分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護(hù)理（助產(chǎn)技術(shù)課件）

產(chǎn)后出血教學(xué)目標(biāo)說出產(chǎn)后出血的定義、病因及處理知識目標(biāo)復(fù)述產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)及診斷能力目標(biāo)愛上婦產(chǎn)科學(xué)課堂情感目標(biāo)培養(yǎng)學(xué)生急病人之所急，想病人之所想的醫(yī)者仁心；培養(yǎng)學(xué)生敏銳的觀察力和敏捷的搶救能力。思政目標(biāo)2重點(diǎn)產(chǎn)后出血的定義、病因及診斷難點(diǎn)產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)及處理重點(diǎn)、難點(diǎn)3主要內(nèi)容概念病因臨床表現(xiàn)診斷4預(yù)防處理概念5概念6產(chǎn)后出血（PPH）是指胎兒陰道娩出后24h內(nèi)出血量超過500ml，剖宮產(chǎn)術(shù)后24h內(nèi)失血超過1000ml。產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，居我國孕產(chǎn)婦死亡原因的首位。病因7病因8產(chǎn)后出血的常見原因有子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙四個(gè)因素。1．子宮收縮乏力

是產(chǎn)后出血最常見的原因。產(chǎn)后子宮肌纖維的收縮可使開放的血管受壓閉合、血栓形成，達(dá)到止血的目的。任何影響子宮收縮的因素，均可導(dǎo)致產(chǎn)后出血。常見的因素有：病因9（1）全身因素：產(chǎn)婦疲勞、精神過度緊張、產(chǎn)程過長，或產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱；合并貧血、低蛋白血癥、妊娠高血壓等全身性疾??；臨產(chǎn)后過度使用鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥或?qū)m縮抑制劑等均可引起子宮收縮乏力。（2）局部因素：子宮過度膨脹，如羊水過多、多胎妊娠、巨大胎兒等；子宮肌纖維發(fā)育不良或病變，如畸形子宮，子宮肌瘤，子宮肌纖維水腫、變性等；子宮肌壁受損，如剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除術(shù)等手術(shù)病史。病因102．胎盤因素（1）胎盤滯留：胎兒娩出后，超過30分鐘胎盤仍未從母體排出者，稱為胎盤滯留。滯留的胎盤影響子宮收縮，導(dǎo)致產(chǎn)后出血。胎盤滯留常見以下情況：病因11①胎盤已經(jīng)完全剝離并降至子宮下段未及時(shí)排出，見于膀胱充盈；使用子宮收縮藥不當(dāng)，宮頸內(nèi)口出現(xiàn)痙攣性狹窄環(huán)，引起胎盤嵌頓。②胎盤未完全剝離，見于胎盤粘連或胎盤植入，兩者均可分為部分性或完全性。完全胎盤粘連或植入，一般不出血，而部分粘連或植入，則出血較多。病因12（2）胎盤剝離不全、胎盤殘留：①胎盤剝離不全，多因在第三產(chǎn)程過早牽拉臍帶或按摩子宮，影響胎盤正常剝離，胎盤已經(jīng)剝離部位血竇開放，出血不止；②胎盤殘留，多為部分胎盤小葉或副胎盤殘留于宮腔，有時(shí)可見部分胎膜殘留，影響子宮收縮而出血。病因133．軟產(chǎn)道裂傷引起軟產(chǎn)道裂傷的因素主要有：胎兒過大、急產(chǎn)、陰道手術(shù)助產(chǎn)、保護(hù)會(huì)陰不當(dāng)；未做會(huì)陰切開術(shù)或切口過??；宮縮過強(qiáng)、軟產(chǎn)道組織彈性差等。病因144．凝血功能障礙凝血功能障礙見于：①妊娠并發(fā)癥，如胎盤早剝、重度子癇前期、死胎、羊水栓塞等。②妊娠合并癥，如原發(fā)性血小板減少、再生障礙性貧血、肝病等。臨床表現(xiàn)15臨床表現(xiàn)16產(chǎn)后出血主要的臨床表現(xiàn)為胎兒娩出后陰道大量流血及失血性休克等癥狀。1．陰道流血不同原因引起的產(chǎn)后出血，出血特點(diǎn)亦不相同。胎兒娩出后立即出現(xiàn)陰道流血，色鮮紅，可凝固，應(yīng)考慮軟產(chǎn)道裂傷；胎兒娩出間隔數(shù)分鐘后，出現(xiàn)陰道流血，色暗紅，有凝血塊，應(yīng)考慮胎盤因素；胎盤娩出后陰道多量流血，多見于子宮收縮乏力或胎盤、胎膜殘留；胎兒娩出后陰道持續(xù)流血，不凝固，考慮為凝血功能障礙。產(chǎn)后陰道流血不多，但失血癥狀明顯，有陰道、肛門墜痛，多因陰道血腫壓迫所致。臨床表現(xiàn)17出血原因出血特點(diǎn)體征子宮收縮乏力胎盤剝離延緩，剝離前不出血，剝離后出血子宮輪廓不清，摸不到宮底，按摩推壓宮底有積血流出軟產(chǎn)道損傷胎兒娩出后持續(xù)不斷出血宮頸、陰道或會(huì)陰裂傷胎盤滯留胎盤娩出前陰道出血子宮松軟或子宮下段有狹窄環(huán)或徒手剝離時(shí)有困難凝血功能障礙持續(xù)出血，多而不凝有全身出血傾向不同類型的產(chǎn)后出血表現(xiàn)臨床表現(xiàn)182．休克癥狀當(dāng)失血量達(dá)總血容量的20%時(shí)，產(chǎn)婦可出現(xiàn)早期休克的癥狀，如煩躁不安、面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細(xì)速、血壓下降、脈壓縮小等。診斷19診斷201．檢測出血量準(zhǔn)確估計(jì)產(chǎn)后出血量，對診斷及防治有重要意義。檢測方法有：（1）目測法：不夠準(zhǔn)確。一般認(rèn)為目測所估計(jì)失血量常少于實(shí)際出血量。（2）容積法：胎兒娩出后，將接血容器墊于產(chǎn)婦臀下收集血液，再用量杯測量。診斷21（3）稱重法：失血量（g）＝分娩后敷料的重量－分娩前敷料的重量，按血液比重?fù)Q算，失血量（g）/1.05為失血毫升數(shù)。診斷22（4）面積法

