T3T4增高與甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)課件

T3T4增高=甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)嗎中南大學(xué)湘雅醫(yī)院內(nèi)分泌科雷閩湘?T3T4增高=甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)馬

NOT3T4增高=甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)馬病例介紹患者XX，27歲，男性因“發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大10余年，垂體瘤術(shù)后3月”于2011年11月14日入住我院我科T3T4增高=甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)馬病例介紹10余年前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺逐漸腫大，伴消瘦、心悸、手抖、多汗，無(wú)多食、復(fù)視、畏光、流淚等。大小便可。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診后，予以“丙硫氧嘧啶”（具體用量不詳）治療，心悸、多汗等癥狀稍有好轉(zhuǎn)，未定期復(fù)查甲功三項(xiàng)。2005年、2006年兩次于外地行碘131治療后自覺(jué)甲狀腺縮小，但病情有反復(fù)，未監(jiān)測(cè)甲功三項(xiàng)。T3T4增高=甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)馬病例介紹2011年3月來(lái)我院就診，發(fā)現(xiàn)T3T4TSH均增高，行頭部磁共振檢查，發(fā)現(xiàn)“鞍區(qū)占位性病變”，予以“他巴唑”，癥狀稍好轉(zhuǎn)，復(fù)查甲功三項(xiàng)，F(xiàn)T3、FT4下降、TSH上升，考慮“垂體性甲亢”，逐漸將“他巴唑”減量，F(xiàn)T3、FT4仍低，停藥半月后FT3明顯上升，為求手術(shù)治療，續(xù)予以“他巴唑”治療，F(xiàn)T3下降后，于2011年8月入住我院神經(jīng)外科，行“垂體腺瘤經(jīng)鼻切除術(shù)”，術(shù)后復(fù)查甲功三項(xiàng)示：（2011年8月25日FT36.77pmol/L，F(xiàn)T49.76pmol/L，TSH92.81mIU/L；8月29日FT338.1pmol/L，F(xiàn)T4>100pmol/L，TSH>100mIU/L），甲狀腺腫大無(wú)明顯縮小。術(shù)后，未服用藥物，自覺(jué)癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，遂入住我院我科。T3T4增高=甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)馬病例介紹家族中無(wú)類似疾病史查體：體溫37℃，脈搏100次/分，呼吸20次/分，血壓140/100mmHgT3T4增高=甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)馬病例介紹發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神清合作，自主體位。全身皮膚無(wú)黃染，體表無(wú)淋巴結(jié)腫大。頭顱無(wú)畸形，可疑突眼，Joffroy、Mobius征可疑陽(yáng)性，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大同圓，對(duì)光反射靈敏。頸軟，頸靜脈無(wú)充盈，氣管位置居中，甲狀腺Ⅲ度不對(duì)稱腫大，右側(cè)明顯，質(zhì)韌，局部可及血管震顫，可聞及連續(xù)性血管雜音。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)約0.5cm處，心率100次/分，律齊，無(wú)雜音。下肢無(wú)水腫。T3T4增高=甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)馬病例介紹測(cè)定時(shí)間FT3(3.1-6.8)FT4(12-22)TSH（0.27-4.2)2011.3.7>50>5068.772011.4.265.427.14>1002011.5.232.462.76>1002011.6.202.112.0>1002011.7.6>100>1002011.7.292.977.94>1002011.8.256.779.7692.812011.8.2938.1>100>1002011.11.26.898.48>100甲狀腺功能測(cè)定(2011年8月22日行垂體腺瘤經(jīng)鼻切除術(shù))T3T4增高=甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)馬手術(shù)記錄經(jīng)全麻插管后，于神經(jīng)內(nèi)鏡下擴(kuò)張右側(cè)中鼻道，暴露蝶竇開(kāi)口，見(jiàn)腫瘤組織位于鞍內(nèi)、鞍上，邊界清楚，血運(yùn)豐富，質(zhì)地不均，質(zhì)軟或質(zhì)中，術(shù)中分塊切除腫瘤，清除陳舊性血腫，并填塞“強(qiáng)生”人工硬膜，術(shù)中快速病檢示垂體腺瘤。

