2021年口腔助理醫(yī)師講義之口腔內(nèi)科學(xué)

前言

考綱要求

口腔黏膜感染性疾病

口腔黏膜變態(tài)反應(yīng)性疾病*

口腔黏膜潰瘍類疾病

口腔黏膜大皰類疾病*

口腔黏膜斑紋類疾病

唇、舌疾病

艾滋病、性傳播疾病的口腔表征*

口腔黏膜感染性疾病

考點(diǎn)1:復(fù)發(fā)性皰疹性口炎

部位口唇或接近口唇處。

①常以多個(gè)成簇的皰開始；

特征

②損害復(fù)總在原先發(fā)作過的位置，或鄰近位置。

誘因陽(yáng)光、局部機(jī)械損傷，特別是輕度發(fā)熱。

臨床前驅(qū)階段，病損區(qū)有刺激、灼痛、癢、張力增加等癥狀。出現(xiàn)水皰，周圍有輕度的紅

表現(xiàn)斑。一般情況下，皰可持續(xù)到24時(shí)以內(nèi)，隨后破裂，糜爛、結(jié)痂。

愈合開始到愈合約10天。

愈后不留瘢痕，但可有色素沉著。

治療全局癥中

1.全身抗病毒治療：

核甘類藥物（最有效）:

阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋、更昔洛韋。

廣譜抗病毒藥物：利巴韋林（病毒理）。

2.局部治療：

溶液、糊劑、散劑及含片；

物理療法：氮就激光。

1）0.1%?0.2%葡萄糖酸氯己定溶液、復(fù)方硼酸溶液、0.1%依沙叫咤溶液漱口，皆有消毒殺菌作用。

2）3%阿昔洛韋軟膏或削;丁安軟膏局部涂擦。

3）散劑，如錫類散、養(yǎng)陰生肌散、西瓜霜。

4）含片，溶菌酶片、西地碘含片。

5）唇皰疹繼發(fā)感染時(shí)，可用溫的生理鹽水、0.1%?0.2%氯己定液或0.0設(shè)硫酸鋅液暹數(shù)?？股?/p>

糊劑，如5%金霉素甘油糊劑，或5%四環(huán)素甘油糊劑局部涂搽。

3.對(duì)癥和支持療法

支持療法：休息、維持體液平衡、輸液、補(bǔ)充維生素B、C。

對(duì)癥治療：麻醉劑止痛，水楊酸類退燒。

4.中醫(yī)藥治療：錫類散、冰硼散，西瓜霜，雙黃連口服液。

考點(diǎn)2

念珠菌口炎特征性標(biāo)志臨床表現(xiàn)

損害區(qū)黏膜充血，有散在的色白如雪的柔軟小斑點(diǎn),如帽針頭大

急性假膜型任何年齡；新生

生，患兒煩躁不安、啼哭、哺乳困難，有時(shí)有輕度發(fā)熱，全身反

（鵝口瘡）兒（雪口病）

應(yīng)一般較輕。

急性紅斑型廣譜抗生素長(zhǎng)

黏膜出現(xiàn)外形彌散的紅斑，雙頰、上聘、口角。

（萎縮型）期應(yīng)用

慢性肥厚型頰黏膜病損，常對(duì)稱地位于口角內(nèi)側(cè)三角區(qū)，呈結(jié)節(jié)狀或顆粒狀

對(duì)稱增生

（增殖型）增生。

慢性紅斑型義齒承托區(qū)黏膜廣泛發(fā)紅，形成鮮紅色彌散紅斑。紅斑表面可有

戴義齒的患者

（萎縮型）顆粒增生。舌背乳頭可萎縮，舌質(zhì)紅。

治療

局部藥物治療；

全身抗真菌藥物制療；

支持治療（加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力）；

手術(shù)治療（白色念珠菌白斑中的上皮異常增生）。

■局部藥物治療

2%?4%的碳酸氫鈉溶液；

氯已定；

西地碘（華素片）；

制酶菌素：5萬(wàn)?10萬(wàn)U/ml水混懸液，2h?3h一次，涂布后可咽下;

咪康唾：廣譜抗真菌藥物，商品名達(dá)克寧。

■全身抗真菌藥物制療

一般應(yīng)用14天，慢性感染特別由增殖表現(xiàn)的用30天。

?氟康嚏（首選〕

首次一天200mg,以后每天100mg,連續(xù)7—14天；

■伊曲康哇

口服100mg/d,與食物同時(shí)服用吸收程度較空腹高；

■酮康啄

肝臟中毒，臨床少用。

口腔黏膜潰瘍性疾病

考點(diǎn)3：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍

又稱復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍或復(fù)發(fā)性口瘡；

周期性、復(fù)發(fā)性;

有自限性;

患病率居口腔黏膜病之首。

臨床表現(xiàn)

輕型口瘡

重型口瘡

口炎型口瘡

圓形或橢圓形潰瘍，黃紅凹痛，不治自愈。

發(fā)作期（前驅(qū)期一潰瘍期）一愈合期一間歇期。

■與皰疹性齦口炎鑒別診斷

皰疹性齦口炎口炎型口瘡

好發(fā)年齡嬰幼兒成人

發(fā)病情況急性，全身反應(yīng)重反復(fù)，全身反應(yīng)輕

成簇小水皰，破后成為大片表淺潰瘍散在小潰瘍，無(wú)發(fā)皰期

病損特點(diǎn)損害遍及口腔黏膜非角化黏膜

可伴皮膚損害無(wú)皮膚損害

治療

目的：減輕疼痛、促進(jìn)愈合、延長(zhǎng)復(fù)發(fā)間歇期。

原那么：尋找誘因加以控制；優(yōu)選局部治療可用激素。

1.局部治療：消炎、止痛、防感染、促愈合。

氯己定、0.5%聚維酮碘、0.K依沙口丫嚏、0.2%西毗氯鏤溶液。地塞米松膜。

深大的腺周口瘡經(jīng)久不愈，可用曲安奈德混懸液或醋酸潑尼松龍混懸液加入2%普魯卡

因在潰瘍基底部注射，每周1次。

2.全身治療

目的：對(duì)因治療，減少?gòu)?fù)發(fā)，爭(zhēng)取緩解。

糖皮質(zhì)激素：潑尼松、潑尼松龍、地塞米松。

潑尼松10?30mg/d,分3次口服，潰瘍控制后逐漸減量。

免疫抑制劑：沙利度胺。

免疫增強(qiáng)劑：轉(zhuǎn)移因子、胸腺素。

3.中醫(yī)中藥。

4.物理療法：激光、霧化、微波、紫外線、冷凍。

5.心理治療。

小結(jié)口炎型口瘡輕型口瘡重型口瘡（腺周口瘡）

比例5~10%75~85%10^15%

好發(fā)唇、舌、頰、軟腭等無(wú)角化唇、舌、頰、軟腭等無(wú)角化或初始好發(fā)于口角，其后于舌腭

部位或角化較差的黏膜角化較差的黏膜弓、軟硬腭交界處

潰瘍直徑較小，約也，可圓形或橢圓形，直徑5?10mm0潰瘍大而深，似“彈坑”，直

病損

達(dá)十幾個(gè)或幾十個(gè)，散在分一般為3?5個(gè)，散在分布，徑可大于1cm,通常是1-2

特點(diǎn)

布，似“滿天星”10?14天潰瘍愈合個(gè)潰瘍，疼痛劇烈

瘢痕無(wú)無(wú)可留瘢痕

有無(wú)常伴低熱乏力等全身不適癥

可伴有頭痛、低熱等全身不

全身無(wú)狀和病損局部區(qū)域的淋巴結(jié)

