醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表

醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名：XXX醫(yī)師資格級別：執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師類別：臨床/中醫(yī)/口腔/公共衛(wèi)生醫(yī)師資格證書編碼：填寫醫(yī)師資格證書編碼原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填寫執(zhí)業(yè)證書現(xiàn)注冊編碼新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時間：200X年XX月XX日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項使用。2、3、封面、表1－2由申請人填寫，表3－5由有關(guān)部門填寫，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項的填寫封面的原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼。5、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。6、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8、學歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學歷。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請變更執(zhí)業(yè)地點的，申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項中填寫擬變更的醫(yī)療機構(gòu)的名稱，登記號、地址及郵政編碼。11、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按《醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄》一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按《醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄》二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓名XXX性別X照片出生年月XXXX年XX月民族XX學歷最高學歷所學系、專業(yè)XX專業(yè)家庭地址及郵政編碼XXXXX街XX號61XXXX專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格（主治）醫(yī)師等身份證號碼XXXXXXXXXXXXXXXXXX（18位）原執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱及登記號按《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》填寫醫(yī)療機構(gòu)名稱和登記號原執(zhí)業(yè)機構(gòu)地址按《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》填寫郵政編碼61XXXX原執(zhí)業(yè)級別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師原執(zhí)業(yè)類別臨床/中醫(yī)/口腔/公衛(wèi)獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時間XXXX年XX月獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間XXXX年XX月何時何地因何種原因受過何種處罰或處分填寫無或處罰、處分的具體內(nèi)容個人工作經(jīng)歷時間單位技術(shù)職務(wù)證明人填寫詳細工作經(jīng)歷身體和健康狀況健康或病其他要說明的問題填寫執(zhí)業(yè)范圍(見填表說明)申請人簽字：XXX簽名200X年XX月XX日擬變更注冊事項變更執(zhí)業(yè)地點：填寫擬執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構(gòu)名稱、地址、登記號變更執(zhí)業(yè)范圍：填寫擬執(zhí)業(yè)范圍（見填表說明）變更注冊理由填寫變更理由申請人簽字：XXX簽名200X年XX月XX日原執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見簽署同意意見（單位公章）印章負責人：XXX簽名200X年XX月XX日原執(zhí)業(yè)機構(gòu)上級主管部門審批意見簽署同意意見（單位公章）印章負責人：XXX簽名200X年XX月XX日原注冊衛(wèi)生行政部門審批意見印章負責人：年月日擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見級別：執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師類別：臨床/中醫(yī)/口腔/公共衛(wèi)生擬聘用的科目：填寫執(zhí)業(yè)范圍（見填表說明）（單位公章）印章負責人：XXX簽名200X年XX月XX日擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)上級主管部門意見級別：執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師類別：臨床/中醫(yī)/口腔/公共衛(wèi)生擬聘用的科目：填寫執(zhí)業(yè)范圍（見填表說明）（單位公章）印章負責人：XXX簽名200X年XX月XX日衛(wèi)生行政部門的審批意見執(zhí)行機構(gòu)登記號：按《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》填寫醫(yī)療機構(gòu)名稱和登記號機構(gòu)地址及郵編：按《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》填寫醫(yī)療機構(gòu)地址和郵編級別：執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師類別：臨床/中醫(yī)/口腔/公共衛(wèi)生聘用的科目：填寫執(zhí)業(yè)范圍（見填表說明）