2017年心胸外科疾病常規(guī)

2017年心胸外科疾病護(hù)理常規(guī)

培訓(xùn)時間培訓(xùn)地點

學(xué)習(xí)內(nèi)容體外循環(huán)圍手術(shù)期護(hù)理

參加人員

第一節(jié)概述

我國心臟外科萌芽于本世紀(jì)40年代后期，至今已有半個世紀(jì)的歷史，直至70

年代中期以后才得到迅速發(fā)展，部分病種的外科治療水平達(dá)到國際先進(jìn)水平。

心臟外科常見疾病有：先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、冠心病、心包疾

病。

第二節(jié)體外循環(huán)圍手術(shù)期護(hù)理

一、術(shù)前護(hù)理

（-）護(hù)理評估

1.年齡、身高、體重、發(fā)育及營養(yǎng)狀況。

2.疾病特征、類型、簡要病史、有無顱腦外傷史。

3.生命體征、皮膚色澤、有無紫蛇及杵狀指（趾）。

4.心功能、活動耐力、自理能力、是否影響正常生活和工作。

5.睡眠情況、飲食習(xí)慣。

6.對疾病和手術(shù)的認(rèn)識程度，對治療有無信心，對術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥是否能正

確對待，有何不良心理。

7.對各項檢查、治療、護(hù)理操作及術(shù)后留置各種管道的意義是否理解、配合。

8.經(jīng)費來源，親屬的關(guān)心程度和支持力度以及親屬的心理狀況。

9.其他既往史，藥物史八

（二）護(hù)理問題

1.焦慮與對醫(yī)療費用承受能力擔(dān)憂及對手術(shù)效果疑慮有關(guān)。

2.恐懼與對心臟手術(shù)擔(dān)心害怕有關(guān)。

3.有心絞痛發(fā)作的危險與勞累、情緒激動、進(jìn)食過飽、便秘等有關(guān)。

4.活動無耐力于心臟功能不全有關(guān)。

5.潛在并發(fā)癥心律失常缺氧性暈厥、心肌梗賽、動脈瘤破裂、栓塞、心衰、感

染性心內(nèi)膜炎。

（三）護(hù)理措施

1.心理準(zhǔn)備病人長期受疾病的折磨，社會，經(jīng)濟(jì)的影響，手術(shù)復(fù)雜、危險性大，

并發(fā)癥多。應(yīng)根據(jù)其每個病人的心理特點加強心理疏導(dǎo)，盡可能幫助病人解決來

自家庭、社會、經(jīng)濟(jì)等方面的困擾。鼓勵敘述恐懼、緊張心理感受，組織與己手

術(shù)病人的交談，聽取親身體驗，以增強手術(shù)信心，帶病人到ICU參觀，了解心電

監(jiān)護(hù)儀、呼吸機等使用時發(fā)出的聲音，使病人相信術(shù)后會得到良好的監(jiān)護(hù)，以減

少焦慮、恐懼心理。

2.機體準(zhǔn)備

（1）預(yù)防和控制感染口腔黏膜、皮膚以及呼吸道感染是導(dǎo)致心血管病人發(fā)生

感染性心內(nèi)膜炎的潛在因素，同時呼吸道感染可導(dǎo)致術(shù)后呼吸道分泌物增

多，故術(shù)前病人應(yīng)注意口腔、皮膚的衛(wèi)生，避免粘膜和皮膚破損，積極治

療感染病灶。冬季應(yīng)加強保暖，防止感冒和呼吸道感染。

（2）營養(yǎng)支持、改善心功能指導(dǎo)病人合理調(diào)配飲食，進(jìn)食高熱量、高蛋白及

豐富維生素食物，以增強機體對手術(shù)的耐受力。冠心病人進(jìn)低脂飲食；心

功能欠佳者，應(yīng)限制鈉鹽攝入。進(jìn)食較少者，可靜脈補液。有心源性器質(zhì)

病變的病人，術(shù)前可給予高蛋白、新鮮血漿，以糾正低蛋臼血癥和貧血。

心功能不良的病人，術(shù)前1周每日靜脈滴注GIK極化液。心力衰竭的病人，

術(shù)前應(yīng)臥床休息，隨時評估反映心輸出量的各項參數(shù)、自覺癥狀、呼吸狀

況、血壓、脈搏、尿量、末梢循環(huán)等。嚴(yán)重心律失常病人持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，

配合醫(yī)生積極控制心力衰竭及糾正水、電解質(zhì)紊亂，輸液速度15-20滴/

分，注意觀察藥物的療效及毒副作用。詳細(xì)記錄藥物的用量，服用洋地黃

類藥物前須聽心率，心率＜60次/分則暫不給藥。呼吸困難、缺氧者間斷

吸氧。

（3）控制病情、預(yù)防并發(fā)癥：冠心病或主動脈瘤病人術(shù)前應(yīng)臥床休息；嚴(yán)密觀

察胸痛情況，判斷疼痛性質(zhì)；定時監(jiān)測血壓、脈搏。硝酸甘油等藥物，要

準(zhǔn)濃度、準(zhǔn)劑量、維持應(yīng)用；術(shù)前3日間斷吸氧。

心房粘液瘤的病人和風(fēng)心病二尖瓣狹窄伴心房纖暢的病人應(yīng)注意神經(jīng)系統(tǒng)的

改變，如神志、肢體活動等，警惕并發(fā)栓塞。

嚴(yán)重紫綃型心臟病病人術(shù)前1周間斷吸氧，需特別注意休息，避免大聲哭鬧，

防止腹瀉以及感冒引起的高熱脫水等，警惕缺氧性暈厥發(fā)作.一旦缺氧性暈厥發(fā)

作，立即讓病人取下蹲位，給予吸氧、皮下注射嗎啡等。

冠心病病人術(shù)前3-5日停服抗凝劑、洋地黃、奎寧丁、利尿劑等藥物，給予口

服氯化鉀，以防術(shù)中出血不止或發(fā)生洋地黃毒性反應(yīng)以及心律失常。對伴有高血

壓、高血脂、糖尿病的病人，應(yīng)采取措施，控制血壓、血脂或血糖在正常范圍。

胸外傷一引起體外循環(huán)時腦內(nèi)出血，應(yīng)注意安全，避免手術(shù)。

（4）常規(guī)準(zhǔn)備術(shù)前1日進(jìn)一步完善各項檢查，完成各項術(shù)前準(zhǔn)備。如備皮、

藥物過敏試驗、交叉配血等。術(shù)前晚了解病人睡眠情況，酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、

安眠劑。術(shù)日晨測身高、體重、計算體表面積.

3.特殊檢查的護(hù)理心導(dǎo)管檢查及造影是一種診斷心臟病的有效手段，其護(hù)理如下

（1）器械、設(shè)備準(zhǔn)備導(dǎo)絲、導(dǎo)引鋼絲、心電監(jiān)護(hù)急救裝置、手術(shù)器械、X線設(shè)

備、急救用物等。

（2）病人準(zhǔn)備根據(jù)手術(shù)部位常規(guī)備皮、作皮試并記錄、測身高、體重、術(shù)晨禁

食、術(shù)前30分鐘用藥，術(shù)前排空大小便。成人可采取局部麻醉，12歲以下

者施行全身麻醉。

（3）護(hù)理因心導(dǎo)管監(jiān)測及造影術(shù)時創(chuàng)傷性檢查，術(shù)中、術(shù)后均有一定危險性，

故應(yīng)嚴(yán)密觀察病人術(shù)中傷口出血情況，以及血壓、心率、神志、各種反應(yīng)，

發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并配合處理。注意觀察傷口有無滲血，導(dǎo)管拔除后穿