根據(jù)血液浸濕的紗布面積計(jì)算，1cm2

約為1ml。（5）休克程度的判斷休克指數(shù)＝脈率/收縮壓（mmHg）臨床意義：①0.5：血容量正常；②1.0：失血量10%～30%（500～1500ml）；③1.5：失血量30%～50%（1500～2500ml）；④2.0：失血量50%～70%（2500～3500ml）。診斷232．判斷產(chǎn)后出血的原因根據(jù)產(chǎn)后出血的時(shí)間、量、血液特點(diǎn)，以及與胎兒、胎盤娩出的關(guān)系，可以初步判斷產(chǎn)后出血的原因。（1）子宮收縮乏力：胎盤娩出后，宮縮情況好，宮底平臍或于臍下一橫指，宮體硬，呈球形。宮縮乏力時(shí)，子宮質(zhì)軟、輪廓不清，松弛呈袋狀，宮底升高。按摩子宮或注射子宮收縮藥后，子宮變硬，陰道流血減少，可初步確定子宮收縮乏力。診斷24（2）胎盤因素

第三產(chǎn)程，胎盤娩出時(shí)間一般為5～15分鐘，超過此時(shí)間胎盤未娩出，并伴大量陰道流血或胎盤滯留者，應(yīng)考慮胎盤因素。胎盤娩出后，檢查其完整性，發(fā)現(xiàn)胎盤殘留者，也應(yīng)考慮胎盤因素導(dǎo)致產(chǎn)后出血。診斷25（3）軟產(chǎn)道損傷：胎兒娩出后，立即出現(xiàn)鮮紅色陰道流血，而宮縮好，應(yīng)考慮軟產(chǎn)道損傷，需仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道，注意有無宮頸、陰道、會(huì)陰部位裂傷。①宮頸裂傷：多發(fā)生在宮頸兩側(cè)3點(diǎn)與9點(diǎn)處，有時(shí)裂口可向上延伸至子宮下段，甚至宮體。診斷26②陰道、會(huì)陰裂傷按損傷程度多分為3度：Ⅰ度指裂傷累及陰道入口黏膜及會(huì)陰部皮膚，未達(dá)肌層，出血較少；Ⅱ度裂傷深達(dá)會(huì)陰體肌層，向上累及陰道后壁黏膜，并沿陰道后壁兩側(cè)溝延伸，一般出血較多；Ⅲ度裂傷主要為肛門外括約肌斷裂，甚至陰道后壁及直腸前壁裂傷，組織損傷嚴(yán)重，但出血量不一定多。診斷27（4）凝血功能障礙

產(chǎn)后產(chǎn)婦持續(xù)出血，血液不凝固，止血困難，全身有出血灶，應(yīng)考慮凝血功能障礙。根據(jù)病史、出血特點(diǎn)及凝血功能的測定（包括血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間等），可作出診斷。處理28處理29處理原則

