處方點評自查報告

———處方點評自查報告處方點評自查報告15.3訂立并落實處方點評制度，合理應用抗菌藥物。（31分）5.3.1醫(yī)院配備5名以上專職從事臨床藥學工作的藥師或每100張病床與從事臨床藥學工作的藥師配比≥0.6，供應藥學服務，促進中藥合理使用（7分）整改措施：我院專職臨床藥師2人，其中主管中藥師1名。為促進中藥合理使用加強了專業(yè)技術力氣。5.3.2依照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求訂立醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。定期對中藥處方（病歷）進行評價，規(guī)范處方開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥引導等行為，發(fā)布結(jié)果，對不合理處方進行干涉。（7分）整改措施：醫(yī)院成立了處方點評小組，訂立了處方點評制度，并定期實施處方點評，對點評結(jié)果在《醫(yī)院簡報》進行全院通報。5.3.3醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標，實行獎懲管理，并落實。（3分）整改措施：醫(yī)院訂立了《合理用藥考核方案》，將抗菌藥物使用率、藥占比、中藥飲片占比納入科室績效考核，實行獎懲管理。5.3.4醫(yī)院訂立抗菌藥物臨床應用和管理實施細則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實情況。（6分）整改措施：依據(jù)抗菌藥物分級管理原則，對抗菌藥物及臨床醫(yī)師、藥師進行分級管理，定期檢查。5.3.5抗菌藥物使用強度（DDD）≤40；門診患者抗菌藥物使用率≤20%；住院患者抗菌藥物使用率≤60%；Ⅰ類切口防備性抗菌藥物使用率≤30%。（8分）整改措施：20xx年我院抗菌藥物使用強度（DDD值）為26.57，門診患者抗菌藥物使用率為10.7%；住院患者抗菌藥物使用率為40.57%；Ⅰ類切口防備性抗菌藥物使用率為40.38%。今后連續(xù)加強Ⅰ類切口手術病歷的點評，降低抗菌藥物使用率。二〇XX八月七日處方點評自查報告2為全面貫徹落實衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》的精神，規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療本錢，提高藥學服務質(zhì)量，保證藥品使用的安全和有效掌控藥品質(zhì)量和價格，我們在上級領導的大力支持下，認真組織學習上級文件精神，在臨床合理用藥方面取得了肯定的成績。現(xiàn)將自查結(jié)果匯報如下:一、開展處方和醫(yī)囑點評，認真做好處方點評總結(jié)。為了認真做好此項工作，我院成立了處方點評專家組，專為處方點評工作供應專業(yè)技術咨詢，同時藥劑科成立處方點評工作小組，負責處方點評的具體工作，定期對門診及病區(qū)醫(yī)囑進行點評并公布處方點評結(jié)果，通報不合理處方。處方點評工作小組每月抽查100張門診處方和30份住院病歷，依據(jù)《處方管理方法》進行相關規(guī)定和參數(shù)指標的點評，并結(jié)合藥品說明書和藥典等有關書籍對不合理用藥處方進行統(tǒng)計分析，對其中存在問題的處方和病歷醫(yī)囑要在全院進行通報公示。通過堅持不懈對處方和病歷進行點評、總結(jié)、通報批判等措施，我院重要存在的“臨床診斷不全”“書寫不規(guī)范”等問題得到了明顯改善，近來幾個月的處方合格率比去年同期有了明顯的提高。全院基本不存在不合理處方現(xiàn)象。二、藥事管理制度健全，工作到位。1、設有由院領導、醫(yī)務科、院感科、藥劑科和臨床科室主任構成的醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會，構成人員以中高級技術任職資格為主。