風(fēng)寒濕痹病歷

Themanuscriptwasrevisedontheeveningof2021Themanuscriptwasrevisedontheeveningof2021風(fēng)寒濕痹病歷患者XXX，女性，X歲，因"反復(fù)X膝關(guān)節(jié)腫痛X年，加重X天"于XXXX年X月X日X時(shí)由門診擬診"中醫(yī)：膝痹-風(fēng)寒濕痹；西醫(yī)：右膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎/右膝關(guān)節(jié)退行性變/右膝關(guān)節(jié)增生性關(guān)節(jié)炎"收入本科。步行/坐輪椅入院。病例特點(diǎn)：1、患者XXX，女性，X歲，因"反復(fù)X膝關(guān)節(jié)腫痛X年，加重X天"為主訴入院。既往有XXX病史2、入院癥見：神清，精神眠納可，X膝關(guān)節(jié)酸楚疼痛、痛處固定，有如刀割或有明顯重著感，關(guān)節(jié)活動(dòng)欠利，得熱則舒。無伴腰痛，無寒熱汗出，二便調(diào)。舌質(zhì)淡暗，苔薄白膩，脈緊或濡；3、?？魄闆r：X側(cè)膝關(guān)節(jié)稍腫脹，膚溫、膚色無明顯異常，膝內(nèi)外側(cè)膝眼壓痛（+），浮髕試驗(yàn)（-），髕骨碾磨試驗(yàn)（+），膝側(cè)副韌帶損傷試驗(yàn)（-），膝半月板研磨試驗(yàn)（-），膝關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限，右大腿肌肉輕度萎縮（右大腿周徑：48cm，左大腿周徑），右下肢肌力5-級(jí)，雙下肢感覺無明顯異常，雙下肢腱反射正常，病理征未引出。4、輔助檢查：暫缺初步診斷：中醫(yī)診斷：膝痹風(fēng)寒濕痹西醫(yī)診斷：X側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：四診摘要：患者XXX，女性，X歲，神清，精神眠納可，X膝關(guān)節(jié)酸楚疼痛、痛處固定，有如刀割或有明顯重著感，關(guān)節(jié)活動(dòng)欠利，得熱則舒。二便調(diào)。舌質(zhì)淡暗，苔薄白膩，脈緊或濡；辨病依據(jù)：患者女性，X歲，因"反復(fù)X膝關(guān)節(jié)腫痛X年，加重X天"入院，此次又因受寒后致膝關(guān)節(jié)腫痛復(fù)發(fā)，四診合參，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)"膝痹"的范疇。因伴關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，舌質(zhì)淡暗，苔薄白膩，脈緊或濡，當(dāng)辨為"風(fēng)寒濕痹"型。辯證依據(jù)：緣患者長(zhǎng)年居住于寒冷之地，且嗜食寒涼之品，易內(nèi)生寒邪，寒為陰邪，使經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，加之此次為受寒濕而發(fā)，內(nèi)因外邪合而為病，致局部氣血瘀滯，不通則痛，故見右膝關(guān)節(jié)酸楚疼痛、痛處固定；寒主收引，故見痛如刀割；濕邪為患，其性粘滯重著，或有明顯重著感；寒濕均為陰邪，故關(guān)節(jié)活動(dòng)欠利，且得熱則舒；舌質(zhì)淡暗，苔薄白膩，脈緊或濡為寒濕凝結(jié)之征。本病病因主要為感受寒濕；病機(jī)為寒濕凝結(jié)，氣血阻滯，不通則痛；病性屬實(shí)，以寒濕凝結(jié)為實(shí)；病位在右膝關(guān)節(jié)。因該病為寒濕致病，濕邪為患，其性粘滯纏綿，故此病療程偏長(zhǎng)，若調(diào)養(yǎng)得當(dāng)，則預(yù)后可望好轉(zhuǎn)，但因病史較長(zhǎng)，若平素調(diào)養(yǎng)不當(dāng)則療效欠佳，或易復(fù)發(fā)。中醫(yī)鑒別診斷：痹證宜與痿證相鑒別。痹證則是素體虛弱，衛(wèi)陽不固，感受風(fēng)寒濕邪，流注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，氣血運(yùn)行不暢而致肢體肌肉、筋脈疼痛為主要表現(xiàn)。而痿證是由邪熱傷津，或氣陰不足而致筋脈失養(yǎng)，以致肢體軟弱無力、筋脈弛緩，甚則肌肉萎縮或癱瘓主要表現(xiàn)的肢體病證。相比之下，前者主要表現(xiàn)為肢體肌肉、筋脈疼痛；后者則主要表現(xiàn)為筋脈弛緩、肌肉萎縮或癱瘓。故二者不難鑒別。西醫(yī)診斷依據(jù)：1、患者XXX，女性，X歲，因"反復(fù)X膝關(guān)節(jié)腫痛X年，加重X天"為主訴入院。既往有XXX2、入院癥見：神清，精神眠納可，X膝關(guān)節(jié)酸楚疼痛、痛處固定，有如刀割或有明顯重著感，關(guān)節(jié)活動(dòng)欠利，得熱則舒。無伴腰痛，無寒熱汗出，二便調(diào)。