針對病因迅速止血；補(bǔ)充血容量、抗休克；防治感染。（一）針對病因止血1．子宮收縮乏力

加強(qiáng)宮縮，消除引起宮縮乏力的原因，改善全身狀況，及時(shí)排空膀胱。具體止血方法有：處理30（1）按摩子宮：胎盤完全剝離后按摩子宮，刺激子宮恢復(fù)收縮。方法有：①經(jīng)腹壁按摩子宮：術(shù)者一手放于恥骨聯(lián)合上方固定子宮下段，另一手置于子宮底部，握住宮底，進(jìn)行連續(xù)、有節(jié)律的按摩，并間斷擠壓宮底，及時(shí)排出宮腔積血；處理31②經(jīng)腹部-陰道雙手按摩子宮：術(shù)者一手戴無菌手套握拳置于陰道前穹窿，抵住子宮前壁，另一手經(jīng)腹壁置于子宮后壁，兩手相對擠壓按摩子宮，直至宮縮恢復(fù)。處理32（2）使用子宮收縮藥：①縮宮素10～20U，經(jīng)腹壁直接注入子宮體肌層，也可加入5%葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注；②麥角新堿0.2～0.4mg肌內(nèi)注射，尤其適用于前置胎盤引起的宮縮乏力。青光眼、心血管疾病患者慎用。③前列腺素類藥物：米索前列醇200μg舌下含服；卡前列素氨丁三醇0.25mg深部肌內(nèi)注射，間隔90分鐘給藥，最大劑量2mg，效果較好。處理33（3）宮腔填塞：經(jīng)上述方法處理無效，仍出血，尤其無血源情況下，宮腔填塞紗條或用球囊壓迫止血是可行的急救措施。填塞紗布用特制的長1.5～2m、寬7～8cm、4～6層不脫脂棉紗布，浸泡在含5000U凝血酶的5ml消毒生理鹽水。方法：助手在腹部固定子宮底，術(shù)者用卵圓鉗或海綿棒將特制無菌紗布條送入宮腔，自子宮角的一側(cè)到另一側(cè)，來回疊放。處理34操作時(shí)需要注意以下幾點(diǎn)：

①填塞前后要注射縮宮素10U，防止穿孔；②填塞要緊密不能留空隙，防止隱性出血；③填塞時(shí)間原則上不超過24小時(shí)，防止感染?？蓱?yīng)用抗生素。處理35（4）B-Lynch子宮縫合法：亦為一種有效的止血方法，可保留子宮。（5）結(jié)扎盆腔血管：如上述方法無效，出血不止，為搶救生命，可手術(shù)結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈。（6）髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)：適用于生命體征穩(wěn)定者。方法：在放射科醫(yī)師協(xié)助下，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插入導(dǎo)管至髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈，注入吸收性明膠海綿顆粒栓塞血管止血。2～3周后，栓塞劑被吸收，血管再通。（7）子宮切除術(shù)：經(jīng)積極治療仍大量出血危及產(chǎn)婦生命者，應(yīng)果斷行子宮全切或次全切除術(shù)。處理362．胎盤因素正確處理第三產(chǎn)程，防止操作不當(dāng)引起胎盤剝離不全。（1）胎盤滯留：應(yīng)首先確定胎盤是否完全剝離。已完全剝離者，應(yīng)加強(qiáng)宮縮，消除原因，如導(dǎo)尿排空膀胱、消除痙攣狹窄環(huán)，協(xié)助胎盤娩出。處理37未完全剝離者，可徒手剝離胎盤。如為胎盤粘連，能徒手剝離并取出；剝離困難者，考慮為胎盤植入，切忌強(qiáng)行剝離，可行藥物保守治療或手術(shù)切除子宮。（2）胎盤、胎膜殘留：應(yīng)用子宮收縮藥加強(qiáng)宮縮的同時(shí)，行刮宮產(chǎn)術(shù)或鉗刮術(shù)。處理383．軟產(chǎn)道損傷應(yīng)按解剖關(guān)系、層次縫合，徹底止血?？p合前要充分暴露手術(shù)視野，縫合第一針要超過裂口上端0.5cm，宮頸縫合時(shí)注意間斷縫合，在距離宮頸外側(cè)端0.5cm處縫最后一針，避免愈合后宮頸口縮窄。會(huì)陰、陰道修補(bǔ)時(shí)，注意解剖層次，不留無效腔，縫線不穿透直腸黏膜。有血腫者，切開血腫，排空后縫扎止血。處理394．凝血功能障礙

一旦確診，應(yīng)積極止血，針對病因治療。輸新鮮全血或濃縮紅細(xì)胞，補(bǔ)充凝血因子、血小板等。發(fā)生DIC者，按DIC處理。（二）防治休克有休克征象者，在針對病因止血的同時(shí)，迅速建立靜脈通道，輸血、輸液，補(bǔ)充血容量，糾正休克。（三）防治感染