2、醫(yī)院藥劑科現(xiàn)有專業(yè)技術人員2名，占本院衛(wèi)技人員總數(shù)比例未達標，包含主管藥師1名，藥士1名；藥劑科負責人為主管藥師職稱。高校?？茖W歷。3、我院執(zhí)行國家有關藥品管理的法律法規(guī)，建立了藥劑科管理相關制度。4、醫(yī)院成立了ADR領導小組，設有ADR工作小組，訂立了工作制度，并做好工作記錄。5、醫(yī)務科有專職人員負責參加本院藥物治療相關的行政事務管理工作。6、嚴格執(zhí)行山西省藥品集中招標采購管理的有關規(guī)定，按中標目錄購進招標藥品。本院所需藥品統(tǒng)一由藥學部門采購，嚴禁從非法渠道采購藥品,保證臨床用藥安全。三、規(guī)范臨床合理用藥，盡量做到合理、有效、經(jīng)濟、適合。1、訂立了藥物臨床應用管理工作制度、合理用藥實施方法及本院《基本用藥目錄》。2、訂立了本院《抗菌藥物臨床應用規(guī)范或?qū)嵤┘殑t》，并進行了抗菌藥物臨床監(jiān)測，采取了干涉措施。3、認真落應用藥總量監(jiān)控公示，醫(yī)師用藥情況通報和醫(yī)師合理用藥評價等工作。4、從嚴監(jiān)管臨床用藥，執(zhí)行設定的臨床用藥“紅線”（科室藥占比），不違規(guī)，不突破，促進臨床藥物的合理使用。抗菌藥物臨床應用管理:在抗菌藥物臨床應用管理方面，我院成立了抗菌藥物臨床應用管理領導組，明確院長為第一責任人，主管院長為具體責任人，并層層簽訂責任狀。訂立了《抗菌藥物臨床應用引導原則》實施細則，《抗菌藥物臨床應用管理方法》實施細則等。并落實到臨床實際工作中。每月對抗菌藥物用藥情況進行專項檢查，對臨床各科抗菌藥物使用前10名醫(yī)師予以排名公示，對使用數(shù)量和金額前10名的抗菌藥物和?？朴盟幥闆r進行通報，并對相關人員進行誡勉談話和警示教育。四、特殊藥品使用管理1、嚴格執(zhí)行國家麻醉、精神的藥品管理的有關規(guī)定，建立健全并完善了特殊藥品采購、儲存、保管和使用制度。2、建立了麻醉的藥品、精神的藥品的采購、驗收、儲存、保管、發(fā)放、使用及報殘損、銷毀、丟失及被盜案件報告、值班巡查制度。3、嚴格實行“五專”管理麻醉的藥品、精神的藥品，驗收記錄完整規(guī)范，具有安全的儲存防護措施，專人負責、雙人雙鎖，建立了進出專用帳冊，專用處方進行專冊登記。無發(fā)生違反使用、丟失現(xiàn)象。五、存在問題及改進措施。1、藥學技術人員比例未達標；臨床藥師人員未達標。院領導特別重視，準備樂觀引進藥學專業(yè)技術人員，以達要求。2、本院沒有建立靜脈用藥調(diào)配中心。院領導已開始動手準備建立靜脈配藥中心，目前正在進行中心位置的規(guī)劃等工作。3、處方書寫方面?zhèn)€別新上崗醫(yī)師仍存在劑型含量書寫錯誤的現(xiàn)象。針對此情況，醫(yī)務科準備再次對醫(yī)師進行有關《處方管理方法》、處方書寫中常見錯誤的培訓，以提高處方的合格率。4、臨床用藥方面仍存在不合理現(xiàn)象:例如Ⅰ類切口術后用藥時間部分患者仍較長；住院病人抗菌藥物使用率較高等。針對此情況，我們又重新對全院醫(yī)務人員進行了一次相關知識的培訓，并對臨床科室在使用抗菌藥物過程中存在的問題在科主任會議上予以通報。要求大家嚴格掌握使用抗菌藥物的適應癥及分級管理要求，目前我院抗菌藥物使用比例有明顯下降，臨床用藥日趨合理，但部分指標離上級的要求還有較大差距，在今后的工作中將勇往奮進讓我院的臨床用藥使用更規(guī)范、更合理。處方點評自查報告3一、改善服務環(huán)境，提高患者滿意度（一）落實門診自助設備及預約診療工作，醫(yī)院供應2臺自助掛號設備與4種方式的預約診療方式匯總?cè)缦?備注：20xx年6月加添了微信平臺預約。總體來說20xx年我院預約掛號比例有大幅提升，但總的還達不到要求，原因重要是因醫(yī)院信息系統(tǒng)無法支持，導致醫(yī)護人員執(zhí)行不下，以后將加大力度宣傳，改造信息系統(tǒng)（已投入改造），完善預約掛號排隊系統(tǒng)，以求實現(xiàn)平衡病人就高峰與低谷的診療習慣。