膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型

關(guān)于膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定分類第一類單平面不穩(wěn)定（單軸向移位，單病理性旋轉(zhuǎn)軸）A內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定：伸膝0度位，外翻應(yīng)力，膝內(nèi)側(cè)張開。內(nèi)側(cè)副韌帶.內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊.前交叉韌帶.后斜韌帶.前后關(guān)節(jié)囊的內(nèi)側(cè)部分損傷，甚至有后交叉韌帶損傷。屈膝30度位，外翻應(yīng)力，膝內(nèi)側(cè)輕度張開。內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)有限損傷，不包括交叉韌帶損傷B外側(cè)不穩(wěn)定：伸膝0度位，內(nèi)翻應(yīng)力，膝外側(cè)張開。外側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶.外側(cè)副韌帶.股二頭肌腱.髂脛束.弓形復(fù)合.腘腓韌帶.后交叉韌帶.，甚至是前交叉韌帶損傷。屈膝30度位，內(nèi)翻應(yīng)力，膝外側(cè)輕度張開。外側(cè)結(jié)構(gòu)有限損傷，或正常。需與鍵側(cè)對(duì)比C后側(cè)不穩(wěn)定：后抽屜實(shí)驗(yàn)應(yīng)力，脛骨后移。后交叉韌帶.弓形復(fù)合.后斜韌帶損傷（部分或完全）D前側(cè)不穩(wěn)定：旋轉(zhuǎn)中立位前抽屜試驗(yàn)應(yīng)力，脛骨前移。可能包括前十字韌帶.內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶損傷；其中應(yīng)注意復(fù)合前側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的存在第2頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月第二類旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定（雙軸向移位，雙病理性旋轉(zhuǎn)軸）A前內(nèi)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：脛骨內(nèi)髁相對(duì)于股骨外髁向前移位（X)，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙張開（Z)。內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶.內(nèi)側(cè)副韌帶.后斜韌帶.前交叉韌帶損傷B前外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：屈曲90度位，脛骨外髁相對(duì)于股骨外髁行前移位（X)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙張開（Z).外側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶.弓形韌帶復(fù)合.前交叉韌帶損傷。近伸直位，脛骨外髁相對(duì)于股骨外髁向前半脫位（X)前交叉韌帶損傷，可能有外側(cè)關(guān)節(jié)囊損傷（軸移實(shí)驗(yàn)，jerk,MacIntosh)C后外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：脛骨外髁相對(duì)于股骨外髁向后移位（X)外側(cè)關(guān)節(jié)囊張開（Z)。腘肌腱.弓形韌帶復(fù)合.外側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶.后交叉韌帶損傷（外旋位膝反張實(shí)驗(yàn)，反軸移實(shí)驗(yàn)）D后內(nèi)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：脛骨內(nèi)髁相對(duì)于股骨內(nèi)髁向后移位（X）內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)張開（Z)。內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶.后斜韌帶.后交叉韌帶.后側(cè)關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè).半膜肌止點(diǎn)損傷，可能前交叉韌帶損傷第3頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月第三類復(fù)合不穩(wěn)定（雙軸向移位，多病理性旋轉(zhuǎn)軸）A前外+前內(nèi)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：脛骨平臺(tái)兩側(cè)同時(shí)相對(duì)于股骨髁向前移位，關(guān)節(jié)兩側(cè)可有不同程度的張開。但是在脛骨平臺(tái)外旋或內(nèi)旋時(shí)脛骨平臺(tái)向前移位可消失B前外+后外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：脛骨外髁相對(duì)于股骨外髁既可向前也可向后移位，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙張開，廣泛外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷，前交叉韌帶損傷，偶有后交叉韌帶損傷C前內(nèi)+后內(nèi)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：脛骨內(nèi)髁相對(duì)于股骨內(nèi)髁前后移位，內(nèi)側(cè)張開。內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，半膜肌，前后交叉韌帶損傷第4頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月病理性旋轉(zhuǎn)軸的的分類與分布第一類單平面不穩(wěn)定（單軸向移位，單病理性旋轉(zhuǎn)）A內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定：與X軸平行的的外側(cè)病理性旋轉(zhuǎn)軸（異常外展）B外側(cè)不穩(wěn)定：與X軸平行的的內(nèi)側(cè)病理性旋轉(zhuǎn)軸（異常內(nèi)收）C后側(cè)不穩(wěn)定：與Y軸平行的的后側(cè)病理性旋轉(zhuǎn)軸（異常屈曲）D前側(cè)不穩(wěn)定：與Y軸平行的的前側(cè)病理性旋轉(zhuǎn)軸（異常伸直）第5頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月第二類旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定（雙軸向移位，雙病理性移位）A前內(nèi)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：與Z軸平行的病理性前外側(cè)旋轉(zhuǎn)軸，與X軸平行的外側(cè)病理性旋轉(zhuǎn)軸B前外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：與Z軸平行的病理性前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)軸，與X軸平行的內(nèi)側(cè)病理性旋轉(zhuǎn)軸C后外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：與Z軸平行的病理性后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)軸，與Y軸平行的后側(cè)病理性旋轉(zhuǎn)軸D后內(nèi)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：與Z軸平行的病理性后外側(cè)旋轉(zhuǎn)軸，與Y軸平行的后側(cè)病理性旋轉(zhuǎn)軸第6頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月第三類復(fù)合不穩(wěn)定（雙軸向移位，多病理性旋轉(zhuǎn)軸）A前外+前內(nèi)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：與Z軸平行的病理性前內(nèi)+前外旋轉(zhuǎn)軸，與Y軸平行的前側(cè)病理性旋轉(zhuǎn)軸，與X軸平行的內(nèi)外側(cè)病理性旋轉(zhuǎn)軸B前外+后外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：與Z軸平行的病理性前內(nèi)+后內(nèi)旋轉(zhuǎn)軸，與X軸平行的內(nèi)側(cè)病理性旋轉(zhuǎn)軸，與Y軸平行的前后側(cè)病理性旋轉(zhuǎn)軸C前內(nèi)+后內(nèi)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：與Z軸平行的病理性前外+后外旋轉(zhuǎn)軸，與X軸平行的外側(cè)病理性旋轉(zhuǎn)軸，與Y軸平行的前后側(cè)病理性旋轉(zhuǎn)軸第7頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月韌帶損傷的分度及標(biāo)記方法分三度：1度：少量纖維或1/3以下的韌帶損傷，無(wú)關(guān)節(jié)不穩(wěn)；2度：中量纖維或2/3以下的韌帶損傷，無(wú)關(guān)節(jié)不穩(wěn)；3度：2/3以上的韌帶損傷，有關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。在臨床應(yīng)用中，常以對(duì)側(cè)肢體作為對(duì)比檢查的對(duì)象，當(dāng)與對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定試驗(yàn)比較無(wú)差別時(shí)記為0度，差別在5mm以內(nèi)為1度；差別在5-10mm為2度；差別在10mm以上為3度；使用0-3+表示法：1+代表5mm以下移位；2+代表5-10mm移位；3+為10-15mm移位；后又有定義4度為15mm以上移位第8頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)主要是伸屈、旋轉(zhuǎn)和內(nèi)收。這些動(dòng)作實(shí)際上是沿著運(yùn)動(dòng)軸的軸向移位活動(dòng)和繞著軸的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。膝關(guān)節(jié)每活動(dòng)一度都是三維空間的運(yùn)動(dòng)在三維空間內(nèi)共有三個(gè)運(yùn)動(dòng)軸既：1、X（矢狀軸）是沿著軸向的前后移位和圍繞著軸的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)-膝關(guān)節(jié)內(nèi)收外展；2、Y（冠狀軸）在某種意義上講Y軸是股骨髁的軸，與其對(duì)應(yīng)的活動(dòng)是沿軸向的內(nèi)外移位和繞著軸的膝關(guān)節(jié)屈曲和伸直；3、Z（垂直軸）是脛骨的縱軸，正常位于脛骨平臺(tái)中心附近，與其對(duì)應(yīng)的活動(dòng)是沿軸向的遠(yuǎn)近端移位和繞著軸向的旋轉(zhuǎn)-脛骨的內(nèi)旋轉(zhuǎn)第9頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月膝關(guān)節(jié)內(nèi)解剖第10頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月前十字韌帶損傷膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性依賴四條韌帶來(lái)維持即兩條內(nèi)外側(cè)韌帶和兩條十字韌帶。內(nèi)外側(cè)韌帶分別在膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)；十字韌帶在膝關(guān)節(jié)的內(nèi)部，分別稱為前交叉韌帶和后交叉韌帶。前交叉韌帶起于股骨外側(cè)髁部的內(nèi)側(cè)向前下方止于脛骨平臺(tái)的內(nèi)側(cè)髁間棘；后交叉韌帶起于股骨的內(nèi)側(cè)髁先前外側(cè)止于脛骨平臺(tái)的外側(cè)髁間棘。外側(cè)為外側(cè)半月板前角，前方為半月板間橫韌帶后側(cè)為半月板后角由于這兩條韌帶在膝關(guān)節(jié)內(nèi)的穿越時(shí)呈現(xiàn)交叉的狀態(tài)，故稱為十字韌帶。前十字韌帶又稱為前交叉韌帶（anteriorcruciateligament(ACL)）。它的功能是預(yù)防脛骨在股骨的下面進(jìn)行前向的運(yùn)動(dòng)。而后十字韌帶是預(yù)防脛骨向后運(yùn)動(dòng)的主要韌帶。這兩條韌帶是保證膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的十分重要的韌帶，特別是在體育運(yùn)動(dòng)中需要有旋轉(zhuǎn)動(dòng)作和突然改變方向的動(dòng)作中非常容易發(fā)生該韌帶的損傷，如：足球和橄欖球運(yùn)動(dòng)中。第11頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月第12頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月第13頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月診斷

