營養(yǎng)與肝膽胰疾病

關于營養(yǎng)與肝膽胰疾病第2頁,共111頁，星期六，2024年，5月

肝臟與膽囊、胰腺在營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收、排泄、生物轉(zhuǎn)化以及代謝中發(fā)揮重要的作用。第3頁,共111頁，星期六，2024年，5月肝臟的功能營養(yǎng)素代謝的場所糖類分解葡萄糖、肝醣原合成與分解、糖異生等蛋白質(zhì)合成蛋白質(zhì)、分解氨基酸、合成非必需氨基酸等脂類合成與分解脂肪酸、合成三酸甘油酯、磷脂質(zhì)以及膽固醇等?！叭梭w化工廠”第4頁,共111頁，星期六，2024年，5月儲存功能儲存肝醣、銅、鐵、維生素A、D、E、K等制造膽汁、抗凝血劑以及血漿蛋白維生素D的活化作用胞吞作用吞噬已被破壞的紅血球、白血球以及細菌第5頁,共111頁，星期六，2024年，5月解毒作用肝細胞中含有許多酵素，可以將毒素破壞或轉(zhuǎn)變?yōu)檩^無傷害之化合物。例如：將氨基酸代謝所產(chǎn)生之有毒含氮物質(zhì)轉(zhuǎn)變成尿素，由腎臟或汗腺排出第6頁,共111頁，星期六，2024年，5月肝炎第7頁,共111頁，星期六，2024年，5月肝炎：各種原因引起的，以肝實質(zhì)細胞變性壞死為主要病變的肝功能損害主要癥狀：乏力、食欲減退、厭油膩、肝區(qū)不適、腹脹等分類：急性肝炎、慢性肝炎以病毒性肝炎最常見，也包括由于酒精濫用、藥物使用不當、環(huán)境毒物以及遺傳引起的肝炎第8頁,共111頁，星期六，2024年，5月病毒性肝炎病毒性肝炎是由多種肝炎病毒所引起的一組傳染病，主要包括甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎等、丁型肝炎、戊型肝炎。部分乙型、丙型和丁型病毒性肝炎患者可演變成慢性，并可發(fā)展為肝硬化和原發(fā)性肝細胞癌第9頁,共111頁，星期六，2024年，5月10病毒性肝炎的流行及預后