刺部位需要按壓止血15~30分鐘，砂袋壓迫24小時。觀察肢體顏色，預(yù)防

血栓形成。術(shù)后1~2日方可下地活動。

二、術(shù)后護(hù)理

（-）護(hù)理評估

1.術(shù)中轉(zhuǎn)流和阻斷循環(huán)時間，各系統(tǒng)器官的功能狀況。

2.術(shù)后心電監(jiān)護(hù)儀窗口顯示的指標(biāo)、生化檢查結(jié)果；呼吸狀態(tài)、氣管插管位置、雙

肺呼吸音、有無缺氧表現(xiàn)；呼吸機工作是否正常，各項參數(shù)是否適宜。

3.皮膚色澤、溫度、濕度；人造動脈血管移植術(shù)病人肢端脈搏是否捫及。大隱靜脈

冠狀動脈旁路術(shù)病人指（趾）端顏色、及血管充盈情況。

4.尿量、性狀、比重、心包縱膈引流量、性狀。

5.全麻是否清醒，清醒后躁動的原因，對疼痛的耐受程度。

6.有無反應(yīng)不良心理狀況的表現(xiàn)，自我感覺是否良好，能否適應(yīng)監(jiān)護(hù)室環(huán)境，能否

忍受與親人的分離，能否配合治療護(hù)理操作，能否安靜入睡等。

7.對術(shù)后抗凝治療是否熟悉，活動和康復(fù)訓(xùn)練是否按計劃實施。

（-）護(hù)理問題

1.呼吸形態(tài)的改變與人工氣道、機械通氣有關(guān)。

2.有心輸出量下降的危險與心肌收縮無力、前負(fù)荷不足、后負(fù)責(zé)增加有關(guān)。

3.體溫過高與體溫反跳、致熱源有關(guān)。

4.有誤吸的危險與嘔吐、氣管切開不能進(jìn)食有關(guān)。

5.焦慮、恐懼與環(huán)境不良刺激、對并發(fā)癥缺乏心理準(zhǔn)備、缺乏家庭支持、擔(dān)心疾病

預(yù)后或手術(shù)效果、不能交流有關(guān)。

6.潛在并發(fā)癥出血心律失常與急性心包壓塞、腎功能不全、感染、休克、腦功能

障礙有關(guān)。

7.潛在并發(fā)癥急性心包填塞低心排。

（三）護(hù)理措施

1.循環(huán)系統(tǒng)的護(hù)理心血管手術(shù)后可因血容量不足、低心排綜合征、缺氧、呼吸衰竭

等原因使機體微循環(huán)灌注不足，組織缺氧。應(yīng)密切觀察皮膚的顏色、溫度、濕度、動

脈搏動，以及口唇、甲床、毛細(xì)血管和靜脈充盈情況；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、

心律、血壓、中心靜脈壓，肺動脈壓，左房壓及尿量等變化。

體溫對心血管功能影響較大，術(shù)后需要持續(xù)監(jiān)測體溫變化。術(shù)后體溫（35℃應(yīng)保

暖復(fù)溫，以免耗費體力，增加心率和加重心臟負(fù)擔(dān)。待體溫逐漸回升至常溫時，及時

撤除保暖措施，防止體溫反跳）。體溫38℃立即采取預(yù)防性降溫措施。在頭部和大動

脈處置冰袋，酒精擦浴，也可用藥物降溫或冰鹽水灌腸。

2.呼吸系統(tǒng)的護(hù)理胸部手術(shù)創(chuàng)傷、體外循環(huán)非生理性的氧合灌注、血液稀釋等因素

均會造成肺部超微結(jié)構(gòu)的改變。術(shù)后機械通氣呼吸支持可改善氧合，減少呼吸做功，

降低肺血管的阻力，促進(jìn)心功能恢復(fù)，故術(shù)后常規(guī)使用機械通氣。認(rèn)真做好呼吸系統(tǒng)

的護(hù)理，對提高心臟手術(shù)成功率有重要意義。

（1）妥善固定氣管插管，定時測量氣管插管的長度，對躁動欠合作的病人加強心理

護(hù)理，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，防止氣管插管移位或脫出。

（2）15~30分鐘聽診呼吸音一次，注意有無干濕啰音、哮鳴音、捻發(fā)音，呼吸音是

否清晰、對稱；觀察呼吸頻率，節(jié)律深淺，呼吸機是否與病人同步，有無紫組、鼻翼

煽動、點頭、張口呼吸及病人的神志情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。隨時監(jiān)測動脈血氣分

析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)。

（3）機械通氣時應(yīng)做好呼吸道加溫、濕化、霧化；及時清除呼吸道分泌物、嘔吐物,

預(yù)防肺不張、墜積性肺炎。對頻繁嘔吐和腹脹的病人及時行胃腸減壓，氣管切開后進(jìn)

食速度宜少量緩慢，防止誤吸。

（4）拔除氣管插管后，給予糜蛋白酶、地塞米松、抗生素等藥物行超生霧化吸入，

以減輕喉頭水腫、降低痰液粘稠度、預(yù)防和控制呼吸道感染。

3.各種管道的護(hù)理

（1）心包縱膈引流按胸腔閉式引流護(hù)理。

（2）動脈測壓是術(shù)后監(jiān)測血壓的良好方法，連接插管、采血、測壓、沖洗管道等須

嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止感染。在測壓、取血或調(diào)試零點等操作過程中，嚴(yán)防進(jìn)氣造

成氣栓。定時觀察動脈穿刺部位有無腫脹，導(dǎo)管有無脫落出血，及遠(yuǎn)端皮膚的顏色、

溫度有無異常，發(fā)現(xiàn)異常及時拔除測壓管。拔管后局部行壓迫止血，穿刺進(jìn)針者壓迫

時間為5分鐘，動脈切開置管者應(yīng)壓迫10分鐘。壓迫后用多層紗布和繃帶加壓包扎,

防止出血。

（3）中心靜脈壓（cvp）,正常值6~12cmH2。,它反映右房壓，是臨床觀察血液動力學(xué)

的主要指標(biāo)之一?？人?、嘔吐、躁動、抽搐時均影響cvp的水平，應(yīng)在安靜10~15分

鐘后再行測定。

（4）左房壓正常平均壓約12cmH2O,它反映左心室充盈的靈敏指標(biāo)，尤其是術(shù)后可

以發(fā)生左心衰竭的病人，施行左房壓監(jiān)測，對于了解心功能和指導(dǎo)治療都有重要意義。

（5）漂浮導(dǎo)管測壓，是經(jīng)右頸內(nèi)靜脈、貴要靜脈或股靜脈插入直達(dá)右心房，測得的

右房壓、肺動脈壓和肺動脈嵌壓是反映整個循環(huán)系統(tǒng)血流動力學(xué)狀態(tài)有意義的指標(biāo)。

測量肺動脈嵌壓時，充氣量不要超過1.5ml,需要間斷、緩緩充氣。懷疑氣囊破裂時，

應(yīng)將注入氣囊的氣體抽出，同時拔除導(dǎo)管。氣囊充盈過度或肺動脈高壓病人，其肺動

脈壁脆而薄，易引起肺出血和肺動脈破裂。拔管時應(yīng)在監(jiān)測心率的情況下進(jìn)行，拔管

后施行局部壓迫止血。

4.一般護(hù)理

（1）心理護(hù)理術(shù)后因置多根管道、手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛等原因，使病人自理受限。陌

生的監(jiān)護(hù)室環(huán)境及各種儀器的響聲對病人均為不良刺激，易加重病人的焦慮、恐懼心

理。護(hù)士在進(jìn)行各種操作時應(yīng)動作嫻熟敏捷，關(guān)心體貼病人，主動為病人做好生活護(hù)

理；注意和病人進(jìn)行語言和非語言交流，幫助病人正確認(rèn)識疾病及預(yù)后，提供監(jiān)護(hù)治

療儀器和護(hù)理程序信息；動員家屬給予心理上的支持，以增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

（2）體位回監(jiān)護(hù)室后取平臥位，頭偏向一側(cè)，待生命體征平穩(wěn)后可采取半臥位，

以利于呼吸和引流。大隱靜脈-冠狀動脈旁路術(shù)后須使患肢置于墊枕上，保持功能位

置，以防水腫、靜脈炎，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。

（3）活動和功能鍛煉早期活動對心肺功能、胃腸道功能及關(guān)節(jié)活動的恢復(fù)均有積

極意義，其早期活動能刺激病人對恢復(fù)健康產(chǎn)生信心。一般術(shù)后第一天，可鼓勵坐起,

進(jìn)行少量活動，術(shù)后2~3天可下床活動，拔除心包縱膈引流管后可增加下床活動次數(shù)