前叉韌帶損傷的診斷：主要根據(jù)有外傷史，關(guān)節(jié)腫脹、積血、疼痛或功能障礙，?？漆t(yī)生的物理檢查，磁共振結(jié)果等。其中，患者表現(xiàn)出來(lái)一些特殊癥狀應(yīng)引起我們特別注意。傷者的主訴和受傷史十分重要。如果患者有膝關(guān)節(jié)受傷史，無(wú)論是運(yùn)動(dòng)傷還是交通傷，當(dāng)X片顯示沒(méi)有骨折時(shí)，如果傷者有關(guān)節(jié)腫脹、積血、疼痛或功能障礙，這類患者70％～80%有前叉韌帶損傷；即使傷后腫脹消退了，能繼續(xù)行走或跑步，但是患膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)反復(fù)扭傷，或不敢變速跑、不敢轉(zhuǎn)彎跑，或不敢參加對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)，或者頻繁出現(xiàn)關(guān)節(jié)“卡”住，前叉韌帶損傷的可能性將達(dá)到90%。造成誤診的另一重要因素是部分醫(yī)生過(guò)分依賴磁共振結(jié)果，忽視了基本的體格檢查，其實(shí)磁共振診斷叉韌帶損傷的正確率最高也不過(guò)95%；另有5％的難以診斷，需要由經(jīng)驗(yàn)豐富的專科醫(yī)生來(lái)綜合判斷，對(duì)于那些高度懷疑前叉韌帶損傷的患者，即使關(guān)節(jié)穩(wěn)定性試驗(yàn)陰性，也不可大意放過(guò)。當(dāng)臨床懷疑有前叉韌帶損傷時(shí)，應(yīng)暫時(shí)制動(dòng)患肢，并在兩周內(nèi)復(fù)查，往往可得到較明確的診斷。第14頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月輔助檢查1、Lachman試驗(yàn)患者平臥屈膝15-20°，足置于床上。檢查者一手抓住患者的股骨下端，一手抓住脛骨上端做方向相反的前后推動(dòng)。如有超過(guò)健側(cè)的向前移動(dòng)則應(yīng)視為陽(yáng)性但必須注意區(qū)別，是否從后沉位拉回正常位抑或確為前移此試驗(yàn)原意為檢測(cè)前移，以明確ACL尤其是有利于判斷ACL的前內(nèi)束或后外束損傷。2、抽屜試驗(yàn)膝關(guān)節(jié)屈曲90度，小腿垂下，檢查者用雙手握住脛骨上段作拉前和推后動(dòng)作，并注意脛骨結(jié)節(jié)前后移動(dòng)的幅度，前移增加表示前交叉韌帶斷裂。后移增加表示后交叉韌帶斷裂，由于正常膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)屈曲90度位置下脛骨亦能有輕度前后被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，故需將健側(cè)與患側(cè)作對(duì)比。3、軸移試驗(yàn)本試驗(yàn)用來(lái)堅(jiān)持前交叉韌帶噸列后出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。患者側(cè)臥，檢查者站在一側(cè)，一手握住踝部，屈曲膝關(guān)節(jié)到90度。另一手在膝外側(cè)施力，使膝處于外翻位置，然后緩慢伸直膝關(guān)節(jié)，至屈曲30度位時(shí)覺(jué)疼痛與彈跳，是為陽(yáng)性結(jié)果。這主要是在屈膝外翻姿下，脛骨外側(cè)平臺(tái)向前錯(cuò)位，股骨外髁滑向脛骨平臺(tái)的后方，伸直過(guò)程中股骨外髁突然復(fù)位而產(chǎn)生疼痛。4、膝關(guān)節(jié)X線檢查可顯示脛骨髁間隆凸撕裂骨折，內(nèi)、外翻應(yīng)力檢查時(shí)，可見(jiàn)一側(cè)關(guān)節(jié)間隙加寬。偶爾可見(jiàn)Segond骨折。5、MRI急性期MRI檢查確診率可達(dá)5%以上慢性期由于體征明確，MRI檢查并非必要。