產(chǎn)后出血時(shí)，產(chǎn)婦抵抗力下降，容易感染，要嚴(yán)格無菌操作，及早應(yīng)用廣譜抗生素，預(yù)防感染。預(yù)防40預(yù)防41產(chǎn)后出血的預(yù)防包括產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后預(yù)防三個(gè)環(huán)節(jié)。（一）產(chǎn)前預(yù)防加強(qiáng)衛(wèi)生保健意識，做好產(chǎn)前檢查，注意引起產(chǎn)后出血的各種高危因素。積極治療妊娠并發(fā)癥及合并癥，如妊娠高血壓、多胎妊娠、羊水過多、巨大胎兒、妊娠合并血液系統(tǒng)疾病及肝病等。對不宜妊娠者及早終止妊娠。做好計(jì)劃生育宣傳教育工作，加強(qiáng)避孕，減少人工流產(chǎn)的次數(shù)。預(yù)防42（二）產(chǎn)時(shí)預(yù)防第一產(chǎn)程：消除產(chǎn)婦緊張情緒，提醒產(chǎn)婦注意活動(dòng)和休息，及時(shí)補(bǔ)充水分及能量，保存體力，防止過度疲勞。對產(chǎn)程延長者，做好輸血準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察，正確處理產(chǎn)程。第二產(chǎn)程：做好接產(chǎn)準(zhǔn)備，把握會(huì)陰切開的時(shí)機(jī)，保護(hù)會(huì)陰。手術(shù)助產(chǎn)時(shí)，嚴(yán)格按操作規(guī)范執(zhí)行。指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣，避免胎兒娩出過快造成軟產(chǎn)道損傷。預(yù)防43第三產(chǎn)程：掌握胎盤剝離征象，切勿過早牽拉臍帶、按摩子宮。胎兒娩出后，及時(shí)注射縮宮素，縮短第三產(chǎn)程。合并羊水過多、雙胎或多胎妊娠者，待胎兒娩出后可應(yīng)用卡前列素氨丁三醇預(yù)防產(chǎn)后出血。胎盤娩出后，常規(guī)檢查胎盤、胎膜完整性。縫合會(huì)陰切口前，仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道，觀察有無軟產(chǎn)道裂傷及血腫。預(yù)防44（三）產(chǎn)后預(yù)防

