慢性阻塞性肺疾病課件

慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病一、概述慢性阻塞性肺疾病(COPD)：是一種具有不完全可逆氣流受限特征的肺部疾病，呈進(jìn)行性發(fā)展。COPD是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見(jiàn)病和多發(fā)病，1992年我國(guó)北部和中部地區(qū)調(diào)查，COPD患病率占15歲以上人數(shù)3%。WHO資料顯示，COPD死亡率居所有死因的第4位?；疾÷屎筒∷缆示撸瑖?yán)重危害人民的身體健康。慢性阻塞性肺疾病COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。

慢性支氣管炎：是指支氣管壁的慢性、非特異性炎癥?；颊呙磕昕人?、咳痰達(dá)3個(gè)月以上，連續(xù)2年或以上，并排除其他已知原因的慢性咳嗽。

肺氣腫：指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯的肺纖維化。慢性阻塞性肺疾病慢性支氣管炎、肺氣腫患者，肺功能檢查出現(xiàn)不完全可逆的氣流受限時(shí)則診斷COPD。如只有慢性支氣管炎或（和）肺氣腫而沒(méi)有氣流受限時(shí)，則視為COPD的高危期。

注意:支氣管哮喘是一種可逆性的氣流受限，故不屬于COPD。

肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎，有氣流受限，但不屬于COPD。慢性阻塞性肺疾病二、病因和發(fā)病機(jī)制1、吸煙:為重要的發(fā)病因素（1）損害氣道上皮纖毛運(yùn)動(dòng)減退和巨噬細(xì)胞吞噬功能降低（2）支氣管腺體肥大粘液分泌增多，氣道凈化能力下降（3）支氣管粘膜充血水腫粘液聚積，容易繼發(fā)感染。（4）副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)引起支氣管平滑肌收縮，氣流受限（5）氧自由基產(chǎn)生增多破壞肺彈力纖維,引起肺氣腫慢性阻塞性肺疾病

吸煙者的肺正常人的肺慢性阻塞性肺疾病2、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)：煙霧、過(guò)敏原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等。3、空氣污染：二氧化硫、二氧化氮、氯氣。慢性阻塞性肺疾病4、感染：是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一，是急性加重期的重要病因。

1）病毒：①流感病毒；②鼻病毒；③腺病毒；④呼吸道合胞病毒。

2）細(xì)菌：①肺炎鏈球菌；②流感嗜血桿菌；③卡他莫拉菌；④葡萄球菌多見(jiàn)。

3）支原體：慢性阻塞性肺疾病5、蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白水解酶對(duì)組織有損傷及破壞作用，其中α1-抗胰蛋白酶（α1-AT）活性最強(qiáng)： 蛋白酶增加或抗蛋白酶不足，可導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞，產(chǎn)生肺氣腫。6、其他：如機(jī)體內(nèi)在因素自主神經(jīng)功能失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)、氣溫變化參與COPD發(fā)生、發(fā)展。慢性阻塞性肺疾病三、病理改變主要的病理改變?yōu)槁灾夤苎准胺螝饽[的病理改變慢支炎：支氣管粘膜上皮細(xì)胞變性、壞死、潰瘍形成，纖毛倒伏、變短、不齊、粘連、部分脫落，基底膜變厚、壞死，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。以漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞為主，急性發(fā)作期可見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞。肺氣腫：肺過(guò)度膨脹，彈性減退，肺泡壁變薄，肺泡腔擴(kuò)大、破裂或形成大泡。慢性阻塞性肺疾病鏡檢肺泡壁很薄、脹大、破裂形成大泡，血液供應(yīng)減少慢性阻塞性肺疾病

