醫(yī)療護(hù)理腦出血的護(hù)理個(gè)案分析

NURSINGCASESForthebenefitofyou,BaotuNetworkandtheoriginalcreator,pleasedonotcopyForthebenefitofyou,BaotuNetworkandtheoriginalcreator腦出血的護(hù)理個(gè)案分析匯報(bào)人：XXX2024/2/2649前言病變位于腦橋腹外側(cè)部，接近于延髓，損傷了外展神經(jīng)、面神經(jīng)、錐體束、脊髓丘腦束和內(nèi)側(cè)丘系。水腫下移可能壓迫后組顱神經(jīng)及呼吸中樞.同側(cè)面癱、同側(cè)外展神經(jīng)麻痹對(duì)側(cè)肢體偏癱，感覺(jué)障礙吞咽困難，聲音嘶啞腦橋腹外側(cè)綜合征（Millard-Gublersyndrome）XXX/3/1849目錄病史介紹01反思與不足03護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施、護(hù)理結(jié)局02討論04XXX/3/184901病史介紹Forthebenefitofyou,BaotuNetworkandtheoriginalcreator,pleasedonotcopyForthebenefitofyou,BaotuNetworkandtheoriginalcreatorXXX/3/1849個(gè)案情況患者于4小時(shí)前，無(wú)明顯誘因突發(fā)意識(shí)障礙，呼之不應(yīng)伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，后癥狀進(jìn)行性加重，無(wú)肢體抽搐、口角抽搐,大小便失禁。急診送往我院，查頭顱CT提示“1、腦干腦出血。2、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性梗塞灶。3、腦萎縮。4、腦白質(zhì)脫髓鞘樣變。”床號(hào)：16床姓名：陳xx性別：女年齡：64歲入院時(shí)間：2015-1-1906:45由急診收入我科主訴：突發(fā)意識(shí)障礙4小時(shí)?，F(xiàn)病史XXX/3/1849個(gè)案基本資料神志深昏迷，GCS評(píng)分：3分；雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約2mm，對(duì)光反射靈敏；肌力：左上肢I(xiàn)級(jí)，左下肢I(xiàn)I級(jí)，右側(cè)I級(jí)；肌張力正常。急診帶入尿管。入院診斷：腦干出血?？企w查及一般情況XXX/3/1849個(gè)案基本資料社會(huì)支持：廣州市本地居民，已婚，退休，育有1女，生病前在家?guī)?個(gè)月大的孫子。住院期間主要由女兒、先生及護(hù)工阿姨照顧。既往史：高血壓過(guò)敏史：無(wú)吸煙、飲酒：無(wú)家族史：無(wú)遺傳病史，無(wú)類似患者XXX/3/1849個(gè)案基本資料入院護(hù)理評(píng)估Autar深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：15分無(wú)破損，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分23分NRS2002評(píng)分為3分，BMI19.22,留置胃管營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)皮膚黏膜DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估留置尿管，入院前大便正常0分,重度依賴昏迷排泄ADL評(píng)分精神狀態(tài)XXX/3/1849診療經(jīng)過(guò)病人情況：GCS為3分，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。左上肢I(xiàn)級(jí)，左下肢I(xiàn)I級(jí)，右側(cè)I級(jí)。入院后嘔吐兩次Bp：176/104mmHg,血鉀：3.1mmol/L處理：予止血、脫水、補(bǔ)鉀等對(duì)癥治療，予ＮＧ靜脈滴注,滴速3ml/h。禁食。病人情況：GCS為7分，瞳孔等大等圓，肌力：左側(cè)II級(jí)，右側(cè)I級(jí)。Bp：149-151/98-100mmHg,處理：持續(xù)ＮＧ控制血壓。予停留胃管GCS為10分，肌力：左側(cè)III級(jí)，右上肢I(xiàn)I級(jí)，右下肢I(xiàn)級(jí)。