及活動量。大隱靜脈-冠狀動脈旁路術(shù)后2小時開始被動活動，抬高雙下肢5~10次，

行患側(cè)下肢腳掌、趾功能鍛煉。

（4）營養(yǎng)術(shù)后除必要的輸血輸液外，應(yīng)盡量鼓勵病人早期進(jìn)食給予營養(yǎng)支持，以

增強機體抵抗力，加速創(chuàng)傷修復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。拔除氣管插管4~6小時后無嘔

吐，可試飲水，無不良反應(yīng)且腸蠕動恢復(fù)良好，可逐漸過渡到流質(zhì)，半流質(zhì)，直至普

食，鼓勵病人進(jìn)食高熱量、高蛋白、豐富維生素飲食，根據(jù)病情限制鈉鹽的攝入。對

不能進(jìn)食者，如昏迷病人、氣管切開的病人應(yīng)給予鼻飼，必要時給予靜脈營養(yǎng)。

5.并發(fā)癥的護(hù)理

（1）出血體外循環(huán)所致病人凝血機制紊亂，灌注期間使用肝素未完全中和或肝素

反跳；術(shù)中止血不徹底或縫合欠妥等都可導(dǎo)致術(shù)后出血。對做多根冠狀動脈旁路術(shù)的

病人，要特別注意有無吻合口出血。如病人引流不多卻出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白、出

冷汗、脈搏增快、動靜脈壓下降或呈不穩(wěn)定狀態(tài)等，需快速輸血維持，則提示胸腔內(nèi)

有隱匿性活動出血，需立即行胸穿證明或行床旁X線攝片確證。如引流開始多，短時

間內(nèi)減少，或引流量不多，病人出現(xiàn)中心靜脈壓增高、尿量減少、血壓下降、脈壓下

降、心搏加速、面色灰白、紫綃、氣急、煩躁不安等，應(yīng)考慮出血性心包壓塞，立即

行心包穿刺明確診斷；準(zhǔn)備吸引裝置、開胸包和良好的照明等，行緊急床旁劍突下開

胸探查減壓。心包或胸腔內(nèi)有活動性出血，均應(yīng)立即做好進(jìn)手術(shù)室開胸止血的準(zhǔn)備。

（2）心律失常麻醉插管刺激、手術(shù)創(chuàng)傷、缺氧、水電解質(zhì)失衡、酸堿失衡、代謝

紊亂、高熱、高血壓及術(shù)前心臟器質(zhì)性病變等，都是術(shù)后發(fā)生心律失常的原因。嚴(yán)重

的心律失常未及時處理或處理不當(dāng)，可誘發(fā)室顫至心搏驟停。術(shù)后應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，

及時發(fā)現(xiàn)各種心律失常，報告醫(yī)生并及時處理。

（3）低心排出量綜合征術(shù)前心功能差，術(shù)中心肌保護(hù)欠佳，心肌缺血缺氧，酸中

毒及電解質(zhì)紊亂，術(shù)后血容量不足、心力衰竭、嚴(yán)重的心律失常、心包填塞等均為術(shù)

后低心排的原因。主要表現(xiàn)：血壓低（收縮壓＜11.9kPa）,中心靜脈壓增高（1.5kPa

以上），呼吸急促,動脈血氧分壓下降,心率快，脈壓變小,脈搏細(xì)弱，尿少（0.5~lml/kg/h

以下），皮膚濕冷出現(xiàn)花紋，面色蒼白，紫組，肛溫和皮溫相差4~5℃；以及煩躁不

安等神志變化。術(shù)后須嚴(yán)密監(jiān)測以上各項指標(biāo)，以及血氣、血鉀、血鈉的變化，維持

水電解質(zhì)和酸堿平衡。保持心包縱膈引流通暢，觀察引流量及性狀，及時記錄。

（4）心力衰竭圍手術(shù)期心功能未徹底改善、阻斷循環(huán)時間過長、各種原因引起的

心肌缺氧、電解質(zhì)紊亂；麻醉劑的影響、手術(shù)操作對心肌的損害；心律失常、大出血、

輸液速度過快、量過多、情緒緊張等均為導(dǎo)致術(shù)后心力衰竭的原因。主要表現(xiàn)為體循

環(huán)肺循環(huán)淤血。

治療原則

a.防止和治療能誘發(fā)或加重心衰的各種原因。

b.減輕心臟做工。提高心肌收縮力。

護(hù)理措施

a.護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)病人合理休息，降低機體耗氧量，減輕靜脈血液回流。

b.限制鈉鹽攝入，以減少體液水腫，注意用藥后反應(yīng)，特別警惕洋地黃毒性反應(yīng)。

c.避免大量快速輸液，嚴(yán)格記錄并控制液體出入量。

d.吸氧。急性肺水腫病人取半臥位，雙下肢下垂，給氧時予50%酒精濕化，減低肺

泡表面張力，改善缺氧情況。同時給予強心、利尿及鎮(zhèn)靜劑，并注意觀察藥物療

效。

⑸腦功能障礙腦栓塞和腦缺血缺氧是術(shù)后發(fā)生腦功能障礙的主要原因，圍手術(shù)期

心理障礙是其激發(fā)原因。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察神志、瞳孔變化、肢體活動情況，有無

頭痛、嘔吐、躁動、嗜睡等異常表現(xiàn)及神經(jīng)系統(tǒng)的陽性體征。術(shù)后意識長時間不

恢復(fù)，或有短暫的清醒后又出現(xiàn)意識障礙，且不斷加深；可有抽搐、運動、知覺、

視覺障礙，一過性痙攣發(fā)作等，應(yīng)及時協(xié)助醫(yī)生處理。同時使用保護(hù)性措施，防

止墜床。加強呼吸管理、營養(yǎng)支持及基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥。

（6）急性腎功能衰竭體外循環(huán)的低流量和低灌注壓；紅細(xì)胞破壞所致血漿游離血紅

蛋白含量明顯增高；低心排和低血壓（平均壓低于7.9kpa以下）；縮血管藥物應(yīng)

用不當(dāng)或腎毒性藥物的大量應(yīng)用等，可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。主要表現(xiàn)為：少尿、

無尿、高血鉀、尿素氮及血清肌好升高等。應(yīng)注意觀察尿顏色的變化，定時監(jiān)測

尿量、尿比重及PH值，尿量減少時，及時找出原因，對癥處理。

⑺感染術(shù)前存在感染灶、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后胸骨不穩(wěn)定、留置各引流管使感染途徑

增加、機體抵抗力降低等均易導(dǎo)致感染。預(yù)防感染的關(guān)鍵是嚴(yán)格無菌操作，做好

各種管道護(hù)理，病情平穩(wěn)及時撤除。合理應(yīng)用抗生素，加強營養(yǎng)以增加機體抵抗

力。

病人出現(xiàn)不明原因的高熱或持續(xù)低熱，瓣膜出現(xiàn)新的雜音，伴有寒戰(zhàn)、出汗、食

欲不振、頭痛、胸痛、呼吸困難等表現(xiàn)，應(yīng)考慮為感染性心內(nèi)膜炎。需立即抽血

查血培養(yǎng)和藥敏試驗，選擇有效抗生素，盡可能撤除侵入性管道，維持水、電解

質(zhì)平衡，高熱病人按常規(guī)護(hù)理。

(8)抗凝治療的護(hù)理瓣膜置換術(shù)后，為防止人工瓣膜血栓形成，術(shù)后均需抗凝治

療。替換生物瓣者，抗凝治療時間3-6個月；替換機械瓣者須終身抗凝治療。術(shù)