6、膝關(guān)節(jié)鏡檢查。第15頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月第16頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月軸移實(shí)驗(yàn)1.jerk軸移實(shí)驗(yàn)：仰位，屈膝90度，脛骨內(nèi)旋。檢查者以一手拇指頂在被檢查肢的腓骨頭的后側(cè)向前施力，其余四指放在股骨遠(yuǎn)端前外側(cè)向后向內(nèi)施力使膝外展，另一手持足保持脛骨內(nèi)旋外展。由屈向伸活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，當(dāng)伸膝至20-40度時(shí)，脛骨外髁突然向前半脫位，繼續(xù)伸直則恢復(fù)原位2.loose軸移實(shí)驗(yàn)：仰位，屈膝40度，脛骨內(nèi)旋。檢查者以一手拇指頂在被檢查肢的腓骨頭的后側(cè)向前施力，其余四指放在股骨遠(yuǎn)端前外側(cè)向后向內(nèi)施力使膝外展，另一手持足保持脛骨內(nèi)旋外展。脛骨外髁向前半脫位，繼續(xù)伸直則恢復(fù)原位3.MacIntosh軸移實(shí)驗(yàn)：仰位，伸膝0度，脛骨內(nèi)旋。檢查者以與病人相對(duì)應(yīng)一手拇指頂在被檢查肢的腓骨頭的后側(cè)向前施力，其余四指放在股骨遠(yuǎn)端前外側(cè)向后向內(nèi)施力使膝外展，另一手持足保持脛骨內(nèi)旋外展，膝關(guān)節(jié)由伸直位向屈曲活動(dòng)，當(dāng)屈膝至20-40度時(shí)脛骨外髁突然向前半脫位，繼續(xù)屈曲則恢復(fù)原位4.Slocum軸移實(shí)驗(yàn)：半側(cè)臥位，骨盆后傾30度，被檢查肢體在上，被檢查足內(nèi)側(cè)緊貼檢查臺(tái)，膝關(guān)節(jié)伸直。檢查者站于背側(cè)，雙手拇指分別頂在關(guān)節(jié)線兩端后側(cè)，食指放在關(guān)節(jié)線兩端前側(cè)，雙手同時(shí)施加外翻前推力，在25-45度之間，有復(fù)位時(shí)為陽(yáng)性第17頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月第18頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月第19頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月第20頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月第21頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月第22頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月第23頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月治療1、保守治療：前叉韌帶損傷保守治療的適應(yīng)癥：并非所有的前交叉韌帶損傷患者，都需要手術(shù)治療。康復(fù)訓(xùn)練和手術(shù)的目的都是恢復(fù)韌帶損傷后喪失的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，重建關(guān)節(jié)的“功能性穩(wěn)定”。首先需要判斷前交叉韌帶損傷患者，是否存在關(guān)節(jié)不穩(wěn)，以及出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)的運(yùn)動(dòng)程度。關(guān)節(jié)不穩(wěn)主要表現(xiàn)為行走運(yùn)動(dòng)中“打軟腿”，不能快速奔跑，急轉(zhuǎn)彎等。如果患者通過(guò)功能鍛煉，或者降低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，能夠避免關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀的，可以考慮康復(fù)訓(xùn)練的保守治療。第24頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月治療前叉韌帶損傷的手術(shù)治療：現(xiàn)代科學(xué)研究證明，由于交叉韌帶的血供較差，韌帶斷端縫合難以保證韌帶的愈合，且疤痕修復(fù)的韌帶力學(xué)性能差，不能滿足穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的功能。并且正常的前交叉韌帶的張力，開放手術(shù)的縫合難以達(dá)到。因此，前交叉韌帶損傷后斷端縫合的方法，目前已經(jīng)被廢棄，不論是開放手術(shù)還是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。目前，在骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，前交叉韌帶損傷后的關(guān)節(jié)內(nèi)解剖重建基本成為共識(shí)。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)下進(jìn)行，既重建韌帶又能同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)其他合并損傷。相反切開關(guān)節(jié)囊的手術(shù)方法已經(jīng)被淘汰多年了，在國(guó)外會(huì)受到投訴的。而且，絕大多數(shù)的醫(yī)生強(qiáng)調(diào)并提倡關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行重建，以借助微創(chuàng)外科的手段，以最小的手術(shù)創(chuàng)傷，盡可能地恢復(fù)傷者的運(yùn)動(dòng)能力和競(jìng)技水平。第25頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月