血壓為132-142/92-98mmHg予暫停硝酸甘油。T:38.7℃予尼美舒利0.1g胃管注入及物理降溫后復(fù)測(cè)體溫為37.0℃。GCS為12分，瞳孔等大等圓，左上肢I(xiàn)V級(jí)，左下肢I(xiàn)II級(jí)，右上肢I(xiàn)II級(jí),右下肢I(xiàn)I級(jí)。予拔出尿管后仍不能自排小便重置尿管。10月19日7:10分10月19日11:50分10月20日10月24日XXX/3/1849GCS為14分，左側(cè)肢體肌力IV級(jí)，右側(cè)肢體肌力II級(jí)。示意頭部脹痛予氨酚羥考酮330mg胃管注入。予拔除尿管后仍無(wú)法自排小便予重置尿管。間訴頭頸部脹痛，予紅外線照射及外涂扶他林，床邊吞咽功能訓(xùn)練及肢體訓(xùn)練患者仍訴右顏面部及右頸部放電樣疼痛，請(qǐng)?zhí)弁纯茣?huì)診診療經(jīng)過(guò)10月28日10月29日10月30日XXX/3/1849用藥情況0102脫水藥：20%甘露醇降壓藥：硝酸甘油止血藥：尖吻蝮蛇血凝酶營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)：申捷、依達(dá)拉奉、納美芬抗感染：甲磺酸左氧沙星護(hù)胃：奧美拉唑氯化鉀緩釋片硝苯地平片氟哌噻噸美利曲辛片氨酚羥考酮XXX/3/1849實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（一）

項(xiàng)目日期白細(xì)胞*109/L血紅蛋白g/L紅細(xì)胞總數(shù)*109/L總蛋白g/L白蛋白g/LK+mmol/LNa+mmol/L正常范圍4-10110-1503.5-5.360-8534-543.5-5.3135-1452015-1-1914.89↑1264.2878.943.63.1↓1452015-1-203.6143.02015-1-213.4↓143.22015-1-233.6141.92015-1-273.6139.32015-1-288.951123.79提示存在感染及電解質(zhì)紊亂XXX/3/1849影像學(xué)資料10月19日CT10月28日MRI冠狀面10月28日MRI10月20日CTXXX/3/1849輔助檢查XXX/3/184902病史護(hù)理評(píng)估護(hù)理措施護(hù)理結(jié)局XXX/3/1849護(hù)理問(wèn)題意識(shí)障礙潛在并發(fā)癥：腦疝清理呼吸道無(wú)效排尿型態(tài)改變－尿潴留誤吸的風(fēng)險(xiǎn)DVT風(fēng)險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)－低于機(jī)體需要量廢用性肌萎縮危險(xiǎn)自理能力缺陷軀體移動(dòng)障知識(shí)缺乏入院時(shí)急需解決的問(wèn)題潛在問(wèn)題長(zhǎng)期目標(biāo)XXX/3/1849護(hù)理問(wèn)題時(shí)間依據(jù)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)19/11.GCS評(píng)分3分，四肢肌力I級(jí)-II級(jí)；2.CT顯示為腦干出血，出血量為5ml潛在并發(fā)癥：再出血，腦疝1.病情觀察：Q1h觀察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、血壓的變化，監(jiān)測(cè)有無(wú)顱高壓的表現(xiàn)：頭痛，噴射性嘔吐。2.遵醫(yī)囑予甘露醇脫水、止血等處理；3.控制血壓：硝酸甘油、硝苯地平降壓,患者血壓穩(wěn)定在132-142/92-98mmHg。4.避免誘發(fā)腦疝：保持大便通暢，臥床休息，保持病人舒適,環(huán)境安靜。5.搖高床頭15-30°促進(jìn)頸靜脈回流1.患者GCS評(píng)分由3分-7分-10分-12分-14分2.29/1MRI顯示腦干水腫較前吸收，但仍腫脹；無(wú)再出血；XXX/3/1849護(hù)理問(wèn)題時(shí)間依據(jù)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)19/1血鉀為3.1mmol/L電解質(zhì)紊亂：與低鉀血癥有關(guān)1.與胃管內(nèi)注入氯化鉀緩釋片，橙汁胃管注入；2.觀察患者心電圖的表現(xiàn)、觀察有無(wú)腹脹；3.