產(chǎn)后2小時(shí)是產(chǎn)后出血的高發(fā)時(shí)期，產(chǎn)程結(jié)束后，應(yīng)將產(chǎn)婦留在產(chǎn)房觀察2小時(shí)。內(nèi)容包括：①會(huì)陰切口縫合后有無血腫形成；②嚴(yán)密觀察生命體征，按壓宮底，檢查宮縮情況及陰道流血量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理；③鼓勵(lì)產(chǎn)婦及時(shí)排空膀胱；④鼓勵(lì)早期母乳喂養(yǎng)，通過吸吮刺激子宮收縮。臨床表現(xiàn)產(chǎn)后出血診斷病因總結(jié)45概念預(yù)防處理12產(chǎn)后出血的定義及病因。簡述產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)及診斷。產(chǎn)后出血作業(yè)作業(yè)46臍帶異常教學(xué)目標(biāo)說出臍帶先露與臍帶脫垂的病因及診斷知識目標(biāo)復(fù)述臍帶先露與臍帶脫垂的處理及預(yù)防能力目標(biāo)愛上婦產(chǎn)科學(xué)課堂情感目標(biāo)臍帶是連接母嬰的橋梁，我們要以人為本，本理則國固，本亂則國危。思政目標(biāo)48重點(diǎn)臍帶先露與臍帶脫垂的病因及診斷難點(diǎn)臍帶先露與臍帶脫垂的處理及預(yù)防重點(diǎn)、難點(diǎn)49主要內(nèi)容臍帶先露與臍帶脫垂50臍帶長度異常臍帶先露與臍帶脫垂51臍帶先露與臍帶脫垂52臍帶先露與臍帶脫垂當(dāng)胎膜未破，臍帶位于胎先露部下方或一側(cè)時(shí)，稱為臍帶先露或隱性臍帶脫垂。當(dāng)胎膜破裂，臍帶脫出于宮頸口降至陰道，甚至露出陰道外時(shí)，稱為臍帶脫垂?！静∫颉慷嘁娪谔ヮ^尚未銜接時(shí)，如頭盆不稱、胎位異常（臀先露、肩先露等）、胎兒過小、羊水過多、臍帶過長、臍帶附著異常及低置胎盤等。臍帶先露與臍帶脫垂53【對母兒的影響】1．對母體的影響剖宮產(chǎn)率增加。2．對胎兒的影響胎先露部尚未銜接、胎膜未破時(shí)，易一過性壓迫臍帶導(dǎo)致胎心率異常。胎先露部已銜接、胎膜已破者，臍帶長時(shí)間受壓，引起胎兒缺氧。若臍帶血循環(huán)阻斷超過7～8分鐘，可胎死宮內(nèi)。臍帶先露與臍帶脫垂54【診斷】有頭盆不稱、胎位異常、羊水過多等危險(xiǎn)因素存在時(shí)，應(yīng)警惕臍帶脫垂的發(fā)生。胎膜未破，行胎心監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)胎心率在胎動(dòng)或?qū)m縮后突然變慢，而改變體位或上推胎先露部及抬高臀部后又迅速恢復(fù)者，應(yīng)考慮有臍帶先露可能。臍帶先露與臍帶脫垂55胎膜已破，出現(xiàn)胎心異常，應(yīng)立即行陰道檢查，了解有無臍帶脫垂及臍帶血管有無搏動(dòng)。若在胎先露部一側(cè)或其前方以及陰道內(nèi)觸及臍帶者，或臍帶脫出于外陰者，即可確診。B型超聲及彩色多普勒超聲等有助于診斷。臍帶先露與臍帶脫垂56【治療】1．臍帶先露（1）經(jīng)產(chǎn)婦、胎膜未破、宮縮良好者，可在密切觀察胎心率的同時(shí)，取頭低臀高位，等待胎頭銜接。若宮口逐漸擴(kuò)張，胎心良好，可經(jīng)陰分娩。（2）初產(chǎn)婦或足先露、肩先露者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。臍帶先露與臍帶脫垂572．臍帶脫垂有臍帶脫垂，但胎心尚好，胎兒存活者，應(yīng)爭取盡快娩出胎兒。（1）宮口已開全：胎頭已入盆者，行產(chǎn)鉗術(shù)助產(chǎn)；臀先露者，行臀牽引術(shù)。（2）宮口未開全：讓產(chǎn)婦立即取頭低臀高位，將胎先露部上推，抑制子宮收縮，以緩解臍帶受壓。嚴(yán)密監(jiān)測胎心的同時(shí)，盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)。臍帶先露與臍帶脫垂58【預(yù)防】妊娠晚期及臨產(chǎn)后，通過超聲檢查盡早發(fā)現(xiàn)臍帶先露。臨產(chǎn)后胎先露遲遲不入盆者，盡量不做或少做肛門檢查或陰道檢查。臍帶長度異常59臍帶長度異常60臍帶正常長度為30～100cm，平均為55cm。臍帶不足30cm者，稱為臍帶過短。妊娠期間臍帶過短可無任何臨床征象，臨產(chǎn)后，因胎先露部下降，臍帶過度被牽拉，使血循環(huán)受阻，胎兒易缺氧而出現(xiàn)胎心率異常，嚴(yán)重者可導(dǎo)致胎盤早剝。臍帶過短使胎先露下降受阻時(shí)，可引起產(chǎn)程延長，多見第二產(chǎn)程延長。經(jīng)吸氧并抬高床腳，胎心率仍無改善者，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)。臍帶過長易造成臍帶繞頸、繞體、脫垂、打結(jié)或臍帶受壓。臍帶先露與臍帶脫垂臍帶異常臍帶長度異常總結(jié)6112臍帶先露與臍帶脫垂的病因及診斷。簡述臍帶先露與臍帶脫垂的處理及預(yù)防。臍帶脫垂作業(yè)作業(yè)62羊水栓塞教學(xué)目標(biāo)說出羊水栓塞的定義、臨床表現(xiàn)及處理知識目標(biāo)復(fù)述羊水栓塞的病理生理及病因能力目標(biāo)愛上婦產(chǎn)科學(xué)課堂情感目標(biāo)培養(yǎng)學(xué)生的風(fēng)險(xiǎn)意識和嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致、慎獨(dú)的工作精神。認(rèn)真做事，防微杜漸！思政目標(biāo)64重點(diǎn)羊水栓塞的定義、病理生理及臨床表現(xiàn)難點(diǎn)羊水栓塞的病因、診斷及處理重點(diǎn)、難點(diǎn)65主要內(nèi)容概念病因臨床表現(xiàn)診斷66病理生理處理概念67概念68

羊水栓塞（AFE）是指在分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血液循環(huán)后繼發(fā)引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎衰竭的一個(gè)綜合征。羊水栓塞可發(fā)生于妊娠各期，但發(fā)生率極低，為4～6/10萬。足月妊娠發(fā)生時(shí)，死亡率高達(dá)60%～80%以上。妊娠早、中期發(fā)生時(shí)，死亡率60%左右。病因69病因70含有胎兒毳毛、角化上皮、胎脂、胎糞等多種有形物質(zhì)的羊水進(jìn)入母體血循環(huán)，羊膜腔內(nèi)壓力過高，胎膜破裂，子宮有開放血管，是引起羊水栓塞的基本條件。臨床上發(fā)生羊水栓塞的高危因素有：胎膜早破、宮縮過強(qiáng)、急產(chǎn)、高齡初產(chǎn)、多胎經(jīng)產(chǎn)、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、剖宮產(chǎn)、羊水糞染等。病理生理71病理生理72羊水進(jìn)入母體血循環(huán)后，會(huì)激發(fā)內(nèi)源性介質(zhì)的釋放，引起一系列病理生理改變。1．肺動(dòng)脈高壓①羊水中的有形物質(zhì)形成栓子，進(jìn)入肺循環(huán)，阻塞小血管，并刺激血小板和肺間質(zhì)細(xì)胞釋放白三烯、PGF2α及5-羥色胺等血管活性物質(zhì)，引起肺小血管痙攣；②羊水有形物質(zhì)激活凝血系統(tǒng)，形成彌散性血栓，阻塞肺小血管。肺動(dòng)脈高壓可使右心負(fù)荷加重，導(dǎo)致充血性右心衰竭。而左心回心血量減少，左心排血量明顯下降，導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、休克，甚至死亡。病理生理732．過敏性休克羊水有形物質(zhì)成為致敏原，引起Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，出現(xiàn)過敏性休克。3．彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）羊水中含類似于組織凝血活酶的多量促凝物質(zhì)，進(jìn)入母體血循環(huán)后，產(chǎn)生大量微血栓，消耗大量凝血因子及纖維蛋白原，引起DIC。并進(jìn)一步引起嚴(yán)重產(chǎn)后出血及失血性休克。4．急性腎衰竭休克和DIC使得母體多臟器受累，最常見為急性腎缺血，導(dǎo)致急性腎功能障礙及衰竭。臨床表現(xiàn)74臨床表現(xiàn)75