手術(shù)治療

(1)適應(yīng)證：新鮮損傷的手術(shù)適應(yīng)證是：①脛骨、股骨止點(diǎn)撕脫骨折者閉合不能復(fù)位應(yīng)早期手術(shù)復(fù)位。②有內(nèi)側(cè)半月板破裂伴膝關(guān)節(jié)交鎖不能自解者應(yīng)手術(shù)探查。③膝關(guān)節(jié)脫位斷裂合并PCLLCL斷裂，宜早期修復(fù)LCL如PCLⅢ度損傷則需先重建PCL及后外角損傷，合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷可先保守治療。第26頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月

(2)ACL修復(fù)方法：①股骨髁附著點(diǎn)撕脫修復(fù)：應(yīng)將韌帶的斷端重新縫回于股骨外髁的內(nèi)側(cè)面偏后方。固定點(diǎn)偏前是易犯的錯(cuò)誤尤其應(yīng)該將前內(nèi)束向后方縫合，以使新縫合的位置符合正常的附著位置。②脛骨附著點(diǎn)撕脫修復(fù)：通過(guò)自脛骨上端前內(nèi)側(cè)向脛骨髁間隆凸部鉆通隧道，韌帶斷端縫以固定鋼絲，并將鋼絲自隧道引出固定于脛骨上端前內(nèi)側(cè)將鋼絲拉緊韌帶斷端埋植于骨孔后健康搜索結(jié)扎固定于患膝屈曲30°位。②韌帶實(shí)質(zhì)斷裂修復(fù)：急性期一般不處理如按下述處理在韌帶實(shí)質(zhì)斷端兩頭分別用Bunne法縫合固定近股骨髁附著點(diǎn)一側(cè)的縫線自脛骨上端骨孔穿出后固定，靠脛骨附著點(diǎn)一側(cè)縫線自股骨外髁骨孔穿出固定大多數(shù)病人術(shù)后仍有不穩(wěn)，需再次重建。③脛骨髁間隆凸部撕脫骨折修復(fù)：可用鋼絲縫過(guò)腱骨連接部或橫穿骨片后，再穿過(guò)脛骨前下方骨孔打結(jié)固定術(shù)后處理：以長(zhǎng)腿石膏固定膝關(guān)節(jié)于屈曲20°～30°位。練習(xí)股四頭肌收縮撕脫骨折縫合者固定4周，止點(diǎn)撕脫及中部斷裂者，固定6周，拆除后練習(xí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。第27頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月陳舊性ACL損傷有兩種情況：

(1)脛骨髁間隆凸撕脫骨折，由于骨折移位，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)前部對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)發(fā)生阻擋作用，膝關(guān)節(jié)伸直受限對(duì)其治療應(yīng)行手術(shù)切開復(fù)位。若撕脫骨折在移位處并未完全骨性愈合可以清除骨折凹中的瘢痕一樣用鋼絲固定術(shù)后效果仍然很滿意時(shí)間久者即使韌帶有些攣縮，術(shù)中夾持韌帶慢慢牽引，屈曲關(guān)節(jié)，都能使骨折復(fù)回原位筆者如此治療的晚期病例，膝活動(dòng)功能都能恢復(fù)至優(yōu)良級(jí)。

(2)陳舊性韌帶撕脫或斷裂，其主要癥狀為膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，為前直向不穩(wěn)定或伴有旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。第28頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月

前交叉韌帶重建術(shù)適應(yīng)癥。①存在關(guān)節(jié)功能性不穩(wěn)者，即不能滿足患者需要的關(guān)節(jié)功能，不能達(dá)到患者理想的生活和運(yùn)動(dòng)水平；②同時(shí)存在半月板損傷，進(jìn)行半月板修復(fù)手術(shù)的（沒(méi)有滿意的關(guān)節(jié)穩(wěn)定，修復(fù)半月板難以愈合）；③小于50歲的患者重建指征相對(duì)放寬；50歲以上患者是否重建，需要考慮前交叉韌帶損傷前膝關(guān)節(jié)的退變程度和功能情況，退變嚴(yán)重的傾向于二期選擇膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。移植物包括：骨-髕腱-骨、半腱肌股薄?。饶N繩肌腱）、股四頭肌腱以及同種異體肌腱等。第29頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月后交叉韌帶損傷后十字韌帶損傷(injuryofposteriorcruciateligamentofknee)為強(qiáng)大暴力所致，后交叉韌帶損傷在所有膝關(guān)節(jié)韌帶損傷中占3%～20%。其中30%是單獨(dú)損傷，70%是合并其他韌帶損傷因?yàn)樵谙リP(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)中，PCL最為強(qiáng)大生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證明，PCL對(duì)抗外力的強(qiáng)度相當(dāng)于ACL的兩倍它是膝關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，相當(dāng)于膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)軸。因此，PCL損傷后不僅造成關(guān)節(jié)直向不穩(wěn)還可以導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)后交叉韌帶損傷后功能喪失程度從幾乎不影響生活方式到日常活動(dòng)嚴(yán)重受限均可發(fā)生。后交叉韌帶損傷可以導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)次要穩(wěn)定因素的進(jìn)一步松弛造成局部疼痛、腫脹和不穩(wěn)定已證實(shí)在內(nèi)側(cè)和髕股關(guān)節(jié)間隔中這種損傷的結(jié)果是退行性骨性關(guān)節(jié)炎。臨床必須進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委?。?0頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月解剖后交叉韌帶約有13mm寬，38mm長(zhǎng)。起于股骨髁間窩股骨內(nèi)髁的外側(cè)面，止于脛骨內(nèi)外髁之間的后側(cè)面關(guān)節(jié)平臺(tái)以遠(yuǎn)1cm處。有前外束（AL)和后內(nèi)束（PM)組成，AL束截面面積是PM束的2倍機(jī)械強(qiáng)度是其1.5倍。AL束在屈膝位緊張，伸直位松弛，PM束與之相反，所以PCL單束重建既AL束重建第31頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月第32頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月病因：屈膝位脛骨上端向后的暴力及膝過(guò)伸暴力均可致?lián)p傷。