動(dòng)態(tài)關(guān)注電解質(zhì)情況；1.23/1血鉀為3.6mmol/L.XXX/3/1849護(hù)理問(wèn)題時(shí)間依據(jù)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)19/1Autar深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為15分，屬于高危、D-二聚體為45有下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)1.密切觀察雙下肢皮溫、顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況；2.指導(dǎo)患者家屬行預(yù)防DVT發(fā)生的功能鍛煉，并每日登記護(hù)理劑量3.監(jiān)測(cè)患者的D-二聚體及凝血四項(xiàng)的結(jié)果4.建議患者家屬購(gòu)買彈力襪5.與主管醫(yī)生聯(lián)系行四肢靜脈血管彩超1.家屬掌握預(yù)防血栓形成的鍛煉方法。2.患者四肢彩超沒(méi)有發(fā)生深靜脈血栓26/1D-二聚體為587XXX/3/1849護(hù)理問(wèn)題時(shí)間依據(jù)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)19/1患者昏迷，小便失禁排尿障礙1.停留尿管常規(guī)護(hù)理，定時(shí)夾閉尿管鍛煉膀胱功能，爭(zhēng)取早期拔出尿管；2.24/1拔出尿管后患者可自排小便一次后出現(xiàn)膀胱脹，予再次留置尿管；3.28/1再次拔出尿管，使用蔥白泥外敷肚臍+紅外線燈照射40min，3小時(shí)內(nèi)患者仍未排尿，予留置尿管。患者尿常規(guī)正常；仍未拔出尿管。XXX/3/1849護(hù)理問(wèn)題時(shí)間依據(jù)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)19/1患者臥床，甘露醇脫水、禁食，血鉀低有便秘的風(fēng)險(xiǎn)1.遵醫(yī)囑予補(bǔ)鉀；2.次日開(kāi)禁后予從胃管注入橙汁，患者制定注水計(jì)劃表，每次注入溫開(kāi)水200~250ml，分5~6次注水，每天注水1000~1500ml.3.指導(dǎo)患者進(jìn)行腹部順時(shí)針環(huán)形按摩，每日2-3次，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。指導(dǎo)家屬為患者行被動(dòng)活動(dòng)肢體，循序漸進(jìn)，以不引起患者疲勞為準(zhǔn)。4.至21日3天內(nèi)未排便，予開(kāi)塞露注肛5.與主管醫(yī)生溝通，加用乳果糖、多潘立酮片。10月21日后每1-2日排成型大便1次XXX/3/1849護(hù)理問(wèn)題時(shí)間依據(jù)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)19/11.左上肢I(xiàn)級(jí)，左下肢I(xiàn)I級(jí)，右側(cè)I級(jí)2Barthel指數(shù)評(píng)分由01.軀體移動(dòng)障礙2.廢用性肌萎縮1.入院第一天給予良肢位擺放，防止下肢屈曲攣縮和足下垂2.入院第二天生命體征平穩(wěn)后與肢體被動(dòng)為主，主動(dòng)功能鍛煉為輔，手指操及足趾訓(xùn)練3第三天輔以抗阻力運(yùn)動(dòng)及被動(dòng)/主動(dòng)上肢運(yùn)動(dòng)3-4次/天、被動(dòng)/主動(dòng)下肢運(yùn)動(dòng)3-4次/天、10次/次。4.鼓勵(lì)支持：28/1請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診行床邊肢體功能鍛煉29/1坐位訓(xùn)練鼓勵(lì)患者左手做力所能及的日常生活活動(dòng)：洗臉、梳頭等。1.左側(cè)肢體肌力IV級(jí)，右上肢I(xiàn)I級(jí)，右下肢I(xiàn)II級(jí)。2Barthel指數(shù)評(píng)分由0分20分，可坐，勉強(qiáng)洗臉XXX/3/1849護(hù)理問(wèn)題時(shí)間依據(jù)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)19/11.左上肢I(xiàn)級(jí)，左下肢I(xiàn)I級(jí)，右側(cè)I級(jí)2Barthel指數(shù)評(píng)分由01.軀體移動(dòng)障礙2.廢用性肌萎縮4.