適、病損局部的淋巴結(jié)腫痛

癥狀腫痛

考點(diǎn)4：

壓瘡性潰瘍義齒的邊緣處不但有潰瘍而且可見有組織增生

在嬰兒上腭翼鉤處雙側(cè)黏膜，有時(shí)因用過硬的橡皮奶頭人工喂養(yǎng)，經(jīng)常在該處

Bednar潰瘍

摩擦，容易發(fā)生潰瘍

Riga—Fede乳下切牙萌出后切緣較銳，吸奶時(shí)間長(zhǎng)，舌系帶、舌腹與牙切崎摩擦也會(huì)發(fā)生

潰瘍潰瘍，初起時(shí)僅局部充血，繼之出現(xiàn)小潰瘍

口腔黏膜斑紋類疾病

考點(diǎn)5：白斑

均質(zhì)白色或灰白色的均質(zhì)型較硬的斑塊，表面呈皺紙狀，或出現(xiàn)細(xì)小裂紋。無(wú)自覺癥狀，或

型有粗澀感

顆粒白色損害呈顆粒狀突起，致黏膜表面不平整，病損間黏膜充血，似有小片狀或點(diǎn)狀糜爛,

型患者可有刺激痛。多數(shù)可查到白色念珠菌感染

疣狀

隆起，表面高低不平，伴有乳頭狀或毛刺狀突起，觸診微硬，基底無(wú)明顯硬結(jié)

型

潰瘍

增厚的白色斑塊上，有糜爛或潰瘍，可有或無(wú)局部刺激因素

型

白斑

治療

原那么：衛(wèi)生宣教，消除刺激，監(jiān)測(cè)和預(yù)防癌變。

去除不良因素：戒煙；小面積：手術(shù)切除、激光、冷凍。術(shù)后定期復(fù)查。

保守采取：維生素A及衍生物。

治療白念感染。

手術(shù)切除

有以下情況者有癌變傾向，應(yīng)該定期隨訪：

1.白斑的類型中，非均質(zhì)型更易惡變。

2.白斑的發(fā)病部位，常見的危險(xiǎn)區(qū)有：舌腹、口底、舌側(cè)緣、軟腭復(fù)合體及口角聯(lián)合區(qū)。

3.年齡越大，得病時(shí)間越長(zhǎng)，越易惡變。

4.女性〉男性。

5.與吸煙和念珠菌感染有關(guān)。伴有念珠菌感染的白斑更易惡變。

考點(diǎn)6：

■口腔扁平苔解OLP

皮膚一黏膜慢性炎癥性疾病。

可以單獨(dú)發(fā)生于口腔或皮膚，也可皮膚與黏膜同時(shí)罹患。

中年女性患者較多。

癌前狀態(tài)。

臨床表現(xiàn)一皮膚損害

有光澤的淺紫色多角形扁平丘疹，邊界清楚，質(zhì)地堅(jiān)硬干燥.

損害區(qū)粗糙，丘疹間可見皮膚皺褶，多有搔痕。

Wickham紋:以石蠟油涂在丘疹表面，在放大鏡下觀察可看到有細(xì)白紋。

臨床表現(xiàn)一指甲與（或）趾甲損害

對(duì)稱性。

甲體變薄無(wú)光澤。

甲板有縱溝及變形。

甲床顯示紅色針尖樣小點(diǎn)，壓診疼痛。

嚴(yán)重者脫落壞死。

臨床表現(xiàn)一口腔黏膜損害

珠光白色丘疹或條紋，織成網(wǎng)狀、樹枝狀等。

左右對(duì)稱性。

多見于頰黏膜及前庭溝，其次為舌、唇、牙齦。

黏膜柔軟，彈性正常，但有粗糙感，輕度刺激痛。

■根據(jù)基部黏膜狀況分為：

糜爛型：除白色病損外，充血、糜爛。疼痛。

頰、唇、前庭溝、磨牙后區(qū)、舌腹等。

非糜爛型：

①網(wǎng)狀：雙頰、前庭溝

②環(huán)狀：唇紅、雙頰、舌緣

③斑塊：舌背。形狀不規(guī)那么

④水皰：頰i、唇、前庭溝

生殖器黏膜損害

>>常呈暗紅色的圓或橢圓形斑塊，表面可見白色網(wǎng)狀損害，容易發(fā)生糜爛.

診斷

病理檢查

上皮不全角化或無(wú)角化；

顆粒層增厚，棘層肥厚，少數(shù)萎縮變薄；

基底層液化、變性；膠樣小體。

基底膜下淋巴細(xì)胞帶狀浸潤(rùn)。

>>治療

心理治療。無(wú)癥狀者不需處理，定期觀察。

局限治療：去除刺激。消除感染。糜爛性病變可在糜爛基底處注射激素。

全身治療：廣泛糜爛的扁平苔辭患者，可考慮糖皮質(zhì)激素、羥氯喳、雷公藤多昔。

長(zhǎng)期未愈的潰瘍或組織學(xué)表現(xiàn)為非典型上皮增生的病變可做手術(shù)切除。

免疫調(diào)節(jié)劑。中醫(yī)中藥。

唇、舌疾病

考點(diǎn)7：

慢性唇炎診斷

病程反復(fù)，寒冷干燥季節(jié)好發(fā)，唇紅反復(fù)干燥、脫屑、痛脹感、滲出結(jié)痂等特點(diǎn)。

慢性脫屑性唇炎下唇重。唇紅部干燥、開裂，有黃白色或褐色脫屑、脫皮或細(xì)鱗屑

慢性糜爛性唇炎上下唇紅部反復(fù)糜爛，滲出明顯，結(jié)痂剝脫，痂皮脫落形成出血性創(chuàng)面

真菌性唇炎除有慢性炎癥的表現(xiàn)，有白色假膜或斑片，不易揭去，鏡下可見菌絲

治療

避免刺激因素是首要的治療措施。

慢性脫屑性唇炎：

可用抗生素軟膏或激素類軟膏。

慢性糜爛性唇炎：

應(yīng)以唇部濕敷為主要治療手段，待痂皮脫落后局部用金霉素軟膏、氟輕松軟膏等。

考點(diǎn)8：地圖舌

淺層的慢性剝脫性舌炎。

又名游走性舌炎。

主要出現(xiàn)在舌背，有時(shí)也見于舌緣、舌腹、舌尖。任何年齡均可發(fā)生，但多見于兒童。

一般無(wú)自覺癥狀。合并感染時(shí)有刺激痛。

病因

兒童：消化不良、腸寄生蟲、維生素B族缺乏。

成人：貧血、胃腸功能紊亂、情緒、病灶感染等。

臨床表現(xiàn)：

舌背絲狀乳頭呈片狀剝脫，微凹陷，形成光滑的紅色剝脫區(qū)一一剝脫性舌炎。

菌狀乳頭常清晰可見，其邊緣為白色微高起的弧形、圓形或橢圓形包繞。

剝脫區(qū)以離心方向逐漸擴(kuò)大時(shí)，其相應(yīng)的白色邊緣區(qū)也隨之?dāng)U大或斷離一一游走。

病損可延續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，或有短時(shí)間的愈合。

剝脫區(qū)1—2個(gè)，直徑5—lOim。舌活動(dòng)度及味覺正常。

?治療

一般不需特殊治療，進(jìn)行定期觀察。心理疏導(dǎo)。

保持口腔衛(wèi)生。

病損的發(fā)作規(guī)律與藥物、食物、消化不好有關(guān)，可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下做相應(yīng)的治療。

有麻刺感和燒灼感的患者，可以用一些弱堿性含漱劑。

2%碳酸氫鈉。

考點(diǎn)9：舌乳頭炎

①絲狀乳頭炎：萎縮。

②菌狀乳頭炎：腫脹、疼痛。

③葉狀乳頭炎：腫脹、疼痛。

④輪廓乳頭炎：較少。誤認(rèn)為腫瘤。

■病因

全身因素：維生素缺乏、貧血、真菌感染等。

局部因素：殘根、殘冠、牙石等刺激和兩側(cè)后牙銳利牙尖的摩擦。

咽部的炎癥可波及葉狀乳頭。

■臨床表現(xiàn)