發(fā)病機(jī)制：

1.屈膝位脛骨上端暴力作用使小腿上段突然后移，引起PCL斷裂若脛骨上段繼續(xù)后移，膝后關(guān)節(jié)囊也被撕裂這一損傷還可以合并股骨脛骨及髕骨骨折脫位此時(shí)PCL損傷易被骨折脫位所掩蓋而漏診。

2.膝過(guò)伸暴力暴力迫使膝關(guān)節(jié)處于過(guò)伸位首先導(dǎo)致PCL斷裂，若暴力繼續(xù)使膝過(guò)伸繼而ACL也遭損傷。PCL斷裂部位多在股骨髁附著部，其他部位損傷發(fā)生率較低。

3.后旋暴力當(dāng)足部固定脛骨上端受到來(lái)自前方的暴力并同時(shí)旋轉(zhuǎn)，這種損傷機(jī)制常造成復(fù)合損傷即合并有側(cè)方結(jié)構(gòu)的損傷，脛骨向后半脫位要比單純PCL損傷嚴(yán)重。分為：?jiǎn)渭働CL損傷和復(fù)合性PCL損傷第33頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月分度第34頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)患膝受損傷時(shí)?？陕勊毫岩艋蛴兴毫迅械沟?，膝部劇烈疼痛，迅速腫脹初限于關(guān)節(jié)內(nèi)，當(dāng)后關(guān)節(jié)囊破裂時(shí)，腫脹蔓延至腘窩部并累及小腿后側(cè)逐漸出現(xiàn)皮下淤血斑表示關(guān)節(jié)內(nèi)出血溢漏于膝后及腓腸肌、比目魚肌間隙若合并膝MCL或LCL損傷可出現(xiàn)內(nèi)外翻異常運(yùn)動(dòng)和內(nèi)外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)現(xiàn)象，韌帶局部可出現(xiàn)疼痛和腫脹，Jerk試驗(yàn)陽(yáng)性。Jerk試驗(yàn)陽(yáng)性表示膝前外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)證明膝關(guān)節(jié)MCL(包括MCL和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶)損傷常需在急性期過(guò)后才能檢查。其法為：令患者仰臥，屈髖45°屈膝90°，同時(shí)內(nèi)旋脛骨，并于小腿上端施以外翻應(yīng)力然后逐漸伸直膝關(guān)節(jié)至20°～30°位時(shí)，外側(cè)股骨與脛骨關(guān)節(jié)面可發(fā)生半脫位。如果當(dāng)膝關(guān)節(jié)再進(jìn)一步伸直時(shí)發(fā)生自然復(fù)位出現(xiàn)彈動(dòng)感和響聲則為陽(yáng)性另法為：伸膝位將小腿外旋或中立，對(duì)膝關(guān)節(jié)試以外翻應(yīng)力逐漸屈曲至20°～30°位時(shí)有彈響聲和脫位感為陽(yáng)性。第35頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月體格檢查1.抽屜試驗(yàn)屈膝90°后檢查后抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性。但由于屈膝運(yùn)動(dòng)所引起劇痛和肌肉痙攣，后抽屜試驗(yàn)往往難以進(jìn)行，有的則以陰性結(jié)果而致誤診可所示檢查屈膝小腿后掉征令患者平臥伸膝，完全放松對(duì)PCL斷裂檢查者雙手緩緩地抬起患側(cè)大腿下段膝上10cm處，可見(jiàn)脛骨上段向后滑移髕下段明顯塌陷對(duì)ACL斷裂檢查者雙手緩緩抬患側(cè)小腿上段膝下10cm處，可見(jiàn)股骨下段向后滑移，髕上段塌陷每例應(yīng)在膝上下各抬高檢查一次，雙側(cè)對(duì)比即可判明有否前或PCL損傷。2后向Lachman試驗(yàn)3.臺(tái)階征(stepsign)屈膝90°拇指從股骨內(nèi)髁向下滑動(dòng)，如觸及的脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)臺(tái)階較對(duì)側(cè)變小或消失為陽(yáng)性提示PCL損傷。4.關(guān)節(jié)穿刺可抽得全血，血內(nèi)有油珠者為有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。5.脛骨外旋試驗(yàn)(dialtest)為了檢查受傷膝關(guān)節(jié)的后外側(cè)不穩(wěn)可在屈膝30°和90°時(shí)測(cè)定脛骨在股骨上的外旋?？扇⊙雠P或俯臥位屈膝30°時(shí)與對(duì)側(cè)比較外旋增加＞10°且有疼痛但90°時(shí)無(wú)此表現(xiàn)，單純后外角損傷。在屈膝30°和90°時(shí)外旋均超過(guò)10°則提示PCL和后外側(cè)角均受損傷。第36頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月第37頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月第38頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月第39頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月診斷根據(jù)外傷史、癥狀、體征X線MRI檢查，大多數(shù)患者可明確診斷當(dāng)后抽屜試驗(yàn)陰性時(shí)，應(yīng)在麻醉下再做檢查，及上述X線檢查?？色@陽(yáng)性結(jié)果。