后第一日無活動性出血即可開始抗凝治療。在抗凝治療過程中，注意觀察有無牙

周出血、皮下出血點和瘀斑、柏油樣便、尿色變紅、月經(jīng)增多或頭痛等癥狀，出

現(xiàn)以上癥狀應(yīng)及時處理，暫停用藥待凝血酶原正常后繼續(xù)服用。

三、健康教育

(-)說明消除恐懼、焦慮心理方法(聽音樂、看書、談心)，安定病人情緒，樹立

治療信心。

(-)說明飲食和疾病的關(guān)系，指導(dǎo)病人進(jìn)食高熱量、高蛋白、豐富維生素飲食；

少量多餐，避免進(jìn)食過量，便秘而加重心臟負(fù)擔(dān)。伴心力衰竭者給予低鹽飲

食，并鼓勵病人進(jìn)食含鉀豐富的新鮮水果。冠心病病人應(yīng)進(jìn)食低脂飲食。

(三)讓病人嚴(yán)格戒煙，保持口腔衛(wèi)生。

(四)說明術(shù)前各項檢查、治療目的、解釋手術(shù)操作過程，術(shù)前術(shù)后注意事項。術(shù)

后留置心包縱膈引流管、導(dǎo)尿管、氣管插管、各種測壓管，以及使用監(jiān)護(hù)儀、

呼吸機的意義和配合方法。

2017年心胸外科疾病護(hù)理常規(guī)

培訓(xùn)時間培訓(xùn)地點

學(xué)習(xí)內(nèi)容動脈導(dǎo)管未閉

參加人員

第一節(jié)動脈導(dǎo)管未閉

一、概念

為主動脈和肺動脈之間先天性異常通道，出生后未能閉鎖成為先天性心臟病。

二、臨床特點

（-）導(dǎo)管細(xì)，分流少者無自覺癥狀，往往在體檢時發(fā)現(xiàn)。

（二）導(dǎo)管粗，分流量大者，易反復(fù)發(fā)生呼吸道感染、發(fā)育不良、甚至左心衰竭。

（三）雙向分流時可出現(xiàn)輕活動后的氣促和紫絹。

三、醫(yī)療目標(biāo)

利用手術(shù)阻斷主動脈和肺動脈之間的血液分流。

四、護(hù)理目標(biāo)

（-）消除恐懼及焦慮情緒，以最好的心理狀態(tài)迎接手術(shù)。

（二）無術(shù)后并發(fā)癥。

（三）癥狀減輕或消失，逐漸恢復(fù)體力。

五、護(hù)理問題

（-）自理缺陷與術(shù)后活動受限有關(guān)。

（二）恐懼、焦慮與術(shù)后傷口疼痛，環(huán)境陌生有關(guān)。

（三）潛在并發(fā)癥高血壓、喉返神經(jīng)損傷、肺不張、肺部感染。

六、?？圃u估

（-）年齡、身高、體重、發(fā)育情況、自覺癥狀及心功能受損程度，近期或目前是

否有呼吸道感染等疾病。

（二）各項輔助檢查的結(jié)果及陽性體征。

（三）生活習(xí)慣、自理能力。是否可以入學(xué)，有無溝通障礙等。

（四）既往史、藥物史。

七、護(hù)理措施

（一）術(shù)前測身高、體重，以便術(shù)中術(shù)后用藥。

（二）術(shù)后密切觀察生命體征、心電圖、血氧飽和度的變化。

（三）由于病人術(shù)前易發(fā)生呼吸道感染，呼吸道分泌物較多，術(shù)后傷口疼痛，患者

不愿咳嗽，易致分泌物潴留，引起肺炎肺不張。故要加強呼吸道的護(hù)理，指導(dǎo)、協(xié)

助病人行腹式深呼吸和有效咳嗽排痰，并輔以霧化吸入。

（四）心理護(hù)理患者中以兒童居多，而且進(jìn)監(jiān)護(hù)室后父母不在身邊，因恐懼會哭

鬧，因此，術(shù)前可帶患兒參觀監(jiān)護(hù)室，使之熟悉壞境，術(shù)后監(jiān)護(hù)室的護(hù)士要和藹可

親，從而消除孤獨恐懼感，配合治療和護(hù)理。

（五）術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理喉返神經(jīng)損傷：術(shù)后1-2日若出現(xiàn)單純性的聲音嘶啞，

囑禁聲休息。若術(shù)后發(fā)音低微、失聲且有飲水嗆咳，考慮是術(shù)中將喉返神經(jīng)誤扎或

切斷所致，常不易恢復(fù)，要做好病人的心理疏導(dǎo)，囑其少飲水、多進(jìn)糊狀食物，進(jìn)

食時頭偏向一側(cè)。

八、健康教育

（-）術(shù)前防止呼吸道感染，訓(xùn)練腹式呼吸和咳嗽、排痰，有利減輕疼痛，防止肺

部并發(fā)癥。

（二）術(shù)中術(shù)后醫(yī)護(hù)人員會隨時與親屬聯(lián)系，在監(jiān)護(hù)室會得到最好的治療和照顧。

（三）術(shù)后短時間的聲嘶是因為喉返神經(jīng)局部水腫所致，1-2月可恢復(fù)。

（四）出院后適當(dāng)活動，注意體溫的變化，如有發(fā)熱、血壓高等。及時就醫(yī)。

九、急危重癥的觀察及處理

高血壓危象

（-）觀察由于手術(shù)結(jié)扎導(dǎo)管后，體循環(huán)的血容量突然增加，可出現(xiàn)高血壓，持

續(xù)增加的高血壓可致高血壓危象。病人出現(xiàn)頭疼、惡心、心悸、出汗視力

模糊等征象，嚴(yán)重可出現(xiàn)急性左心衰竭。

（二）處理

1.一旦發(fā)生高血壓危象，即給病人半臥位，氧氣吸入，密切觀察血壓、神志、

心率的變化。

2.選用速效降壓藥物，如硝普鈉、瑞基丁。由靜脈給藥，盡快降低血壓。

3.有抽搐、躁動不安者可用安定、巴比妥類藥物或水合氯醛保留灌腸。

4.為減輕或減少腦水腫的發(fā)生，可經(jīng)靜脈應(yīng)用脫水劑和利尿劑，以達(dá)到脫水、

排鈉、降低顱內(nèi)壓的目的。

2017年心胸外科疾病護(hù)理常規(guī)

培訓(xùn)時間培訓(xùn)地點

學(xué)習(xí)內(nèi)容

房間隔缺損

參加人員

第一節(jié)房間隔缺損

一、概念

根據(jù)解剖病變的不同分原發(fā)孔缺損和繼發(fā)孔缺損

二、臨床特點

癥狀出現(xiàn)的遲早和輕重取決于缺損的大小。

（-）缺損小者終生無癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)。

（二）缺損較大或原發(fā)孔缺損者，影響生長發(fā)育，表現(xiàn)活動后心悸、氣促、易疲勞，

部分患者頻發(fā)呼吸道感染、聲音嘶啞等。

三、醫(yī)療目標(biāo)

按照正常心臟結(jié)構(gòu)對心臟進(jìn)行矯治，恢復(fù)血流的正常運行，改變其病理狀態(tài)。

四、護(hù)理目標(biāo)

（-）病人在良好的狀態(tài)下接受手術(shù)。

（二）病人順利度過圍手術(shù)期，無并發(fā)癥。

（三）病人的父母了解病人的目前狀態(tài)。

五、護(hù)理問題

（一）術(shù)前

1.活動無耐力與氧的供需失調(diào)有關(guān)

2.有成長發(fā)展改變的危險與心臟結(jié)構(gòu)與功能異常有關(guān)。

3.有感染的危險與肺充血有關(guān)。

4.潛在并發(fā)癥心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎。

（二）術(shù)后

1.有窒息的危險與呼吸道阻塞有關(guān)。

2.有體液不足的危險與利尿劑的使用和入量過少有關(guān)。

3.有感染的危險與手術(shù)免疫屏障被破壞有關(guān)。

4.潛在并發(fā)癥出血、心律失常。

六、?？圃u估

（一）術(shù)前

1.觀察患兒的生長發(fā)育與同齡兒相比有無差異。

2.活動狀況評估病人對目前活動的耐藥程度和適應(yīng)性。

3.有無并發(fā)感染。

（二）術(shù)后

1.各項生命體征是否平穩(wěn)，電解質(zhì)是否平穩(wěn)。

2.觀察瞳孔、神志瞳孔是否等大等圓，對光反應(yīng)如何，全麻清醒后神志是否清

楚。

3.全麻清醒后患兒是否合作，有無躁動。

4.觀察氣管插管的位置，聽診雙肺呼吸音，保持呼吸道通暢。

5.傷口有無滲血，觀察引流液的量及性質(zhì)。

七、護(hù)理措施

（一）術(shù)前

1.同心內(nèi)直視術(shù)術(shù)前護(hù)理常規(guī)。

2.讓患兒安靜休息，減少哭鬧等不良刺激，減少對心臟的負(fù)擔(dān)。

3.選擇易消化營養(yǎng)豐富的食物。

4.有肺動脈高壓的患兒，每日間斷吸氧2-3次，每次30分鐘。

5.注意保暖，預(yù)防感冒，有上呼吸道感染者必須控制感染后方可手術(shù)。

（二）術(shù)后、

1.執(zhí)行心內(nèi)直視術(shù)術(shù)后護(hù)理常規(guī)。

2.嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、表情、感覺、四肢活動，并記錄，以便及早發(fā)現(xiàn)病情變化。

