固定職業(yè)。父親過(guò)世后，母親與其他男士交往，蘭蘭認(rèn)為母親背叛了父親，平時(shí)不愿和母親說(shuō)話(huà)。姐姐目前處于大四實(shí)習(xí)階段，在本縣某幼兒園任實(shí)習(xí)教師，姐姐經(jīng)常和媽媽一起指責(zé)蘭蘭不懂事、愛(ài)攀比、自私等。三人之間缺乏有效溝通，蘭蘭無(wú)法從家庭方面獲得情感支持。(二)問(wèn)題評(píng)估蘭蘭衣著干凈、整潔，自知力完整，沒(méi)有幻聽(tīng)、妄想等嚴(yán)重精神疾病癥狀。抑郁的原因較明確，且已對(duì)她的學(xué)習(xí)和生活造成較大影響。求醫(yī)需求高，對(duì)藥物的依賴(lài)性強(qiáng)，某次吞藥洗胃后，蘭蘭保證將會(huì)嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥。因不適應(yīng)醫(yī)院的心理咨詢(xún)方式，由學(xué)校為其提供心理輔導(dǎo)。三、輔導(dǎo)過(guò)程第一階段：收集資料與建立輔導(dǎo)關(guān)系心理教師采用無(wú)條件積極關(guān)注、傾聽(tīng)、共情等技術(shù)，與蘭蘭建立了良好的咨訪(fǎng)關(guān)系。用開(kāi)放性提問(wèn)收集資料，了解蘭蘭的成長(zhǎng)歷程及主要問(wèn)題。與蘭蘭共同商定輔導(dǎo)目標(biāo)。近期目標(biāo)：緩解情緒低落，飲食、睡眠恢復(fù)正常，減輕抑郁程度。遠(yuǎn)期目標(biāo)：正視父親的離世，恢復(fù)正常的人際交往功能。以下為心理輔導(dǎo)片段。蘭蘭：老師，我覺(jué)得自己每天都很痛苦，一難受就想吃藥。師：我能感受到你的痛苦，需要通過(guò)吃藥來(lái)控制，這聽(tīng)起來(lái)讓人沮喪。蘭蘭：是的，我現(xiàn)在不僅沮喪，對(duì)生活還很絕望。媽媽和姐姐認(rèn)為我是在裝病，為了逃避上學(xué)。我想去市里更好的醫(yī)院看病，她們不帶我去。師：聽(tīng)起來(lái)你既要忍受“每天都很痛苦”，還要獨(dú)自一人承擔(dān)這份“痛苦”，確實(shí)不容易。蘭蘭：那我能好起來(lái)嗎？師：當(dāng)然可以，目前你只是暫時(shí)被“友誼翻船”這件事給困住了，老師和你一起把“友誼翻船”給打敗，好嗎？蘭蘭：好的，謝謝老師。心理教師首先采用共情、真誠(chéng)技術(shù)，讓蘭蘭感受到關(guān)心與信任，這是建立良好輔導(dǎo)關(guān)系的關(guān)鍵。接著，通過(guò)敘事療法的問(wèn)題外化技術(shù)[1]，對(duì)蘭蘭的問(wèn)題進(jìn)行命名——“友誼翻船”，將問(wèn)題與人分開(kāi)，讓蘭蘭感受到問(wèn)題可以把控，減輕由此帶來(lái)的無(wú)助感。第二階段：改寫(xiě)對(duì)話(huà)，引發(fā)改變已經(jīng)發(fā)生的事情不可能、也沒(méi)有辦法改變，但是人們可以調(diào)整自己對(duì)過(guò)去發(fā)生的事情的認(rèn)知[2]。心理教師采用敘事療法中的改寫(xiě)對(duì)話(huà)技術(shù)，讓蘭蘭重新認(rèn)識(shí)同伴交往問(wèn)題，覺(jué)察自己的情緒，發(fā)現(xiàn)不合理的認(rèn)知，繼而挖掘人生支線(xiàn)故事，“擁抱”支線(xiàn)故事中的閃光事件；通過(guò)行動(dòng)藍(lán)圖、身份認(rèn)同藍(lán)圖，讓蘭蘭重新定位閃光事件，發(fā)掘更有力量的自己；引導(dǎo)其重新講述故事，發(fā)展期望的故事情節(jié)，并賦予其積極意義。在這一過(guò)程中，蘭蘭關(guān)注到在家庭生活、人際交往中曾經(jīng)被自己忽視的東西。隨著對(duì)話(huà)的深入，期望故事的情節(jié)也越來(lái)越豐富，蘭蘭逐漸萌發(fā)出想要改變的沖動(dòng)。