絲狀乳頭炎一以萎縮性損害為主。

舌背光滑，上皮變薄，呈火紅色，有灼熱、灼痛感。

菌狀乳頭炎

舌尖部和舌前1/3,乳頭充血紅腫，疼痛，突起明顯。

輪廓乳頭炎

舌后1/3處，“人字溝”前，7—9個(gè)，腫大時(shí)常被誤認(rèn)為腫瘤。

葉狀乳頭炎

兩側(cè)舌緣后部，炎癥時(shí)乳頭紅腫，常有明顯的刺痛感或不適感，運(yùn)動(dòng)時(shí)局部疼痛。

■治療

絲狀乳頭炎：

病因治療一貧血、維生素缺乏、念珠菌感染。

菌狀乳頭炎和葉狀乳頭炎：

首先要除去局部刺激因素，積極治療咽部的慢性炎癥。疼痛明顯時(shí)止痛。

[牙齦疾病|

[牙周炎]

[反映全身癥狀的牙周炎*

牙周病學(xué)|一（牙周炎的伴切良病|

|種植體周圍組織窈]

[牙周病醫(yī)學(xué)*|

.牙周健康與修復(fù)治療關(guān)系*

考點(diǎn)1：概述

牙菌斑生物膜的分類

菌斑分類接觸組織優(yōu)勢(shì)菌致病性

G'需氧菌和兼性

齦上菌斑釉質(zhì)或齦緣處蹣病、齦炎、齦上牙石

菌

附著性齦下菌暴露在牙周袋內(nèi)的根面牙骨G'兼性菌和厭氧根面睡、根吸收、牙周炎、齦下

斑質(zhì)菌牙石

非附著性齦下齦溝上皮、結(jié)合上皮、袋內(nèi)￡厭氧菌和能

逅牙周炎、牙槽骨快速破壞

醯上皮

牙菌斑生物膜生態(tài)學(xué)

牙菌斑細(xì)菌之間和宿主之間的相互作用。

齦下細(xì)菌分為6種微生物復(fù)合體（紅橙黃綠紫藍(lán)）

第一復(fù)合體（紅〕：

與牙周炎緊密相關(guān)的菌群，包括：福賽坦氏菌，牙齦相琳單胞菌、齒垢密螺旋體；

第二復(fù)合體（橙）：

與牙周炎緊密相關(guān)的核心群，包括：具核梭桿菌的牙周亞種、中間普氏菌、變黑普氏菌和微小微單

胞菌等；

第三復(fù)合體（黃）：

血鏈球菌、口腔鏈球菌、輕鏈球菌、格登鏈球菌及中間鏈球菌等組成；

第四復(fù)合體（綠）：

3種二氧化碳嗜纖維菌、簡(jiǎn)明彎曲菌、侵蝕艾肯菌、伴放線聚集桿菌;

第五復(fù)合體（紫）：小韋榮菌和溶齒放線菌；

第六復(fù)合體（藍(lán)）：放線菌

牙齦狀況檢查

色：粉紅色。

形：菲薄而貼合牙面。

牙齦出血。

質(zhì)：堅(jiān)韌。點(diǎn)彩消失是齦炎的早期癥狀。

牙齦緣位置：釉質(zhì)牙骨質(zhì)界的冠方。

附著齦寬度：2mm。

齦溝溢膿。

牙周探診

握持用改良握筆式握持探針，支點(diǎn)要穩(wěn)

力量探診力量要輕，約為20?25g

進(jìn)入方探入時(shí)探針應(yīng)與牙體長(zhǎng)軸平行，探針應(yīng)緊貼牙面，遇到牙石避開到達(dá)袋底，直到在齦

向溝底感到輕微的阻力。

移動(dòng)以提插方式移動(dòng)探針

鄰面方

探針要緊貼牙鄰面接觸點(diǎn)探入，并將探針向齦谷方向稍傾斜

法

應(yīng)有順

按分區(qū)、分點(diǎn)

序

牙周探診檢查內(nèi)容

探診深度(PD)：

指齦緣至袋底或齦溝底的距離。2?3mm。

附著水平(AL)：

袋(溝)底至釉質(zhì)牙骨質(zhì)界的距離。

探診后出血

齦下牙石

根分叉病變的探查：Nabers探針。

?附著水平（AL）

（1）（2）

（1）牙齦有退縮，探診深度為4.5mm。附著喪失（釉牙骨質(zhì)界至袋底）

（2）探診深度為9mm。

附著喪失為6mm

齦袋骨上袋骨下袋

（假牙周袋）

骨上袋一牙槽骨水平吸收

骨下袋一牙槽骨垂直吸收

牙齦疾病

慢性齦炎、青春期齦炎*、妊娠期齦炎、白血病的齦病損*、藥物性牙齦增生、牙齦纖維瘤病*、壞

死性潰瘍性齦炎、急性齦乳頭炎

考點(diǎn)2：慢性齦炎臨床表現(xiàn)：

①咬食物、刷牙等牙齦出血（無(wú)自發(fā)性出血）；

②牙齦變鮮紅或暗紅色;

③牙齦外形改變，水腫;

④牙齦質(zhì)地松軟;

⑤齦溝深度：加深，＞3mm；

⑥齦溝探診出血（BOP+J；

⑦齦溝液量增加。

鑒別診斷

早期牙周炎：

附著喪失和牙槽骨的吸收。

血液病引起的牙齦出血：自發(fā)出血。

壞死性潰瘍性齦炎：

齦乳頭和齦緣的壞死，常有腐敗性口臭，疼痛明顯。

HIV相關(guān)性齦炎：

線形牙齦紅斑，在去除局部刺激因素后，牙齦的充血仍不消退。

齦炎總結(jié)

無(wú)真性牙周袋及附著喪失；

牙菌斑是始動(dòng)因素。

■牙周炎與齦炎鑒別診斷

牙齦炎牙周炎

牙齦炎癥有有

牙周袋假性牙周袋真性牙周袋

附著喪失無(wú)有，能探到釉牙骨質(zhì)界

牙槽骨吸收無(wú)牙槽崎頂吸收或骨硬板消失

治療結(jié)果病變可逆炎癥退縮，病變靜止，不可逆

疾病病因診斷要點(diǎn)

牙菌斑是始動(dòng)因菌斑等局部刺激因素，牙齦色形質(zhì)改變，齦溝深度增加、探診

慢性齦炎

了出血、齦溝液增多，沒有其它特殊因素存在。

青春期齦性激素加強(qiáng)炎癥青少年，前牙唇側(cè)牙齦乳頭的球狀突起，輕刺激極易出血，牙

炎*反應(yīng)齦炎癥反應(yīng)超過了局部刺激物所能引起的程度

妊娠期齦黃體酮加強(qiáng)炎癥妊娠期女性，前牙區(qū)單個(gè)或全口牙齦鮮紅色、高度水腫肥大、

炎反應(yīng)瘤樣突起，極易出血。

白血病齦牙齦腫大蒼白，可有壞死、潰瘍，有自發(fā)出血傾向，伴有全身

幼稚血細(xì)胞浸潤(rùn)

病損*癥狀。血涂片檢查。

藥物性牙苯妥英鈉、硝苯地服藥史，齦乳頭實(shí)質(zhì)性增生，球狀突起，可覆蓋部分牙冠，不

齦增生平、環(huán)抱素等易出血。

牙齦纖維不明確，有的患者累及全口牙齦緣、齦乳頭和附著齦，增生牙齦顏色正常，組織

瘤病*有家族史堅(jiān)韌，表面光滑，不易出血，可覆蓋大部分或全部牙冠。

梭形桿菌、螺旋起病急，牙齦疼痛明顯，自發(fā)性出血，腐敗性口臭，齦乳頭及

ANUG

體、中間普氏菌齦緣壞死。細(xì)菌學(xué)檢查。

急性齦乳局部牙齦乳頭發(fā)紅腫脹、探診和吸吮時(shí)易出血，有自發(fā)性的脹

急性機(jī)械刺激

頭炎痛和明顯的探觸痛，有局部刺激物。

急性多發(fā)