名稱傳染途徑我國流行率臨床預后疫苗甲型肝炎糞－口80.90%急性良好＋乙型肝炎血34.04%急性慢性＋丙型肝炎血<1%急性慢性

丁型肝炎血<1%急性慢性

戊型肝炎糞－口17.20%急性良好

第10頁,共111頁，星期六，2024年，5月11慢性乙肝是嚴重的進行性疾病第11頁,共111頁，星期六，2024年，5月全世界慢性HBV感染地域分布HBsAg地方性流行8%－高(占全世界人口45%)2%～8%－中(占全世界人口43%)<2%－低(占全世界人口<12%)第12頁,共111頁，星期六，2024年，5月中國乙肝病毒感染疾病現(xiàn)狀仍很嚴峻我國屬HBV感染高流行區(qū)一般人群的HBsAg陽性率為9.09%。接種與未接種乙型肝炎疫苗人群的HBsAg陽性率分別為4.51%和9.51%(Ⅲ)慢性乙型肝炎病人：3000萬乙肝病毒感染引起的肝病和并發(fā)癥，給病人造成巨大負擔生活質(zhì)量和期望喪失發(fā)展為肝硬化、失代償肝硬化、肝癌給個人和國家?guī)沓林氐慕?jīng)濟負擔肝硬化和肝癌的治療費用遠大于慢性肝炎的治療費用第13頁,共111頁，星期六，2024年，5月肝炎與營養(yǎng)的關系過度節(jié)食減肥，營養(yǎng)不良，脂肪和能量攝入過剩肥胖，機體的抵抗力下降，過量飲酒損害肝臟功能有害的重金屬（鎘、銅、汞等）、化合物（苯、酚等）、農(nóng)藥（有機磷等）污染后可引起中毒性肝炎第14頁,共111頁，星期六，2024年，5月碳水化合物代謝障礙肝糖原合成減少，加上病人進食少而處于饑餓狀態(tài)，易出現(xiàn)低血糖肝臟將乳酸轉(zhuǎn)變?yōu)樘窃墓δ軠p弱，易引起乳酸在體內(nèi)蓄積，四肢酸痛，重者可出現(xiàn)酸中毒第15頁,共111頁，星期六，2024年，5月蛋白質(zhì)代謝障礙肝細胞合成蛋白質(zhì)障礙，血漿白蛋白水平下降凝血酶原和纖維蛋白原等多種凝血因子合成障礙，重癥者可發(fā)生皮膚和粘膜出血不止鳥氨酸循環(huán)受影響，尿素合成能力下降，使血氨水平增高第16頁,共111頁，星期六，2024年，5月脂肪代謝障礙肝臟受損，各種脂肪轉(zhuǎn)變?yōu)檠獫{中磷脂，膽固醇、膽固醇脂與脂蛋白的合成過程發(fā)生障礙，脂肪不能釋放出肝臟以供人體組織利用脂肪就淤積于肝內(nèi)而形成脂肪肝肝內(nèi)結(jié)締組織增生而導致肝硬化第17頁,共111頁，星期六，2024年，5月維生素和礦物質(zhì)代謝障礙肝內(nèi)有胡蘿卜素酶95%的維生素A和大量維生素D貯存于肝內(nèi)礦物質(zhì)如鐵和銅在肝內(nèi)貯存亦甚多維生素B族在肝內(nèi)形成輔酶參與新陳代謝；維生素C能促使肝糖原形成、保護肝內(nèi)酶系統(tǒng)、增加肝細胞抵抗力及促進肝細胞再生第18頁,共111頁，星期六，2024年，5月營養(yǎng)防治合理的膳食結(jié)構(gòu)、少喝酒和清潔的飲食飲水可減少肝炎的發(fā)生營養(yǎng)治療的目的：避免加重肝臟的負擔和損傷給予充分營養(yǎng)以保護肝臟、促進肝臟細胞的再生和功能的恢復第19頁,共111頁，星期六，2024年，5月急性期原則：保證有足夠的蛋白質(zhì)、糖類、多種維生素和礦物質(zhì)，適量的脂肪，即給予低脂肪、易消化、高維生素、高碳水化合物的清淡飲食選用富有營養(yǎng)、易消化吸收的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多次用餐第20頁,共111頁，星期六，2024年，5月慢性期合適的能量

一般成人每天以8.4～10.5兆焦耳（2000～2500kcal）為宜；結(jié)合具體情況作相應的能量攝入調(diào)整足量優(yōu)質(zhì)蛋白蛋白質(zhì)是肝細胞再生、肝功能恢復所需要的主要原料肝病時，易出現(xiàn)負氮平衡第21頁,共111頁，星期六，2024年，5月占總能量的15％，并以質(zhì)優(yōu)、量足、產(chǎn)氨少的蛋白質(zhì)為主適量的動物性蛋白和蛋氨酸食物，如瘦肉、蛋、魚、豆類及豆制品等富含必需氨基酸，種類齊全多吃含支鏈氨基酸多的食物。如：魚、蝦、鴨、去皮雞肉、牛奶、黃豆、玉米、小米、糯米、菜花、小紅棗等少吃含芳香族氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸）的食物。如：帶皮雞肉、豬肉、牛肉、羊肉、兔肉第22頁,共111頁，星期六，2024年，5月適量的碳水化合物肝病時易出現(xiàn)低血糖和乳酸堆積碳水化合物節(jié)約蛋白質(zhì)，增加肝糖原儲備，維持肝微粒體酶的活性，增強肝細胞對毒素的抵抗力每日供應量占總能量的60%～70%為宜，主要從米、面、谷類食物中攝取第23頁,共111頁，星期六，2024年，5月不過分限制脂類每天供給50～60g脂肪，脂肪供給量可占總熱量的20%～25%宜采用易消化的植物油限制膽固醇高的食物，如豬油、動物內(nèi)臟、動物腦、蛋黃、魚籽等，減輕肝臟的負擔，改善膽固醇的代謝障礙第24頁,共111頁，星期六，2024年，5月補充充足維生素維生素對肝細胞的解毒、再生和提高免疫力等方面有特殊意義；一些抗氧化營養(yǎng)素如維生素E、A、C等有保護肝臟免受損傷的作用選食含B1較多的全麥、花生、豆芽和新鮮蔬菜、水果外，必要時增服合成制劑富含維生素A的食物，主要為胡蘿卜、深綠色菜葉、牛奶、蛋黃和肝臟肝炎病人維生素C的需要量增加，而存量減少，主要來源為新鮮蔬菜第25頁,共111頁，星期六，2024年，5月豐富的膳食纖維和水分有利于消化吸收排泄培養(yǎng)良好的飲食習慣少食多餐，每日4～5餐，定時定量食物應清淡、可口、易消化原料必須新鮮嚴禁暴飲暴食戒酒第26頁,共111頁，星期六，2024年，5月脂肪肝第27頁,共111頁，星期六，2024年，5月脂肪肝系一種多病因引起肝細胞內(nèi)脂質(zhì)蓄積過多的病理狀態(tài)脂肪肝的發(fā)病率在我國明顯上升，據(jù)不完全統(tǒng)計脂肪肝的發(fā)病率在10%左右第28頁,共111頁，星期六，2024年，5月第29頁,共111頁，星期六，2024年，5月第30頁,共111頁，星期六，2024年，5月脂肪肝與營養(yǎng)的關系“酒精性”脂肪肝酒精對肝細胞有較強的直接毒害作用，可使轉(zhuǎn)運到肝臟的脂肪增加，肝內(nèi)脂肪的分解代謝降低，運出減少，脂肪堆積于肝臟營養(yǎng)不良性脂肪肝