以下為心理輔導(dǎo)片段。蘭蘭：老師，上周三晚上我心里很難受，吃了藥，還是無(wú)法緩解。后來(lái)吃了太多藥，被送到醫(yī)院去洗胃了。師：聽(tīng)到這個(gè)消息，我好心疼。聽(tīng)起來(lái)現(xiàn)在好像只有藥物這個(gè)幫手能和你一起去對(duì)抗這個(gè)“情緒怪”了。蘭蘭：對(duì)，就是只有藥物能夠幫助我。師：我能理解你現(xiàn)在這種無(wú)助的感覺(jué)。請(qǐng)回憶一下這段時(shí)間以來(lái)有沒(méi)有發(fā)生過(guò)讓你感覺(jué)好點(diǎn)的事？蘭蘭：上周五去學(xué)校辦理休學(xué)的時(shí)候，平時(shí)和我不怎么說(shuō)話(huà)的一個(gè)女生知道了我的情況后，突然跑過(guò)來(lái)?yè)肀Я宋?，并跟其他人說(shuō)她會(huì)罩著我，誰(shuí)也不許欺負(fù)我。那時(shí)候我心里很溫暖，沒(méi)有了孤軍奮戰(zhàn)的感覺(jué)。師：你是如何回應(yīng)這個(gè)女生的？蘭蘭：我主動(dòng)擁抱了她，好好享受了這種溫暖的感覺(jué)，然后微笑著對(duì)她說(shuō)了聲謝謝。師：從被擁抱到主動(dòng)擁抱，這一改變對(duì)你來(lái)說(shuō)有何意義？蘭蘭：讓我覺(jué)得更有力量了些。師：這聽(tīng)起來(lái)真是件讓人開(kāi)心的事，現(xiàn)在再來(lái)回想一下這個(gè)讓你感受到溫暖的畫(huà)面，你從中看到了一個(gè)怎樣的自己？蘭蘭：一個(gè)面帶微笑、全身充滿(mǎn)力量、發(fā)著光的自己。師：接下來(lái)，請(qǐng)繼續(xù)做些什么來(lái)保持這個(gè)“面帶微笑、全身充滿(mǎn)力量、發(fā)著光的自己”的形象。那下一步你想做點(diǎn)什么？蘭蘭：我想嘗試與蘇蘇和好。敘事療法中的“改寫(xiě)對(duì)話(huà)地圖”是指引導(dǎo)來(lái)訪(fǎng)者重新建構(gòu)自己的生命故事，就像開(kāi)啟一段沒(méi)有地圖指引的征程，離開(kāi)他們熟悉的地方，邁向新的目標(biāo)[3]。在改寫(xiě)對(duì)話(huà)過(guò)程中，輔導(dǎo)者從蘭蘭的問(wèn)題故事中發(fā)現(xiàn)閃光事件（通常這些閃光事件被看作“不重要的”故事情節(jié)），并讓蘭蘭重新體驗(yàn)閃光時(shí)刻，引發(fā)蘭蘭情緒、認(rèn)知和行為的一系列改變。第三階段：回溯對(duì)話(huà)，提升自我評(píng)價(jià)邁克爾·懷特[3]認(rèn)為，一個(gè)人是由過(guò)去、現(xiàn)在以及未來(lái)生命中的重要身份組成的，這些重要的身份會(huì)影響一個(gè)人對(duì)自己的身份認(rèn)同?；厮軐?duì)話(huà)可以給人提供一個(gè)修改自己身份認(rèn)同的機(jī)會(huì)[4]?；厮軐?duì)話(huà)不是被動(dòng)回憶過(guò)去，而是有目的地回塑與生命中重要人物的關(guān)系，回塑這些重要人物與自己當(dāng)前生活、自我認(rèn)同間的關(guān)系，以及對(duì)自己將來(lái)的影響。蘭蘭在人際交往中與好友發(fā)生沖突并產(chǎn)生了消極的自我評(píng)價(jià)，認(rèn)為自己毫無(wú)價(jià)值，生活沒(méi)有希望，這種絕望感時(shí)常伴隨著她，她多次差點(diǎn)就放棄了生命，但最終挺了過(guò)來(lái)。心理教師發(fā)現(xiàn)蘭蘭內(nèi)心對(duì)生活依然有著希望，于是和蘭蘭一起討論這個(gè)希望。在回溯對(duì)話(huà)過(guò)程中，蘭蘭再次提到了擁抱她的那名女生，她認(rèn)為這個(gè)女生可能在維持希望的過(guò)程中起到了一定作用?！