細(xì)菌感染多個(gè)牙齦乳頭的腫脹和跳痛，口臭明顯，膿腫此起彼伏。

性齦膿腫

牙周炎

考點(diǎn)3：慢性牙周炎

病因

微生物是的始動(dòng)因子：牙齦嚇咻單胞菌（Pg）。

局部促進(jìn)因素。

宿主對(duì)細(xì)菌挑戰(zhàn)的應(yīng)答反應(yīng)是決定牙周炎發(fā)生與否，以及病情輕重、范圍大小、發(fā)展速度等的必要

因素。

四大特征：

①牙齦炎癥

②牙周袋形成

③牙槽骨吸收

④牙周附著喪失

臨床表現(xiàn)一晚期癥狀

1.牙齒移位；

2.食物嵌塞；

3.繼發(fā)性（牙合）創(chuàng)傷；

4.牙齦退縮使牙根暴露，對(duì)溫度刺激敏感，甚至發(fā)生根面齦；

5.深牙周袋內(nèi)膿液引流不暢時(shí)，或身體抵抗力降低時(shí)，可發(fā)生急性牙周膿腫；

6.逆行性牙髓炎；

7.口臭（溢膿和食物嵌塞）。

治療程序

第一階段：基礎(chǔ)治療

第二階段：牙周手術(shù)治療

第三階段：修復(fù)治療階段

第四階段：牙周支持治療

第一和第四兩個(gè)階段的內(nèi)容是必須的，而第二和第三階段的內(nèi)容那么酌情安排。

牙周治療程序

1.第一階段：基礎(chǔ)治療

①教育并指導(dǎo)患者自我控制菌斑的方法。

②施行潔治術(shù)、齦下刮治術(shù)和根面平整術(shù)。

③消除菌斑滯留因素及其他局部刺激因素。

④拔除無(wú)保留價(jià)值的或預(yù)后極差的患牙。

⑤咬合調(diào)整，必要時(shí)可做暫時(shí)性的松牙固定。

⑥藥物治療。

⑦發(fā)現(xiàn)和盡可能糾正全身性或環(huán)境因素。

2.第二階段：手術(shù)治療

基礎(chǔ)治療6~12周后，如果仍有5nlm以上的牙周袋，且探診仍有出血，或牙齦及骨形態(tài)不良、膜齦

關(guān)系不正常時(shí)。

目的是為了能在直視下進(jìn)行徹底的根面平整和清除感染組織，而且可以糾正牙齦及骨的外形，植入

自體骨或骨替代材料以及生物膜以期獲得牙周組織的再生。

手術(shù)內(nèi)容：

①翻瓣術(shù)。

②植骨術(shù)：在根分叉病變或垂直型骨吸收處，通過移植自體骨、異體骨或骨替代品達(dá)到牙槽骨病損

的修復(fù)。

③引導(dǎo)性組織再生術(shù)（GTR）。

④膜齦手術(shù)：改正附著齦過窄、牙齦退縮及唇、頰系帶附著位置不佳等的手術(shù)。

⑤種植術(shù)。

3.第三階段：修復(fù)治療

一般在牙周手術(shù)后2?3個(gè)月開始進(jìn)行。

4.第四階段：牙周支持治療

定期復(fù)查：每3飛個(gè)月復(fù)查一次。

復(fù)查內(nèi)容：

檢查患者菌斑控制情況及軟垢、牙石量，牙齦炎癥（探診后有無(wú)出血）及牙周袋深度、附著水平,

牙槽骨高度、密度及形態(tài)，咬合情況及功能、牙松動(dòng)度，危險(xiǎn)因素（如吸煙、全身疾?。┑目刂魄闆r等。

復(fù)治。

改良Widman翻瓣術(shù)

水平切口：

沿齦緣附近所做的近遠(yuǎn)中方向的切口。

內(nèi)斜切口，溝內(nèi)切口，牙間水平切口

水平切口

第一切口：

內(nèi)斜切口。

一般在距齦緣1?2nlm處進(jìn)刀，切向根方，直達(dá)牙槽崎頂或其附近。刀片與牙面成10°角左右，以

提插方式移動(dòng)，每次插入均達(dá)骨峭頂。

優(yōu)點(diǎn)：

將袋內(nèi)壁的上皮和炎癥組織切除；保留相對(duì)完好的袋外側(cè)面的角化齦；形成的齦瓣邊緣薄，易于貼

附牙面和骨面，愈合后牙齦外形良好。

第二切口：

溝內(nèi)切口。將刀片從袋底切入，直達(dá)牙槽崎頂或其附近。將袋壁組織與牙面分離。

第三切口：

牙間切口或牙間水平切口。將刀片與牙面垂直，在骨崎頂?shù)墓诜剿降厍袛啻诮M織與骨崎頂及牙

面的連接。重點(diǎn)是在兩牙之間的鄰面，刀片伸入鄰間隙，從頰舌方向?qū)④浗M織從骨崎頂和牙面徹底斷離。

縫合

牙間間斷縫合：

適用唇、舌兩側(cè)齦瓣的張力相等、高低一致時(shí)。

懸吊縫合：

適用于頰、舌兩側(cè)齦瓣高度不一致時(shí)，使每側(cè)齦瓣緊密地貼合于牙與骨面。

水平褥式縫合：

適用于兩牙之間有較大縫隙或齦乳頭較寬時(shí)。

錨式縫合:

適用于最后一個(gè)磨牙遠(yuǎn)中楔形瓣的縫合，或與缺牙間隙相鄰處的齦瓣閉合。

考點(diǎn)4：侵襲性牙周炎

青少年牙周炎、快速進(jìn)展性牙周炎、青春前期牙周炎

病因及危險(xiǎn)因素

主要致病菌：

伴放線聚集桿菌（Aa）。

防御能力缺陷：

白細(xì)胞功能缺陷、產(chǎn)生特異抗體、遺傳背景、牙骨質(zhì)發(fā)育異常、環(huán)境和行為因素。

慢性牙周炎（CP）局限型侵襲性牙周炎（LAgP）廣泛型侵襲性牙周炎（GAgP）

主要見于成人通常發(fā)生在青少年多在30歲以下

慢性病程快速進(jìn)展快速進(jìn)展，呈階段性

菌斑量與破壞程度：-

菌斑量與破壞程度：不一致不定，有時(shí)一致

致

局限于切牙、磨牙，其它牙不超過除切牙、磨牙外，累及其它牙超過

病變分布不定

2顆3個(gè)

無(wú)明顯的家族聚集性明顯的家族聚集性明顯的家族聚集性

多有齦下牙石一般無(wú)或少齦下牙石可有或無(wú)齦下牙石

種植體周圍組織疾病

考點(diǎn)5：種植體周圍組織疾病

病因

1）菌斑微生物；中間普氏菌

2）生物力學(xué)負(fù)載過重：咬合負(fù)載過重是種植體周圍炎發(fā)病的重要促進(jìn)因素。

3）其他影響因素

牙周炎病史、種植義齒類型、種植體表面、手術(shù)技術(shù)和術(shù)后處理、骨的質(zhì)和量、軟組織附著類型、

生物學(xué)寬度、種植體的深度、齦瓣的設(shè)計(jì)等、吸煙、酗酒、患者的全身健康狀況。

臨床表現(xiàn)

1.種植體周圍黏膜炎：

病變局限于牙齦黏膜，不累及骨組織，類似齦炎。

2.種植體周圍炎：病變已突破黏膜屏障累及骨組織，類似牙周炎，種植體周袋的形成、溢膿和屢管

形成、骨吸收甚至種植體松動(dòng)。

治療原那么

持之以恒地徹底去除菌斑，控制感染，消除種植體周袋，制止骨喪失，誘導(dǎo)骨再生。

初期治療

(1)去除病因：

塑料器械或與種植體同樣硬度的鈦刮治器

(2)氯己定的應(yīng)用

(3)抗生素治療

手術(shù)治療：切除性和再生性。

庭病

牙髓病和根尖周病

兒童口腔醫(yī)學(xué)咬合發(fā)育問題

牙發(fā)育異常

牙夕詼

鵬病

考點(diǎn)1：乳牙患鵬因素及特點(diǎn)(解剖/組織/食物/自潔)