過度節(jié)食、長時間饑餓、神經(jīng)性厭食、腸道病變引起營養(yǎng)素吸收不良、能量供應不足、蛋白質(zhì)供應低下都會導致脂肪動員增加；磷脂合成受影響，脂蛋白生成不足。大量游離脂肪釋放到血液中，進入肝臟，超過脂蛋白轉(zhuǎn)運能力而沉積于肝內(nèi)第31頁,共111頁，星期六，2024年，5月營養(yǎng)過剩性脂肪肝偏食葷菜、甜食，攝入過多的脂肪和碳水化合物，在引起高血脂的同時，還使肝內(nèi)脂肪代謝紊亂，造成肝內(nèi)脂肪蓄積第32頁,共111頁，星期六，2024年，5月營養(yǎng)防治調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，保持營養(yǎng)均衡主食不要過于精細，注意粗細糧搭配每日進食一定量的蔬菜和水果，經(jīng)常食用豆制品動物性食品以魚類、禽類、兔肉為主，適量食用牛、羊肉，少吃豬肉，尤其是肥肉、豬大腸兔肉富含8種必需氨基酸，而脂肪與膽固醇含量很低，且脂肪又多為不飽和脂肪酸，為脂肪肝病人的理想食物。第33頁,共111頁，星期六，2024年，5月營養(yǎng)防治建立合理的膳食制度，均衡地安排三餐的飲食，少吃零食饑飽適當，切忌暴飲暴食，不偏食、挑食飲酒要適量，不要酗酒第34頁,共111頁，星期六，2024年，5月營養(yǎng)防治營養(yǎng)治療的目的消除或減輕肝臟脂肪沉積，阻止脂肪肝發(fā)展和惡化改善肝功能，保證機體營養(yǎng)需要，防止并發(fā)癥第35頁,共111頁，星期六，2024年，5月營養(yǎng)防治營養(yǎng)治療原則糾正營養(yǎng)不良對營養(yǎng)不良性脂肪肝患者應給予高蛋白飲食，1.2~1.5g/kg，選用豆制品、瘦肉、雞蛋、魚、蝦、蟹等脫脂奶和酸奶等逐步增加攝入量

第36頁,共111頁，星期六，2024年，5月

脂肪肝病人為什么

需要高蛋白飲食？肝功能障礙，使蛋白質(zhì)代謝出現(xiàn)負氮平衡蛋白質(zhì)攝入不足可加劇肝內(nèi)脂肪沉積，高蛋白質(zhì)飲食可增加載脂蛋白，特別是VLDL的合成，有利于將脂質(zhì)順利運出肝臟，減輕脂肪肝高蛋白飲食有利于肝細胞功能的恢復和再生