肺氣腫根據(jù)累及肺小葉部位分：小葉中央型、全小葉型、混合型。小葉中央型：是由于終末細(xì)支氣管或一級(jí)呼吸性細(xì)支氣管炎癥，導(dǎo)致管腔狹窄其遠(yuǎn)端的二級(jí)呼吸性支氣管呈囊狀擴(kuò)張。全小葉型：呼吸性細(xì)支氣管狹窄，引起肺泡管、肺泡囊及肺泡的擴(kuò)張?；旌闲停簝煞N情況均有。慢性阻塞性肺疾病小葉中央型肺氣腫全小葉型肺氣腫慢性阻塞性肺疾病四、病理生理早期反應(yīng)大氣道功能的檢查，如第一秒用力呼氣容積（FEV1），最大通氣量多正常，但小氣道功能已發(fā)生異常。隨著病情加重，氣道阻力增加，通氣功能可有不同程度異常，氣流受限成為不可逆，最終可出現(xiàn)呼吸功能衰竭。慢性阻塞性肺疾病五、臨床表現(xiàn)1、癥狀：起病緩慢，病程較長(zhǎng)（1）慢性咳嗽：晨起時(shí)明顯，可終身不愈。（2）咳痰：一般為白色粘液或漿液性泡沫痰，清晨排痰較多。急性發(fā)作期時(shí)，痰量增多，可有膿性痰。慢性阻塞性肺疾病（3）氣短或呼吸困難：早期在勞力時(shí)出現(xiàn)，進(jìn)行性加重，甚至在日?；顒?dòng)或休息時(shí)也感到氣短。是COPD標(biāo)志性癥狀。（4）喘息和胸悶：部分患者特別是重癥或急性加重時(shí)可出現(xiàn)喘息。（5）其他：晚期患者：體重下降，食欲減退。慢性阻塞性肺疾病2、體征：早期可無(wú)異常體征，逐漸發(fā)展出現(xiàn)肺氣腫體征

1）視診及觸診：①桶狀胸；②呼吸動(dòng)度變淺；③頻率增快；④觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱。

2）叩診：①雙肺過(guò)清音；②心濁音界縮?。虎鄯蜗陆绾透螡嵋艚缦乱?。

3）聽(tīng)診：①呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)②部分可聞及干性羅音和（或）濕性羅音。慢性阻塞性肺疾病六、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查1、肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)。對(duì)COPD診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病的進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。慢性阻塞性肺疾病（1）第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC%），是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%預(yù)計(jì)值），是評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。吸入支氣管舒張藥后：FEV1/FVC<70%FEV1<80%預(yù)計(jì)值可確定為不能完全可逆的氣流受限。慢性阻塞性肺疾?。?）肺總量（TLC）增高，功能殘氣量（FRC）和殘氣量（RV）增高，肺活量（VC）減低，殘氣量/肺總量比值（RV/TLC）增高。（3）一氧化碳彌散量（DLCO）及DLCO與肺泡通氣量（VA）比值降低，可供診斷參考。慢性阻塞性肺疾病

2、胸部X線(xiàn)檢查

早期可無(wú)異常→肺紋理增粗、紊亂→肺氣腫征象。主要用于確定肺部并發(fā)癥及鑒別其他肺部疾病。胸部CT：主要用于鑒別診斷。不為COPD常規(guī)檢查。慢性阻塞性肺疾病肺氣腫的X線(xiàn)表現(xiàn)慢性阻塞性肺疾病3、其他檢查血?dú)夥治雠袛嗟脱酢⒏咛妓嵫Y、酸堿平衡失調(diào)及判斷呼吸衰竭的類(lèi)型血常規(guī)有感染時(shí)：白細(xì)胞增高，核左移痰檢痰培養(yǎng)可檢出致病菌（常見(jiàn)的病原菌是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白桿菌）慢性阻塞性肺疾病七、診斷及鑒別診斷（一）診斷

1、吸煙等高危因素

2、臨床癥狀、體征

3、肺功能檢查：不完全可逆性的氣流受限是診斷COPD的必備條件慢性阻塞性肺疾病吸入支氣管舒張劑后

FEV1/FVC<70%FEV1<80%預(yù)計(jì)值可確定不完全可逆的氣流受限。少數(shù)患者無(wú)臨床癥狀，但FEV1/FVC<70%、FEV1≥80%預(yù)計(jì)值，在除外其他疾病時(shí)，也可診斷COPD。慢性阻塞性肺疾?。ǘ〤OPD嚴(yán)重程度分級(jí)