鼓勵(lì)支持：28/1請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診行床邊肢體功能鍛煉29/1坐位訓(xùn)練鼓勵(lì)患者左手做力所能及的日常生活活動(dòng)：洗臉、梳頭等。1.左側(cè)肢體肌力IV級(jí)，右上肢I(xiàn)I級(jí)，右下肢I(xiàn)II級(jí)。2Barthel指數(shù)評(píng)分由0分20分，可坐，勉強(qiáng)洗臉用雙手握住患者腳趾，使患者反復(fù)感覺(jué)足趾曲和伸的動(dòng)作，同時(shí)摩擦足背面肌肉以刺激患者對(duì)足趾屈伸的感覺(jué)。每次20次，每日訓(xùn)練3-4次?？谱o(hù)士指導(dǎo)：床頭漸抬高坐位訓(xùn)練：初次坐起時(shí)，預(yù)防直立性低血壓，應(yīng)采用逐漸增加角度的被動(dòng)坐起方法?？上葘⒋差^墊起15-30度，休息3-5分鐘，逐漸加大角度，每次增加10-15度，增加坐位時(shí)間5-10分鐘，直至能床邊坐起，無(wú)靠位平衡練習(xí)。每天坐起1h/2-3次/天,XXX/3/1849護(hù)理問(wèn)題時(shí)間依據(jù)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)20/1NRS2002評(píng)分為3分營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)1.予力全平持續(xù)胃管泵入，現(xiàn)滴速65ml/h2.每天胃管注入瘦肉湯150-200ML；3.指導(dǎo)患者買益力佳，每天加6勺

1.28/1血紅蛋白為112g/L,紅細(xì)胞總數(shù)為3.79*109/LXXX/3/1849護(hù)理問(wèn)題時(shí)間依據(jù)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)19/1患者左面癱，患者左側(cè)面癱、流涎、吞咽啟動(dòng)延遲、音質(zhì)嘶啞、洼田飲水V吞咽障礙：與疾病有關(guān)1.顏面部按摩2.口腔操、鼓腮、3.請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診指導(dǎo)家屬購(gòu)買凝固粉：每日用凝固粉訓(xùn)練患者的吞咽功能床邊吞咽功能訓(xùn)練（腹式呼吸、有效咳嗽、推撐運(yùn)動(dòng)、唇舌練習(xí)、咽部電刺激）1.患者能配合吞咽功能訓(xùn)練XXX/3/1849護(hù)理問(wèn)題時(shí)間依據(jù)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)10月27日1患者自述右顏面部、肩頸呈放電樣疼痛2夜間睡眠差3數(shù)字疼痛評(píng)分為8分疼痛播放輕音樂(lè)分散患者的注意力鼓勵(lì)支持：與患者配偶、女兒溝通，讓其安撫患者，錄制孫子的視頻與其分享藥物：使用氨酚羥考酮片口服并注意其不良反應(yīng)，扶他林外涂5-6次/d,紅外線照射2次/d30/1患者疼痛評(píng)分為6分XXX/3/1849護(hù)理問(wèn)題時(shí)間依據(jù)護(hù)理診斷護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)10月27日1患者表現(xiàn)出心情低落2面部表情少露微笑3拒絕打針4想拔除胃管經(jīng)口進(jìn)食焦慮1.主動(dòng)與患者溝通，鼓勵(lì)其內(nèi)心的想法，對(duì)疾病預(yù)后以及身體缺陷的看法患者積極配合治療，間中情緒不佳2.向患者和家屬講解康復(fù)程度3.與患者配偶、女兒溝通，讓其安撫患者，錄制孫子的視頻與其分享4.藥物：使用黛力新并注意其不良反應(yīng)，10月30日與主管醫(yī)生溝通，加用奧氮平。XXX/3/1849時(shí)間護(hù)理問(wèn)題解決程度10月19至30日意識(shí)障礙患者GCS評(píng)分由3分改善為14分有誤吸的風(fēng)險(xiǎn)患者未發(fā)生誤吸，但未拔除胃管排便型態(tài)改變-便秘已解決排尿異常-與泌尿系感染有仍留置尿管有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)血紅蛋白及白蛋白正常，但仍有風(fēng)險(xiǎn)自理能力缺陷、移動(dòng)障礙ADL評(píng)分由0分-25分，患者的左上肢I(xiàn)級(jí)，左下肢I(xiàn)I級(jí)，右側(cè)I級(jí)改善為左側(cè)肢體肌力IV