輔助檢查1.X線檢查示膝關(guān)節(jié)間隙增寬，PCL脛骨附麗點(diǎn)可見(jiàn)撕脫骨折，對(duì)可疑病例筆者用股神經(jīng)與坐骨神經(jīng)阻滯下屈膝90°做前、后抽屜試驗(yàn)照膝側(cè)位X線片進(jìn)行測(cè)量。從股骨髁的中心點(diǎn)向脛骨平臺(tái)水平線做垂線將水平線分為前后兩段任何一段比健側(cè)同段長(zhǎng)5mm以上，是為陽(yáng)性前段長(zhǎng)者為ACL撕裂，后段長(zhǎng)者為PCL損傷。2.MRI診斷急性PCL損傷確診率100%但對(duì)于陳舊損傷，有假陰性。第40頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月治療PCL損傷的治療可能是膝關(guān)節(jié)外科目前最有爭(zhēng)議的課題。大多數(shù)作者建議對(duì)單純PCL撕裂采用非手術(shù)治療Dandy和Pusey報(bào)道20例患者中，經(jīng)7.2年隨訪82%能夠恢復(fù)他們理想的運(yùn)動(dòng)水平。Akisue等報(bào)道48例PCL損傷非手術(shù)治療后69%恢復(fù)僵硬終末點(diǎn)，病人無(wú)癥狀且75%的病人MRI恢復(fù)連續(xù)性但并非所有單純的膝關(guān)節(jié)PCL，撕裂均預(yù)后良好。近期研究顯示膝關(guān)節(jié)的功能隨著時(shí)間增加而趨于變壞，大部分患者最終出現(xiàn)不同程度的功能障礙在Parolie的研究中52%的膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛，48%長(zhǎng)時(shí)間坐后膝關(guān)節(jié)僵硬，20%膝關(guān)節(jié)打軟36%X線片有骨關(guān)節(jié)炎的改變Kennedy報(bào)道傷后平均61個(gè)月PCL損傷保守治療出現(xiàn)關(guān)節(jié)退變。1983年，Clancy等報(bào)道在使用游離髕腱移植替代后交叉韌帶的33例慢性不穩(wěn)定患者中發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨退變?cè)S多患者的主訴無(wú)功能性不穩(wěn)，但有膝關(guān)節(jié)疼痛和不適感。48%的患者術(shù)中證實(shí)有中度到重度的股骨內(nèi)側(cè)髁關(guān)節(jié)軟骨的退變，從損傷到韌帶重建的時(shí)間間隔2～4年，71%的患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨退變超過(guò)4年90%的患者出現(xiàn)退變基于此Clancy等提出后交叉韌帶的重建不只是針對(duì)功能不穩(wěn)定也是為了防止骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。第41頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月1.非手術(shù)治療非手術(shù)治療的常用標(biāo)準(zhǔn)是：脛骨旋轉(zhuǎn)中立位后抽屜征＜10mm(Ⅱ級(jí))異常旋轉(zhuǎn)松弛度＜5°；沒(méi)有明顯的內(nèi)外翻異常松弛。單純PCL斷裂或不全斷裂，可先用長(zhǎng)腿石膏固定患膝于屈曲30°位在石膏硬固前，應(yīng)注意將患側(cè)脛骨上端向前推至與正常膝部形態(tài)一致，固定6周固定中鍛煉股四頭肌，以免肌萎縮。手術(shù)時(shí)機(jī)在傷后10天-2周2.早期手術(shù)修復(fù)韌帶

(1)適應(yīng)證：①脛止點(diǎn)撕脫骨折移位者；②合并有半月板損傷有關(guān)節(jié)交鎖，不能自解者，應(yīng)早期手術(shù)修復(fù)；③嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)脫位m前后交叉韌帶斷裂后外角損傷應(yīng)急診手術(shù)特別是后外角損傷應(yīng)早期修復(fù)。

(2)手術(shù)要點(diǎn)：PCL修復(fù)的切口，視有無(wú)合并其他韌帶損傷而定。①單純PCL損傷，或PCL損傷并膝MCL損傷，取膝后內(nèi)側(cè)切口，經(jīng)MCL后束之后方進(jìn)入。②PCL損傷并后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷宜取膝后外側(cè)切口，經(jīng)股二頭肌前緣進(jìn)入探查和修復(fù)外側(cè)韌帶及腘肌腱。③PCL損傷有脛骨撕脫骨折者可選擇后S形切口將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭牽向外側(cè)以保護(hù)腘窩血管神經(jīng)骨片較大者以螺絲釘固定。較小者，用鋼絲套住，從骨洞中牽至脛骨前內(nèi)側(cè)固定這種損傷提倡早期修復(fù)。④韌帶實(shí)質(zhì)斷裂就采用自體或異體肌腱重建，合并膝MCLLCL損傷時(shí)，應(yīng)先縫合LCL，最后拉緊后十字韌帶固定。

(3)術(shù)后處理：?jiǎn)渭働CL損傷伸直位固定6周，如后關(guān)節(jié)囊同時(shí)損傷時(shí)則應(yīng)屈膝20°位固定6周去石膏鍛煉膝關(guān)節(jié)活動(dòng)治療結(jié)果以脛骨止點(diǎn)撕脫骨折復(fù)位縫合者為最好，均恢復(fù)優(yōu)良。第42頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月3.晚期PCL損傷