解剖形態(tài)

乳牙牙頸部縮窄，牙冠近頸1/3隆起；

鄰牙之間面面接觸：

(牙合)面溝裂點(diǎn)隙及生理間隙容易滯留實(shí)物，成為不潔區(qū)。

組織結(jié)構(gòu)

牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)薄，鈣化度低，抗酸力弱。

食物

軟質(zhì)食物，黏稠，含糖量高，易發(fā)酵產(chǎn)酸。

自潔作用

口腔自潔和清潔作用差。

考點(diǎn)2：乳牙踽臨床表現(xiàn)特點(diǎn)和常用分類

好發(fā)的牙位與牙面：

下頜乳磨牙〉上頜乳磨牙、上頜乳切牙〉下頜乳切牙。

乳切牙：近中和唇面；

乳尖牙：唇面和遠(yuǎn)中面；

第一乳磨牙：咬合面和遠(yuǎn)中面;

第二乳磨牙：咬合面和近中面。

乳牙踽各年齡段部位特點(diǎn)：

1~2歲時(shí)前牙的唇面和鄰面

3?4歲乳磨牙（牙合）面的窩溝

4?5歲乳磨牙鄰面好發(fā)踽齒

成對(duì)性：左右同名牙發(fā)生頻度相似。

考點(diǎn)3：乳牙端齒的治療：1.藥物治療

常用藥物

f_______

無(wú)腐蝕性腐蝕性

2%氟化鈉10一硝酸銀

8%氟化亞錫38%氟化氨銀

1.23%雌融

酸鈉溶液

氟斯1漆

75%氟化鈉甘油

2.修復(fù)治療（充填/嵌體/成品冠）

目的：去除病變、恢復(fù)牙體，提高咀嚼。

1）充填治療：

去踽，備洞，保護(hù)牙髓，避免意外穿髓一一深齦近髓時(shí)應(yīng)妥善間接蓋髓，選用合適的充填材料充填,

恢復(fù)牙體外形和功能。

＞〉不必強(qiáng)求恢復(fù)接觸點(diǎn)，不拘泥牙尖嵌合的修復(fù)。

〉〉多個(gè)牙的牙冠崩壞時(shí)應(yīng)注意恢復(fù)咬合高度。

＞〉制備洞形時(shí)應(yīng)考慮不同的充填材料而有不同要求。

■充填治療

J玻璃離子水門汀充填

對(duì)牙髓刺激性小，與牙體有一定粘接力，顏色相近，因含氟而有一定的防制作用，臨床應(yīng)用廣泛。

適用于乳前牙I類、W類和V類洞形，乳磨牙頰、舌面I類和V類洞形。

J銀汞合金充填

銀汞合金中汞污染環(huán)境，顏色影響美觀以及復(fù)合樹脂材料的發(fā)展，在臨床應(yīng)用逐步減少。

J復(fù)合樹脂充填

復(fù)合樹脂的粘接力和邊緣封閉性強(qiáng)，色澤穩(wěn)定。

乳前牙和乳磨牙都可使用。

應(yīng)用復(fù)合樹脂充填時(shí)，為避免對(duì)牙髓造成刺激，在近髓處可用氫氧化鈣護(hù)髓，以保護(hù)牙髓。

2）嵌體修復(fù):

乳牙嵌體修復(fù)有金屬嵌體和樹脂嵌體。

優(yōu)點(diǎn)----

恢復(fù)患牙的解剖形態(tài)，恢復(fù)牙間接觸，修復(fù)體繼發(fā)蹣少。

缺點(diǎn)----

是磨除牙體組織過多。

3）金屬成品冠：適用于——

①牙體缺損廣泛，難以獲得抗力形和固位形者；

②牙頸部齒禹蝕致窩洞無(wú)法制備齦壁者；

③一個(gè)牙同時(shí)多個(gè)牙面踽壞；

④牙髓治療后有冠折危險(xiǎn)的乳牙和年輕恒牙的修復(fù)；

⑤牙釉質(zhì)發(fā)育不全或冠折牙；

⑥踽病活躍性強(qiáng)，易發(fā)生繼發(fā)制者，以及在間隙保持器中做固位體等。

考點(diǎn)4：年輕恒牙刷治療

?各種充填修復(fù)方法

銀汞合金充填法適用于后牙I類和II類復(fù)合洞。

復(fù)合樹脂適用于前牙I、III、IV、V類洞和后牙I、V類洞。

嵌體應(yīng)用較少，I類和n類復(fù)合洞時(shí)可選用。

■不銹鋼預(yù)成冠：

少磨除牙體組織，以后再做永久修復(fù)。

■窩溝封閉

■預(yù)防性樹脂充填：年輕恒牙蹣齒局限時(shí)。

■年輕恒牙深蹣的治療

年輕恒牙牙根未發(fā)育完成，應(yīng)該盡量保持牙髓活性以利于牙齒的進(jìn)一步發(fā)育。

年輕恒牙深踽治療時(shí)，如果估計(jì)去凈腐質(zhì)可能露髓時(shí)，可以采用間接牙髓治療（二次去腐法）保留

部分軟化牙本質(zhì)避免露髓，采取氫氧化鈣間接蓋髓，妥善墊底后充填。

10~12周后再次治療,去除軟化牙本質(zhì)，確定未露髓，再做間接蓋髓，墊底，充填。

牙髓病和根尖周病

考點(diǎn)5：乳牙牙髓病治療技術(shù)

間接蓋髓術(shù)治療

直接蓋髓術(shù)

氫氧化鈣活髓切斷術(shù)

乳牙牙髓切斷術(shù)

_|FC（戊二醛）斷髓術(shù)

乳牙根管治療術(shù)

間接蓋髓術(shù)治療

深糜治療時(shí)為避免露髓，保留洞底近髓部分斜壞牙本質(zhì)，應(yīng)用氫氧化鈣制劑間接蓋髓，抑制踽齒進(jìn)

展，促進(jìn)修復(fù)性牙本質(zhì)形成，保存牙髓活力。

直接蓋髓術(shù)治療

應(yīng)用于備洞時(shí)的意外穿髓，露髓孔直徑小于1mm；

用于外傷冠折露髓的患牙。

般源性露髓很少應(yīng)用。

乳牙牙髓切斷術(shù)

〉〉在局部麻醉下將冠部牙髓組織切斷和去除，保留根部生活牙髓的治療方法。

＞〉無(wú)菌操作是關(guān)鍵！

＞＞適用于深制露髓，部分冠髓牙髓炎，外傷露髓的牙齒。

＞＞術(shù)前X線片了解根尖周組織及牙根吸收情況，牙根吸收1/2時(shí)不宜做活髓切斷術(shù)。

考前須知

1.牙髓切斷術(shù)可以一次完成并充填。

2.臨床也可以用暫封材料暫時(shí)充填窩洞，觀察1?2周，無(wú)異常時(shí)再換永久充填。

3.出血暗紅，不易止血或髓室內(nèi)有壞死、化膿現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)改做根管治療。

4.術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查，如有炎癥反應(yīng)或叩痛，應(yīng)改做根管治療。

乳牙急性根尖周炎的應(yīng)急處理

1）建立髓腔引流、開髓：清除髓室和根管內(nèi)感染壞死組織，開放髓腔，使炎性滲出物或膿液通過

根管引流，以緩解根尖部壓力和疼痛。

2）切開排膿：已經(jīng)形成黏膜下膿腫者應(yīng)該在局麻下進(jìn)行腫脹部位的局部切開排膿。

3）給予抗菌藥物的全身治療：可采用口腔或注射途徑給予抗生素類藥物藥，加速炎癥消退。

乳牙根管治療術(shù)