糖尿病性脂肪肝兼有腎病的病人蛋白質(zhì)的攝入量不宜過高！第37頁,共111頁，星期六，2024年，5月營養(yǎng)防治控制能量的攝入

對從事輕體力活動、體重在正常范圍的脂肪肝患者，能量以126～147kJ（30～35kcal）/（kg·d）計算肥胖或超重者以84～105kJ（20～25kcal）/（kg·d）計算，使體重降至正常范圍內(nèi)逐步減少第38頁,共111頁，星期六，2024年，5月營養(yǎng)防治限制脂肪和碳水化合物的攝入脂肪和碳水化合物分別以0.5～0.8g/（kg·d）和2～4g/（kg·d）計算宜選用植物油或含不飽和脂肪酸多的食物，如魚類；少吃或不吃煎炸食品；限制膽固醇碳水化合物主要由糧谷供給，忌食糖、果汁、蜂蜜等過甜食物第39頁,共111頁，星期六，2024年，5月供給充足的維生素、礦物質(zhì)及膳食纖維供給富含葉酸、膽堿、維生素B6、維生素B12、維生素C、鉀、鋅、鎂的食物飲食不宜過分精細，主食應粗細搭配，多吃雜糧，保證新鮮蔬菜尤其是綠葉蔬菜的供應，每天食用新鮮蔬菜500g，以保證維生素、礦物質(zhì)及膳食纖維的供給第40頁,共111頁，星期六，2024年，5月限制食鹽，適量飲水每天食鹽的用量以6g為宜適量飲水可促進機體的代謝及代謝廢物的排泄增加富含蛋氨酸食物的攝入牛奶、小米、莜麥面、芝麻、油菜、菠菜、菜花、甜菜頭、海米、干貝、淡菜等食品富含蛋氨酸第41頁,共111頁，星期六，2024年，5月飲食宜清淡，忌辛辣和刺激性食物忌姜、辣椒、胡椒、芥末、咖喱，少用肉湯、雞湯、魚湯等含氮浸出物高的食物，絕對禁酒選用降脂食物蘿卜、大蒜、洋蔥、芹菜、黑木耳、蘋果、紅棗、山楂、大豆制品、燕麥、麥麩、花生、魔芋、玉米、茶葉等第42頁,共111頁，星期六，2024年，5月飲食中三大營養(yǎng)素的分配碳水化合物50%～60%蛋白質(zhì)15%～20%脂肪20%～25%第43頁,共111頁，星期六，2024年，5月脂肪肝一日食譜舉例早餐燕麥片50g，脫脂牛奶200ml，面包（面粉50g），黃瓜100g，奇異果50g午餐大米飯100g（大米50g），芹菜牛肉絲（芹菜100g、牛肉50g），糟溜魚片（青魚100g，黑木耳25g），西紅柿蛋湯（西紅柿50g、雞蛋50g）晚餐大米飯100g（大米50g），青椒炒雞片（青椒100g、雞胸肉50g，香菇25g），腐竹炒西蘭花（腐竹50g、西蘭花100g）。全日烹調(diào)用油20g

全日攝入能量6972KJ（1660kcal），蛋白質(zhì)104g第44頁,共111頁，星期六，2024年，5月肝硬化第45頁,共111頁，星期六，2024年，5月定義由不同病因引起肝細胞彌漫性變性壞死，肝細胞結(jié)節(jié)狀再生和纖維組織增生，三種病變反復交錯進行，導致肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑改建，使肝臟變形、變硬而形成肝硬變。第46頁,共111頁，星期六，2024年，5月病因病毒性肝炎：70%～80%，HBV,HCV藥物及化學物質(zhì)中毒：砷、黃磷、四氯化碳等慢性酒精中毒：營養(yǎng)缺乏：甲硫氨酸、胱氨酸、蛋白質(zhì)、膽堿等膽道阻塞、膽汁淤積：結(jié)石、腫瘤、總膽管囊腫，先天性狹窄等慢性非化膿性破壞性膽管炎寄生蟲：血吸蟲等黃曲霉素第47頁,共111頁，星期六，2024年，5月癥狀早期屬肝功能代償期，以惡心嘔吐、消化不良、右上腹痛、大便不成形等癥狀為主病情發(fā)展則出現(xiàn)浮腫、黃疸、發(fā)熱、食管靜脈曲張、消化道出血、明顯營養(yǎng)不良晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性昏迷、繼發(fā)感染等嚴重并發(fā)癥，75%以上的病人出現(xiàn)腹水，并有出血傾向和凝血缺陷第48頁,共111頁，星期六，2024年，5月第49頁,共111頁，星期六，2024年，5月第50頁,共111頁，星期六，2024年，5月第51頁,共111頁，星期六，2024年，5月第52頁,共111頁，星期六，2024年，5月第53頁,共111頁，星期六，2024年，5月第54頁,共111頁，星期六，2024年，5月第55頁,共111頁，星期六，2024年，5月第56頁,共111頁，星期六，2024年，5月第57頁,共111頁，星期六，2024年，5月肝硬化與營養(yǎng)的關系酒精