T3T4增高=甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)馬病例介紹測(cè)定時(shí)間FT3(3.1-6.8)FT4(12-22)TSH（0.27-4.2)2011.11.15>50pmol/L>50pmol/L>100mIU/L2011.11.1645.51pmol/L>100pmol/L>100mIU/L2011.11.1840.15pmol/L162.2pmol/L115.78mIU/L2011.11.2599.10pmol/L261.8pmol/L133.88mIU/L甲狀腺功能測(cè)定2011年11月16-17予以大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)2011年11月18日起予以甲狀腺粉片40mgTid口服，T3T4增高=甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)馬病例介紹甲狀腺彩超：甲狀腺?gòu)浡阅[大并多發(fā)結(jié)節(jié)。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，左室面高電壓，右房負(fù)荷過(guò)重。TPOAb90.90IU/ml，TGAb18.60IU/mL↑TRAb1.62IU/ml血常規(guī)：白細(xì)胞6.0*10^9/L，紅細(xì)胞4.26*10^12/L，血紅蛋白128g/L。免疫全套：補(bǔ)體C4417mg/L↑，余正常T3T4增高=甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)馬病例介紹時(shí)間PRL（4.04-15.2ng/ml）Cot（6.2-19.4ng/ml）ACTH（1.6-13.9mIU/L）FSH（1.5-12.4

IU/L

）LH（1.7-8.6IU/L）T(2.49-8.36ng/mL)

E2（28-156pmol/L）2011/5/235.2523.087.2310.1720.1610.96224.62012/11/164.839.284.8413.725.5611.55224.5垂體激素T3T4增高=甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)馬T3T4增高=甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)馬T3T4增高=甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)馬T3T4增高=甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)馬T3T4增高=甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)馬T3T4增高=甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)馬T3T4增高=甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)馬討論該患者是甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥嗎？該患者是垂體性甲亢?jiǎn)?？該患者?yīng)該怎么治療？T3T4增高=甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)馬T3T4增高原因1、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥

Graves病結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫)

自主高功能腺瘤（Plummerdisease）碘甲亢垂體性甲亢異位TSH綜合癥

HCG相關(guān)性甲亢2、甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎安靜型甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎3、醫(yī)源性4、甲狀腺激素抵抗綜合癥T3T4TSH均增高垂體性甲亢異位TSH綜合癥甲狀腺激素抵抗綜合癥T3T4增高=甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)馬甲狀腺激素抵抗綜合癥概述甲狀腺激素抵抗綜合征亦稱甲狀腺激素不敏感綜合征，1967年由Refetoff等首先報(bào)道，是由于靶器官對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)性降低而產(chǎn)生的以血清甲狀腺激素水平升高，促甲狀腺激素水平不適當(dāng)正常或升高為典型特征的一組疾病。甲狀腺激素作用于全身各個(gè)器官、組織和細(xì)胞，由于各種靶器官對(duì)甲狀腺激素依賴程度和反應(yīng)不同以及甲狀腺激素受體缺陷的嚴(yán)重程度不同，導(dǎo)致甲狀腺激素不敏感綜合征的臨床表現(xiàn)多種多樣。實(shí)驗(yàn)室檢查血清游離甲狀腺素和游離三碘甲狀腺原氨酸升高同時(shí)伴有TSH水平升高或正常。目前認(rèn)為該病是一種常染色體顯性或隱性遺傳性疾病，有家族發(fā)病傾向，但散發(fā)病例也有報(bào)道。T3T4增高=甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)馬甲狀腺激素抵抗綜合癥