羊水栓塞早期常出現(xiàn)突發(fā)的低血壓、低氧血癥及DIC的出血。臨床表現(xiàn)有很大的個(gè)體差異，典型的臨床表現(xiàn)分為3個(gè)階段。1．心、肺功能衰竭和休克在分娩過程中，尤其是剛破膜不久，產(chǎn)婦突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁、嗆咳、氣促、惡心、嘔吐等先兆癥狀，然后出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、昏迷，血壓急劇下降，心率加快、肺底部濕啰音。嚴(yán)重者，產(chǎn)婦僅驚叫一聲、打一個(gè)哈欠或抽搐一下后，即呼吸、心搏驟停，于數(shù)分鐘內(nèi)死亡。臨床表現(xiàn)762．出血患者度過心、肺功能衰竭和休克進(jìn)入凝血功能障礙階段，出現(xiàn)全身皮膚黏膜、創(chuàng)面出血，繼之出現(xiàn)便血、血尿、嘔血、牙齦出血等全身多部位出血，陰道出血呈“傾倒式”大量出血。臨床表現(xiàn)773．急性腎衰竭存活的患者后期就會(huì)出現(xiàn)急性腎衰竭，出現(xiàn)少尿、無尿和尿毒癥表現(xiàn)。

羊水栓塞臨床表現(xiàn)的3個(gè)階段通常按順序出現(xiàn)，有時(shí)也可不一定同時(shí)或按順序出現(xiàn)，或出現(xiàn)的癥狀不典型，有些表現(xiàn)為羊水破裂時(shí)突然一陣嗆咳，之后緩解；也有些僅為分娩或剖宮產(chǎn)時(shí)的一次寒戰(zhàn)，幾小時(shí)后才出現(xiàn)大量陰道出血、休克癥狀。診斷78診斷791．病史及臨床表現(xiàn)目前臨床上主要依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)和相應(yīng)的輔助檢查協(xié)助診斷，但尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。確診往往要依靠死后尸檢。臨床建議參考Clark等在羊水栓塞登記研究中的入組標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷：診斷80①血壓驟降或心搏驟停；②急性缺氧：呼吸困難、發(fā)紺或呼吸停止；③凝血障礙，或出現(xiàn)無法用其他原因可解釋的嚴(yán)重出血；④上述癥狀發(fā)生在分娩、剖宮產(chǎn)、刮宮術(shù)或產(chǎn)后30分鐘內(nèi)；⑤出現(xiàn)的癥狀和體征不能用其他原因解釋。診斷812．輔助檢查

（1）血涂片查找羊水有形物質(zhì)：采集下腔靜脈血，鏡檢見到羊水有形成分即可診斷。（2）床旁胸部X線檢查：雙肺彌漫性點(diǎn)狀浸潤陰影，沿肺門周圍分布，可伴右心擴(kuò)大。診斷82（3）床旁心電圖或心臟彩色多普勒超聲檢查：提示右心室、右心房擴(kuò)張，還可以見到心肌勞損的表現(xiàn)，ST段下降。（4）與DIC有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查：提示存在凝血功能障礙。（5）尸體解剖：見肺水腫、肺泡出血，主要臟器（如肺、心、腦、子宮、闊韌帶等）血管及組織中找到羊水有形物質(zhì)。處理83處理84