3.嬰幼兒呼吸道較小，容易被痰液和嘔吐物堵塞，引起窒息，所以術(shù)后保持呼吸道

通暢極為重要。定時吸痰，霧化吸入加強體療，減少并發(fā)癥。

4.觀察傷口有無滲血，引流管需15?30分?jǐn)D壓一次，密切觀察引流液的變化。

5.嬰幼兒對失血的耐受性差，術(shù)后及時補充輸血。入量和性質(zhì)根據(jù)血壓、尿量、引

流量、中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管嵌壓調(diào)整。

6.術(shù)后選用低毒性的抗生素預(yù)防感染。

7.早期下床活動時注意保護(hù)病人防止摔傷。

8.為父母提供探視的機會，主動介紹病情。病情允許的情況下，可以讓父母參與部

分的護(hù)理活動，增加與患兒的接觸機會，減輕焦慮。

八、健康教育

（-）參照心內(nèi)直視術(shù)術(shù)前術(shù)后健康教育。

（二）出院指導(dǎo)：術(shù)后的恢復(fù)對病兒今后的生長發(fā)育十分重要，病人和家長應(yīng)

了解以下問題

1、了解心功能情況、所用藥物的劑量、服用的時間、可能出現(xiàn)的副作用。

2、活動量以不引起疲勞為宜。

3、注意保暖，防止感冒。

4、注意飲食搭配，以營養(yǎng)豐富易消化的食物為宜。

5、定期復(fù)查。

九、急重癥的觀察及處理

（-）低心排綜合征觀察及處理參照其他章節(jié)。

（-）心包填塞觀察及處理參照其他章節(jié)。

（三）急性喉頭水腫

1、觀察一般發(fā)生在氣管拔管后3-6小時，發(fā)病呈進(jìn)行性加重。停呼吸

機拔管后，若患兒出現(xiàn)呼吸增快、煩躁、出汗、吸氣性呼吸困難。嚴(yán)

重者可出現(xiàn)'三凹'癥。有的患兒可出現(xiàn)喉鳴，血壓先上升后下降。

2、處理在嚴(yán)密觀察病情發(fā)展的基礎(chǔ)上，給予霧化吸入，小劑量地塞米

松靜脈注射，同時盡量減少搬動兒童，備好氣管插管包。中度喉頭水

腫經(jīng)保守治療無效者行氣管切開術(shù)。危重者應(yīng)急行環(huán)甲膜穿刺，以緩

解缺氧狀態(tài)，然后在急行氣管切開，按常規(guī)行氣管切開護(hù)理。

2017年心胸外科疾病護(hù)理常規(guī)

培訓(xùn)時間培訓(xùn)地點

學(xué)習(xí)內(nèi)容

室間隔缺損

參加人員

第一節(jié)室間隔缺損

一、概念

是先天性心臟病中最常見的類型，根據(jù)缺損位置不同，臨床上常歸納為

以下三種類型

（一）室間隔膜部缺損。

（二）漏斗部的缺損。

（三）室間隔肌部缺損。

二、臨床特點

決定于缺損的類型及大小。

（-）小型缺損患兒無癥狀，多在體檢時意外發(fā)現(xiàn)。

（-）中型缺損體循環(huán)流量減少，影響生長發(fā)育，患兒多消瘦、乏力、

多汗、氣促、易患肺部感染和心力衰竭。

（三）大型缺損嬰兒期即出現(xiàn)心衰、肺水腫，患兒表現(xiàn)呼吸急促、吮

乳困難、蒼白、出汗、肝臟增大，易患肺部感染。

三、醫(yī)療目標(biāo)

同房間隔缺損。

四、護(hù)理目標(biāo)

同房間隔缺損。

五、護(hù)理問題

同房間隔缺損。

六、?？圃u估

同房間隔缺損。

七、護(hù)理措施

同房間隔缺損。

八、健康教育

同房間隔缺損。

九、急危重癥的觀察及護(hù)理

同房間隔缺損。

2017年心胸外科疾病護(hù)理常規(guī)

培訓(xùn)時間培訓(xùn)地點

學(xué)習(xí)內(nèi)容

風(fēng)濕性心臟病

參加人員

第六節(jié)、風(fēng)濕性心臟病

一、概念

風(fēng)濕性心臟病是指風(fēng)濕性病變侵害心臟瓣膜引起瓣膜增厚、卷曲、

鈣化及瓣下結(jié)構(gòu)的改變，導(dǎo)致瓣膜狹窄和關(guān)閉不全。主要累及二尖

瓣和主動脈瓣。也可侵犯三尖瓣。

二、臨床特點

（一）心悸氣促、活動受限。

（二）心臟增大、心音改變。

（三）心律失常（房顫多見）。

（四）可伴發(fā)左房血栓。

三、醫(yī)療目標(biāo)

在體外循環(huán)下切除病變瓣膜，植入人造瓣膜，恢復(fù)瓣膜的功能。

四、護(hù)理目標(biāo)

（一）患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)、癥狀改善或消失，無并發(fā)癥。

（-）抗凝藥物的劑量應(yīng)用適當(dāng)?；颊吣苷莆掌涓弊饔?。

五、護(hù)理問題

（一）活動無耐力與心功能不全有關(guān)。

（二）氣體交換受損與機械性通氣有關(guān)。

（三）有體液不足的危險與術(shù)中出血過多有關(guān).

（四）潛在并發(fā)癥心輸出量減少，電解質(zhì)紊亂，心包填塞、心律失

常、血栓形成。

六、專科評估

（-）患者心功能狀況。

（-）心電監(jiān)護(hù)的各項指標(biāo)、生化檢查結(jié)果、呼吸狀態(tài)、氣管插管位置、雙肺呼吸音、

有無缺氧征象。呼吸機工作是否正常，各項參數(shù)是否適宜。

（三）肢端皮膚色澤、溫度、濕度、觀察瞳孔、神志、肢體感覺和主動運動、注意有

無血栓形成和栓塞的表現(xiàn)。

（四）患者對抗凝治療是否熟悉、活動和康復(fù)訓(xùn)練是否按計劃實施。

七、護(hù)理措施

（一）常規(guī)護(hù)理見體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)護(hù)理。

（-）?？谱o(hù)理

1.術(shù)前護(hù)理同體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)術(shù)前護(hù)理，并向患者及家屬闡明抗凝知識及重