分級(jí)

1、0級(jí)：高危①有COPD危險(xiǎn)因素；②肺功能正常；③有慢性咳嗽、咳痰癥狀。慢性阻塞性肺疾病2、I級(jí)：輕度①FEV1/FVC<70%；②FEV1≥80%預(yù)計(jì)值；③有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀。慢性阻塞性肺疾病3、II級(jí)：中度①FEV1/FVC<70%；②50%≤FEV1<80%預(yù)計(jì)值；③有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀慢性阻塞性肺疾病4、III級(jí)：重度①FEV1/FVC<70%；②30%≤FEV1<50%預(yù)計(jì)值；③有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀慢性阻塞性肺疾病5、IV級(jí)：極重度①FEV1/FVC<70%；②FEV1<30%預(yù)計(jì)值或FEV1<50%預(yù)計(jì)值，伴有呼衰。慢性阻塞性肺疾病（三）

COPD病程分期1、急性加重期：指在疾病過(guò)程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱。2、穩(wěn)定期：指咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。慢性阻塞性肺疾病（四）鑒別診斷1、支氣管哮喘：（1）多在兒童或青少年期發(fā)病。（2）以發(fā)作性喘息為特征，發(fā)作時(shí)兩肺滿(mǎn)布哮鳴音，緩解后消失。（3）常有家庭史或個(gè)人過(guò)敏史。（4）肺功能檢查：氣流受限為可逆性，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。慢性阻塞性肺疾病2、支氣管擴(kuò)張：反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳大量膿痰，常有咯血，肺部固定羅音，高分辨CT可見(jiàn)支氣管擴(kuò)張改變。3、肺結(jié)核：有午后低熱、盜汗、乏力等癥狀，痰結(jié)核菌（+），胸片可出現(xiàn)結(jié)核病灶。4、肺癌：（1）有咳嗽咳痰，痰中帶血癥狀。（2）胸部X線(xiàn)或CT可發(fā)現(xiàn)占位性病變。（3）細(xì)胞學(xué)檢查及纖支鏡有助診斷。慢性阻塞性肺疾病八、并發(fā)癥1、慢性呼吸衰竭：在急性加重時(shí)發(fā)生，有低氧血癥+高碳酸血癥。2、自發(fā)性氣胸：突發(fā)加重呼吸困難+鼓音+胸片有氣胸征象。3、慢性肺源性心臟病：COPD→肺動(dòng)脈高壓→右心室肥厚，最終發(fā)生右心衰。慢性阻塞性肺疾病九、治療（一）穩(wěn)定期治療

1、去除危險(xiǎn)因素：戒煙、脫離污染環(huán)境等。

2、支氣管舒張藥：

β2-腎上腺受體激動(dòng)劑，如沙丁胺醇?xì)忪F劑，抗膽堿藥，茶堿（緩釋片）等。

3、家庭氧療（LTOT）：指征：

a、PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%、有或沒(méi)有高碳酸血癥。

b、PaO255~60mmHg，或SaO2<89%、并有肺動(dòng)脈高壓，心衰或紅細(xì)胞增多癥。

吸氧時(shí)間15小時(shí)/天目標(biāo)：PaO2≥60mmHg，或SaO2>90%。慢性阻塞性肺疾?。ǘ┘毙约又仄谥委?、確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度，最多見(jiàn)的原因是細(xì)菌或病毒感染。

2、根據(jù)病情決定門(mén)診或住院治療。

3、支氣管舒張劑：

①β2腎上腺素受體激動(dòng)劑：

a、沙丁胺醇?xì)忪F劑：100-200ug/次，霧化吸入，療效持續(xù)4-5h。哮喘嚴(yán)重，可加大霧化吸入。

b、特布他林氣霧劑。②抗膽堿藥：異丙托溴銨氣霧劑，40~80ug/次，持續(xù)6-8h，每天3-4次。慢性阻塞性肺疾病4、控制性吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩給氧氧濃度為28~30%

吸氧濃度（%）=21+4×氧流量(L/min)慢性阻塞性肺疾病5、抗生素如判斷有細(xì)菌