病因和發(fā)病機(jī)制1、TR基因突變屬于類固醇激素受體家族成員，包括TR

和TR

兩類異構(gòu)體及DNA結(jié)合區(qū)、羧基端和氨基端三個(gè)功能區(qū)，DNA結(jié)合區(qū)是受體最保守區(qū)，能識(shí)別甲狀腺激素應(yīng)答元件，決定受體二聚體的形成；羧基端為配基結(jié)合相互作用區(qū)，可與T3結(jié)合，又稱激素結(jié)合區(qū)域；氨基端具有轉(zhuǎn)錄激活功能，TR異形體在各組織中的表達(dá)都很廣泛，但不同組織器官的表達(dá)特點(diǎn)不同。2、受體后缺陷3、Ⅱ型5’-脫碘酶異常T3T4增高=甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)馬甲狀腺激素抵抗綜合癥臨床分型和特點(diǎn)根據(jù)該綜合征的臨床特點(diǎn)及對(duì)甲狀腺激素不敏感的組織分布，將其分為三種類型：選擇性垂體不敏感型；選擇性周圍不敏感型；全身不敏感型T3T4增高=甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)馬甲狀腺激素抵抗綜合癥臨床分型和特點(diǎn)選擇性垂體不敏感型：為輕微的甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺腫，T3不能抑制垂體TSH的分泌，引起TSH的不適當(dāng)分泌并引發(fā)甲亢。實(shí)驗(yàn)室檢查血清FT3和FT4升高，血清TSH水平升高或正常。其與垂體TSH瘤的不同之處為垂體TSH瘤患者的TSH分泌多為自主性，TSH的分泌不受TRH興奮（80%興奮<2倍），同時(shí)不被T3抑制，且頭顱CT、MRI等檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤，血清TSH

亞單位升高，

TSH／TSH＞1而甲狀腺激素抵抗患者的TRH刺激試驗(yàn)多為正常反應(yīng)（＞6倍），同時(shí)部分患者TSH水平能被T3完全抑制，部分患者雖不能被T3完全抑制，但可被大劑量地塞米松抑制，且升高的TSH水平亦可降至正常水平，血清TSH

亞單位升高不明顯，

TSH／TSH<1T3T4增高=甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)馬甲狀腺激素抵抗綜合癥臨床分型和特點(diǎn)全身不敏感型：大多數(shù)患者無(wú)任何臨床表現(xiàn)，部分患者表現(xiàn)為甲狀腺功能減退，可伴有家族性聾啞、點(diǎn)彩狀骨骺、甲狀腺腫，有的患者還有智力低下，主要表現(xiàn)為發(fā)音障礙和說(shuō)話困難，還可出現(xiàn)翼狀肩、脊柱畸形等其他軀體畸形。實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為血清rI’3和T4明顯升高，TSH正?；蛏?，TRH興奮試驗(yàn)后TSH升高，用T3后TSH下降T3T4增高=甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)馬甲狀腺激素抵抗綜合癥臨床分型和特點(diǎn)外周選擇性甲狀腺激素抵抗：患者僅表現(xiàn)為周圍組織對(duì)甲狀腺激素不敏感而垂體TSH細(xì)胞對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)正常?；颊呒谞钕倌[大，同時(shí)有甲狀腺功能減退的臨床表現(xiàn)，但血清甲狀腺激素水平則是升高的。T3T4增高=甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)馬甲狀腺激素抵抗綜合癥臨床表現(xiàn)凡出現(xiàn)下列情況之一，應(yīng)考慮到本病的可能：①甲狀腺腫大，臨床無(wú)甲狀腺功能異常表現(xiàn)而血清甲狀腺激素水平多次明顯升高者；②甲狀腺腫大，臨床表現(xiàn)為甲減，而血清總T4和FT3、FT4升高者；③甲狀腺腫大，臨床表現(xiàn)為甲亢，但血清甲狀腺激素和TSH水平同時(shí)升高并能排除垂體腫瘤者；④甲減患者使用較大藥理劑量的甲狀腺激素制劑仍不顯效者；⑤甲亢患者采用多種治療方法而易復(fù)發(fā)者，同時(shí)可排除垂體TSH腫瘤者；⑥家族中有本病患者。T3T4增高=甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)馬甲狀腺激素抵抗綜合癥的治療1、三碘甲狀腺醋酸(TRIAC)對(duì)有甲亢表現(xiàn)的選擇性垂體不敏感型患者首選TRIAC。TRIAC是對(duì)TSH有強(qiáng)烈抑制作用且不伴代謝活性的甲狀腺激素代謝產(chǎn)物，與T3相比，TRIAC與TR

1基因的親和力高于T3，TRIAC在體內(nèi)降解快，不良反應(yīng)小，可有效降低TSH和甲狀腺激素水平，使腫大的甲狀腺縮小，改善甲亢癥狀。2、甲狀腺激素3、

受體阻滯劑：可改善有甲亢表現(xiàn)患者的心動(dòng)過(guò)速和震顫4、多巴胺能藥物T3T4增高=甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)馬病例介紹測(cè)定時(shí)間FT3(3.1-6.8pmol/L)FT4(12-22pmol/L)TSH（0.27-4.2mIU/L)2011.12.29>50>10068.77