要性。

2.術(shù)后護(hù)理

（1）重視凝血酶原時間的檢查。

（2）觀察心衰改善的程度每日檢查肝臟大小，腹圍及下肢水腫緩解情況并作標(biāo)記,

每日早晚聽心臟，發(fā)現(xiàn)異常心音或出現(xiàn)新的雜音，應(yīng)考慮人工瓣膜失靈。

（3）抗感染的護(hù)理按時、按量使用抗生素，加強口腔護(hù)理，進(jìn)行各項護(hù)理操作遵

循無菌原則。

（4）抗凝的護(hù)理瓣膜置換術(shù)后必須抗凝治療，置換機械瓣者需終身服用抗凝劑（華

法林）。

A.術(shù)后拔除心包、縱膈引流管后觀察兩小時無出血征象，按醫(yī)囑定時、定量服用抗

凝劑。其用量據(jù)凝血酶原時間來定，要求凝血酶原時間維持在正常值的1.5?2倍。

B.注意抗凝劑過量征象：如血尿、鼻螞、皮下出血、月經(jīng)過多、大便隱血等。若出

現(xiàn)以上癥狀，應(yīng)暫停用藥，待凝血酶原時間正常后繼續(xù)服用。

C.觀察有無血栓形成和栓塞的表現(xiàn)，注意神志、瞳孔、四肢活動情況，發(fā)現(xiàn)異常及

時與醫(yī)生聯(lián)系，以便調(diào)整抗凝劑的用量。

（三）病情觀察持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心律、心率、血壓、中心靜脈壓、尿量、

體溫變化。注意皮膚色澤、溫濕度、動脈搏動、口唇、甲床及神志、瞳孔情況，如有

異常，及時通知醫(yī)生處理。

八、健康教育

（-）華法令的用法及不良反應(yīng)。

（二）定期隨訪出院后每兩周來院復(fù)診一次，三個月后每四周一次；若凝血酶原

時間不穩(wěn)定，仍每周一到兩次測凝血酶原時間。

（三）休息出院后休息半年，避免活動量過大和勞累，以不心慌氣短為宜。

（四）飲食營養(yǎng)豐富，高維生素，低鹽、少吃或不吃富含維生素K的食物，如菠

菜、白菜。

（五）按醫(yī)囑服用強心劑和利尿劑，避免服用影響凝血酶原時間的藥物。

（六）如有不良反應(yīng)，及時就診。

九、急危重癥的觀察和處理

（-）心律失常見其護(hù)理措施

（-）心力衰竭見其護(hù)理措施

（三）低心綜合征

1.觀察注意患者有無低血壓，尿量少、中心靜脈壓高，呼吸急促，心率快，皮膚

濕冷，煩躁不安等癥狀。密切監(jiān)測血壓，中心靜脈壓，尿量等指標(biāo)以及血氣、鉀、鈉、

氯的變化，維持水電解質(zhì)酸堿平衡；保持心包、縱膈引流管通暢，觀察其引流量、性

質(zhì)、并及時記錄。

2.處理

（1）如為血容量不足，應(yīng)補充血容量，應(yīng)用升壓藥，保持液路通暢，液路標(biāo)志鮮明。

據(jù)血液動力學(xué)變化，調(diào)節(jié)藥物用量。注意保暖和做好皮膚護(hù)理。

（2）如為心包填塞引起的低心排，迅速行心包穿刺明確診斷，準(zhǔn)備吸引裝置，開胸

包和照明設(shè)備等，行緊急劍突下開胸探查術(shù)。積極做好配合。

2017年心胸外科疾病護(hù)理常規(guī)

培訓(xùn)時間培訓(xùn)地點

學(xué)習(xí)內(nèi)容法洛氏四聯(lián)癥

參加人員

第七節(jié)法洛氏四聯(lián)癥

一、概念

法洛氏四聯(lián)癥包括室間隔缺損、肺動脈狹窄、主動脈騎跨、右心室肥厚，是臨床

上最常見的紫絹型心臟病。

二、臨床特點

紫絹、喜蹲踞、杵狀指(趾)、生長發(fā)育不良。

三、醫(yī)療目標(biāo)

疏通右室流出道和修補室間隔缺損，從而改善肺血流量，恢復(fù)機體正常血供。

四、護(hù)理目標(biāo)

幫助病人安全度過圍手術(shù)期，配合醫(yī)師獲得手術(shù)成功。

五、護(hù)理問題

(-)活動無耐力與機體長期缺氧有關(guān)。

(二)心輸出量減少與心律失常引起組織灌注不足有關(guān)。

(三)有電解質(zhì)紊亂的危險與手術(shù)創(chuàng)傷引起體液丟失和內(nèi)壞境紊亂有關(guān)。

(四)恐懼與不熟悉環(huán)境和擔(dān)心治療效果有關(guān)。

六、?？圃u估

(-)評估心功能情況和對目前活動的耐受程度及適應(yīng)性。

(-)生命體征平穩(wěn)全麻清醒后病人情況好轉(zhuǎn)，心功能正常，呼吸道通暢，心臟

雜音消失，術(shù)后傷口滲血和心包、縱膈引流液的情況和量?

(三)術(shù)后體療恢復(fù)期能否配合體療護(hù)理，減少術(shù)后并發(fā)癥。

七、護(hù)理措施

(-)常規(guī)護(hù)理見體循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)護(hù)理

(-)?？谱o(hù)理

1.術(shù)前護(hù)理同體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)前護(hù)理，并間斷吸氧，每次15-30分鐘，每

日三次。

2.術(shù)后護(hù)理

(1)術(shù)后注意生命體征的觀察，法洛氏四聯(lián)癥患者的靜脈壓可略高于正常值

1.5-2kPa左右。監(jiān)測各項指征在正常范圍，嚴(yán)防低心排的發(fā)生。

(2)注意血氣分析和鉀、鈉、氯的監(jiān)測。準(zhǔn)確記錄尿量，了解腎功能及水電解質(zhì)

酸堿平衡情況。以便協(xié)助醫(yī)師及時調(diào)整治療方案。

(3)觀察傷口有無滲血、皮下淤血、警惕DIC的發(fā)生。

八、健康教育

(一)注意休息，可從事力所能及的活動，預(yù)防上呼吸道感染。

(-)按時服藥，定期復(fù)診。

九、急危重癥的觀察和處理

低心排綜合征見風(fēng)濕性心臟病。

2017年心胸外科疾病護(hù)理常規(guī)

培訓(xùn)時間培訓(xùn)地點

學(xué)習(xí)內(nèi)容

完全性大血管錯位

參加人員

第八節(jié)完全性大血管錯位

一、概念

完全性大血管錯位是指肺動脈連接左心室，主動脈從右心室升起，血流到右心室

的血液通過主動脈進(jìn)入體循環(huán)，而肺靜脈血經(jīng)左心室后又通過肺動脈進(jìn)入肺循

環(huán)，形成兩個并行的循環(huán)系統(tǒng)。導(dǎo)致機體供氧極差的一種先天性的心臟病。

二、臨床特點

（-）紫絹、缺氧、無蹲踞體位。

（-）胸片示肺淤血多或少。

（三）心電圖右室肥厚。

三、醫(yī)療目標(biāo)

使大動脈位置恢復(fù)正常關(guān)系，建立正常血流通路。

四、護(hù)理目標(biāo)

（-）生命體征維持正常

（二）出入量平衡。

（三）防止心律失常發(fā)生。

（四）急救器械功能良好。

五、護(hù)理問題

（一）個人應(yīng)對無效與嬰兒自理能力，出生后2周內(nèi)手術(shù)有關(guān)。

（二）氣體交換障礙與呼吸道分泌物潴留有關(guān)。

（三）潛在并發(fā)癥出血、感染、心律失常、低心排綜合征、心包填塞。

（四）語言溝通障礙與無語言表達(dá)能力有關(guān)。

（五）疼痛與手術(shù)切口有關(guān)。

六、?？圃u估

（-）氣體交換障礙改善情況。

（二）缺氧癥狀改善與否。

七、護(hù)理措施

（-）同體外循環(huán)常規(guī)護(hù)理。

（-）嚴(yán)密觀察心率、血壓及體溫的變化注意相互的關(guān)系，ICU采取復(fù)溫措施，

使用血管擴張劑、防止血壓下降、防止心衰及時處理補充血容量。

（三）嚴(yán)格控制出入量患兒年齡小，心肌承受能力差，保持出入量平衡，使用

微量泵，每小時總結(jié)上報。

（四）保持呼吸道通暢做呼吸療法。

（五）嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)、防止心律失常去除心律失常的誘因：高熱、疼痛、低血

容量、低血紅蛋白或藥物作用。

（六）保證急救物品的功能良好包括除顫器、氣管插管用物、氣管切開用物、呼

吸機、開胸器械微量泵等性能良好及掌握使用、隨時準(zhǔn)備配合搶救、搶救患

兒生命。

2017年心胸外科疾病護(hù)理常規(guī)