大量乙醇影響肝臟對脂肪的代謝乙醇可直接損傷肝細胞及其細胞器（特別是內(nèi)質(zhì)網(wǎng)），并引起淋巴細胞反應，產(chǎn)生各種細胞毒作用于肝細胞膜，引起肝細胞損傷乙醇的中間代謝產(chǎn)物乙醛可引起脂質(zhì)過氧化，刺激中性粒細胞形成過氧化物，刺激星狀細胞和細胞因子使膠原的合成增加，誘發(fā)肝硬化第58頁,共111頁，星期六，2024年，5月營養(yǎng)失調(diào)

動物實驗證明食物中長期缺乏蛋白質(zhì)、維生素B族、維生素E和抗脂肪因子（主要是膽堿）等就會導致脂肪肝、肝細胞壞死，乃至肝硬變長期營養(yǎng)失調(diào)降低了肝臟對某些毒物和病原體的抵抗力，肝臟在毒性物質(zhì)的作用下壞死，最終發(fā)展為肝硬化第59頁,共111頁，星期六，2024年，5月肝硬化時的代謝障礙蛋白質(zhì)代謝障礙早期----分解代謝增加。補充足夠的食物蛋白滿足肝臟蛋白質(zhì)更新和肝細胞再生尤為重要中期----合成蛋白質(zhì)的能力降低。血漿白蛋白降低得更明顯晚期----處于分解代謝狀態(tài)。蛋白質(zhì)分解速率大于合成速率，處于負氮平衡狀態(tài)肝硬化患者攝入大于1.0g/（kg·d）的蛋白質(zhì)才能滿足需要。增加蛋白質(zhì)的攝入能有效地提高肝硬化患者的蛋白質(zhì)貯留第60頁,共111頁，星期六，2024年，5月碳水化合物代謝障礙糖的氧化和貯存能力降低血漿胰島素/高血糖素比值下降，葡萄糖耐量受損空腹血糖濃度增高，嚴重者患糖尿病肝硬化患者最多可代謝4～5g/（kg·d）的葡萄糖第61頁,共111頁，星期六，2024年，5月脂類代謝障礙脂肪酸代謝降低，生酮作用減弱，血漿游離長鏈脂肪酸和短鏈脂肪酸均升高內(nèi)源性膽固醇的合成減少，膽汁酸合成及排泌障礙，血漿和皮膚中的膽汁酸濃度升高腸道膽汁酸鹽不足，出現(xiàn)乳糜瀉及暗適應能力下降第62頁,共111頁，星期六，2024年，5月維生素和礦物質(zhì)代謝障礙影響維生素A的吸收。肝硬化時貯脂細胞的維生素A不易釋放，可使血中維生素A降低，出現(xiàn)夜盲維生素Bl、B6、B12、葉酸和煙酸是肝硬化時容易缺乏的水溶性維生素，維生素C缺乏也比較普遍第63頁,共111頁，星期六，2024年，5月營養(yǎng)防治預防每天攝入蛋白質(zhì)應70g左右，不要經(jīng)常大量攝入蛋白質(zhì)含量高的食物。生活要有規(guī)律，飲食要按時、定量不酗酒、不吃生魚慢性乙型肝炎患者不要大量攝入蛋白質(zhì)，注意動物蛋白質(zhì)和植物蛋白質(zhì)的合理搭配。適當多攝入各種新鮮蔬菜第64頁,共111頁，星期六，2024年，5月營養(yǎng)治療目的：增進食欲，改善肝臟功能；促進肝細胞的再生和修復；防止脂肪淤滯，糾正營養(yǎng)不良；預防腹水、貧血等并發(fā)癥的發(fā)生。采用“三高一適量”飲食，即高能量、高蛋白質(zhì)、高維生素、適量脂肪的飲食第65頁,共111頁，星期六，2024年，5月營養(yǎng)治療原則適當增加能量供應隨著病情的加重，能量消耗增加。