(1)手術(shù)適應(yīng)證：患者年輕，一般45歲以下膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛、腫脹有不穩(wěn)感，后抽屜征Ⅲ級(jí)(后方松弛＞10mm)，一般考慮手術(shù)重建，如同時(shí)伴有后外或后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定是絕對(duì)手術(shù)適應(yīng)證對(duì)于運(yùn)動(dòng)員手術(shù)指征可稍放寬。

(2)手術(shù)方法：①腘肌腱重建后十字韌帶：Barford(1971)報(bào)道此方法取膝后切口或后外側(cè)切口。切斷腓骨頸游離并牽開股二頭肌及腓總神經(jīng)，在股骨外髁內(nèi)側(cè)附著部切下腘肌腱向下游離其肌腹，將此肌腱轉(zhuǎn)移至膝關(guān)節(jié)后面中線，腱穿過(guò)股骨內(nèi)髁骨孔固定在肌腱與肌腹交界處，相當(dāng)于脛骨平臺(tái)正中后緣下方，將肌腱與骨膜縫妥固定再把該腱從后向前穿過(guò)脛骨骨孔，結(jié)扎固定于脛骨前方使腘肌的走向盡可能接近PCL的走行方向王亦璁(1981)對(duì)腘肌腱重建PCL的方法做了三點(diǎn)改進(jìn)：后外側(cè)切口從股二頭肌前緣進(jìn)入既不顯露腓總神經(jīng)也不切斷腓骨頸；將腘肌腱引入關(guān)節(jié)固定于股骨內(nèi)側(cè)髁；腓腸肌外側(cè)頭前移至外側(cè)副韌帶處固定，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)后外側(cè)之穩(wěn)定性。第43頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月②半腱肌重建PCL：仰臥位或健側(cè)臥位，后外側(cè)切口，保護(hù)腘部血管與神經(jīng)，經(jīng)后方入路切開關(guān)節(jié)囊，進(jìn)入髁間凹，切除PCL殘留的瘢痕。再通過(guò)前內(nèi)側(cè)切口解剖出半腱肌脛骨止點(diǎn)游離并于肌肉肌腱連接部切斷半腱肌肌腹的遠(yuǎn)端縫于半膜肌上。以導(dǎo)引瞄準(zhǔn)器自脛側(cè)副韌帶前緣鉆孔，在PCL脛骨附著處穿出擴(kuò)大骨隧道通過(guò)前后切口識(shí)別PCL的股骨附著處在脛側(cè)副韌帶的前面以導(dǎo)引器穿孔，擴(kuò)大骨隧道，通過(guò)前后切口識(shí)別PCL的股骨附著處在脛側(cè)副韌帶的前面以導(dǎo)引器穿孔在PCL股骨附著處穿出，擴(kuò)大骨隧道，使直徑達(dá)8～10mm，將游離的半腱肌腱先從脛骨骨隧道進(jìn)入關(guān)節(jié)，再?gòu)墓晒枪撬淼来┏?，固定于脛?cè)韌帶起點(diǎn)處，可用粗絲線直接縫合或以螺釘、U形釘?shù)裙潭ā９潭〞r(shí)應(yīng)向前牽拉脛骨并保持屈膝30°。③應(yīng)用骨-髕腱-骨重建PCL：切取髕腱中1/3連同髕骨與脛骨結(jié)節(jié)1cm寬、0.4cm厚2.5cm長(zhǎng)的骨塊，兩骨端穿過(guò)數(shù)根導(dǎo)引絲線在導(dǎo)引瞄準(zhǔn)器的定位下依上法形成脛骨及股骨骨隧道直徑1cm將移植物置入，上下骨塊分別置于股骨及脛骨骨隧道內(nèi)以擠壓螺釘固定或以導(dǎo)引絲線在外口用紐扣打結(jié)固定。④腓腸肌內(nèi)側(cè)頭重建PCL：切取腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的外側(cè)部分向遠(yuǎn)端游離后自保留部分的深面穿過(guò)至髁間窩，通過(guò)股骨內(nèi)髁的骨孔后縫合固定于筋膜上。第44頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月患膝若合并有后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，在PCL重建時(shí)應(yīng)修復(fù)膝關(guān)節(jié)MCL，包括關(guān)節(jié)囊和副韌帶緊縮，修復(fù)后斜韌帶?；枷ト艉喜⒑笸鈧?cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，在PCL重建時(shí)一并將LCL股骨外髁止點(diǎn)前移同時(shí)將腘肌腱止點(diǎn)或腓腸肌外側(cè)頭移位以加強(qiáng)膝外側(cè)結(jié)構(gòu)或行股二頭肌懸吊術(shù)來(lái)加強(qiáng)患膝采取部分股二頭肌腱將近端移至髕骨側(cè)方縫合固定。國(guó)際上最標(biāo)準(zhǔn)的PCL重立首推骨-髕腱-骨移植重建，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，PCL在關(guān)節(jié)鏡下重建在國(guó)內(nèi)多家大醫(yī)院已能開展移植韌帶也由單束重建到雙束重建，并選用力學(xué)強(qiáng)度較強(qiáng)的股四頭肌腱重建積水潭醫(yī)院報(bào)道50余例手術(shù)效果好因此關(guān)節(jié)鏡下重建PCL將是發(fā)展方向，手術(shù)技術(shù)包括關(guān)節(jié)鏡下重建、鑲嵌技術(shù)、單束和雙束重建技術(shù)第45頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月第46頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月內(nèi)側(cè)副韌帶損傷內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL)起自股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)呈扇形止于脛骨內(nèi)側(cè)干骺端的較大區(qū)域，分為深淺兩層。淺層除上述止點(diǎn)外與深層組織無(wú)附著關(guān)系。深層起自股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)止于內(nèi)側(cè)半月板上緣而后又起自半月板下緣止于脛骨附麗區(qū)。MCL的后方有重要韌帶關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)稱為后內(nèi)角，對(duì)于膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)直向與旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性起重要作用，同時(shí)與損傷后的預(yù)后相關(guān)。后內(nèi)角包括：后內(nèi)關(guān)節(jié)囊、后斜韌帶（POL)、還包括半膜肌的5個(gè)止點(diǎn)既：直接附著點(diǎn)位于脛骨后內(nèi)側(cè)；MCL附著點(diǎn)位于MCL深層；后內(nèi)關(guān)節(jié)囊附著點(diǎn)沿半月板水平；后斜韌帶附著點(diǎn)；膕斜韌帶（OPL)附著點(diǎn)。第47頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月生物力學(xué)：MCL淺層是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)一級(jí)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)構(gòu)，據(jù)Grood的研究屈膝25度時(shí)承擔(dān)78%的穩(wěn)定作用，屈膝5度時(shí)承擔(dān)57%穩(wěn)定作用。后內(nèi)關(guān)節(jié)囊在伸膝位緊張屈膝時(shí)松弛是伸直位的二級(jí)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，同時(shí)后內(nèi)關(guān)節(jié)囊還是膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)的一級(jí)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為屈膝90度時(shí)脛骨外旋增加當(dāng)合并前交叉韌帶損傷時(shí)脛骨前移的同時(shí)伴明顯的外旋稱為前內(nèi)旋不穩(wěn)定。前交叉韌帶是三級(jí)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)大約承擔(dān)14%的內(nèi)側(cè)穩(wěn)定作用，因此在外翻應(yīng)力作用下MCL及后內(nèi)關(guān)節(jié)囊首先損傷，前叉韌帶最后損傷。第48頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)損傷分度：Ⅰ度損傷：MCL輕度損傷，無(wú)不穩(wěn)定