培訓(xùn)時間培訓(xùn)地點

學(xué)習(xí)內(nèi)容

心內(nèi)膜墊缺損

參加人員

第九節(jié)心內(nèi)膜墊缺損

一、概念

是指房室瓣水平上下的間隔組織發(fā)育不全或缺如，同時伴有不同程度的房室瓣發(fā)

育異常使心腔之間相互交通，引起嚴(yán)重的血流動力學(xué)紊亂。

二、臨床特點

（-）氣短、心悸和頻發(fā)的呼吸道感染。

（-）營養(yǎng)不良、發(fā)育延遲、心臟擴大和心前區(qū)隆起。

（三）心臟聽診心尖部第一心音減弱和收縮期粗糙的吹風(fēng)樣雜音。

三、醫(yī)療目標(biāo)

（-）修補原發(fā)孔房間隔缺損。

（-）房室瓣修復(fù)

（三）修補室間隔缺損

四、護(hù)理目標(biāo)

（-）生命體征維持正常。

（二）逐漸恢復(fù)體力。

（三）無并發(fā)癥發(fā)生。

五、護(hù)理問題

（一）疼痛與手術(shù)刺激有關(guān)。

（-）恐懼與年幼、陌生環(huán)境、與父母離開有關(guān)。

（三）清理呼吸道無效與年幼及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。

（四）潛在并發(fā)癥出血、感染、心律失常、心包填塞、心衰、體液失衡。

六、專科評估

（一）生命體征平穩(wěn)。

（二）心臟有無雜音。

七、護(hù)理措施

（-）同體外循環(huán)常規(guī)護(hù)理。

（二）心理護(hù)理兒童進(jìn)入ICU,全麻清醒后父母不在，恐懼哭鬧加重心肺負(fù)荷，

因此帶患兒術(shù)前參觀ICU,術(shù)后關(guān)心照顧病人，去除恐懼感配合治療和護(hù)理。

（三）保持呼吸道通暢呼吸療法。

（四）觀察皮膚情況是否濕冷、發(fā)絹?

（五）各班記錄疼痛次數(shù)、程度。

（六）嚴(yán)密觀察病情，防止并發(fā)癥發(fā)生，做好護(hù)理工作。

八、健康教育

(-)術(shù)前防止上呼吸道感染，訓(xùn)練咳嗽、排痰、有利于減輕疼痛、防止肺部并發(fā)

癥。

(-)術(shù)后隨時和家屬聯(lián)系，使家屬放心。

(三)出院后適當(dāng)活動，注意異常情況發(fā)生。

2017年心胸外科疾病護(hù)理常規(guī)

培訓(xùn)時間培訓(xùn)地點

學(xué)習(xí)內(nèi)容

胸外科一般護(hù)理

參加人員

第一節(jié)：胸外科一般護(hù)理常規(guī)

一、術(shù)前護(hù)理

（-）了解患者的健康問題了解體溫、脈搏、呼吸、血壓和出、凝血時間以及

心、肝、腎功能，還包括手術(shù)部位，皮膚有無化膿性病灶，各種化驗報

告，女性患者月經(jīng)來潮日期以及患者的情緒等等。

（二）皮膚準(zhǔn)備術(shù)前一日患者應(yīng)沐浴、理發(fā)、剃須、剪指甲、更衣，不能自

理者由護(hù)士協(xié)助。按手術(shù)部位做好術(shù)野皮膚準(zhǔn)備工作。

（三）遵照醫(yī)囑查血型、備血完成常規(guī)藥物的皮膚敏感試驗，如青霉素、普

魯卡因

（四）腸道準(zhǔn)備按醫(yī)囑進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，一般手術(shù)前12小時禁食，術(shù)前4-6小

時禁水。

（五）準(zhǔn)備術(shù)前用物特殊藥品、線片、片、胸帶。

（六）術(shù)前指導(dǎo)患者做床上大小便的練習(xí)，床上翻身練習(xí)以及深呼吸有效咳

嗽練習(xí)，防止術(shù)后并發(fā)癥。

（七）手術(shù)日晨測體溫、脈搏、呼吸、血壓；取下假牙、眼鏡、發(fā)卡、飾品、

手表及貴重物品交家屬，按醫(yī)囑給予術(shù)前用藥。

（A）整理床單位，包括麻醉床、輸液架、吸引器、氧療裝置、引流管以及各

種監(jiān)護(hù)設(shè)備。

（九）向患者說明本次手術(shù)的重要性、手術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的情況以及注意事

項，取得患者的配合。

二、術(shù)后護(hù)理

（-）接受麻醉醫(yī)生的交班，了解術(shù)中情況及術(shù)后注意點，按各種麻醉后常規(guī)

護(hù)理。

（二）正確連接各種輸液管和引流導(dǎo)管及氧氣管，注意固定，導(dǎo)管保持通暢。

（三）正確執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑。

（四）注意保暖，防止意外損傷。患者若有煩躁不安，應(yīng)使用約束帶或床欄保

護(hù)，防止墜床。保持呼吸道通暢，觀察有無呼吸道阻塞現(xiàn)象，防止舌后

墜、痰液堵塞氣道引起缺氧、窒息。

（五）密切觀察生命體征的變化觀察傷口有無滲液、滲血，如切口敷料外觀有

潮濕，應(yīng)及時通知醫(yī)生換藥，并觀察記錄引流液的量及性質(zhì)。

（六）禁食、置胃管，生活不能自理的患者行口腔護(hù)理，留置導(dǎo)尿管者行會陰

護(hù)理，并協(xié)助床上翻身、叩背，防止呼吸道感染、泌尿道感染、壓瘡等

并發(fā)癥的發(fā)生。

（七）根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)食，一般術(shù)后6小時進(jìn)水，術(shù)后1日流質(zhì)，然后過度道軟食

或普通飲食。

（A）疼痛采取寬慰患者、分散患者的注意力，改變體位，促進(jìn)有效通氣，接

觸腹脹等措施以緩解疼痛，如疼痛劇烈者，術(shù)后1-2日可適量使用鎮(zhèn)靜

鎮(zhèn)痛藥物。

（九）活動鼓勵患者床上翻身、抬臀，以促進(jìn)胃腸蠕動。如無禁忌，一般術(shù)后

第一日要求床上活動，第2日坐起，第3日在護(hù)理人員協(xié)助下在床邊坐

或床邊活動，第4日可扶著上廁所，以后逐漸增加活動量。

（十）病情危重者設(shè)危重病情記錄單，為治療提供依據(jù)。

附：胸腔閉式引流的護(hù)理

一、目的

（-）使液體、血液和空氣從胸膜腔排出，并預(yù)防其反流。

（-）重建胸膜腔正常的負(fù)壓，使肺復(fù)張平衡壓力，預(yù)防縱膈移位。

二、插管位置

（一）排氣左鎖骨中線第二肋間，引流管較細(xì)。

（二）排液液中線第八肋間，引流管較粗，以便促進(jìn)液體排出。

二、裝置

水封式引流瓶在胸腔閉式引流中最為常用，組成包括：一個無菌引流瓶，內(nèi)裝無菌蒸

儲水或生理鹽水；瓶口用帶兩個圓孔的橡皮塞封?。婚L、短兩根玻璃管分別插入圓孔;