每天的總能量為8.4～12.6MJ（2000～2300kcal）并根據(jù)個體的具體情況如病情、年齡、體力活動強度作適當?shù)恼{(diào)整第66頁,共111頁，星期六，2024年，5月適當增加優(yōu)質(zhì)蛋白的供應以患者能耐受、能維持氮平衡、可促進肝細胞再生又不誘發(fā)肝性腦病為宜，可供給1.5～2g/(kg·d)，或100～120g/d，但不能低于1.0g/(kg·d)高蛋白飲食能糾正低蛋白血癥，有利于腹水和水腫的消退有肝功能衰竭或肝昏迷傾向時，要限制蛋白質(zhì)的供給，降至25～35g/d第67頁,共111頁，星期六，2024年，5月適量脂肪脂肪的供給以40～50g/d，占總能量的25%為宜，不宜過多膽汁性肝硬化患者應給予低脂肪、低膽固醇飲食第68頁,共111頁，星期六，2024年，5月碳水化合物以350～450g/d為宜避免含粗糙的、不溶性膳食纖維多的食物，可選用含可溶性膳食纖維多的食物如山楂糕、果醬、果汁凍等對半乳糖血癥引起的肝硬化患者應限制奶及奶制品，以切斷乳糖的來源，而對于果糖不耐受癥引起的肝硬化患者，蔗糖、含果糖的水果和蔬菜必須從膳食中取消第69頁,共111頁，星期六，2024年，5月豐富的多種維生素為了保護肝細胞和防止毒素對肝細胞的損傷，宜供給富含B族維生素（葉酸、維生素B1、維生素B6等）及維生素A、D、E、K、C的食物，也可以制劑的形式補給第70頁,共111頁，星期六，2024年，5月鈉與水有水腫和輕度腹水的患者應食用低鹽飲食，食鹽量不超過2g/d。嚴重水腫時宜食用無鹽飲食長期低鈉飲食會引起低鈉血癥，應注意觀察病人的血鈉水平。每天進水量應限制在1000ml以內(nèi)。第71頁,共111頁，星期六，2024年，5月補充礦物質(zhì)鋅：豬瘦肉、牛肉、羊肉、蛋類、魚類鎂：綠葉蔬菜、豌豆、乳制品和谷類等鉀：服利尿劑時，應多食綠葉蔬菜、蕃茄、南瓜、橘子、香蕉等。Wilson病患者（肝豆狀核變性）：肝內(nèi)有大量的銅蓄積，應禁食富含銅的食物，如巧克力、貝殼類和動物肝臟等第72頁,共111頁，星期六，2024年，5月注意事項少食多餐新鮮、無霉變烹調(diào)方法應多樣化，注意菜肴的色香味形細嚼慢咽，食物以細軟、易消化、少纖維、少產(chǎn)氣的軟食或半流質(zhì)為主避免生、硬、大塊、干硬、粗糙的食物，如帶刺的魚、帶碎骨的畜禽肉、油炸和油煎的食物、不易煮軟的蔬菜第73頁,共111頁，星期六，2024年，5月食物的選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食品：輪換供應奶、蛋、魚、瘦肉、豆制品等。單糖、雙糖食品：易于消化的以增加肝糖原儲備，如葡萄糖、蔗糖、蜂蜜、果汁等忌酒精、辛辣及刺激性食品避免油炸及干硬的食品少吃或不吃含纖維較多的食品以及產(chǎn)氣多的食品鮮鯉魚、赤小豆、冬瓜、絲瓜、南瓜對治療肝硬化腹水有效第74頁,共111頁，星期六，2024年，5月營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸功能尚可即優(yōu)先采用有助于保持腸道防御屏障的完整性，防止感染的發(fā)生腸外營養(yǎng)胃腸道呈無功能狀態(tài)（出現(xiàn)腹水和電解質(zhì)異常、肝性腦病、腹水、消化道出血時）腸內(nèi)營養(yǎng)支持難以滿足患者的需要第75頁,共111頁，星期六，2024年，5月肝性腦病第76頁,共111頁，星期六，2024年，5月肝性腦病由各種嚴重的肝臟疾病引起的以代謝紊亂為基礎，以神經(jīng)、精神癥狀為主要表現(xiàn)的一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙癥侯群。又稱肝功能衰竭或肝昏迷。