一旦出現(xiàn)羊水栓塞的臨床表現(xiàn)，須立即搶救，分秒必爭。1．抗過敏，降低肺動(dòng)脈高壓，改善低氧血癥（1）糾正呼吸困難：保持呼吸道通暢，立即面罩吸氧或氣管插管持續(xù)正壓輸氧，必要時(shí)氣管切開，改善肺泡毛細(xì)血管及全身各臟器的缺氧狀況，減輕肺水腫。（2）抗過敏：在改善缺氧的同時(shí)，立即給予大劑量糖皮質(zhì)激素抗過敏、解痙，保護(hù)細(xì)胞。首選氫化可的松200～300mg加入5%～10%葡萄糖溶液靜脈滴注。根據(jù)病情輕重可反復(fù)使用。處理85（3）降低肺動(dòng)脈高壓：應(yīng)用解痙藥物降低肺動(dòng)脈高壓，改善肺血流低灌注，改善缺氧，預(yù)防右心衰竭所致的呼吸循環(huán)衰竭。①酚妥拉明20mg加入10%葡萄糖溶液100ml，以0.3mg/min的速度靜脈滴注。處理86②鹽酸罌粟堿30～90mg加入10%～25%葡萄糖溶液20ml緩慢靜脈注射，每日量不超過300mg。與阿托品同時(shí)應(yīng)用效果更佳。③阿托品1mg加入10%～25%葡萄糖溶液10ml，每15～30分鐘靜脈注射1次，直至面色潮紅、癥狀緩解為止。心率＞120次/分時(shí)慎用。④氨茶堿250mg加入25%葡萄糖溶液20ml緩慢注射。處理872．抗休克（1）補(bǔ)充血容量：盡快輸新鮮血和血漿。擴(kuò)容可選用低分子右旋糖酐、葡萄糖注射液500ml靜脈滴注，每日量不超過1000ml。搶救過程中應(yīng)測定中心靜脈壓，了解心臟負(fù)荷狀況、指導(dǎo)輸液，并可抽取血液檢查羊水有形成分。（2）使用升壓藥物：多巴胺20～40mg加入10%葡萄糖溶液250ml靜脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)整速度，可同時(shí)起到維持血壓、強(qiáng)心和增加腎血流量的作用。處理88（3）糾正心力衰竭：常用毛花苷C0.2～0.4mg加入10%葡萄糖溶液20ml靜脈緩慢滴注；或用毒毛花苷K，必要時(shí)4～6小時(shí)重復(fù)用藥。（4）糾正酸中毒：采用5%碳酸氫鈉液250ml靜脈滴注，并及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂。處理893．防治DIC（1）肝素：用于羊水栓塞早期的高凝狀態(tài)，癥狀發(fā)作后10分鐘內(nèi)使用效果最佳。50mg加入葡萄糖溶液100ml快速靜脈滴注，然后100～200mg緩慢滴注或每4～6小時(shí)給藥一次。在用藥時(shí)應(yīng)以試管法測定凝血時(shí)間并控制在15分鐘左右。肝素過量時(shí)，可用魚精蛋白對抗，1mg魚精蛋白對抗肝素100U（1mg＝125U）。處理90（2）補(bǔ)充凝血因子：及時(shí)輸新鮮血或血漿、纖維蛋白原等。（3）抗纖溶：纖溶亢進(jìn)時(shí)，可采用抑肽酶（8萬～12萬單位，靜脈注射，以后每2小時(shí)注射1萬單位）、氨甲環(huán)酸（每次0.5～1.0g，每日用2～3次）、氨基己酸和氨甲苯酸等。處理914．預(yù)防腎衰竭羊水栓塞發(fā)展的第三階段為急性腎衰竭，應(yīng)注意尿量。當(dāng)補(bǔ)足血容量后，若仍少尿，應(yīng)選用呋塞米20～40mg靜脈注射，或20%甘露醇250ml快速靜脈滴注（有心力衰竭時(shí)慎用），預(yù)防腎衰竭。無效者，提示發(fā)生腎衰竭，應(yīng)盡早采取血液透析等急救處理。處理925．預(yù)防感染選用腎毒性小的廣譜抗生素預(yù)防感染。6．產(chǎn)科處理若發(fā)生于胎兒娩出前，應(yīng)積極改善呼吸、循環(huán)功能，防止DIC，搶救休克，待病情好轉(zhuǎn)迅速結(jié)束分娩。宮口未開大，可行剖宮產(chǎn)。如宮口已開全，可以手術(shù)助產(chǎn)。產(chǎn)后出血時(shí)，經(jīng)積極處理仍不能止血者，應(yīng)行子宮切除術(shù)，爭取搶救時(shí)機(jī)。臨床表現(xiàn)羊水栓塞診斷病因總結(jié)93概念處理病理生理12羊水栓塞的定義及臨床表現(xiàn)。簡述羊水栓塞的處理。羊水栓塞作業(yè)作業(yè)94子宮破裂教學(xué)目標(biāo)說出子宮破裂的定義、臨床表現(xiàn)及處理知識目標(biāo)復(fù)述子宮破裂的病因及診斷能力目標(biāo)愛上婦產(chǎn)科學(xué)課堂情感目標(biāo)培養(yǎng)學(xué)生的風(fēng)險(xiǎn)意識和嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致、慎獨(dú)的工作精神。認(rèn)真做事，防微杜漸！思政目標(biāo)96重點(diǎn)子宮破裂的定義、臨床表現(xiàn)及處理難點(diǎn)子宮破裂的病因、診斷及鑒別診斷重點(diǎn)、難點(diǎn)97主要內(nèi)容概念病因診斷及鑒別診斷98臨床表現(xiàn)處理及預(yù)防概念99概念100