同時連續(xù)加強對預約掛號處及導診人員的`各種本領的培訓，包含禮儀、對初次就診患者的分診本領等，努力建設一支業(yè)務精湛、講求效率、親近患者的預約隊伍，培訓將成為我門診部的一項常抓不懈的工作。再者就是創(chuàng)造良好的門診部預約文化，把人性的預約就診管理滲透到醫(yī)療服務的全過程。自動收集病人反饋看法，并及時改進，漸漸完善醫(yī)院就診服務。（二）漸漸完成改善醫(yī)療服務行動計劃20xx年，我院在連續(xù)完成醫(yī)療質(zhì)量與安全掌控監(jiān)督的基礎上重開展了日間手術、優(yōu)質(zhì)護理、信息推送、中醫(yī)醫(yī)療、人文關懷、急診急救，供應多種形式檢查檢驗結(jié)果查詢服務，開展遠程醫(yī)療，臨床路徑、職工互助、糾紛調(diào)解等方面。以上各項都落實責任科室與責任人，并進行連續(xù)改進與監(jiān)督整改。二、加強醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管，規(guī)范診療行為（一）急診急救設施相對完善，且增設ICU病房。我院急診科運行多年，布局與設施相對完善，僅在面積上稍有不足，目前已在想方法整改。急診落實首診負責制，設計急診分診臺。12月ICU開科，設置床位8張，能夠滿足晉南片區(qū)重癥監(jiān)護的需求，為晉南片區(qū)又多上了一重醫(yī)療安全保障。在院前急救方面，****市120急救晉南分中心落戶我院，長期以來，我院120醫(yī)護人員始終堅守晉南片區(qū)的院前急診事業(yè)，20xx年依據(jù)院前急診工作需求，我院向上級部門備案申請再購置急診車2輛，擬采購救助車上用的除顫儀、急救包等應急設備，全力加大院前急診投入。（二）細化臨床路徑執(zhí)行條件，結(jié)合醫(yī)保、新農(nóng)合單病種結(jié)算方式，推動臨床路徑落實。20xx年搭配醫(yī)保農(nóng)保先后推行單病種結(jié)算43種，執(zhí)行臨床路徑管理，便入組率相對較低，全院開展臨床路徑共14個學科49個病種，為醫(yī)護人員配備相關書籍，供他們學習，并貫徹落實?？偟膩碚f，年度路徑執(zhí)行率不足理想，重要原因還是與醫(yī)院信息支持水平低關系比較大，手工統(tǒng)計數(shù)據(jù)，對臨床醫(yī)生的執(zhí)行情況沒方法監(jiān)督。（三）推動醫(yī)院檢查結(jié)唱果互認工作檢驗科互認項目包含（1）臨床生化12項、（2）臨床免疫5項、（3）臨床微生物：細菌分型、（4）臨床血液、體液及各類涂片細胞學檢查。我科參加省級臨床檢驗室間質(zhì)評，總計參加年度質(zhì)評次數(shù)為兩次，參評項目總數(shù)為81項，其中互認項目參加質(zhì)評數(shù)為36項，且年度除尿十項有3項沒有通過外其余全部質(zhì)評合格（由于上傳網(wǎng)絡填寫時疏忽導致結(jié)果出差錯，并已對相關內(nèi)容進行質(zhì)量連續(xù)改進）。暫不能網(wǎng)絡調(diào)閱外院檢查結(jié)果。（四）完善病案管理我院設有病案室，今年專職工作人員由2人加添到3人1人持有編碼證件，1人為臨床衛(wèi)生專業(yè)，1人為信息統(tǒng)計專業(yè)，且確定分管醫(yī)療的羅金泉書記負責分管病案室。我院目前使用實達病案首頁系統(tǒng)，并可滿足5年病案首頁單項或者復合項或者任意項的條件查詢。病案質(zhì)量則由醫(yī)務部設質(zhì)控小組，每個月由質(zhì)控小組特地做病案的相關質(zhì)量檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施；病案室林儉發(fā)同志為信息統(tǒng)計專業(yè)人員，并在上級醫(yī)療機構培訓學習過病案疾病編碼的編碼分類，醫(yī)院病案首頁信息錄入基本符合保管規(guī)范。（五）開展處方點評，建立藥物使用評價體系我院藥劑科每月開展點評門診急診處方各100張、出院病歷30份，專項點評中藥、輔佑襄助治療藥物。