澳阌X(jué)得她為什么要擁抱你？”“這位女生欣賞你什么呢？這些是不是被你家人忽略的？”“你覺(jué)得她在你身上看到了哪些別人沒(méi)發(fā)現(xiàn)的東西？”心理教師反復(fù)提問(wèn)以上問(wèn)題，蘭蘭在回答這些問(wèn)題的時(shí)候，覺(jué)察到了自己身上的一些優(yōu)點(diǎn)，提升了自我評(píng)價(jià)。在這一階段的輔導(dǎo)中，蘭蘭受到了強(qiáng)烈的觸動(dòng)，悲傷的情緒逐漸緩解，飲食、睡眠開(kāi)始恢復(fù)正常，抑郁程度減輕，近期目標(biāo)基本達(dá)成。第四階段：邀請(qǐng)母親、姐姐見(jiàn)證敘事治療中，可讓父母和孩子一起做咨詢(xún)，探索各自已有價(jià)值觀(guān)形成的緣由，從多重視角反思其中的不合理性[5]。本階段，心理教師通過(guò)外部見(jiàn)證人的方式對(duì)蘭蘭的人生故事進(jìn)行回應(yīng)、認(rèn)可和共鳴，以豐富蘭蘭期望的生活故事。在征得蘭蘭同意的情況下，心理教師邀請(qǐng)?zhí)m蘭的母親和姐姐加入會(huì)談中。心理教師先與蘭蘭對(duì)話(huà)，母親和姐姐作為聽(tīng)眾；之后，再與母親和姐姐對(duì)話(huà)，蘭蘭作為聽(tīng)眾?！疤m蘭剛剛講述的故事中，哪句話(huà)、哪個(gè)動(dòng)作或表情觸動(dòng)了你，讓你印象深刻？”“從蘭蘭的故事中，你看到了一個(gè)怎樣的她？你腦海中有什么具體的畫(huà)面浮現(xiàn)出來(lái)嗎？”“為什么這句話(huà)觸動(dòng)了你，你是否回想起某段類(lèi)似的經(jīng)歷？”“這次的對(duì)話(huà)，給你帶來(lái)了什么啟發(fā)？”心理教師通過(guò)以上提問(wèn)，邀請(qǐng)作為聽(tīng)眾的母親、姐姐來(lái)重述故事，最后再邀請(qǐng)?zhí)m蘭來(lái)重述。從后期輔導(dǎo)反饋可以清楚地看到，這次的見(jiàn)證對(duì)蘭蘭的康復(fù)及其家庭關(guān)系的修復(fù)來(lái)說(shuō)都是一個(gè)重要的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，讓蘭蘭覺(jué)得這個(gè)世界至少對(duì)自己有所回應(yīng)，由此產(chǎn)生了全新的幸福感和愉悅感。蘭蘭的母親意識(shí)到自己作為一位母親，應(yīng)該做到面對(duì)困難不逃避，對(duì)生活不抱怨，多關(guān)心孩子的感受。蘭蘭的姐姐意識(shí)到自己對(duì)妹妹過(guò)于嚴(yán)苛，愿意陪著妹妹一起面對(duì)困境。蘭蘭則看到自己的故事帶給姐姐和母親的觸動(dòng)與啟發(fā)，同時(shí)對(duì)自己的生活有了新的理解：自己不應(yīng)停留在破碎的關(guān)系與父親已逝的悲傷中，未來(lái)還有很多美好的東西在等著自己去追求。四、效果與反思（一）輔導(dǎo)效果通過(guò)十二次心理輔導(dǎo)，蘭蘭的抑郁情緒已有較大改善，最后一次來(lái)輔導(dǎo)室時(shí)面帶微笑、語(yǔ)調(diào)輕松、身體放松。她說(shuō)與蘇蘇長(zhǎng)談了一次，兩人互相道了歉；在班內(nèi)結(jié)交了一位新朋友。臨近期末，在姐姐的陪同下，回到學(xué)校正常上學(xué)。后期通過(guò)回訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，蘭蘭的生活、學(xué)習(xí)、人際關(guān)系正常，情緒穩(wěn)定。整體而言，心理輔導(dǎo)效果較好，輔導(dǎo)目標(biāo)基本達(dá)成。（二）輔導(dǎo)反思敘事治療是一種對(duì)來(lái)訪(fǎng)者絕對(duì)尊重，并給其帶來(lái)希望的輔導(dǎo)方式