是繼發(fā)于嚴重肝臟疾病的神經(jīng)精神綜合征。臨床表現(xiàn)：是一個從輕到重的連續(xù)過程，可人為地分為4期，肝性昏迷是最后階段。第77頁,共111頁，星期六，2024年，5月肝性腦病第一期第一期：輕微的性格及行為異常記憶力下降，學習、定向障礙前驅(qū)期第78頁,共111頁，星期六，2024年，5月肝性腦病第二期第二期：睡眠障礙，行為失常、肌張力增高、撲翼樣震顫昏迷前期第79頁,共111頁，星期六，2024年，5月肝性腦病第三期第三期：昏睡期，精神錯亂、易怒、暴躁。昏睡期第80頁,共111頁，星期六，2024年，5月肝性腦病第四期第四期：昏迷期，神志喪失、不能喚醒昏迷期第81頁,共111頁，星期六，2024年，5月肝性腦病與營養(yǎng)的關系中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)傳導介質(zhì)代謝障礙，特別是胺類遞質(zhì)代謝障礙，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝混亂。肝功能嚴重損害，不能將血中有毒代謝產(chǎn)物解毒門靜脈分流術(shù)后，自然形成的側(cè)支循環(huán)使門靜脈中的有毒物質(zhì)繞過肝臟，未經(jīng)肝臟解毒而直接進入體循環(huán)第82頁,共111頁，星期六，2024年，5月營養(yǎng)治療目的控制總能量和蛋白質(zhì)，以減少體內(nèi)氨的生成，避免肝昏迷的發(fā)生及向危重方向發(fā)展提高碳水化合物的比例供給充足的微量營養(yǎng)素第83頁,共111頁，星期六，2024年，5月飲食治療的原則控制總能量和提高碳水化合物比例果醬、果凍、果汁、細糧和水果碳水化合物供能占70～75%患者有上消化道出血時應嚴格禁食，通過靜脈補充營養(yǎng)第84頁,共111頁，星期六，2024年，5月控制蛋白質(zhì)的質(zhì)與量嚴格限制在40g/d。重癥肝功能衰竭臨近昏迷時，應停用蛋白質(zhì)?；杳蕴K醒后的病人從20-30g/d起慢慢增加選用產(chǎn)氨少的食物植物性蛋白（芳香族AA含量較低、纖維素減少氨的吸收）乳蛋類魚、雞支鏈氨基酸較多EAA：NEAA=1:1第85頁,共111頁，星期六，2024年，5月適量控制脂肪攝入患者無膽系合并癥又能耐受的情況下，膳食中的脂肪適量控制在每天50g/d左右維持電解質(zhì)、酸堿、水平衡對低血鉀患者可補充鉀鹽和含鉀多的食物，如濃縮果汁、菜汁、蘑菇等。出現(xiàn)高鉀血癥時，則需避免用含鉀多的食物對于易于缺乏的鋅、鎂、鈣、鐵等，應根據(jù)臨床檢驗結(jié)果予以補充第86頁,共111頁，星期六，2024年，5月防止維生素缺乏已知與肝臟功能有關的維生素（B1、B2、B12、C、A、E、K、葉酸、泛酸、生物素、煙酸等）必須全面補充補充劑量可超過正常生理需要量（requirements）的幾倍或十幾倍。最好聯(lián)合補給，以免影響維生素之間的平衡第87頁,共111頁，星期六，2024年，5月供給適量質(zhì)軟而無刺激的膳食纖維給予易消化、少渣、含可溶性纖維多的飲食，避免進食粗糙、堅硬或刺激性食物。蔬菜水果切碎、煮軟，果膠、藻膠、豆膠少食多餐蛋白質(zhì)合理地分配于4～6餐中不會增加肝臟的負擔，導致血氨升高，使氨透過血-腦屏障，加重病情第88頁,共111頁，星期六，2024年，5月危重肝病患者的營養(yǎng)支持保持BCAA/AAA比值的穩(wěn)定對急性或慢性肝性腦病患者可以靜脈滴注35%的BCAA與高滲葡萄糖（hypertonicglucose）混合液選用哪種配方，取決于肝功能受損的程度、肝性腦病的嚴重程度、是否合并腹水、電解質(zhì)和酸堿是否失衡等情況肝臟功能衰竭引起的昏迷選用高濃度（35%～50%）的BCAA比較有益第89頁,共111頁，星期六，2024年，5月當伴有高醛固酮血癥，有水、鈉潴留，出現(xiàn)腹水及浮腫時，則需選用含鈉少和含適量鉀鹽的氨基酸配方，能量密度應＞6.3kJ/mg如胃腸功能正常，最好采用EN而不用PN。如病人能耐受40g的蛋白質(zhì)，水電解質(zhì)情況穩(wěn)定，則可改用價格比較便宜的非要素制劑第90頁,共111頁，星期六，2024年，5月膽石病和膽囊炎第91頁,共111頁，星期六，2024年，5月膽石癥是指膽囊內(nèi)或肝內(nèi)外膽管發(fā)生結(jié)石的一種疾病。突然發(fā)生劇烈難忍的右上腹陣發(fā)性絞痛，稱為膽絞痛。大都在飽餐或進食高脂肪飲食數(shù)小時內(nèi)發(fā)作。膽囊炎是指由于細菌性感染或化學性刺激(膽汁成分改變)所引起的膽囊炎性病變。上腹部不適、腹脹和消化不良、腹痛、發(fā)燒、惡心嘔吐、食欲不振、黃疽第92頁,共111頁，星期六，2024年，5月營養(yǎng)、飲食與膽石病的關系肥胖攝入過多的脂肪、精制糖和高膽固醇飲食膳食纖維缺乏缺乏必需脂肪酸維生素C缺乏不良的飲食習慣不清潔的飲食膳食中的蛋白質(zhì)第93頁,共111頁，星期六，2024年，5月營養(yǎng)、飲食與膽囊炎的關系急性膽囊炎常與膽囊感染、結(jié)石有關，飽餐或高脂飲食可誘發(fā)慢性膽囊炎起病前常有誘因，如飲食不當、過度勞累、精神刺激等第94頁,共111頁，星期六，2024年，5月膽囊炎和膽石病的飲食防治飲食預防飲食要有規(guī)律，特別要按時吃早餐多吃蔬菜和水果，避免高蛋白、高脂和甜食，防止肥胖注意飲食衛(wèi)生，預防膽道蛔蟲病每晚喝一杯牛奶或早餐進食一個煎雞蛋

