膝關節(jié)物理檢查

關于膝關節(jié)物理檢查一、膝關節(jié)力線——站立位脫鞋平地站立，盡可能使踝關節(jié)和膝關節(jié)并攏，了解膝關節(jié)軸線。解剖軸線（FTA）有5°-7°的外翻角，機械軸線為0°(股骨頭中心--膝關節(jié)中心--踝關節(jié)中心)第2頁,共41頁，星期六，2024年，5月正常情況下膝關節(jié)能夠并攏內外翻角度通過目測進行估算。膝關節(jié)不能并攏膝內翻踝關節(jié)間距過大膝外翻正常雙踝間距4-6cm第3頁,共41頁，星期六，2024年，5月

內翻膝伴有內側痛，外翻膝伴有外側痛，提示內或外側脛股關節(jié)骨關節(jié)炎。內翻膝出現膝關節(jié)外側的疼痛則常提示膝關節(jié)外側半月板的損傷，反之亦然。嚴重膝關節(jié)力線異常關節(jié)鏡下清創(chuàng)及軟骨治療雖能緩解疼痛，但主要治療是高位脛骨截骨。第4頁,共41頁，星期六，2024年，5月一度：用一橫指沿髕骨外側支持帶處施壓，另一手食指于髕骨內側支持帶處檢查液壓傳遞感或波動感，如果有此感覺則為陽性。二度：一手拇食指分別置于髕韌帶兩側“膝眼”處，另一手于髕上囊加壓，如果拇食指由于關節(jié)內壓力作用而張開，則為陽性。此時關節(jié)積液30ml-40ml，尚不足以浮起髕骨。三度——浮髕征：一手于髕上囊加壓，另一手向后點擊髕骨，有髕骨和股骨撞擊感即為陽性，此時關節(jié)內約有60ml-80ml積液。1．關節(jié)積液——仰臥伸膝位二、髕骨相關檢查——仰臥位第5頁,共41頁，星期六，2024年，5月浮髕試驗第6頁,共41頁，星期六，2024年，5月2．髕后撞擊痛屈膝30°-45°，用拇指向后擠壓髕骨，引起疼痛則為陽性。目的：了解髕股關節(jié)軟骨損傷或者退變情況。第7頁,共41頁，星期六，2024年，5月3．髕骨活動度完全伸膝位，以兩拇指置于髕骨外側緣，向內推移髕骨。髕骨1/4寬度為一度。正常髕骨內移在1-2度之間，超過二度說明髕骨活動度太大，小于一度說明髕骨外側支持帶緊張，即髕骨內移受限檢查陽性。第8頁,共41頁，星期六，2024年，5月伸膝位，向內側持續(xù)推移髕骨，而后逐漸屈曲膝關節(jié)，在屈膝接近45°時產生髕骨內側的明顯疼痛，進一步屈曲膝關節(jié)則產生彈響感，而后疼痛緩解，此為內側滑膜皺襞嵌夾癥陽性。4．內側滑膜皺襞嵌夾癥（Shelf癥）第9頁,共41頁，星期六，2024年，5月內側髕股關節(jié)滑膜嵌入第10頁,共41頁，星期六，2024年，5月5．恐懼癥完全伸膝位，向外側持續(xù)推移髕骨，而后逐漸屈曲膝關節(jié)。在屈膝接近45°時患者產生髕骨脫位的恐懼感而拒絕該檢查繼續(xù)進行，此為恐懼癥陽性?？謶职Y檢查是檢查習慣性髕骨脫位最敏感方法。第11頁,共41頁，星期六，2024年，5月6．股四頭肌角（QuadricepAngle→QAngle→Q角）：仰臥，伸膝位。自髂前上棘向髕骨中心點做連線并向遠側延伸，自髕骨中心點向脛骨結節(jié)做連線為之。正常小于等于15°。一般情況下，對于習慣性髕骨脫位，如果大于20°，單純行軟組織手術將不能治愈，而應當結合骨性手術。第12頁,共41頁，星期六，2024年，5月Q角一般大于20度為異常每增加5度，髕股關節(jié)間壓力增加50%。第13頁,共41頁，星期六，2024年，5月三、膝周壓痛點——仰臥位膝關節(jié)外側壓痛點：腓骨頭處——股二頭肌止點炎；外側副韌帶走行部——外側副韌帶損傷；股骨外上髁——髂脛束炎，行髂脛束牽伸試驗可以進一步確診；股骨外上髁——腘肌腱止點炎，壓痛點在外側副韌帶止點前緣，屈膝位內旋抗阻試驗陽性。