對點評結(jié)果通過書面形式反饋到各科室，落實整改措施；有藥品不良反應分析報告，有改進措施。全院藥品網(wǎng)上采購率100%，并有優(yōu)先使用基本藥物，每月分析并開展培訓，且系統(tǒng)有提示；基本藥物銷售額大于40%。醫(yī)院設有抗菌藥物管理小組，每年召開4次會議，討論抗菌藥物使用與監(jiān)測情況，對全院每年2次的細菌耐藥情況分析，每季度監(jiān)測抗菌藥物使用情況并成分析報告，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。（六）加強醫(yī)用耗材、一次性使用無菌器械管理20xx年7月后我院嚴格執(zhí)行省級高值醫(yī)用耗材集中陽光采購，加強了高值、植入性耗材的管理，制度出入庫、領用、審批、報廢等制度，醫(yī)務科還組織了關于植入性醫(yī)療器械的培訓，對不良事件進行報告的人員與科室進行嘉獎。（七）規(guī)范開展醫(yī)院感染監(jiān)測，提升醫(yī)院感染管理信息化水平。我院設有專職人員院感管理人員，按規(guī)范開展院感監(jiān)測計劃并記錄，定期通報總結(jié)、對異常數(shù)據(jù)分析，監(jiān)測數(shù)據(jù)對照臨床進行追蹤和分析、定期督促整改；監(jiān)測內(nèi)容以文件形式反饋到臨床。同時，我院也樂觀探究院感的信息系統(tǒng)支持，針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、防備和掌控等各個環(huán)節(jié)進行掌控。落實手衛(wèi)生制度，重點患者有多重耐藥菌監(jiān)測并及時反饋，提出改進措施。我院感染的管理初步滿足臨床需求。（八）加強輸血管理醫(yī)院開展圍手術期血液保護等輸血技術的管理規(guī)定，如成立輸血管理委員會監(jiān)督全院的輸血管理內(nèi)容，并建立血庫工作制度、人員崗位制度、交接班等制度保證輸血技術的安全開展。通過建立環(huán)境監(jiān)測、儀器設備管理及操作維護制度，保證儲存血液與輸血需要的相關設備處于正常運行狀態(tài)，確保血液保護相關技術的開展。通過組織全院的輸血培訓，促進醫(yī)務人員掌握血液保護相關技術并能樂觀開展輸血工作。20xx年我院無開展自體輸血，無法實現(xiàn)自體輸血率實現(xiàn)10%；異體輸血量約為90800ML，與上年度用血量比較下降0.1%，其增長率低于住院患者（或手術臺數(shù)）增長率；我院的異體輸血患者人均輸血量約為575ML，與上年度用血量相比為“零”增長。我院目前未建立輸血信息管理系統(tǒng)，正處于籌辦階段以及未建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)院間的輸血信息互聯(lián)共享。檢驗科有血液庫存管理制度包含血液的預訂、接受核對、入庫、儲存、出庫及庫存預警等內(nèi)容，并能完成血液的出入庫記錄完整率為100%；血液有效期內(nèi)使用率為100%；用血的發(fā)血單、輸血記錄單格式和書寫規(guī)范、信息記錄完整及庫存預警方案實施有效。血庫有保證血液儲存、運輸符合國家相關冷鏈掌控的標準和要求，做好冰箱溫濕度的及時監(jiān)控并配備冷鏈掌控自動溫控系統(tǒng)，確保血液制品的安全保管。處方點評自查報告4縣食品藥品監(jiān)督管理局：依據(jù)0000〔20xx〕21號文件《關于印發(fā)全縣藥品生產(chǎn)流通領域集中整治行動工作方案的通知》精神，我0立足實際，突出重點，對本0藥品安全管理工作進行全面自查自糾，現(xiàn)將自查情況匯報如下：一、加強領導，嚴格落實藥品安全責任。3月10日，衛(wèi)生院成立了由院長、副院長、科主任、藥房人員等構成的衛(wèi)生院藥品安全集中整治工作領導小組，由領導小組實行統(tǒng)籌用藥安全專項整治工作，組織開展了藥品安全形勢分析，及時除去了本院的藥品安全隱患。二、廣泛宣傳，著力營造良好的安全用藥環(huán)境。3月15日我院組織開展藥品安全知識講座，加強合理用藥和基本藥物知識的宣傳