第95頁,共111頁，星期六，2024年，5月飲食治療目的：控制飲食中脂肪和膽固醇的量原則急性發(fā)作期應禁食，由靜脈補充營養(yǎng)，經(jīng)口進食采用低脂、高蛋白、高碳水化合物、多維生素術(shù)前12h禁食；術(shù)后24h完全禁食，由靜脈注射葡萄糖、電解質(zhì)和維生素以維持營養(yǎng)。當腸蠕動恢復，可進食少量低脂肪清流食，逐步過渡到易于消化的低脂肪半流質(zhì)飲食和低脂肪（少渣）軟飯第96頁,共111頁，星期六，2024年，5月能量：供給正常或稍低于正常量的能量脂肪：脂肪的攝入量限制在<20g/d，隨病情好轉(zhuǎn)可逐漸增加，適量選用植物油膽固醇：應少食或限量食用含膽固醇高的食物蛋白質(zhì)：患慢性膽囊炎時，過多蛋白質(zhì)增加膽汁分泌，不利于膽道組織的恢復，每天供給蛋白質(zhì)50～70g，靜止期供給80~100g碳水化合物：每天供給300～350g，以達到補充能量、增加肝糖原、保護肝細胞的目的第97頁,共111頁，星期六，2024年，5月微量營養(yǎng)素：維生素、礦物質(zhì)應充裕。維生素A有預防膽結(jié)石的作用；維生素K對內(nèi)臟平滑肌有解痙鎮(zhèn)痛作用膳食纖維和水：增加膳食纖維和水的攝入可增加膽鹽的排泄，降低血脂節(jié)制飲食、少食多餐、定時定量飲食禁忌：禁用辣椒、咖喱、芥末、酒、咖啡等；忌用油膩、煎、炸及產(chǎn)氣的食物；注意飲食衛(wèi)生，預防腸道寄生蟲感染第98頁,共111頁，星期六，2024年，5月營養(yǎng)與胰腺疾病第99頁,共111頁，星期六，2024年，5月胰腺在消化吸收營養(yǎng)素中的作用外分泌功能胰腺每日分泌1～2L堿性液體，其中含20種不同的消化酶外分泌的調(diào)節(jié)胰腺外分泌受復雜的神經(jīng)激素控制。在進餐食物的刺激下，胰腺的分泌和調(diào)節(jié)的過程可分為頭相、胃相、腸相。食物的外形、氣味以及咀嚼動作均可刺激胰腺的頭相分泌。食物進入胃后膨脹導致的胰液分泌屬胃相分泌腸相的胰液分泌主要是靠促胰液素和膽囊收縮素等激素調(diào)節(jié)，此外迷走神經(jīng)也起到一定作用第100頁,共111頁，星期六，2024年，5月胰腺外分泌功能不良胰腺分泌不良對脂肪消化的影響大于對蛋白質(zhì)和糖類的影響.蛋白質(zhì)的消化還受胃蛋白酶和腸刷狀緣的酶類影響，而糖類的消化受唾液淀粉酶的協(xié)助。第101頁,共111頁，星期六，2024年，5月胰腺疾病的營養(yǎng)治療急性胰腺炎主