第14頁,共41頁，星期六，2024年，5月膝關節(jié)前側壓痛點髕骨上緣——股四頭肌止點病，90°伸膝抗阻試驗陽性；髕骨尖及髕韌帶——髕尖炎和髕腱周圍炎，伸膝抗阻試驗陽性；脛骨結節(jié)——脛骨結節(jié)骨軟骨炎；髕骨內側緣——髕骨半脫位或者習慣性髕骨脫位；髕骨內側——內側滑膜皺襞綜合癥；髕骨兩側至脛骨內外髁——伸膝筋膜炎，伸膝抗阻試驗陽性。髕韌帶兩側——髕下脂肪墊炎。第15頁,共41頁，星期六，2024年，5月膝關節(jié)內側壓痛點脛骨結節(jié)內側部——鵝足止點炎，鵝足滑囊炎，屈膝抗阻試驗陽性；內側副韌帶走行部——內側副韌帶損傷；脛骨平臺后內側部——半膜肌止點炎。關節(jié)線平面——半月板損傷，關節(jié)囊韌帶損傷，局限性滑膜炎。第16頁,共41頁，星期六，2024年，5月四、膝關節(jié)活動度——仰臥位真性交鎖：關節(jié)間隙內物質嵌夾所引起的關節(jié)伸屈不能。如：斷裂的交叉韌帶殘端，破裂的半月板，關節(jié)內游離體。假性交鎖：關節(jié)內大量積液而引起的伸屈功能障礙，因為在膝關節(jié)屈曲30°時關節(jié)腔容量最大而痛感最輕，因而患膝總是保持在屈膝30°位，類似交鎖?；顒咏K末受限：伸屈中間過程正常，但是至完全伸膝或者完全屈膝時因為疼痛而不能最終完成，常見于膝關節(jié)慢性滑膜炎。第17頁,共41頁，星期六，2024年，5月五、內外側穩(wěn)定性檢查——仰臥位完全伸膝位內外側不穩(wěn)：用腋部夾持患側足，雙手扶小腿，施以外翻及內翻應力，分別檢查關節(jié)外翻和內翻時的松弛程度。第18頁,共41頁，星期六，2024年，5月內外側復合結構的松弛程度可分為三度：關節(jié)間隙張開達5mm為一度，10mm為二度，15mm為三度。這需要經過應力位攝片來確定。在臨床體檢當外翻角度增加至5°時可以認為膝關節(jié)內側一度不穩(wěn)，增加至10°時則確定為二度不穩(wěn)。第19頁,共41頁，星期六，2024年，5月X線應力位攝片分級根據應力位內側間隙的開大程度I0-5mmII6-10mmIII11-15mm第20頁,共41頁，星期六，2024年，5月在完全伸膝位，膝關節(jié)內側的穩(wěn)定性首先由緊張的后內側角來保證，其次為側副韌帶，再次為交叉韌帶。當完全伸膝位有明顯外翻不穩(wěn)時，常意味著這三組結構同時受損，當僅有內側副韌帶或者交叉韌帶損傷時，由于后內側角的完整性，并表現不出外翻穩(wěn)定性的變化。第21頁,共41頁，星期六，2024年，5月屈膝20°內外側不穩(wěn)：同上夾持患側足，以雙手扶小腿，屈膝20°，分別施以外翻及內翻應力，檢查膝關節(jié)內側和外側的穩(wěn)定程度。不穩(wěn)定程度的分級同完全伸膝位。屈膝20°時，當出現膝關節(jié)內側不穩(wěn)時首先說明內側副韌帶損傷，隨著不穩(wěn)定程度的增加也可伴發(fā)交叉韌帶損傷。當膝關節(jié)外側出現不穩(wěn)時首先說明髂脛束、外側副韌帶和關節(jié)囊韌帶損傷，同樣隨著不穩(wěn)定程度的增加也可伴發(fā)交叉韌帶損傷。第22頁,共41頁，星期六，2024年，5月六、軸移試驗和反向軸移試驗——仰臥位軸移試驗：完全伸直膝關節(jié)，如同檢查膝關節(jié)內側穩(wěn)定性時用腋部夾持患側足，雙手扶小腿施以外翻應力，逐漸屈曲膝關節(jié)，在屈膝接近20°時可以感覺到外側脛骨平臺向前移位的彈響，繼續(xù)屈曲膝關節(jié)，在接近40°時可以感覺到脛骨外側平臺復位的彈響，此為軸移試驗陽性。第23頁,共41頁，星期六，2024年，5月反向軸移試驗：一手扶足部，另一手扶小腿，先屈曲膝關節(jié)至最大限度，同時外旋小腿，如果有后外側角不穩(wěn)，這時會有脛骨外側平臺向后外側的脫位，此時施以外翻應力，并逐漸伸膝關節(jié)，在接近40°時，由于髂脛束自股骨外上髁后側向前側的滑動，帶動脛骨外側平臺復位而產生彈響感，此為反向軸移試驗陽性。