長管應(yīng)在水面下3~4cm且保持直立，另一端和病人的胸腔引流管相連，短管作為空

氣通路。

四、影響引流因素

（-）引流裝置的位置胸腔閉式引流主要是靠重力引流，水封瓶應(yīng)置于病人胸部水

平下60~80cm,搬運病人時，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引

流瓶置于床上，可放在病人的雙下肢之間。搬運后先把引流瓶放置低于胸腔

的位置，再松開止血鉗。

（-）病人的體位術(shù)后病人通暢為半臥位，如果病人躺向插管側(cè)，注意不要壓迫胸

腔引流管。

（三）引流管的長度與固定引流管的長度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直

降到引流瓶為宜。過長時易扭曲，還會增大死腔，影響通氣。過短時病人翻

身或坐起時會牽拉道引流管，固定引流管時可將引流管兩端的床單拉緊形成

一凹槽，再用別針固定。

（四）維持引流系統(tǒng)的密閉為避免空氣進(jìn)入胸膜腔，引流瓶應(yīng)用緊密的橡皮塞，所

有的接頭應(yīng)連接緊密。

五、維持引流通暢

密切觀察引流是否通暢，防止受壓。扭曲。堵塞和滑脫。檢查引流管是否通暢的

方法，是觀察是否有氣體排出和長管內(nèi)的波動。正常的水柱上下波動4~6cm。若

波動停止，表明該系統(tǒng)有堵塞或肺已完全膨脹。如發(fā)現(xiàn)氣胸或張力性氣胸的早期

癥狀，應(yīng)懷疑引流管被血塊堵塞，設(shè)法擠壓引流管。擠壓引流管的方法，可用一

只手固定引流管，另一只手握緊引流管朝引流管方向滑動。當(dāng)引流液較多時，每

30~60分鐘需擠壓1次，通過擠壓引流管可使管子的血塊移走，保持引流管通暢。

六、帶管病人的活動

留置胸腔引流管期間，應(yīng)鼓勵病人咳嗽和深呼吸，以促進(jìn)肺擴張和胸膜腔內(nèi)氣體和液

體的排出。當(dāng)病人生命體征平穩(wěn)時，可允許病人在床上或床下活動。病人早期下床活

動時，要妥善攜帶水封瓶，保持系統(tǒng)密閉可不必夾管。

七、預(yù)防感染

各種操作應(yīng)遵守?zé)o菌原則，水封瓶內(nèi)需裝無菌蒸儲水或生理鹽水。

八、引流量的觀察與記錄

水封瓶在使用前需先倒入無菌生理鹽水，并在瓶上貼一長膠布注明液面高度、倒入液

體量、日期和開始時間。密切觀察引流量和性質(zhì)。手術(shù)后第一個5小時內(nèi)，需每小時

記錄1次引流量，以后每8小時記錄1次或按需記錄。正常引流量為：第一個兩小時

內(nèi)100~200ml,第一個24小時內(nèi)約500ml。若引流量多且為血性時，應(yīng)考慮出血的可

能，應(yīng)立即通知醫(yī)生?引流量過少，應(yīng)查看引流管是否通暢。

九、胸腔引流管的拔除及注意事項

胸腔引流管安置48小時后，如查體及胸片證實肺已完全復(fù)張嗎，8小時內(nèi)引流少于

50ml,無氣體排出，病人無呼吸困難，可拔出胸腔引流管。拔管時病人應(yīng)區(qū)半臥位或

坐在床沿，鼓勵病人咳嗽，擠壓引流管后夾閉，囑病人深吸一口氣后屏住。病人屏氣

時拔管，拔管后用無菌紗布覆蓋傷口。拔管后，要觀察病人有無呼吸困難、氣胸和皮

下氣腫。檢查引流口覆蓋情況，是否繼續(xù)滲液，拔管后第二天應(yīng)更換敷料。

2017年心胸外科疾病護(hù)理常規(guī)

培訓(xùn)時間培訓(xùn)地點

學(xué)習(xí)內(nèi)容肋骨骨折

參加人員

第二節(jié)肋骨骨折

一、概念

肋骨骨實質(zhì)連續(xù)性或完整性中斷，稱為肋骨骨折。

二、臨床特點

（-）疼痛深呼吸、咳嗽或轉(zhuǎn)動體位時加劇。

（二）合并癥狀肋骨骨折同時合并有氣胸，血胸時可出現(xiàn)氣促、呼吸困難、紫組、

休克等。

（三）多根多處肋骨骨折時，使該部胸廓軟化，產(chǎn)生反常呼吸，即吸氣時，胸腔內(nèi)

壓增高，軟化部分向內(nèi)凹陷，呼氣時，胸腔內(nèi)壓減低，該胸壁向外凸出，又

稱連枷胸。

三、醫(yī)療目標(biāo)

解除疼痛，妥善固定，預(yù)防并發(fā)癥。

四、護(hù)理目標(biāo)

（-）疼痛減輕

（二）預(yù)防感染及并發(fā)癥。

五、護(hù)理問題

（-）疼痛與胸部損傷有關(guān)。

（-）低效性呼吸型態(tài)與胸部損傷、疼痛、呼吸道分泌物多有關(guān)。

六、?？圃u估

（-）評估病人疼痛的性質(zhì)、程度。

（二）評估所用止痛藥物的作用，因為肋骨骨折不像身體其他部位的骨折，可以固

定以減輕疼痛，肋骨隨呼吸連續(xù)運動，所以很難護(hù)理這種疼痛。

（三）評估胸廓的移動度，胸廓的反常運動是連枷胸的一個癥狀。

七、護(hù)理措施

（-）病人主訴疼痛后應(yīng)及時處理。疼痛輕者，一般不需特殊治療。疼痛重者，可

用1%普魯卡因溶液行椎骨旁肋間神經(jīng)阻滯。疼痛劇烈影響呼吸者，可用多頭

胸帶固定兩周，鼓勵病人做有效呼吸和咳嗽，避免發(fā)生肺不張、肺炎等并發(fā)

癥。

（二）有反常呼吸者盡早用厚敷料和胸帶在浮動胸壁上加壓包扎，以控制反常呼吸

運動，避免對心肺的干擾。

（三）開放性肋骨骨折要盡早清創(chuàng)，并應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防感染。

（四）觀察病人面色、心率、血壓、呼吸的變化，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

進(jìn)行胸部體療時，用手護(hù)住病人胸部、減輕不適，并進(jìn)行有效的咳嗽和深呼吸。

八、健康教育

(-)指導(dǎo)病人腹式深呼吸及有效咳嗽，進(jìn)行有效的腹式呼吸可以緩解疼痛，減輕

呼吸困難，有效的咳嗽排痰，可保持呼吸道通暢，預(yù)防呼吸道感染防止肺部

并發(fā)癥。

(-)注意安全，防止意外發(fā)生。

(三)3個月以后復(fù)查X片，以了解骨折愈合情況。

(四)根據(jù)損傷的程度注意合理休息和營養(yǎng)。

2017年心胸外科疾病護(hù)理常規(guī)

培訓(xùn)時間培訓(xùn)地點

學(xué)習(xí)內(nèi)容

參加人員

第三節(jié)氣胸

—、概念

胸膜腔積氣，稱為氣胸。一般分為閉合性、開放性和張力性氣胸三種。

氣胸的分類

閉合性開放性張力性

概念空氣經(jīng)胸部傷口或胸壁有開放性傷口，胸部損傷方

肺，支氣管破裂口一呼吸時空氣經(jīng)傷口自口、肺、$

次進(jìn)入胸膜腔后，傷由出入胸膜腔，稱為呈單向瓣,

口閉合，稱為閉合性開放性氣胸。胸膜腔而，

氣胸。夕卜，使胸月

不斷升高,

性氣胸，t

胸。

病理生理閉合性氣胸對胸膜腔①傷側(cè)胸膜腔與外傷側(cè)胸膜月

內(nèi)負(fù)壓影響不大，僅界相通，胸腔負(fù)行性增高,

使傷側(cè)肺部分萎陷。壓消失，肺完全壓，縱膈向

萎陷，縱膈向健進(jìn)一步擠E

側(cè)移位。產(chǎn)生呼吸彳

②患側(cè)胸膜腔內(nèi)壓的嚴(yán)重紊W

與大氣壓相等，

而健側(cè)吸氣時損

壓增大，呼氣時

減少，使縱膈隨

呼吸而左右擺動

稱為縱膈撲動，

影響靜脈血流回

心臟，引起循環(huán)

功能嚴(yán)重紊亂。

③部分空氣在兩側(cè)

肺內(nèi)重復(fù)交換，

造成嚴(yán)重缺氧。

臨床特點少量積氣無明顯癥病人有顯著的呼吸困病人表現(xiàn):

狀，積氣少于30%,難，紫組，甚至休克，困難、紫2

會出現(xiàn)胸悶，胸痛和叩診為鼓音，聽診呼有時胸膜月藝內(nèi)的高壓

氣促癥狀，氣管向健吸音消失氣管和縱膈氣體會擠，、縱膈擴散

側(cè)叩診呈鼓音，聽診向健側(cè)移位。至皮下組ZL導(dǎo)致頸、

呼吸音減弱或消失