3、專科情況：X側(cè)膝關(guān)節(jié)稍腫脹，膚溫、膚色無明顯異常，膝內(nèi)外側(cè)膝眼壓痛（+），浮髕試驗(yàn)（-），髕骨碾磨試驗(yàn)（+），膝側(cè)副韌帶損傷試驗(yàn)（-），膝半月板研磨試驗(yàn)（-），膝關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限，右大腿肌肉輕度萎縮（右大腿周徑：48cm，左大腿周徑），右下肢肌力5-級(jí)，雙下肢感覺無明顯異常，雙下肢腱反射正常，病理征未引出。4、輔助檢查：暫缺西醫(yī)鑒別診斷：膝骨性關(guān)節(jié)炎應(yīng)主要與膝關(guān)節(jié)半月板損傷、側(cè)副韌帶損傷、髕骨軟化癥或滑膜炎相鑒別。以上四者均為膝部疼痛，區(qū)別在于：⑴膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎無膝部外傷史，多發(fā)于中老年人，關(guān)節(jié)皮溫不高，皮膚不紅，膝關(guān)節(jié)X線片表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，以膝四周壓痛為主，膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛加重，屈膝較困難。⑵膝關(guān)節(jié)半月板損傷：有膝部外傷史，以膝關(guān)節(jié)強(qiáng)力伸直或屈曲時(shí)疼痛，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)關(guān)節(jié)間隙，急性期局部腫脹，有關(guān)節(jié)腔積液、積血，有疼痛、壓痛點(diǎn)；慢性期為活動(dòng)后痛，可有絞鎖和彈響。股四頭肌萎縮，膝關(guān)節(jié)屈伸受限，麥?zhǔn)显囼?yàn)、研磨試驗(yàn)、重力試驗(yàn)、單腿下蹲試驗(yàn)陽性，膝關(guān)節(jié)X線片正常，MRI檢查陽性。⑶膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷有膝部外傷史，副韌帶處腫脹，如韌帶完全斷裂有向內(nèi)側(cè)或外側(cè)的異?；顒?dòng)，韌帶完全斷裂者膝關(guān)節(jié)內(nèi)收位或外展位的X線片檢查陽性。⑷髕骨軟化癥以上下樓、下蹲起立活動(dòng)時(shí)膝前部疼痛明顯，有膝部外傷史或長(zhǎng)期膝關(guān)節(jié)過度劇烈運(yùn)動(dòng)史。髕骨研磨試驗(yàn)陽性，膝關(guān)節(jié)X線片檢查正常。⑸膝關(guān)節(jié)滑膜炎：常有膝部外傷史，膝關(guān)節(jié)有腫脹和積液，活動(dòng)受限，浮髕試驗(yàn)陽性，可見皮膚發(fā)紅，皮溫升高，膝關(guān)節(jié)X線片檢查正常。通過上述病史的詢問、體征的檢查和臨床檢查結(jié)果的分析，可做出鑒別。診療方案：（進(jìn)入臨床路徑）1、康復(fù)科二級(jí)護(hù)理；2、完善各項(xiàng)入院常規(guī)檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)+潛血、大便常規(guī)+潛血、肝功能、腎功能、電解質(zhì)四項(xiàng)、血脂全套、凝血四項(xiàng)、愛梅丙、胸片及心電圖等以了解患者身體狀況，指導(dǎo)臨床診治；行x膝正側(cè)位片了解X膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)情況。3、康復(fù)評(píng)定：根據(jù)西安大略麥馬斯特大學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表（WOMAC量表）做出康復(fù)評(píng)定；制定康復(fù)計(jì)劃；4、康復(fù)功能鍛煉：有規(guī)律地進(jìn)行膝周肌肉鍛煉以增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；運(yùn)動(dòng)要適度，應(yīng)選擇低負(fù)荷，高重復(fù)性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，推薦使用水中鍛煉，可以減輕膝關(guān)節(jié)負(fù)荷；如果運(yùn)動(dòng)后疼痛加重，就要減少或暫停運(yùn)動(dòng)；應(yīng)避免加重膝關(guān)節(jié)負(fù)荷的運(yùn)動(dòng)鍛煉，如：爬山，爬樓梯，長(zhǎng)距離行走等，避免久立、久行。6、對(duì)癥處理：予靜滴鹿胍多肽注射液、口服尼美舒利以消炎止痛，予鹽酸雷尼替丁護(hù)胃；口服鹽酸氨基葡萄糖片修復(fù)軟骨。予超短波、超激光局部理療以消炎止痛。7、中醫(yī)治則"寒者熱之"，中醫(yī)治法擬"祛風(fēng)散寒，除濕止痛"，予溫針或熱敏灸治療患膝以溫經(jīng)散寒除濕止痛；予芥仙膏穴位貼敷治療、磁珠壓耳穴等"疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)補(bǔ)肝脾腎"；予中藥薰蒸、中藥熱奄包治療以溫經(jīng)通絡(luò)；外敷腫痛消膏通絡(luò)止痛，方藥用防己黃芪湯合防風(fēng)湯加減：防風(fēng)10防己15黃芪20