Ⅱ度損傷：MCL不完全損傷，屈膝時(shí)出現(xiàn)輕度不穩(wěn)定，伸直位無(wú)不穩(wěn)定

Ⅲ度損傷：MCL完全損傷分為ⅢA、ⅢBⅢA：MCL完全斷裂但后內(nèi)關(guān)節(jié)囊損傷，伸直位穩(wěn)定，屈膝位不穩(wěn)定slocum試驗(yàn)陰性

ⅢB：MCL完全斷裂伴后內(nèi)關(guān)節(jié)囊損傷，伸直位及屈膝位均不穩(wěn)定slocum試驗(yàn)陽(yáng)性

第49頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月臨床檢查：1、外翻應(yīng)力試驗(yàn)：患者仰臥位髖關(guān)節(jié)伸直膝關(guān)節(jié)屈曲30度，檢查者一手握住患肢的足踝部用另一手的掌部按壓在患膝外側(cè)施加輕柔的外翻應(yīng)力，在完全伸直位重復(fù)上述試驗(yàn)檢查時(shí)需進(jìn)行患側(cè)與健側(cè)的對(duì)比，屈曲30度陽(yáng)性表明單純的MCL損傷，伸直位陽(yáng)性表明MCL、ACL、后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊聯(lián)合損傷第50頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月SLocum試驗(yàn)：患膝屈曲90度足外旋對(duì)脛骨施加前向應(yīng)力，如出現(xiàn)脛骨前移的同時(shí)伴有外旋則為陽(yáng)性，表明后關(guān)節(jié)囊撕裂第51頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月治療方法1、保守治療：急性MCL損傷ⅠⅡⅢA損傷可采取保守治療，ⅠⅡ度損傷可采用支具制動(dòng)2周期間不限制關(guān)節(jié)活動(dòng)可完全負(fù)重。ⅢA損傷需支具制動(dòng)4-6周期間可逐步進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，可帶支具完全負(fù)重2、手術(shù)治療：①ⅢB損傷需進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)防止后內(nèi)關(guān)節(jié)囊松弛愈合導(dǎo)致后期出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，手術(shù)時(shí)機(jī)在傷后2周內(nèi)。②陳舊性MCL損傷：絕大多數(shù)的MCL損傷通過(guò)保守治療及早期修補(bǔ)可獲得很好的療效，陳舊性內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定較少見(jiàn)，對(duì)于這種不穩(wěn)定可采用異體跟腱進(jìn)行重建。第52頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月外側(cè)及后外側(cè)復(fù)合結(jié)構(gòu)損傷概述：外側(cè)及后外側(cè)復(fù)合結(jié)構(gòu)損傷統(tǒng)稱為后外側(cè)復(fù)合體（PLC)是近些年膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷的一個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題。PLC極少單獨(dú)損傷常合并PCL或和ACL損傷，PLC的重要性在于它會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)后外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，忽視其治療會(huì)造成PCL和或ACL重建移植物的失效。解剖：從廣義上講PLC應(yīng)該包括膝關(guān)節(jié)后外側(cè)的所有結(jié)構(gòu)如：髂脛束、股二頭肌腱、外側(cè)關(guān)節(jié)囊、腓腸肌外側(cè)頭、膕肌腱-半月板束、豆腓韌帶、弓形韌帶等結(jié)構(gòu)。但核心結(jié)構(gòu)只包括以下三個(gè)部分：腓側(cè)副韌帶（FCL)或稱外側(cè)副韌帶（LCL）、膕肌腱（PT)、膕腓韌帶（PFL)第53頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月生物力學(xué)：PCL的主要生物力學(xué)功能是限制膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻及外旋

1限制內(nèi)翻：一級(jí)限制結(jié)構(gòu)為腓側(cè)副韌帶（FCL)或稱外側(cè)副韌帶（LCL）

2限制外旋：一級(jí)限制結(jié)構(gòu)為膕肌腱（PT)、膕腓韌帶（PFL)