第24頁,共41頁，星期六，2024年，5月軸移試驗和反向軸移試驗所檢查的韌帶結構并非對應。軸移試驗檢查的是前交叉韌帶的受損情況或者松弛情況；反向軸移試驗檢查的則是后外側角的完整性。第25頁,共41頁，星期六，2024年，5月七、半月板檢查——仰臥位擠壓試驗動作在檢查膝關節(jié)側向穩(wěn)定性時已實施。如在施加外翻應力檢查膝關節(jié)內側穩(wěn)定性時，如果出現膝關節(jié)外側間隙的疼痛，則說明外側半月板的損傷。第26頁,共41頁，星期六，2024年，5月研磨試驗——McMurray試驗：一手握住患側足，另一手置于關節(jié)間線，如果要檢查內側半月板，則先極度屈曲膝關節(jié)，外旋患側足并同時施以內翻應力，如果此時出現內側關節(jié)間隙的疼痛及彈響，則說明內側半月板后1/3的損傷，第27頁,共41頁，星期六，2024年，5月然后逐漸伸直膝關節(jié)，如果在屈膝90°時出現膝關節(jié)內側的疼痛和彈響，則說明內側半月板中1/3的損傷。如查外側半月板，先極度屈曲膝關節(jié)，內旋患側足并同時施以外翻應力，如出現外側關節(jié)間隙的疼痛及彈響，則外側半月板后1/3的損傷，然后逐漸伸直膝關節(jié)，如屈膝90°時出現膝關節(jié)外側的疼痛和彈響，則說明外側半月板中1/3的損傷。第28頁,共41頁，星期六，2024年，5月麥氏征第29頁,共41頁，星期六，2024年，5月麥氏征第30頁,共41頁，星期六，2024年，5月Apley研磨試驗第31頁,共41頁，星期六，2024年，5月研磨試驗需要注意：一、對急性損傷敏感性高特異性低；對陳舊性損傷，常常難以誘發(fā)出典型癥狀體征。二、對內側半月板敏感性高，對外側半月板敏感性低。三、在內外側半月板損傷的鑒別上，該試驗的準確率為85%。四、不能檢查半月板前角損傷。第32頁,共41頁，星期六，2024年，5月八、抽屜試驗——仰臥位前抽屜試驗：屈膝90°，檢查者坐于患側足上以使其固定，雙手抱小腿近段向前牽拉，觀察脛骨向前移位程度。分別于小腿內旋位、中立位、外旋位進行檢查。在內旋位，外側韌帶結構緊張，主要檢查前交叉韌帶和和外側韌帶結構；在中立位，主要檢查前交叉韌帶；在外旋位，內側韌帶結構緊張，主要檢查內側韌帶結構和前交叉韌帶。第33頁,共41頁，星期六，2024年，5月前抽屜試驗注意中立位置的選擇第34頁,共41頁，星期六，2024年，5月前抽屜試驗三個缺點：首先，急性損傷的患者無法屈曲膝關節(jié)，不便于檢查；第二，在屈膝位時，由于半月板后角阻擋在股骨髁后部，常出現假陰性結果；第三，由于半月板的阻擋和大腿的不完全固定，無法分辨硬性和軟性終止點，即無法區(qū)分韌帶的完全斷裂、部分斷裂和無韌帶斷裂的關節(jié)囊松弛。第35頁,共41頁，星期六，2024年，5月后抽屜試驗：方法同前抽屜試驗，只是雙手將小腿近段向后推移。在內旋位，內側韌帶結構緊張，主要檢查后交叉韌帶和和內側韌帶結構，在中立位，主要檢查后交叉韌帶，在外旋位，外側韌帶結構緊張，主要檢查外側韌帶結構和后交叉韌帶。后抽屜試驗是檢查后交叉韌帶損傷的最可靠的方法。第36頁,共41頁，星期六，2024年，5月后抽屜試驗第37頁,共41頁，星期六，2024年，5月九、Lachman試驗——仰臥位或坐位Lachman試驗是屈膝30°的前抽屜試驗，三種不同檢查法：對于瘦小的患者，檢查者一手握持大腿遠段，一手握持小腿近段，在患者仰臥位即可進行檢查；對于大腿較粗的患者，不能夠用一只手握持，讓患者仰臥，檢查者可屈曲自己的膝關節(jié)墊于大腿遠段之下，再用一手自上固定大腿進行檢查；第38頁,共41頁，星期六，2024年，5月Lachman試驗第39頁,共41頁，星期六，2024年，5