妊娠晚期或分娩期，子宮體部或子宮下段發(fā)生的裂傷，稱為子宮破裂。它是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，可直接威脅母體及胎兒的生命。隨著產(chǎn)前檢查的加強(qiáng)，目前子宮破裂的發(fā)病率已明顯降低。病因101病因1021．子宮瘢痕曾有過剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)者，在妊娠晚期或臨產(chǎn)后，當(dāng)宮腔內(nèi)壓力升高時(shí)，可使肌纖維拉長、斷裂，造成子宮破裂。尤其前次手術(shù)后切口愈合不良者，更易發(fā)生。子宮瘢痕是近年來子宮破裂的主要原因。2．梗阻性難產(chǎn)骨盆狹窄、頭盆不稱、軟產(chǎn)道異常、巨大胎兒、胎位異常、胎兒畸形等，均可引起胎先露下降受阻，為克服阻力子宮強(qiáng)烈收縮，導(dǎo)致子宮破裂。病因1033．產(chǎn)科手術(shù)損傷及外傷如宮口未開全實(shí)施臀牽引術(shù)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)（尤其高位產(chǎn)鉗術(shù)）、忽略性的肩先露強(qiáng)行內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術(shù)、穿顱術(shù)、毀胎術(shù)等操作不慎可引起子宮破裂。腹部外力作用也是導(dǎo)致子宮破裂的原因之一。4．濫用子宮收縮藥子宮收縮藥使用適應(yīng)證或劑量不當(dāng)，或不恰當(dāng)使用前列腺素類制劑等，可導(dǎo)致子宮收縮過強(qiáng)，子宮存在瘢痕或胎先露下降受阻者，均可引起子宮破裂。臨床表現(xiàn)104臨床表現(xiàn)105子宮破裂可發(fā)生于分娩期和妊娠晚期，其中分娩期多見。子宮破裂可分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個(gè)階段。1．先兆子宮破裂多見于產(chǎn)程延長、胎先露下降受阻的產(chǎn)婦。產(chǎn)程開始后，子宮呈強(qiáng)直或痙攣性收縮，產(chǎn)婦煩躁不安，呼喊，呼吸、心率加快，下腹疼痛難忍，拒按，排尿困難，或伴有血尿，陰道少量流血。宮腔壓力過大，胎兒受擠壓，缺血、缺氧引起胎動(dòng)頻繁，胎心音改變。臨床表現(xiàn)106在分娩中，胎先露下降受阻，宮縮過強(qiáng)，宮體部肌纖維變短、增厚，子宮下段進(jìn)一步拉長、變薄，兩者之間形成明顯的環(huán)狀凹陷，稱為病理縮復(fù)環(huán)。此環(huán)多見于臍下，隨產(chǎn)程進(jìn)展可逐漸上移至臍水平或臍上。

病理縮復(fù)環(huán)是先兆子宮破裂階段常見的典型體征。此階段如不及時(shí)處理，子宮將在病理縮復(fù)環(huán)處及下段發(fā)生破裂。臨床表現(xiàn)1072．子宮破裂根據(jù)破裂的程度分為完全性子宮破裂和不完全性子宮破裂。臨床表現(xiàn)108（1）完全性子宮破裂：子宮壁全層發(fā)生斷裂，宮腔與腹腔相通，稱為完全性子宮破裂。產(chǎn)婦突感腹部撕裂樣劇痛，宮縮驟然停止，腹痛也隨之暫緩。隨著宮腔內(nèi)容物羊水、胎體及血液進(jìn)入腹腔，刺激腹膜，出現(xiàn)全腹持續(xù)性疼痛。產(chǎn)婦同時(shí)出現(xiàn)面色蒼白、脈搏細(xì)速、呼吸急促、血壓下降等休克征象。臨床表現(xiàn)109查體：全腹出現(xiàn)壓痛、反跳痛等腹膜刺激征；腹壁下可清楚地捫及胎體，子宮縮小位于側(cè)方，胎動(dòng)、胎心音消失。陰道檢查：陰道有鮮血流出，宮口縮小，先露回升，若破口位置較低可觸及裂口。子宮體部瘢痕破裂多為完全破裂，先兆破裂癥狀多不典型。臨床表現(xiàn)110（2）不完全性子宮破裂：子宮肌層全部或部分?jǐn)嗔?，而漿膜層尚未破裂，宮腔與腹腔不相通，胎兒及其附屬物仍在宮腔內(nèi)，稱為不完全