是通過根管預(yù)備和藥物消毒去除感染物質(zhì)對(duì)根尖周組織的不良刺激，用可吸收的充填材料充填根

管，防止發(fā)生根尖周病或促進(jìn)根尖周病愈合。

是保留牙髓壞死或根尖周感染的乳牙最后的治療手段。

考前須知

1）乳牙失活不宜選用亞神酸,應(yīng)選用金屬碑，多聚甲醛失活劑，注意失活劑不要溢出造成軟組織

燒傷。乳牙牙根有吸收時(shí)禁用金屬神失活牙髓。

2）根管預(yù)備時(shí)勿將根管器械超出根尖孔,以免感染物質(zhì)被推出根尖孔或損傷恒牙胚。

3）乳牙應(yīng)該采用可吸收的，不影響乳牙替換的根管充填材料-，（氧化性丁香油糊劑、碘仿糊劑、

氧化鋅碘仿糊劑、氫氧化鈣糊劑等）。

4）避免對(duì)牙齦瘦管進(jìn)行深搔刮術(shù)。上障。

考點(diǎn)6：年輕恒牙牙髓病和根尖周病的治療

保存生活牙髓應(yīng)是最有益于年輕恒牙的首選治療

治療原那么

牙根的繼續(xù)發(fā)育有賴于牙髓的作用。

盡力保存生活的牙髓組織。

保存全部活髓；保存根部活髓；保存根部的牙乳頭；應(yīng)盡量保存牙齒。

年輕恒牙的牙髓治療首選活髓保存治療。

■活髓保存治療包括蓋髓術(shù)和切髓術(shù)。

直接、間接蓋髓術(shù)可保存全部活髓。

全部或部分活髓切斷術(shù)可保存部分活髓。

年輕恒牙氫氧化鈣冠髓切斷術(shù)可保留根部活髓，使牙根繼續(xù)發(fā)育。

■年輕恒牙牙髓病和根尖周病的治療

年輕恒牙活髓保存成功的因素

診斷明確

治療中無(wú)菌操作，盡量減少創(chuàng)傷。

嚴(yán)密充填窩洞，預(yù)防微滲漏的發(fā)生。

定期復(fù)查。

■恒牙萌出后3?5年牙根才能發(fā)育完成。年輕恒牙牙髓一旦壞死，牙根那么停止發(fā)育,呈現(xiàn)短而

開放的牙根。

根尖誘導(dǎo)成形術(shù)：

牙根未發(fā)育完成之前發(fā)生牙髓嚴(yán)重病變或根尖周病變的年輕恒牙，在控制感染的基礎(chǔ)上，用藥物及

手術(shù)方法保存根尖部的牙髓或使根尖周硬組織沉積，促使牙根繼續(xù)發(fā)育和根尖形成的治療方法。

■臨床上首選藥物為氫氧化鈣制劑。

根尖誘導(dǎo)成形術(shù)

1.適應(yīng)證

牙髓病已經(jīng)波及根髓，而不能保留或不能全部保留根髓的年輕恒牙。

牙髓全部壞死或并發(fā)根尖周病的年輕恒牙。

2.治療階段

第一階段為消除感染和根尖周病變，誘導(dǎo)牙根發(fā)育。

第二階段為牙根根尖孔閉合后進(jìn)行根管治療嚴(yán)密封閉根管。一般間隔6個(gè)月?2年左右。

咬合發(fā)育問題

考點(diǎn)7：間隙保持器的種類和適應(yīng)證*

1）固定式保持器

2）可摘式功能性保持器

■間隙保持器的種類和適應(yīng)證

廠1.帶環(huán)（全冠）絲圉叫器

2.舌弓和Nance腭弓式間隙保持器

固定式保持器

3.遠(yuǎn)中用錨

■帶環(huán)（全冠）絲圈保持器

適應(yīng)癥：

單側(cè)或雙側(cè)單個(gè)乳磨牙早失；第一恒牙磨牙完全萌出。如果基牙牙冠破壞較大，可以制作預(yù)成冠式

絲圈保持器。

■舌弓保持器和Nance腭弓式間隙保持器

適應(yīng)癥：

兩側(cè)都存在第二乳磨牙或第一恒磨牙，全口多個(gè)牙缺失，近期內(nèi)繼承恒牙即將萌出，或不能配合配

戴功能性活動(dòng)保持器者。

■遠(yuǎn)中導(dǎo)板保持器

適應(yīng)癥：

第二乳磨牙早失、第一恒磨牙尚未萌出或萌出不足。

■充填式保持器

適應(yīng)癥：

單個(gè)乳磨牙早失，間隙兩側(cè)的牙齒近缺隙面有鄰面蹣波及牙髓需做根管治療者。

■可摘式間隙保持器（功能性保持器）

適應(yīng)癥：

缺牙多于兩個(gè)乳磨牙，兩側(cè)缺失多于一個(gè)乳磨牙，或伴有前牙缺失。功能保持器相當(dāng)于局部義齒,

它不僅保持缺牙的近遠(yuǎn)中長(zhǎng)度，還能保持垂直高度和恢復(fù)咬合功能。

考前須知

乳牙拔除后，一般2周左右制作間隙保持器。

保持器需要定期復(fù)查，檢查保持器固位情況，鄰牙蹣齒情況，恒牙萌出情況以及及時(shí)調(diào)整和更換

考點(diǎn)8：乳牙滯留

乳牙滯留是指繼承恒牙己經(jīng)萌出，未能按時(shí)脫落的乳牙。

或者恒牙未萌出，保留在恒牙列中的乳牙。

■病因

恒牙萌出方向異常；

先天缺失恒牙；

乳牙根尖周??；

恒牙萌出無(wú)力，乳牙根不被吸收；

恒牙胚位置遠(yuǎn)離乳牙牙根；

全身因素、遺傳。

■臨床表現(xiàn)

下頜乳中切牙滯留；

第一乳磨牙滯留于繼承前磨牙的頰側(cè)；

第二乳磨牙常因繼承恒牙先天缺失而滯留。

?治療

繼承恒牙已經(jīng)萌出，滯留的乳牙應(yīng)該拔除。

因先天缺失繼承恒牙導(dǎo)致的滯留乳牙可不予處理。

考點(diǎn)9：牙外傷

嵌入脫位部分脫位完全脫位

乳牙拔除拔除（復(fù)位效果不好時(shí)）不再植

年輕恒假設(shè)早再植，可不貿(mào)然拔髓；

觀察，自行萌出觀察自行萌出（不萌出或嚴(yán)重時(shí)復(fù)位）

牙假設(shè)晚，再植術(shù)，2W后RCT

恒牙復(fù)位，2w后RCT復(fù)位，觀察牙髓情況再植術(shù)，3-4w后RCT

制病

考點(diǎn)1：

牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體對(duì)隗病的反應(yīng)。

牙本質(zhì)糜損，相對(duì)應(yīng)的成牙本質(zhì)細(xì)胞在局部可形成一團(tuán)第三期牙本質(zhì)，以往統(tǒng)稱為修復(fù)性牙本質(zhì)。

隔離不良刺激傳入牙髓的屏障，表達(dá)牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體的防御機(jī)制。

第三期牙本質(zhì)可分為兩種：

當(dāng)外界刺激較為溫和時(shí).，形成反應(yīng)性牙本質(zhì)；

外界刺激較強(qiáng)烈，形成修復(fù)性牙本質(zhì)/刺激性牙本質(zhì)/不規(guī)那么牙本質(zhì)。

形成速度過快，基質(zhì)中可含有細(xì)胞，形成類似骨組織樣的外觀，又被稱為骨樣牙本質(zhì)。

洞底剩余牙本質(zhì)厚度（RDT）

RDT22mm時(shí)，牙髓無(wú)不良反應(yīng)；

0.5inm〈RDTWlmm時(shí)，牙髓出現(xiàn)輕度炎癥，局部有少許反應(yīng)性牙本質(zhì)形成:

0.25nm〈RDTW0.5nlm時(shí)，牙髓炎癥較明顯，局部可有較多反應(yīng)性牙本質(zhì)形成;

RDTWO.25mm時(shí)，牙髓炎癥嚴(yán)重,可出現(xiàn)化膿灶并找到細(xì)菌，局部的反應(yīng)性牙本質(zhì)較少，而出現(xiàn)較

多刺激性牙本質(zhì)。

考點(diǎn)2：

酷病的臨床分類（分類種類“1+5”）

“1”:

根據(jù)踽發(fā)生的硬組織分為釉質(zhì)酷、牙本質(zhì)踽和牙骨質(zhì)齦。

“5”：

①病變侵入深度

②病變發(fā)生的解剖部位

③病變的進(jìn)展速度

④致踽的特殊因素

⑤病變的發(fā)生與既往牙體治療的關(guān)系

1.根據(jù)病變侵入深度分為淺、中、深齦(含隱匿性制)

分

洞底位置癥狀

類

淺釉質(zhì)或牙骨

無(wú)明顯自覺癥狀

般質(zhì)層

中牙本質(zhì)(淺進(jìn)食冷、熱或酸、甜食品時(shí)，刺激進(jìn)入窩洞引起的一過性敏感癥狀，去除

制層)刺激后癥狀隨即消失。

深牙本質(zhì)(深明顯的遇冷熱酸甜刺激敏感癥狀，也可有食物嵌塞時(shí)的短暫疼痛癥狀，但

踽層)沒有自發(fā)性疼痛。

2.根據(jù)病變發(fā)生的解剖部位分為：

點(diǎn)隙窩溝晶、平滑面踽、根齦

(1)點(diǎn)隙窩溝制：

艇最好發(fā)的部位，年輕恒牙多發(fā)。

⑵平滑面幽:

鄰面高發(fā)部位，僅次于點(diǎn)隙窩溝。

(3)根留離：

也稱根面斜。多見于中老年人和牙周病患者。般損部位多圍繞牙頸部。

牙相質(zhì)

物質(zhì)牙本后界

牙本事

3.按病變的進(jìn)展速度分為

慢性斜、急性翻、靜止制。(對(duì)比記憶)

(1)慢性第:

制的進(jìn)程緩慢，又稱干性蹣。多數(shù)成年人發(fā)生的鵬均屬此類。

(2)急性脯:

麟的發(fā)展速度很快。病變組織著色淺，病變廣，質(zhì)地軟，又稱濕性蹣。多發(fā)生在兒童和易感個(gè)體。

類別進(jìn)展速度質(zhì)地好發(fā)人群

慢性螭慢干、硬成年人

急性齷快濕、軟兒童、易感個(gè)體

⑶靜止摒

隱蔽部位變?yōu)殚_放狀態(tài),病變停止進(jìn)展并再礦化，已造成的牙體實(shí)質(zhì)性缺損仍保持原狀。

4.根據(jù)致萌的特殊因素分類：猛性械。

這是一類具有特殊性的多發(fā)性制病：

①呈現(xiàn)急性幽的特征，病變廣；

短期內(nèi)（6?12月）累及全口牙齒或多個(gè)牙齒、多個(gè)牙面；

②多發(fā)生在有特殊致病因素或全身背景的易感人群，如兒童初萌牙列，唾液分泌量下降的成人。

唾液腺功能障礙/被破壞：

sjogren綜合征患者

服用抗涎藥者

頭頸部放療患者

可發(fā)生猛性弱，又稱為口干性蹣。

因頭頸部放療導(dǎo)致的猛性痛又稱為放射性蹣。

曲?|猛性庭

5.根據(jù)病變的發(fā)生與既往牙體治療的關(guān)系分為

原發(fā)踽、繼發(fā)踽、再發(fā)踽。

回憶“1”：

根據(jù)踽發(fā)生的硬組織分為釉質(zhì)踽、牙本質(zhì)踽和牙骨質(zhì)制。

回憶“5”：

病變侵入深度

病變發(fā)生的解剖部位

病變的進(jìn)展速度

致制的特殊因素

病變的發(fā)生與既往牙體治療的關(guān)系

考點(diǎn)3：

蹣齒的鑒別診斷

1.與正常窩溝的鑒別

診斷方

色素沉著的窩溝鵬

法

視診黑褐色、不彌散墨浸狀

尖頭探針不易插較易插入，且易鉤掛住探針尖。溝底的質(zhì)地較軟，有粘囁住探針的

探診

入感覺。

2.與釉質(zhì)發(fā)育異常性疾病的鑒別

特征點(diǎn)釉質(zhì)發(fā)育異常艇

色有光澤無(wú)光澤1脫礦）

質(zhì)堅(jiān)硬質(zhì)軟

好發(fā)可出現(xiàn)于同一時(shí)期發(fā)育的數(shù)顆牙齒以及其對(duì)稱的釉質(zhì)部位

3.與其他非瞞性牙體組織疾患的鑒別

當(dāng)患牙出現(xiàn)冷熱敏感癥狀時(shí)，要注意鑒別是因楔狀缺損、酸蝕癥、牙齒磨耗等非制性牙體組織缺損

致牙本質(zhì)暴露所引起的牙本質(zhì)敏感，還是發(fā)生于隱蔽部位的中、深脯。

4.深制與可復(fù)性牙髓炎、慢性閉鎖性牙髓炎的鑒別

診斷方

深制可復(fù)性牙髓炎慢性閉鎖性牙髓炎

法

疼痛癥對(duì)冷、熱刺激敏感，無(wú)自對(duì)冷、熱刺激敏感，有自

對(duì)冷、熱刺激敏感，無(wú)自發(fā)痛史

狀發(fā)痛史發(fā)痛史

溫度測(cè)冷測(cè)時(shí)，與對(duì)照牙相同；冰水入洞冷測(cè)牙面時(shí)即出現(xiàn)一過疼痛反應(yīng)程度重，持續(xù)時(shí)

驗(yàn)后引起疼痛性敏感間較長(zhǎng)久

叩診無(wú)叩痛無(wú)叩痛輕度叩痛

考點(diǎn)4：齦病的治療

非手榜布法

治■法銀汞術(shù)

復(fù)合樹脂復(fù)術(shù)

洞型酷損位置

I類洞所有牙面點(diǎn)、隙、裂溝

II類洞后牙鄰面

in類洞前牙鄰面（未損及切角）

w類洞前牙鄰面（已損及切角）

V類洞所有牙唇、舌面（頰、腭面）近齦1/3牙面

考點(diǎn)5：窩洞的抗力形和固位形

窩洞的抗力形：

抗力形是使充填體和余留牙體組織能夠承受咬合力而不會(huì)破裂的特定形狀。

①洞深

②盒狀洞形

③階梯結(jié)構(gòu)

④窩洞外形

⑤去除無(wú)基釉和避免形成無(wú)基釉

⑥處理薄壁弱尖

①洞深：

窩洞必須達(dá)到一定深度，建立在牙本質(zhì)上。

保證一定的深度。

具有的彈性可更好地傳遞應(yīng)力。

后牙洞深以到達(dá)釉質(zhì)牙本質(zhì)界下0.2?0.5mm為宜。

前牙可到達(dá)釉質(zhì)牙本質(zhì)界的牙本質(zhì)面。

②盒狀洞形：

盒狀洞形是窩洞最基本的抗力形，底平，壁直，點(diǎn)、線角圓鈍。

③階梯結(jié)構(gòu)：

雙面洞的洞底應(yīng)形成階梯以均勻分擔(dān)咬合力。

底平，壁直，點(diǎn)、線角圓鈍。

鄰面的齦壁要有一定的深度，不得小于1mm。

⑤去除無(wú)基釉和避免形成無(wú)基釉：

除前牙外，一般情況下都應(yīng)去除所有無(wú)基釉。

側(cè)壁應(yīng)與釉柱方向一致，防止形成無(wú)基釉。

⑥薄壁弱尖的處理：

酌情降低薄壁弱尖高度，減少（牙合）力負(fù)擔(dān)。

如外形擴(kuò)展超過頰舌尖間距的1/2那么需降低牙尖高度，并做牙尖覆蓋。

窩洞的固位形:

固位形是使充填體能保留于洞內(nèi),承受力后不移位、不脫落的特定形狀。

①側(cè)壁固位

②倒凹固位

③鳩尾固位

④梯形固位

①側(cè)壁固位：

最基本的固位形，借助于洞壁和充填體的摩擦力而產(chǎn)生固位作用。

足夠深度、盒狀洞形一一足夠的接觸面積

防止側(cè)方移位

②倒凹固位：

機(jī)械固位，在洞底的線角或點(diǎn)角處向側(cè)壁牙本質(zhì)作出的潛入小凹，或固位溝。

洞底深度在釉牙本質(zhì)界下0.5mm以內(nèi)可直接做倒凹，超深者要先墊底。倒凹一般0.2nmi深為宜。

防止垂直方向脫位

③鳩尾固位：

用于復(fù)面洞

外形似斑鳩的尾部，由鳩尾峽和膨大的尾部組成。

防止水平向脫落。

鳩尾的制備原那么：

大?。号c鄰面缺損大小相適應(yīng)。

深度：獲得足夠抗力，特別在峽部。

洞緣：順（牙合〕面的窩溝擴(kuò)展，避開牙尖、崎和髓角。

鳩尾峽的寬度：后牙為所在頰舌尖間距的1/4?1/3

鳩尾峽的位置：應(yīng)在軸髓線角的內(nèi)側(cè)。

鳩尾峽過軸髓線角

④梯形固位：

用于復(fù)面洞、磨牙的頰面洞和舌面洞的軸面部分。

鄰面應(yīng)制備成齦方大于（牙合）方的梯形。

防止從與梯形底呈垂直方向的脫位。

考點(diǎn)6：充填窩洞——墊底

墊底一一單層墊底

適用：中等深度的窩洞，洞底距牙髓厚度

墊底材料：璘酸鋅粘固粉、聚竣酸鋅粘固粉

單層墊底步驟：

①隔濕與干燥窩洞

②粘固粉鋪展并壓平

墊底厚度隨洞深而異（銀汞合金》同5?2mm）

復(fù)面洞先制作（牙合）面部分然后推向鄰面或頰舌面，軸壁基底厚度在0.5mm左右。

墊底——雙層墊底

適用：洞深接近牙髓。

墊底材料：

第一層：氧化鋅丁香油粘固粉（ZOE）

第二層：磷酸鋅粘固粉

磷酸鋅粘固粉

ZOE

雙層墊底步驟：

①平鋪、壓平，各個(gè)部位基底不應(yīng)厚于1刖。

②凝固后吹干或拭干。

③再墊磷酸鋅粘固粉，形成平而硬的洞底。

頰舌面洞、鄰（牙合）面洞軸壁等不直接承受咀嚼壓力的部位，可做一層墊底。

總結(jié)墊底材料性能及應(yīng)用：

名稱主要性能應(yīng)用

①刺激牙髓

磷酸鋅粘固劑“顫無(wú)髓牙暫時(shí)充填；深洞的第二層

②有一定的黏著性

刺激”墊底；粘固嵌體、橋、冠

③一定的抗壓性

氧化鋅丁香油粘固劑①刺激小，促修復(fù)性牙本質(zhì)形成②黏深洞的第一層墊底；根管充填封

“軟而安撫”性較大，易去除③阻聚作用閉劑；窩洞的暫封

①刺激小

聚竣酸鋅粘固劑②較大的黏著力墊底

③一定的抗壓性

①刺激小，促修復(fù)性牙本質(zhì)形成②溶

氫氧化鈣制劑墊底；間接蓋髓

于唾液，溶解度最大

考點(diǎn)7：牙本質(zhì)粘接系統(tǒng)的組成及作用機(jī)制：

根據(jù)作用機(jī)制不同可分為

酸蝕-沖洗粘接劑

自酸蝕粘接劑

①酸蝕-沖洗粘接系統(tǒng)/全酸蝕粘接系統(tǒng)

組成：酸蝕劑+預(yù)處理劑+粘接樹脂

酸蝕劑：10%?37%的磷酸凝膠

預(yù)處理劑：含有親水和疏水基團(tuán)的酯類功能單體

粘接樹脂：不含或含少量填料的低黏度樹脂

金鼬腳|口AIH

MAB|

AAVKN

*饃MMM*

②自酸蝕粘接系統(tǒng)

組成：

自酸蝕預(yù)處理劑+粘接樹脂

自酸蝕預(yù)處理劑：

酸性功能單體、雙性功能單體和溶劑。

?六K

nA^

自收館系愛MA

0Uu

mm）

收位用+處及第格及恢*+處及＞1+格MX

操作步驟：

二步法：涂酸蝕預(yù)處理劑、涂粘接樹脂

一步法：合二為一，只涂一次

兩種牙本質(zhì)粘接系統(tǒng)的區(qū)別：

不同點(diǎn)酸蝕-沖洗技術(shù)自酸蝕技術(shù)

酸蝕劑較強(qiáng)的無(wú)機(jī)酸較弱的有機(jī)酸

酸蝕方法需要沖洗來(lái)終止酸蝕過程不需沖洗自行終止

酸蝕機(jī)制完全清除玷污層不能完全清除玷污層，只是溶解或使其改性

兩種技術(shù)的選用原那么:

窩洞特點(diǎn)選用技術(shù)

（前牙）III、IV涉及釉質(zhì)較多酸蝕-沖洗

（后牙）I、II涉及牙本質(zhì)較多兩種均可

洞內(nèi)牙本質(zhì)的粘接自酸蝕

考點(diǎn)8：充填復(fù)合樹脂：

原那么：控制厚度，分層充填和固化，減少聚合收縮。

填充技術(shù)：

整塊填充:用特殊樹脂，深度＜4mm窩洞。

分層填充:第一層厚度41mm,此后每層42mm。

水平逐層填充：前牙斜分層填充:聚合收

唇面和后牙窩洞髓壁縮最小，后牙窩洞充

的首層充填：；填的首選技術(shù)

復(fù)合樹脂的組成、窩溝形態(tài)和臨床操作是影響復(fù)合樹脂聚合收縮的主要因素。

①?gòu)?fù)合樹脂的組成：

增加填料的比例可減少樹脂的體積收縮一納米復(fù)合樹脂；

②窩洞形態(tài)：

即C因素（configurationfactor）是指充填窩洞的樹脂產(chǎn)生粘接的面與未粘接的面之比。

深踽治療方法的選擇：

主要考慮患者有無(wú)明顯的主觀癥狀和洞底軟糜是否能夠去凈。

癥狀去幽治療方法

不嚴(yán)復(fù)合樹脂粘接修復(fù)

軟踽能去凈

重銀汞合金充填（雙層墊底）

較明軟弱能去凈，洞深Z0E安撫療法或Ca（OH）2間接蓋髓（觀察1?2周）復(fù)診無(wú)癥狀一復(fù)

顯近髓透紅合樹脂粘接修復(fù)或墊底充填；復(fù)診有癥狀一牙髓治療

間接蓋髓法（觀察3個(gè)月〕，經(jīng)檢查牙髓活力正常，并經(jīng)X線片檢查,

急性

永久充填

不明軟融不能去

去凈軟酷，牙髓暴露，行牙髓治療

顯凈

慢性去凈軟弱，未穿髓，行間接蓋髓術(shù)；

3個(gè)月后經(jīng)檢查，做永久充填

軟踽不能去凈一間接蓋髓（急性酷）；

牙髓充血f安撫

牙發(fā)育異常

「軸質(zhì)發(fā)育不全

；氟牙癥

「牙發(fā)育異?！顾沫h(huán)素牙